Desenhos de estudos epidemiológico

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DESENHOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS:
 DELINEAMENTOS E APLICAÇÕES
Prof. Bruno Medrado Araújo
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INTRODUÇÃO 
Epidemiologia
Estudo da doença em populações 
(ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO, 2003)
Determinantes 
Socioculturais
Econômicos 
Ambientais
Biológicos e genéticos 
Objeto de estudo da epidemiologia 
Coletividades 
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INTRODUÇÃO
Objetivos da epidemiologia:
1. “descrever a distribuição e a magnitude dos problemas de saúde nas populações;
2. proporcionar dados essenciais para planejamento, execução e avaliação das ações de prevenção, controle e tratamento das doenças, bem como estabelecer prioridades;
3. identificar fatores etiológicos na gênese das enfermidades”.
(AIE, 1973)
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INTRODUÇÃO
Epidemiologia:	
 Ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, dano à saúde e seus eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle ou erradicação de doenças e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de rotina em consonância com as políticas de promoção da saúde (Campos, 2006).
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Principais desenhos de estudos epidemiológicos
Observacionais
Intervencionais
O pesquisador participa da coleta de informação, mas não faz nenhum tipo de intervenção, simplesmente espera o desfecho 
O pesquisador tem papel ativo de determinar a intervenção e, desta forma, controlar partes da pesquisa 
(BENSEÑOR & LOTUFO, 2005; MOTTA, 2006) 
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TIPOS DE DESENHOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Principais desenhos:
1. Estudo de Caso/Série de Casos (Descritivo)
2. Ecológico 
3. Coorte
4. Caso-controle
5. Transversal
6. Ensaio Clínico Randomizado
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 
Exemplos clássicos:
 Estudo de Casos/Série de Casos
relato de um caso ou mais com detalhes de características clínicas e laboratoriais. O exemplo original - descrição de série de casos de AIDS em homens jovens homossexuais e Sarcoma de Kaposi.
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TIPOS DE DESENHOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
 Estudos Ecológicos:
avaliam correlações ou tendências baseadas em informações derivadas de outros grupos;
áreas geográficas são geralmente as unidades de análise;
servem para levantar hipóteses;
são pesquisas estatísticas;
Exemplo: associação entre álcool e Ca estômago
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(GRIMES, 2002) 
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Estudos Observacionais 
Estudos observacionais analíticos 
Coorte
Caso-controle
Transversal
Diferenciação
fator de exposição (fator de risco)
Presença da doença
(BENSEÑOR & LOTUFO, 2005; PEREIRA, 2006)
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Diferenciação de estudos Observacionais
(PEREIRA, 2006) 
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Diferenciação de estudos Observacionais
Diferenciações
Seccional 
Longitudinal 
Quando existe uma só observação desta população 
Quando há pelo menos duas observações 
Retrospectivo
Prospectivo
Exposição e doença são mensuradas no curso da investigação 
Exposição e doença são mensurados após já terem ocorrido 
(FORATTINI, 1996; MEDRONHO et al., 2006) 
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Estudos Observacionais
(FORATTINI, 1996; HULLEY et al., 2003; BENSEÑOR & LOTUFO 2005; MEDRONHO et al., 2006). 
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Estudos Observacionais
(PEREIRA, 2006) 
Coorte:
População
População para estudo
		 COM	SEM
Exposição Desfecho Desfecho Total 
 SIM	a	b (a+b)
 NÃO	c	d (c+d)
 Total (a+c) (b+d)
Análise dos Dados:
Comparação da incidência dos desfechos.
Cálculo do Risco Relativo (RR) 
e do Risco Atribuível (RA)
a
b
c
d
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ESTUDO DE COORTE
 IAM
Sedentarismo
Sim
400
sim
Não
80
1920
4600
não
Total
Total
Taxa de IAM
 por mil 
5000
2000
480
6520
7000
80
40
Exemplo:
Investigação da associação de sedentarismo e Infarto agudo do miocárdio em adultos de meia idade
		 COM	SEM
Exposição Desfecho Desfecho Total 
 SIM	a	b (a+b)
 NÃO	c	d (c+d)
 Total (a+c) (b+d)
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ESTUDO DE COORTE
	Risco Relativo (RR):
 RR = incidência de doença nos expostos _ 
		 incidência de doença nos não expostos
	RR = a/(a+b) _ = 400/5000 = 80 = 2,0
		 c/(c+d) 80/2000 40
 RR = 1 não há associação entre exposição e doença
 RR > 1 associação entre exposição e doença é possivelmente causal
 RR < 1 associação entre exposição e desfecho é possivelmente de proteção 
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ESTUDO DE COORTE
Risco Atribuível (RA)
	É a incidência adicional do desfecho (doença) relacionada à exposição, ou seja, o risco atribuível à exposição.
 RA = incidência incidência a _ c_ de desfechos – de desfechos = (a+b) (c+d) nos expostos nos não expostos
 RA = 400_ _ 80_ = 80_ _ 40_ = 40
 5000 2000 1000 1000
 ou seja, o risco atribuível ao sedentarismo é de 40 óbitos por 1000 sedentários
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Estudos Observacionais
Caso-controle:
(PEREIRA, 2006)
População
Análise dos Dados:
Comparação das proporções de expostos nos dois grupos.
Cálculo do Odds Ratio (OR) ou razão dos produtos cruzados
a
b
c
d
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ESTUDO DE CASO-CONTROLE
Deficiência Mental
Sorologia (+)
para Toxo
Sim
45
sim (casos)
Não
255
285
15
não (controle)
Total
300
300
Exemplo:
Investigação sobre associação entre toxoplasmose e debilidade mental em crianças
		 COM	sem
Exposição Desfecho Desfecho Total 
 SIM	a	b (a+b)
 não	c	d (c+d)
 Total (a+c) (b+d)
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ESTUDO DE CASO-CONTROLE
 Análise:
 Comparar a frequência de expostos em casos X controle:
	 frequência de expostos nos casos _ = a/(a+c)
	frequência de expostos nos controles b/(b+d)
	Se = 1, não há relação causa efeito
	Se > 1, a exposição pode ser causa contribuinte p/ doença
	Se < 1, a exposição pode ser causa protetora p/ doença
No Exemplo: a/(a+c) = 45/300 = 45 = 3 (>1)
		 b/(b+d)	 15/300 15
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ESTUDO DE CASO-CONTROLE
 Odds Ratio (OR):
 Razão de Chances ou Razão dos Produtos Cruzados
 Quanto mais elevado o OR mais forte a associação de causa-efeito
	
	OR = a x d = 45 x 285 = 3,35
		 b x c 15 x 255
	aponta para associação entre toxoplasmose e debilidade mental
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a
Estudos Observacionais
Transversal:
(MEDRONHO et al., 2006)
Análise dos dados
Razão de prevalência (Risco Relativo)
Odds Ratio (OR)
d
c
b
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ESTUDO TRANSVERSAL
Diarréia
Sim
124
sim
Não
20
380
276
não
Total
Total
Taxa de prevalência (%) 
400
400
144
656
800
31
5
18
Exemplo:
Investigação da associação de desmame e diarréia em < 1 ano
Desmame
		 COM	sem
Exposição Desfecho Desfecho Total 
 SIM	a	b (a+b)
 não	c	d (c+d)
 Total (a+c) (b+d)
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ESTUDO TRANSVERSAL
 Análise:
 Razão de Prevalência (Risco Relativo):
	Prevalência da doença nos expostos _ = a/(a+b)
	Prevalência da doença nos não expostos c/(c+d)
	No Exemplo: 124/400 = 124 = 6,2 (>1)
			 20/400	 20
	O desmame parece ser fator de risco para a diarréia naquele dado momento na população
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ESTUDO TRANSVERSAL
 Odds Ratio (OR): Quanto mais elevado o OR mais forte a associação de causa-efeito
 OR = a x d = 124 x 380 = 8,54
		 b x c 20 x 276
 aponta para associação entre desmame e diarréia naquele dado momento na população
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(ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO, 2003; HULLEY et al., 2003; THRUSFIELD, 2004)
QUADRO 2 – Comparação entre vantagens e desvantagens dos estudos observacionais analíticos.
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Estudos Observacionais
População
Amostra
X
(HULLEY et al., 2003; MEDRONHO et al., 2006) 
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Estudos Observacionais
Amostragem:
Disponibilidade de fatores humanos
Qual o tamanho da amostra? 
Freqüência esperada
da doença
Precisão desejada para calcular a prevalência
Estrutura da amostra
(THRUSFIELD, 2004)
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Amostragem
Estrutura da amostra
Amostras não Probabilísticas
Amostras Probabilísticas
Amostragem aleatória Simples
Amostragem Sistemática
Amostragem Estratificada
Amostragem Conglomerado
Amostras de conveniência
Amostragem Consecutivas
(HULLEY et al., 2003; THRUSFIELD, 2004)
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Calculo tamanho da amostra
n = 1,962 P (1 – P)/ d2 , onde:
	n = tamanho da amostra, P = Prevalência esperada, d = Precisão absoluta desejada.
n cor = (N x n)/(N +n), onde
	n cor = tamanho da amostra corrigida, N =Tamanho da população em estudo, n = tamanho da amostra baseada em uma população infinita (obtida na fórmula anterior).
	Levar em consideração as perdas
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TABELA 1 – Tamanho necessário da amostra para calcular a prevalência em uma grande população com os limites desejados de intervalos de confiança fixados.
(THRUSFIELD, 2004)
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Estudos Observacionais
Questionários:
Exposição
Questionário
Informações coletadas
Medidas diretas
Medidas indiretas
Forma de aplicação
Aplicado por entrevistador
Auto-aplicado
Apresentação das questões
Questões fechadas
Questões abertas
Mistas
(MEDRONHO et al. 2006)
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Estudos Observacionais
Estudo piloto:
- Testar de forma definitiva os instrumentos como os questionários, quanto a viabilidade; 
 Capacitar e testar pesquisadores de campo; 
 Os resultados obtidos no estudo piloto poderão servir para embasar os cálculos relativo ao tamanho mínimo da amostra necessária .
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Estudos Intervencionais
(PEREIRA, 2006) 
Ensaio clínico randomizado:
População
População para estudo
		 COM	SEM
Exposição Desfecho Desfecho Total 
 SIM	a	b (a+b)
 NÃO	c	d (c+d)
 Total (a+c) (b+d)
Análise dos Dados:
Comparação da incidência dos efeitos.
Cálculo do Risco Relativo (RR) 
a
b
c
d
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