A (clínica) e a Reforma Psiquiátrica Paulo Amarante

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A (clínica) e a Reforma Psiquiátrica
Paulo Amarante
Publicado in Archivos de Saúde Mental e Atenção Psicossocial, pp. 45-65. Rio de
Janeiro: Editora NAU.
Em ocasião anterior, refleti sobre a questão da clínica no contexto da reforma
psiquiátrica brasileira a partir de duas proposições que então me intrigavam bastante1. A
primeira é relacionada ao fato de que alguns autores e atores consideram o processo de
reforma psiquiátrica tão-somente uma reestruturação do modelo assistencial psiquiátrico. A
segunda, relativa à afirmação de que as experiências de reforma psiquiátrica -
particularmente quando fundamentadas na tradição inaugurada por Franco Basaglia -
descuida-se da questão da clínica, privilegiando apenas a relação e/ou as transformações
sociais e políticas. O presente texto é um desdobramento daquele, procurando contribuir
com novas reflexões.
A partir deste escopo, a primeira questão a debater diz respeito ao conceito de
reforma psiquiátrica. É possível constatar, muito freqüentemente, que, o que se entende por
reforma psiquiátrica é uma simples reestruturação do modelo assistencial psiquiátrico. Uma
definição desta ordem, que reduz reforma psiquiátrica à mera reorganização de serviços,
certamente sugere o equívoco de apontar para a experiência iniciada por Franco Basaglia
acusando-a de haver-se descuidado da clínica, privilegiando apenas as relações e/ou as
transformações sociais e políticas.
Se tanto autores quanto técnicos consideram o que se denomina por reforma
psiquiátrica como um processo restrito à reorganização de serviços, vinculando-a a pura
 
1 O presente capítulo é um desdobramento de um outro que escrevi para uma coletânea organizada por meu
amigo Antônio Quinet (2001), a quem dedico este artigo, por seu papel também pioneiro na luta contra a
opressão e a violência dos manicômios e do sistema psiquiátrico brasileiro.
reestruturação do modelo assistencial psiquiátrico, pode-se concluir, em outras palavras,
que consideram reforma psiquiátrica sinônima de modernização das técnicas terapêuticas. É
comum ainda ver-se considerá-la como humanização das características violentas e
perversas da instituição asilar, o que constitui uma luta e uma transformação muito
importantes, mas que certamente reduz a amplitude do processo em questão.
Devo admitir que, ao termos adotado a expressão reforma psiquiátrica num
momento em que o termo era muito pouco conhecido e praticamente não utilizado – por
ocasião do início da pesquisa “A Trajetória da Reforma Psiquiátrica no Brasil” que deu
origem ao livro Loucos pela vida – contribuímos em parte para criar a confusão que ora se
estabelece. De fato, o termo “reforma” implica em algumas limitações e favorece a mal
entendidos, uma vez que, historicamente, tem sido associado à idéia de transformações
superestruturais, superficiais, sem consistência ou profundidade.
Por outro lado, a famosa “Declaração de Caracas” (OPAS, 1992), por exemplo,
adotou o termo reestruturação da assistência psiquiátrica, que passou a ser utilizado de
forma genérica e que poderia ter o significado de um “re-arranjo” da instituição tradicional,
sem qualquer atitude crítica ao modelo epistemológico constituinte da psiquiatria. Este
documento contribuiu substancialmente para a redução do conceito de reforma psiquiátrica
ao que se denomina de reformismo, que nas palavras de Ana Tereza M.C. da Silva (2003),
significariam meros reparos no modelo de assistência psiquiátrica tradicional.2
É certo, enfim, que a expressão “reforma” poderia ser facilmente associada à
“mudanças de aparências”, mas não a mudanças de/nas estruturas. Os conceitos de
aggiornamento e metamorfose, tal qual propostos por Robert Castel (1978a, 1978b, 1978c,
1987), destacam bem a idéia de uma transformação que não altera a essência das coisas:
mudar permanecendo o mesmo!
No entanto, conforme a proposição de Sônia Fleury Teixeira e colaboradores do
Núcleo de Estudos Político-Sociais em Saúde (NUPES/FIOCRUZ) (Teixeira et col, 1989),
uma reforma não necessitaria ser algo meramente conservador. Pode-se avançar no sentido
 
2 Uma outra observação se refere ao fato de que em muitos textos brasileiros é freqüente a referencia a
Declaração de Caracas como o evento disparador do processo de reforma psiquiátrica brasileira. Esta postura
não considera a realização da I Conferencia Nacional de Saúde Mental, 1987 (convocada a partir da histórica
8a. Conferência Nacional de Saúde), do II Congresso de Trabalhadores de Saúde Mental em Bauru, quando o
Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental sofreu a profunda transformação política e epistemológica
de uma reforma estrutural, com um expressivo núcleo de subversão às condições da
relação saúde-Estado.
Já o termo revolução, muito mais forte e de significados bem mais radicais, não
seria conceitualmente equivocado. Thomas Kuhn (1975) utilizou-o para referir-se a uma
superação paradigmática e Felix Guattari (1986) para expressar uma transformação radical
do saber e da prática psiquiátrica, o que, certamente, seria mais adequado à pretensão (e não
necessariamente à aplicação) do projeto da reforma psiquiátrica brasileira no contexto atual.
No Brasil, a expressão Reforma Sanitária passou a ser mais amplamente utilizada
após a 8a Conferência Nacional de Saúde, passando a constar obrigatoriamente da agenda
política do Movimento Sanitário. Por extensão, e com a mesma dimensão estratégica, isto
é, voltada para a construção de viabilidade política e social, passamos a adotar, desde 1989,
a expressão Reforma Psiquiátrica em nossa pesquisa desenvolvida na FIOCRUZ.
Desde então, venho me empenhando – com a colaboração das pessoas que comigo
têm pesquisado e trabalhado no Laboratório de Estudos e Pesquisas em Saúde Mental e no
programa de pós-graduação em Saúde Mental da mesma FIOCRUZ - em construir uma
concepção de reforma psiquiátrica que transmita o sentido de superação da idéia de
aggiornamento e metamorfose. Isto é, que supere a noção de uma simples reforma
administrativa ou técnica do modelo assistencial psiquiátrico, tal qual abordamos logo no
início do texto. Nunca é tarde, ou demais, para assinalar que esta tendência de
modernização do modelo psiquiátrico teve sua origem e fundamentação nas políticas de
desinstitucionalização desenvolvidas nos EUA. Basaglia em sua Carta de Nova York
(1981b) e Rotelli, em Desinstitucionalização, uma outra via (1990) nos demonstraram as
conseqüências deste modelo que o último denominou de a psiquiatria reformada.
Uma nova conceituação de Reforma Psiquiátrica: as quatro dimensões
A partir do conceito de reforma sanitária como um processo de transformação
estrutural (desenvolvido por Sônia Fleury Teixeira e colaboradores, 1989), e da noção de
processo social complexo (Franco Rotelli, 1990), passamos a dispor de uma amplitude e
 
em Movimento por uma Sociedade Sem Manicômios e, talvez fundamentalmente, da também histórica
experiência de Santos (sobre esta experiência ver Reis, 1998).
uma dinâmica inovadoras na compreensão e construção do conceito de reforma
psiquiátrica.
Um processo indica algo em permanente movimento, que não tem um fim
predeterminado, nem um objetivo último ou ótimo. Aponta para a constante inovação de
atores, conceitos e princípios que marcam a evolução da história. Um processo social nos
assinala que existem atores sociais envolvidos e, enquanto tal, que existem interesses e
formulações em conflitos, em negociações. E, enfim, um processo social complexo se
configura na e pela articulação de várias dimensões que são simultânease inter-
relacionadas, que envolvem movimentos, atores, conflitos e uma tal transcendência do
objeto de conhecimento que nenhum método cognitivo ou teoria podem captar e
compreender em sua complexidade e totalidade.
Uma primeira dimensão refere-se ao campo epistemológico, ou teórico-conceitual.
Ou seja, ao conjunto de questões que se situam no campo da produção dos saberes, que
dizem respeito à produção de conhecimentos, que fundamentam e autorizam o saber/fazer
médico-psiquiátrico. É uma dimensão que vai desde a reflexão dos conceitos mais
fundamentais do campo da ciência (tais como o próprio conceito de ciência como produção
de Verdade, ou da noção de neutralidade das ciências), até aos conceitos produzidos
especificamente pela psiquiatria – no bojo do mesmo modelo epistemológico – tais como o
conceito de alienação (mais tarde degeneração e posteriormente doença) mental, ou os
conceitos de isolamento terapêutico, tratamento moral, degeneração,
normalidade/anormalidade, terapêutica e cura, dentre tantos outros.
Franco Rotelli vem se empenhando em redefinir o conceito de desinstitucionalização.
Prosseguindo na tradição iniciada por Franco Basaglia - que, superando a proposta
caplaniana (CAPLAN, 1980) de desinstitucionalização como sinônimo de racionalização
de recursos, de otimização, ou ainda de mera desospitalização - passou a utilizar o termo no
sentido de designar as múltiplas formas de tratar o sujeito em sua existência e em relação
com as condições concretas de vida. Assim, desinstitucionalização torna-se a partir de
então desconstrução, que significa, na interpretação de Jacques Derrida, um processo de
desmontagem: de fazer o caminho ao inverso para entender e capturar a lógica com a qual
os saberes foram construídos e, assim (se possível), não reproduzi-los mais. É clássica a
definição de desconstrução proposta por Derrida (1990: 76-77):
É um gesto a um só tempo estruturalista e antiestruturalista:
desmonta-se uma edificação, um artefato, para fazer aparecer as estruturas,
as nervuras ou o esqueleto (...). A desconstrução enquanto tal não se reduz
nem a um método (redução ao simples) nem a uma análise; ela vai além da
decisão crítica, da própria idéia crítica. É por isso que não é negativa, ainda
que muitas vezes, apesar de tantas preocupações, a tenham interpretado
assim. Para mim, ela acompanha sempre uma exigência afirmativa; diria até
que ela não acontece jamais sem amor...”“.
Neste sentido, a título de exercício e exemplo, cabe destacar a importância do
processo de desconstrução do conceito de clínica, que deixaria de ser o isolamento
terapêutico ou o tratamento moral (oriundos do klinus – inclinar-se sobre o leito) propostos
por Philippe Pinel ou Willian Tuke ou Vincenzo Chiarugi, dentre outros, para tornar-se
criação de possibilidades, produção de sociabilidades e subjetividades no contexto do atual
processo de reforma psiquiátrica: o sujeito da experiência da loucura, antes excluído do
mundo da cidadania, antes incapaz de obra ou de voz, tornar-se-á sujeito, e não objeto de
saber. Neste sentido, desinstitucionalização não se restringe à reestruturação técnica, de
serviços, de novas e modernas terapias: torna-se um processo complexo de recolocar o
problema, de reconstruir saberes e práticas, de estabelecer novas relações. Por isso,
desinstitucionalização torna-se, acima de tudo, um processo ético-estético, de
reconhecimento de novas situações que produzem novos sujeitos, novos sujeitos de direito
e novos direitos para os sujeitos. Ou ainda, se o conceito de doença for submetido ao
processo de desconstrução - assim como tantos outros conceitos produzidos pela psiquiatria
– podemos supor que as relações entre as pessoas envolvidas serão também transformadas;
assim como os serviços, os dispositivos e os espaços.
Certamente deverão mudar ainda os conceitos e as práticas jurídicas que eram
informadas por aqueles conceitos desconstruídos. O sujeito, não mais visto como alteridade
incompreensível possibilitará outras formas de conhecimento, que produzirão novas
práticas clínicas e sociais.
O clássico livro Asylums, de Erving Goffman (1992), foi suficiente para demonstrar-
nos como a institucionalização manicomial é capaz de transformar as vidas das pessoas.
Para Goffman a instituição total produz o que a psiquiatria denomina de o “curso natural da
doença”; mas que o autor, em contrapartida, denomina de a carreira moral do doente
mental.
Foi no âmbito epistemológico das ciências naturais de Linneu e Buffon, muito
particularmente do sensitivismo, de Locke e Condillac (Foucault, 1977), que Philippe Pinel
elaborou o Traité médico-philosophique sur l'aliénation mentale ou la manie, a obra prima
da psiquiatria moderna, na qual nos ofereceu o conceito de alienação mental e consolidou a
prática sistemática do internamento da loucura. Embora o conceito de alienação não
significasse ausência absoluta da Razão, mas somente contradição na Razão, como atentava
Hegel, essa contradição impossibilitaria a Razão Absoluta. Portanto, àquele em cuja Razão
existisse tal contradição seria um alienado, o que o tornaria incapaz de julgar, de escolher;
incapaz mesmo de ser livre e cidadão, pois a Liberdade e a cidadania implicavam no direito
e possibilidade à escolha. Em outras palavras, não seria possível existir meia-Razão, mas
apenas a Razão Absoluta!
No âmbito da dimensão técnico-assistencial emerge a questão de o qual modelo
assistencial é possibilitado por uma teoria que considere a loucura uma incapacidade da
Razão e do Juízo. Assim, não é de se estranhar que o modelo assistencial psiquiátrico seja
calcado na tutela, na custódia, na disciplina, na vigilância. A institucionalização torna-se
algo legítimo e imperativo. O manicômio torna-se a expressão deste modelo que se calca na
tutela, na vigilância panóptica, no tratamento moral, na disciplina, na imposição da ordem,
na punição corretiva, no trabalho terapêutico, na custódia e interdição. Enquanto alienado
(ou não sujeito, alheio, ausente, estrangeiro¸ alien), o louco estaria incapaz de decidir pelo
seu tratamento/hospitalização.
A palavra isolamento tem sido regularmente utilizada para expressar o caráter de
exclusão do louco na instituição manicomial. Mas, é importante ressaltar que o isolamento
foi (e permanece sendo) uma estratégia de conhecimento do método das ciências naturais.
Isolar significa possibilitar a observação do “objeto em seu estado puro”. Por outro lado, no
exercício da construção do alienismo, o isolamento tornou-se também um ato terapêutico,
na medida em que favoreceria a reeducação moral do internado no mundo da instituição.
Em outras palavras, o asilo, enquanto espaço ordenado em bases científicas, como
propunham Pinel e Esquirol seria, portanto, o lugar ideal para o exercício do tratamento
moral, da reeducação pedagógica, da vigilância e da disciplina.
O conceito de alienação parece estar em oposição ao de cidadania. E é bastante
curioso que o processo de consolidação de ambos pudesse ter as mãos de uma mesma
personagem: Philippe Pinel escreveu o mais importante tratado sobre a alienação mental e,
deputado constituinte, participou da primeira constituição da república francesa, que
instituiu a cidadania como valor universal. Se o alienado não poderia exercer a cidadania,
por sua condição de ausência de Razão, o tratamento moral, se bem sucedido, o conduziria
ao estado de consciência plena, enfim, à condição de poder exercer a sua cidadania.
Uma terceira dimensão da reforma psiquiátrica diz respeito ao campo jurídico-
político, repleto de aspectos fundamentais decorrentes, dentre outros, pelo fato da
psiquiatria ter instituído uma série de noções que relacionam loucura à periculosidade,
irracionalidade, incapacidade e irresponsabilidadecivil. Na dimensão que denominamos de
jurídico-política importa rediscutir e redefinir as relações sociais e civis em termos de
cidadania, de direitos humanos e sociais.
Na medida em que o imaginário social - e muito dele é decorrente da ideologia
psiquiátrica tornada senso-comum - relaciona loucura à incapacidade do sujeito em
estabelecer trocas sociais e simbólicas, a quarta dimensão é a que denominamos de
sociocultural, e que expressa o objetivo maior do processo de reforma psiquiátrica, ou seja,
a transformação do lugar social da loucura. Assim, o aspecto estratégico desta dimensão
diz respeito ao conjunto de ações que visam transformar a concepção da loucura no
imaginário social, transformando as relações entre sociedade e loucura.
Complexidade e Reforma Psiquiátrica
Um aspecto muito importante da dimensão teórico-conceitual refere-se ao desafio
de se repensar as relações entre conhecimento e objeto. Daí advém um conceito
fundamental neste processo: trata-se da complexidade, que tem como maior mérito a
proposição de opor-se à naturalização/objetualização da noção de doença. Esta deixa de ser
um objeto naturalizado, reduzido a uma alteração biológica ou de outra ordem simples, para
tornar-se um processo saúde/enfermidade. Dito de outra forma, a doença não é um objeto,
mas uma experiência nas vidas de sujeitos distintos.
Mas, para não cairmos em simplificações ou banalizações, é importante considerar
Isabelle Stengers, que atenta para o comum e grave equívoco de entender complexidade
como sinônimo de complicação. Para a autora, a noção de complexidade “põe em jogo e
explica os riscos que o conceito corre em relação ao observador”. (Stengers, 1990, 150). Ou
ainda, que a noção de complexidade aponta para “a necessidade eventual de inventar novos
tipos de problematização, que o operador não autorizava" (idem, 151).
Não existe um paradigma da complexidade, pois esta representa uma atitude de
"nova aliança" entre as ciências naturais e humanas. Do ponto de vista construcionista, a
complexidade aponta para a superação do paradigma clássico inaugurado com a dualidade
cartesiana da causa-efeito, do conhecer o objeto em sua Verdade, das soluções definitivas -
na medida, também, em que o próprio problema é construído a partir da solução -, e traz à
luz mais problemas que soluções. A noção de complexidade atende ao desafio de resgatar a
singularidade da operação ocultada pelo conceito, sem que esse desmascaramento
signifique "descobrir" a “verdadeira realidade” do objeto. É uma atitude epistemológica no
sentido de reabrir a possibilidade de recomplexificação do fenômeno.
Esta operação surge como tentativa de superação do "especialismo" dos saberes e da
hegemonia da ciência na apreensão do real. Daí que para Stengers a complexidade "não é,
então, nem nova visão do mundo, nem novo tipo de teoria, mesmo se ela implica novas
visões dos saberes e se refere a teorias. A questão da complexidade é prática: ela se coloca
quando um novo encontro empírico (...) impõe um novo questionamento do poder atribuído
a um conceito e atualiza uma dimensão da interrogação prática que tal conceito ocultava".
(idem, 171-172). Finalmente, a noção de complexidade teria como objetivo pôr em cena e
problematizar a posição do sujeito que coloca as questões nas ciências. Os mitos da
neutralidade, do distanciamento crítico, da autonomia da ciência, são assim colocados em
discussão no questionamento das relações entre ciência e poder, na medida em que, a
impressão de que as ciências têm uma identidade é, em si mesma, um efeito de poder,
assim como é um efeito de poder a aceitação do fato de que as ciências sejam uma
construção neutra não associada à história.
Portanto, no bojo mais profundo do processo de Reforma Psiquiátrica existe este
importante debate epistemológico. A psiquiatria foi fundada num contexto epistemológico
em que a realidade era considerada um dado natural, capaz de ser apreendido, revelado,
descrito, mensurado e comparado. Nasceu em um contexto em que a ciência significava a
produção de um saber positivo, neutro e autônomo: era a expressão da verdade!
A partir de então a psiquiatria vem contribuindo de forma importante, tanto no
aspecto conceitual (com a construção de tantos outros conceitos - degeneração, cretinismo,
idiotia, imbecilidade), quanto no aspecto de suas práticas (pela invenção do manicômio, do
tratamento moral, das terapias de choque), para a consolidação de um imaginário social no
qual a diferença seja associada à anormalidade ou “des”-humanidade.
A estratégia da desinstitucionalização, tal como iniciada por Franco Basaglia
inscreve-se neste contexto de superação paradigmática, com a conseqüente abertura de um
novo contexto prático-discursivo sobre a loucura e o sofrimento humano. Isto significa que,
ao provocar um processo de recomplexificação das experiências denominadas loucuras
contribui com algumas estratégias cognitivas e práticas para o campo da teoria das ciências
e do conhecimento. Ainda com este propósito se inscreve a discussão iniciada por Basaglia
(1981a) já em Gorizia nos anos 60 do século XX, ao desenvolver uma crítica e uma ação
política sobre o papel e a função dos técnicos na produção e reprodução das práticas e
conceitos tradicionais.
Tanto em “A doença e seu duplo” (Basaglia & Basaglia, 1982b) quanto em “A
maioria desviante” (Basaglia & Basaglia, 1982a) Franco e Franca aprofundam a idéia da
doença entre parênteses – a redução analógica de Edmund Husserl - que significa a
suspensão do conceito e implica na possibilidade de novos contatos empíricos com o
fenômeno em questão. A psiquiatria colocou o sujeito entre parênteses para ocupar-se da
doença; para Basaglia a doença é que deveria ser colocada entre parênteses para que se
tornasse possível se ocupar do sujeito em sua experiência.
Esta atitude epistemológica de colocar a doença entre parênteses não significa a
negação da doença no sentido de não reconhecimento de uma determinada experiência de
sofrimento ou diversidade. Em outras palavras, não significa a recusa em aceitar que exista
uma experiência que possa produzir dor, sofrimento, diferença ou mal-estar. Significa, isto
sim, a recusa à explicação oferecida pela psiquiatria, para dar conta daquela experiência,
como se esta pudesse ser explicada pelo simples fato de ser nomeada como doença. A
doença entre parênteses é, ao mesmo tempo, a denúncia social e política da exclusão, e a
ruptura epistemológica com o saber da psiquiatria que adotou o modelo das ciências
naturais para objetivar conhecer a subjetividade.
Para Franco Rotelli, “o mal obscuro da psiquiatria está em haver separado um
objeto fictício, a doença, da existência global e complexa dos usuários e do corpo social.
Sobre esta separação artificial se construiu um conjunto de aparatos científicos,
legislativos, administrativos (precisamente a instituição) todos referidos ã doença”.
(Rotelli, 1990, 28). O resultado prático desta psiquiatria, ao considerar que a loucura é
doença, no sentido do erro, foi criar para o louco um lugar de exclusão, um lugar zero de
trocas sociais, que é como Rotelli se refere ao manicômio.
A clínica na Reforma Psiquiátrica
Apesar de valorizarem a experiência basagliana enquanto um processo muito
importante, enquanto fato e denúncia política e social da violência contra os pacientes
psiquiátricos, alguns autores e técnicos consideram que a mesma teria se descuidado da
clínica. Não custa insistir no fato de que Franco Basaglia, pouco antes de falecer, afirmava
que seu maior desejo e satisfação estariam na possibilidade de que a história de todo o
movimento por ele liderado não fosse contada com base em datas, portarias, atos oficiais,
etc., mas sim pelas histórias de pessoas, de muitas pessoas cujas vidastivessem sido
transformadas pelo seu trabalho. Desde já, não parece ter havido um descuido da clínica.
Basaglia preocupava-se concretamente com os sujeitos e não com suas doenças: esta é uma
preocupação rigorosamente clínica, mas como veremos, de uma outra forma de pensar e
fazer a clínica.
Os mesmos autores e técnicos estendem a crítica à experiência de reforma
psiquiátrica brasileira, acusando-a de, ao seguir a mesma trilha de sua maior inspiradora (a
reforma italiana) não se ocupar também adequadamente da questão da clínica. Ora, uma das
primeiras contribuições trazidas por Basaglia foi exatamente quanto ao próprio conceito e à
própria constituição da clínica. Ou seja, o que é e como nasceu a clínica? Não teria sido a
clínica também um produto do método de conhecimento naturalista? O sentitivismo
lockiano - observar, descrever, comparar, classificar – tinha como pressuposto que a doença
não seria uma experiência, mas um objeto da natureza: portanto, o sujeito foi suspenso,
afastado, colocado entre parênteses, para que a medicina se ocupasse da doença enquanto
fato natural.
O princípio epistemológico do isolamento (isolar para conhecer), forneceu as
condições de possibilidade para que o alienista tivesse, disponíveis para sua observação
sistemática e contínua, todas as modalidades de doenças e sintomas, em um só lugar, por
todo o tempo do mundo. Esta relação com a doença - e não com os sujeitos – ao lado do
leito, no dia a dia da instituição, fundou a clínica.
Considera-se que a expressão “clínica” provém tanto do grego klinus ou klinikós –
que significa leito ou cama e contém ainda o sentido de inclinar-se, por extensão, estar ao
leito no dia-a-dia da evolução da doença. Pode ser entendido no sentido de inclinar-se, mas,
também, de produzir inclinações, mudanças de rota e direção. Mas convém observar que
este se inclinar, em um ou outro sentido, ocorreu a partir do seqüestro social dos indivíduos
e de sua posterior internação no espaço de uma instituição fechada: a clínica nasceu de uma
relação com a “doença” enquanto fato objetivo e natural, e da doença enquanto fenômeno
institucionalizado, e por isso mesmo, enquanto fenômeno produzido e transformado pelo
efeito da própria institucionalização (se preferirem, a clínica também pode ser entendida no
sentido de inclinado ou desviado, como klinamem, pois os desvios podem ser múltiplos e
para muitos lados). Em outras palavras, a institucionalização produziu uma inclinação na
experiência que foi observada, definida e tratada como algo natural e objetivo.
A loucura capturada pela instituição passou a ser moldada pela própria ação da
institucionalização: – És um demente precoce! É o que afirmava o alienismo. E, após algum
tempo de institucionalização, a demência tornava-se realidade. Em analogia a Stengers
poderíamos falar de em fenômeno de testemunha fidedigna: o efeito é produzido tanto pela
teoria quanto por sua ação prática.
Sabemos ainda que Pinel foi não apenas um dos fundadores da clínica psiquiátrica,
um dos operadores da passagem da velha medicina de sistemas para a medicina
anátomoclínica, conforme nos demonstraram Michel Foucault em O nascimento da clínica
(1977), ou Bercherie em Os fundamentos da clínica (1989). Para este último, Pinel fundou
a tradição da clínica como orientação consciente e sistemática (Bercherie, 1989, 31).
A clínica tem, pois, esta dimensão originária, que é a de valorizar a relação do
observador com o objeto natural denominado doença. O objetivo seria o de perceber os
sintomas mais fundamentais e verdadeiros; captar a essência desta natureza deformada que
seria a doença. Por tais motivos é que no cenário da reforma psiquiátrica, se a doença é
questionada, é colocada entre parênteses, a clínica também deve ser desconstruída,
transformada em sua estrutura, pois a relação a ser estabelecida não é com a doença, mas
com o sujeito da experiência.
Neste sentido, atentamos para o fato de que, antes de tudo, “é preciso pensar a
diferença não necessariamente inserida em um processo mais ou menos linear de
adoecimento. Deslocando a base de nosso pensamento, conduzimo-nos à criação de novas
práticas, de novas estratégias de ação. E, nesse sentido, não estaremos apenas inovando,
estaremos produzindo descontinuidades, discursivas e não-discursivas”. E ainda: “O
referencial clínico, se insiste na representação de doença, mesmo sendo ‘alternativo’ ou ´de
boa vontade’, pode acabar operando um único sentido e um único tempo e excluindo
potencialidades de criação de formas instituintes (ou por que não dizer revolucionárias) de
relação.” (Carvalho & Amarante, 2000, 50).
Enfim, a reconstrução do conceito e da prática clínica tem sido um aspecto
fundamental da reforma psiquiátrica, para que a relação técnico-instituição-sujeito, não seja
a reprodução daquela clínica da medicina naturalista. É preciso reinventar a clínica como
construção de possibilidades, como construção de subjetividades, como possibilidade de
ocupar-se de sujeitos com sofrimento, e de, efetivamente, responsabilizar-se para com o
sofrimento humano com outros paradigmas centrados no cuidado – como proposto por
Dell’Acqua (1991)3 - e na cidadania enquanto princípio ético. Uma clínica que não seja
 
3 O conceito de responsabilização foi elaborado a partir da experiência de Trieste. Diz respeito ao encarregar-
se do problema. Do original presa in carigo em italiano, Jacques Delgado (1991) traduziu para tomada de
responsabilidade e Reis (1998) para disponibilidade.
uma estratégia de normalização e disciplinamento - e Deleuze (1990) atenta para o fato de
que mesmo a psicanálise pode aspirar tais projetos.
Enfim, a clínica tem sido uma preocupação permanente e importante do processo de
reforma psiquiátrica. Muitas reflexões e experiências têm sido produzidas no Brasil nos
últimos anos sobre a transformação da clínica. Mas, como acabo de dizer, sobre as
transformações da clínica. Ao colocar a doença entre parênteses e lidar com os sujeitos, a
clínica deve ser radicalmente transformada. Parece estranho ter que dizer que a clínica não
deveria ficar restrita à dimensão clínica. Por isso fala-se em clínica ampliada4, em clínica
antimanicomial (Lobosque, 1997) ou em uma articulação de um eixo político com um eixo
clínico (Soalheiro, 1997). Para Eduardo Torre, a desconstrução da clínica transforma esta
última em uma relação estratégica nos espaços (Torre, 1999).
Também a clínica, no contexto da reforma psiquiátrica, é um processo. Algo
permanente, que aprende e constrói, cotidianamente, novas formas de lidar, de escuta, de
reprodução social dos sujeitos como sugere Franco Rotelli (1990).
Na concepção de clínica da reforma psiquiátrica, tal como preconizada por
Giuseppe Dell’Acqua (1993), o ideal seria não haver nenhuma supremacia ou hegemonia
de teoria ou corrente clínica. O fundamental, como acentua Dell’Acqua, é que o operador
da atividade clínica possa superar a condição de ser apenas um técnico, de fazer tão-
somente clínica. Isso significa a possibilidade do operador superar o que Franco Basaglia e
Giovanna Gallio (1991) denominam de vocação terapêutica, isto é, a postura que é
determinada sempre pelo olhar e agir terapêuticos, e assim poder colocar-se enquanto ator
social, não apenas no âmbito do serviço, mas do território5.
Os operadores podem ser psiquiatras, psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais,
terapeutas ocupacionais, musicoterapeutas, educadores físicos... Enfim, são tantas e
inumeráveis as profissões que estão criando competências em lidar com a loucura nos
novos dispositivos, estratégias e serviços, que o importante e fundamental é que não se
reduza a intervenção à forma única e exclusiva de uma corrente clínica em teorizar e4 A expressão clínica ampliada tem sido atribuída a Jairo Goldberg (1992). Eduardo Pavlovsky (2002, 09),
na apresentação do livro de Osvaldo Saidón, atribui a origem do termo a De Brassi.
5 O conceito de território é adotado aqui no sentido proposto pela geografia humana e política. Para Milton
Santos (2002, 70), em uma de suas definições, "o território é a construção da base material sobre a qual a
sociedade produz sua própria história".
intervir. É necessário estabelecer rupturas – com conceitos tais como o de doença, de
terapêutica, de cura, de ciência, de técnica, de verdade!
Assim, por exemplo, um centro de atenção psicossocial não deveria ser apenas um
serviço novo, mas um “serviço inovador”; isto é, espaço de produção de novas práticas
sociais para lidar com a loucura, o sofrimento psíquico, a experiência diversa; para a
construção de novos conceitos, de novas formas de vida, de invenção de vida e saúde. A
extinção significativa de leitos e hospitais psiquiátricos no Brasil, com a simultânea
implantação de serviços de atenção psicossocial6, além de muitos outros dispositivos não
assistenciais: cooperativas, associações, clubes, centros de convivência, etc.), representam
parte da dinâmica deste processo de transformação estrutural das formas sociais de lidar
com a loucura. Para o operador que atua em algum destes serviços inovadores, seria muito
interessante a consciência de que ali se estão operando rupturas conceituais, ao mesmo
tempo que técnicas, políticas, jurídicas e sociais. Ao escutar, acolher, cuidar, interagir e
inserir (ao invés de seqüestrar, disciplinar, medicalizar, normalizar) estão sendo construídas
novas relações entre a sociedade e a loucura. Ao não vislumbrar esta dimensão para além
da clínica, essa transcendência, cai-se inevitavelmente, num outro tipo de totalitarismo. A
clínica ampliada amplia-se a tal ponto que tudo se torna clínica. E isto representa o temor
do técnico em perder a sua hegemonia, o seu mercado de fazer clínica ou de fazer
supervisões clínicas.
É curioso poder constatar que, por um lado, a política nacional de saúde mental está
sendo reduzida à implantação de CAPS. Não apenas se está reduzindo o amplo repertório
de recursos, listados parcialmente no parágrafo anterior, como se está reduzindo todo o
processo social complexo de reforma psiquiátrica a uma reorganização administrativa e
tecnocrática de serviços. Em resumo, reforma psiquiátrica torna-se a clínica modernizada, a
 
6 Prefiro utilizar genericamente a expressão serviço de atenção psicossocial, e não centro ou núcleo, na
medida em que os primeiros serviços destas modalidades (o Centro de Atenção Psicossocial Prof. Luiz da
Rocha Cerqueira em São Paulo e os Núcleos de Atenção Psicossocial de Santos) acabaram por imprimir
naturezas de serviços muito distintos entre si, mas que foram nivelados e reduzidos a similares pelas Portarias
Ministeriais 189/91 e 224/92 e perderam assim suas características inovadoras e suas singularidades. Por fim,
simbolicamente, a Portaria 336/2002, em vigor, extinguiu a expressão Núcleos de Atenção Psicossocial, o que
é altamente significativo, por serem os NAPS de Santos serviços verdadeiramente substitutivos e, portanto,
emblemáticos para o processo da reforma psiquiátrica brasileira. O modelo brasileiro está apontando
perigosamente para alguns desvios graves: a) a descaracterização da reforma psiquiátrica enquanto processo
social complexo, reduzindo-a a simples reformulação técnico-assistencial; b) capsização do modelo
assistencial; c) inampsização do modelo de financiamento; extinção da concepção de NAPS enquanto serviço
de base territorial e substitutivo ao modelo psiquiátrico tradicional.
psiquiatria renovada, realizada no interior dos CAPS. Por outro lado, o modelo prevalente
dos CAPS é o herdeiro mais autêntico e legítimo da lógica do antigo INAMPS, onde a
saúde era reduzida a doença ao mesmo tempo em que o sistema de saúde era reduzido a
assistência médica curativa. Flávia Helena Freire (2003) demonstra como a lógica do
pagamento por procedimentos é suficiente para limitar o potencial inovador e
revolucionários dos serviços de atenção psicossocial. Em meu entendimento há um risco de
um processo de capsização da reforma psiquiátrica ao mesmo tempo em que pode haver
uma inampsização dos CAPS.
Para finalizar, lembremo-nos que as ciências já não são pensadas como verdades
absolutas nem as técnicas como práticas e saberes definitivos e inquestionáveis. Assim, a
questão da clínica no contexto da reforma psiquiátrica deve ser enfrentada como um
processo permanente de invenção e, portanto, deve permanecer entre parênteses.
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	Paulo Amarante
	Uma nova conceituação de Reforma Psiquiátrica: �
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