estudo de caso formatado

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CURSO DE GRADUAÇÃO
ENFERMAGEM
TURMA 10º SEMESTRE
DENISE APARECIDA DA SILVA – 5406542088
 
 
 
 
 
SOROCABA
1. Estudo de caso
 Paciente A.P.T. sexo: feminino, diabética e hipertensa segue tratamento há8 anos.
Compareceu ao P.S. do hospital municipal apresentando polifagia, polidpsia e poliúria. Ao Exame Físico: Consciente em TEP, PA: 160X90, Glicemia Capilar: 420 FC: 90 FR: 22 T: 38.7 IMC: 28 AP: MV+ com roncos em base direita, AC: BRNF 2 t s/s, Abdômen flácido indolor a palpação RHA+ ,MMII: Edemaciados ++/4 presença de lesão contaminada hálux e calcâneos direito. Preenchimento capilar menor que 3 segundos. Diurese e Evacuações presentes. Observação paciente relata fazer uso de Metformina 850 MG via oral 3X ao dia. Insulina regular seis unidades via subcutânea. AAS 100 MG 1X ao dia. Losartana 25 MG 1X ao dia.
Diagnostico de Enfermagem
 Obesidade
CD:>30 kg
FR: Comportamento alimentares inadequados
Volume de líquidos excessivos
CD: Edema
FR: Ingestão excessivo de sódio
Risco de Função cardiovascular Prejudicada
FR: Diabetes Mellitus
Perfusão Tissular Periférica Ineficaz
CD: Edema
FR: Hipertensão
Integridade da Pele prejudicada
CD: Alteração na integridade da pele
FR: Alteração da sensibilidade (Diabetes)
Integridade Tissular Prejudicada
 CD: Tecido Lesado
 FR: Volume de líquidos excessivos
 Contaminação
 CD: Efeitos dermatológicos da exposição as agentes biológicos
 FR: Exposição anterior à contaminação
Termo regulação Ineficaz
CD: Hipertensão
FR: Doença
Debito cardíaco Diminuído
CD: Tempo de preenchimento capilar prolongado
FR: 
Controle Ineficaz da Saúde 
CD: Falta em agir para reduzir fatores de risco
FR: Barreira percebida
 Planejamento:
-Espera-se que a Pressão Arterial da paciente seja controlada
-Espera-se que tenha diminuição da glicemia capilar
-Espera-se que a temperatura seja normalizada
-Espera-se que seja realizada a limpeza e troca de curativo na área com lesão
-Espera-se que a paciente se alimente com alimentos hipossódicos
-Espera-se que a paciente não faça uso de açúcar na alimentação
- Espera-se que a paciente faça os cuidados com a lesão em calcâneos e
 Hálux conforme orientação.
1.3 Prescrição
-Verificar a Pressão Arterial após 1 hora da administração do medicamento prescrito pelo medico 
-Verificar a Glicemia capilar após 1 hora da administração do medicamento prescrito pelo medico
- Observar a temperatura 
- Realizar a limpeza e troca de curativos
- Orientada sobre dieta hipossódica
-Orientada sobre não ingerir açúcar na alimentação
-Orientada quanto ingesta hídrica
 Evolução:
11/02/17 as 11h0 horas Paciente veio para P.S. do hospital municipal com Pressão Arterial e Glicemia capilar alterada com polifagia, polidpsia e poliúria.
14h00 horas paciente apresentou melhora dos sintomas, com Pressão Arterial e glicemia capilar controlada e obteve alta. Paciente recebeu orientações sobre alimentação e a pratica de atividade física, também foi orientada e encaminhada uma carta para unidade básica de saúde para que a paciente realize acompanhamento psicológico pois apresenta a polidpsia.