Tuberculose- infectologia

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Tuberculose 
Paciente tossindo com escarro pode ter tuberculose? MITO. Pode, mas não é um sinônimo, pode ter outras causas; Diversas doenças como pneumonia, sinusites ou bronquites podem levar a hemoptise
Tuberculose mata? VERDADE Se não tratado corretamente a doença pode levar a morte. Hoje o tratamento possui efetividade superior a 90%.
Todas as formas de Tuberculose são transmissíveis (meningite, pleural, ganglionar, intestinal) --MITO Somente as formas pulmonares são transmissíveis. A transmissão da doença acontece enquanto o paciente não se tratar. Com 15 a 21 dias de medicação, não há mais chance de transmissão. Paciente pode ter mais de um tipo de tuberculose.
Pacientes com tosse há 14 dias associado com sintomas de febre, emagrecimento e sudorese noturna são suspeitos de Tuberculose. VERDADE Tosse crônica (pneumonia, DPOC, sinusite crônica, rinite alérgica), emagrecimento, sudorese noturna, febre e perda de apetite são os principais sintomas da doença.
Tuberculose está erradicada. MITO Em alguns países, a tuberculose está controlada, mas é uma doença universal. No Brasil, a cada ano são registrados cerca de 90 mil casos e cinco mil mortes.
O tratamento deve ser interrompido quando os sintomas desaparecerem. MITO Os sintomas desaparecem em 30 dias, porém o tratamento deve ser continuado até 6 meses.
Basta se aproximar de alguém com tuberculose para ficar doente. MITO A minoria das pessoas que se infecta com o bacilo de Koch adoece. O contato esporádico não leva ao problema. Alguns fatores determinam a possibilidade de ter tuberculose, como desnutrição, imunossupressão e tempo maior de exposição ao bacilo.
É necessário separar objetos de uso pessoal da pessoa com tuberculose. MITO A única transmissão se dá pelos aerossóis que saem dos pulmões quando o paciente tossir e somente no início do tratamento
A vacina BCG evita que a pessoa tenha tuberculose. MITO A vacina BCG protege contra formas graves da doença, como a tuberculose disseminada e a meningite tuberculosa, mas não contra a comum.
O tratamento para Tuberculose é caro. MITO O tratamento da tuberculose é gratuito no Brasil. Os pacientes tomarão de 2 a 4 comprimidos por dia durante um período médio de 6 meses.
Posso pegar tuberculose em um ônibus. MITO É necessário contato prolongado. Contatos eventuais não trazem risco.
Existem pessoas mais propensas a desenvolver tuberculose do que outras. VERDADE Crianças menores de 6 anos, transplantados, portadores do vírus HIV, tabagistas, diabéticos, usuários crônicos de corticoide e pessoas privadas de liberdade possuem maior risco de desenvolver a doença. Também usuários de imunobiológicos- imunodepressores.
No hospital devo utilizar qualquer tipo de máscara quando entrar em contato com pacientes bacilíferos (que podem transmitir). MITO Funcionários deverão utilizar Máscara N-95 (bico de pato). O paciente ao ser levado em exames deverá utilizar uma máscara simples (cirúrgica).
 O paciente necessita internar para realizar o tratamento para a tuberculose. MITO O tratamento da tuberculose deve ser feito em casa.
Doença de evolução lenta e arrastada, não desenvolve de um dia para o outro;
Todo paciente diagnosticado com TB deve realizar exame para HIV;
Epidemiologia
População carcerária é uma população de alto risco para TB;
SP e Amazonas- maiores taxas de TB;
POA uma das capitais com mais casos;
África e Ásia com taxas muito altas de TB;
Afeta mais homens do que mulheres;
Outras orientações 
Durante fase transmissível: 
Dormir sozinho no quarto 
Manter a casa ventilada e ensolarada (raios solares inativam o bacilo de Koch) 
Durante todo o tratamento: 
Consultar mensalmente no serviço de tratamento para tuberculose do município (SAE); em outros locais os postos de saúde oferecem tratamento;
Sempre perguntar ao médico responsável pelo tratamento da tuberculose a respeito de outros medicamentos em uso. Rifampicina e isoniazina interferem fortemente com o gardenal(epilepsia)- pode tirar o efeito da rifampicina;
Tomar o medicamento diariamente;
Lembrando
Dificuldade de corar as micobacterias
Micobactérias Não se cora pelo método gram 
Cora-se com o método de Ziehl-Neelsen 
A coloração não consegue penetrar na membrana da micobactérias devido a espessa camada de acido micolico e glicolipídeos bacilo acido resistente;
BAAR TB
Classificação em cruzes em gravidade
1=10
2=10-100
3=100-1000
4= mais de 1000
Micobactérias
Mycobacterium tuberculosis 
Mycobacterium avium complex (MAC) 
Mycobacterium abscessus 
Mycobacterium bovis 
Mycobacterium fortuiutum 
Mycobacterium leprae 
Mycobacterium chelonae
Fisiopatogenia
Contato com a Micobacteria por via Respiratória (Aerossolização), via oral (Leite/alimentos) ou cirúrgico. 
Incubação: 4-12 semanas 
Primária: ocorre no primeiro contato com o germe (primoinfecção), evolui para doença em 5%-10% dos casos nos 2 primeiros anos 
Pós-primária: ocorre em organismos que já possuem imunidade (BCG). Pode ser por reativação endógena(5%) ou reinfecção
Formação de Granuloma
O corpo faz um granuloma ao redor de um agrupamento de bactérias que fica em latência. Vai voltar a causar doencia se a imunidade baixar;
Com o passar do tempo a lesão vai se tornando menos celular, envolta por fibrose densa, ocorrendo até mesmo a calcificação da lesão (que pode ser vista radiologicamente). Bacilos podem permanecer viáveis no interior destas lesões por muitos anos. Esta lesão é chamada de nódulo de Ghon ou nódulo primário.
Apresentação
Pulmonar
- Miliar 
Pulmonar + extra-pulmonar 
Extra-pulmonar
- Ganglionar
- Genitourinária 
- Óssea
- Ocular 
- Miliar 
- Meningoencefálico 
- Cutânea
- Laríngea
– Pericárdica
Sintomas Clássicos
Febre vespertina 
Sudorese noturna
Emagrecimento 
Tosse há pelo menos 14 dias (7 dias em locais de alta concentração)
 * Evolução lenta, insidiosa
Outros Sintomas
Adenomegalias
Leucocituria persistente pós tratamento antibiótico com UCA negativa 
Dor lombar (óssea) 
Cefaléia, distúrbios neurológicos 
Lesão cutânea crônica granulomatosa 
Rouquidão crônica 
* Normalmente associados a cansaço, sudorese, emagrecimento, febre (sintomas constitucionais)
Tuberculose Pulmonar 
Sintomas respiratórios 
Rx mostrando lesão compatível com doença granulomatosa 
BAAR Positivo no escarro – sensibilidade em tomo de 70%
- Direto ou 
- Cultura ou 
- Métodos Rápidos – Biologia Molecular - PCR (GeneXpert)
Tuberculose Pleural 
Principal forma extra-pulmonar em paciente imunocompetentes 
Dor pleurítica, tosse seca, emagrecimento, sudorese noturna 
Cultura + Bx pleura = 90% sensibilidade
Direto= 5-40% 
Toracocentese – análise do Líquido pleural (bioquimica + ADA - Adenosina Deaminase)
Tuberculose Ganglionar
Forma extrapulmonar mais frequente em pacientes HIV Positivos
Adenomegalia(s) 
Sintomas constitucionais 
Dx - Clínica - Bx da lesão: Descrição de necrose caseosa Pesquisa de BAAR + (nem sempre positiva)
Tuberculose Meningoencefálica
 } 10% das formas de tuberculose em pacientes HIV + } 3% das formas de tuberculose em pacientes HIV – } Evolução Subaguda ou crônica } Sintomas: - cefaléia, vômitos, alteração na conduta, sintomas psiquiátricos, febre, rigidez de nuca } Doença pulmonar ocorre em 59% das vezes } Diagnóstico: - Padrão Liquórico (Proteinorraquia elevadíssima, celulariedade aumentada, predomínio de linfócitos, glicose reduzida) - PCR no LCR - Cultura para BAAR no LCR - Paucibacilar (Direto normalmente negativo)
Tuberculose Óssea 
É mais comum na infância 
10-20% das extrapulmonares na infância 
Atinge principalmente: - ColunaVertebral torácica e lombar(Mal de Pott) local mais comum (50%) - Articulação Coxo-femoral - Joelho 
Tríade no diagnóstico de Mal de Pott:
- Dor lombar 
- Dor a palpação
- Sudorese noturna
PPD - Mantoux
` Aplicação tuberculina(0,1ml) na face medial do antebraço
esquerdo
` Leitura 48-72 horas
` Falso-Positivo: BCG; após 10 anos da vacina a chance do
falso positivo reduzsignificativamente
` PPD 5-10mm = positivo para transplantados, HIV +
` PPD 10-15mm = positivo para pessoas com fator de risco
ocupacional
` PPD >15mm = positivo para todos
` SIGNIFICADO Tbc Latente ou Ativa
Tuberculose Genitourinária
Sintomas constitucionais 
Suspeitar em pacientes com leucocituria persistente pós tratamento antibiótico e Urocultura negativa (piuria estéril) Necessário avaliar sistema urinário em busca de abscessos
Tuberculose Cutânea 
` Lesão crônica 
` Pode ocorrer principalmente em imunodeprimidos
` Diagnóstico: - Biopsia da lesão
Tuberculose Intestinal 
` Sintomas Constitucionais
` Durante muitos anos associado a Mycobacterium bovis 
` Dor abdominal 
` Diagnóstico: Colonoscopia + Biopsia
Primeira fase RHZE/RIPE/Coxipe Cada letra é um medicamento. Por 2m
Rifampicina. 
Izoniazida.
Pirazinamida. 
Etambutol.
Segunda fase RI ou RH por 4m
TB- do SNC 9m. 2m da primeira fase e 7m da segunda.
Principais efeitos adversos toxicidade hepática 
Xixi fica laranja ou vermelho—por conta da rifampicina;
Medicamentos Utilizados na Tuberculose
` Rifampicina – Maior efeito bactericida 
` Isoniazida – Maior efeito bactericida
` Pirazinamida – Bactericina somente em meio ácido (granulomas e intracelular) 
` Etambutol – Bacteriostático 
` Rifabutina
` Estreptomicina,Amicacina, Canamicina
` Levofloxacino, Ofloxacino, Moxifloxacino 
` Etionamida, Terisidona, ácido paraminossalicilico
` Linezolida, Imipenem, Clofazimina, Amoxicilina/clavulanato, Claritromicina 
Outras orientações 
` Avaliar contatos domiciliares
` Orientar a urina permanecerá com cor laranja durante o tratamento 
` A Hepatotoxicidade é um dos principais efeitos colaterais 
` Avaliação da função hepática durante o tratamento é indicada 
` Observar os medicamentos em uso do paciente – grande quantidade de interações medicamentosas
` Por até 14-21 dias do início do tratamento o paciente permanecerá Bacilífero
` Existe indicação de realizar acompanhamento da carga bacilar do escarro mensalmente;
` Ao final do tratamento avaliar melhora e nova radiografia
` Poderá ser extendido o tratamento para 9 meses com RHZE conforme extensão da doença ou melhora parcial dos sintomas
` Resistência da Micobatéria vem aumentando (17% dos casos possuem 1 resistência pelo menos)
 ` Avaliar resistência sempre em pacientes com Recidiva, reinfecção ou contato com Tbc resistente 
` Termos: 
- Monorresistência – 1 fármaco 
- Polirresistencia – 2 fármacos (exceto R e H)
 - Multirresistencia (MDR) – R e H 
- Extensiva (XDR) – R, H, quinolona e 1 droga injetavel de segunda linha- difícil de tratar;