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ANAMNESE E HISTÓRIA CLÍNICA Prof. Thiago Dantas Aula 01 ANAMNESE A palavra anamnese se origina de aná = trazer de volta, recordar e mnese = memória. Significa trazer de volta à mente todos os fatos relacionados com a doença e com a pessoa doente O diálogo que se estabelece tem objetivo e finalidade preestabelecidos, isto é,a reconstituição dos fatos e dos acontecimentos direta ou indiretamente relacionados com uma situação anormal na vida do paciente ANAMNESE A anamnese pode ser conduzida de duas maneiras: 1ª) deixando-se o paciente relatar livre e espontaneamente suas queixas sem qualquer interferência. 2ª) pode-se denominar anamnese dirigida. Quando se usa esta técnica o paciente não terá oportunidade de fazer um relato livre e dispersivo, tendo na mente um esquema básico, conduzimos a entrevista de um modo mais objetivo. ANAMNESE A anamnese se inicia com perguntas do tipo: Abertas Focadas Fechadas Do tipo indutiva Compostas ANAMNESE Os Primeiros 20 segundos: Dominam as informações visuais Criar empatia no início Como agir? O que dizer? Criar clima para o paciente se expressar ANAMNESE Elementos componentes da anamnese Identificação Nome Idade Sexo (Gênero) Cor (raça) Estado civil Profissão Local de trabalho Naturalidade Residência Outros ANAMNESE Elementos componentes da anamnese Queixa Principal Principais motivos por ordem de frequência que levam um paciente a consulta Palavras do paciente O que o(a) senhor(a) está sentindo? Qual o seu problema? Linguagem comum Termo científico Sintoma guia ANAMNESE Elementos componentes da anamnese História da Doença Atual (HDA) Construir desde seu início e sua duração Fatores causais (fator conhecido ou espontâneo) Características dos sintomas (iniciais ou no curso da doença) Evolução (comportamento evolutivo da doença) ANAMNESE (HDA) Histórias simples e complicadas Sintoma-guia época do início sequência temporal qualidade intensidade fatores agravantes e de alívio associar com outras queixas checar se há começo-meio-fim ANAMNESE (HDA) Exemplo: DOR Onde dói? Quando começou? Como começou? Como evoluiu? Qual o tipo da dor? Qual a duração da crise A dor se espalha? Sim ou Não? ANAMNESE (HDA) Exemplo: DOR Qual a intensidade da dor A dor impede a realização de alguma tarefa? Em que hora do dia ela é mais forte? Existe alguma coisa que o sr. faça que a dor melhore? E que piore? A dor é acompanhada de mais alguma sintoma? ANAMNESE Elementos componentes da anamnese História da Patologia Pregressa (HPP) Doenças anteriores que possam ter correlação com a atual História Fisiológica Referente as condições de nascimento Condições de desenvolvimento Aparecimento da puberdade, menarca, etc ANAMNESE Elementos componentes da anamnese História Familial Relativa aos ascendentes e descendentes Doenças de caráter hereditário História Familiar Pessoas e outros seres que convivem com o doente Doenças contagiosas Interrogatório Sintomatológico (IS) Revisão dos sistemas ANAMNESE Elementos componentes da anamnese Antecedentes Pessoais e Familiares Hábitos de vida e Condições Sócio-Econômicas e Culturais do Paciente Alimentação Habitação Ocupação atual e anteriores Atividades físicas Vícios Condições sócio-econômicas Condições culturais Vida conjugal e ajustamento familiar EXAMES COMPLEMENTARES TIPO Radiografia (Raio X); Tomografia computadorizada (TC); Ressonância Magnética (RM); Ultra Sonografia (US); Cintilografia Óssea; Densiometria Óssea. Osso Órgãos Vasos CÉREBRO RESPONSABILIDADE SOCIAL O Fisioterapeuta, como profissional de saúde, tem um papel na prevenção, avaliação e intervenção em casos de abuso e negligência; Manter uma atitude não julgadora é útil; Independente do local de atuação (hospital, clínica, consultório ou posto de saúde)
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