ATLS - resumo

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SUPORTE AVANÇADO DE VIDA NO TRAUMA
Os acidentes de trânsito são algumas das principais causas de mortes de pessoas de 15 a 49 anos.
O tratamento de uma vítima de trauma requer avaliação rápida das lesões e medidas terapêuticas de suporte de vida.
A abordagem deve ser sistematizada, pois precisa ser rápida; o tempo é essencial – Avaliação Inicial do Trauma.
Avaliação inicial: Preparação, Triagem, Avaliação primária, Reanimação, Medidas auxiliares de avaliação primária e reanimação, Necessidade de transferência, Avaliação secundária (da cabeça aos pés) e história, Medidas auxiliares de avaliação secundária, Reavaliação e monitoração contínuas após reanimação, Tratamento definitivo.
A preparação possui as fases pré-hospitalar e hospitalar.
Preparação: Pré hospitalar: o hospital de referência deve ser notificado da chegada da(s) vítima(s), mobilizando a equipe de trauma. Deve ser dada ênfase na manutenção das vias aéreas, no controle de hemorragia externa e choque, além da imobilização do paciente. Devem ser obtidos dados como hora do acidente, eventos relacionados ao trauma e história da vítima.
Preparação: Hospitalar: área de reanimação e preparação dos equipamentos necessários, como: soluções cristalóides, equipamentos de monitoração, rotina para utilização de laboratório, radiologia, EPIS (máscara, óculos, luvas, avental, perneiras).
Triagem: classificar os doentes de acordo com o tratamento necessário e os recursos disponíveis. Também ocorre no local e inclui a escolha do hospital para o qual o doente será transportado.
Tipos de situações de triagem: Múltiplas vítimas e Vítimas em massa.
Múltiplas vítimas: o número e a gravidade dos doentes não excedem a capacidade do hospital.
Vítimas em massa: nesse caso, serão atendidos aqueles que têm mais chances de sobreviver e que o atendimento será mais rápido e gastem menos tempo e disponibilidade de pessoal e recursos.
A triagem é feita com base no método START, onde as vítimas são colocadas sobre mantas de várias cores, que indicam sua situação: Verde: Lesões leves e que podem esperar, Amarelo: lesão mais grave, porém sem risco iminente, Vermelho: Lesões graves que possuem risco e requerem atendimento mais rápido, Preto: Mortos e vítimas com prognóstico ruim.
Avaliação primária: ABCDE:
A: vias aéreas com proteção da coluna cervical AIRWAY
B: ventilação e respiração BREATH
C: circulação com controle de hemorragia CIRCULATION
D: disfunção neurológica DISFUNCTION
E: exposição, controle do ambiente e prevenção de hiportermia EXPOSITION
A prioridade é a manutenção da via aérea porque a falta de oxigenação do cérebro e outros órgãos acelera a morte do paciente. Deve-se avaliar se há obstrução e qualquer procedimento deve ser feito com proteção cervical. A via aérea deve ser permeabilizada pelas manobras de elevação do mento ou tração da mandíbula.
A) manutenção da via aérea com proteção da coluna cervical: doentes com TCE grave, rebaixamento do NC, etc, geralmente necessitam de procedimentos definitivos, como intubação orotraqueal. Havendo impossibilidade da intubação orotraqueal, seja por edema de glote, lesões faciais graves, fratura de laringe ou hemorragia copiosa, faz-se a manutenção da via área de maneira cirúrgica (cricotireoidostomia – por punção ou cirúrgica – ou traqueostomia). Para proteção da coluna cervical, deve-se imobilizar o paciente com o uso de prancha e colar cervical. Caso seja necessária a retirada do colar cervical para realização de qualquer procedimento, alguém deve ficar responsável de manter alinhada a coluna e a cabeça da vítima. O diagnóstico da lesão se faz posteriormente.
B) ventilação e respiração: apenas a permeabilidade das vias aéreas não garante oxigenação adequada, por isso o pescoço e o tórax do paciente devem ser expostos e avaliados se há distensão das veias jugulares (estase jugular – abaulamento), a posição da traquéia e movimentação da caixa torácica. Deve-se fazer ausculta pulmonar para verificar o fluxo de ar. O tórax deve ser avaliado e palpado ou percutido para verificação de alguma lesão na parede que pode prejudicar a ventilação (pneumotórax, hemotórax, fraturas – tórax instável, contusão pulmonar, hematomas).
C) circulação com controle de hemorragia: avaliar volume sanguíneo, débito cardíaco e hemorragia. Avaliar NC – se baixo, pode indicar prejuízo na perfusão e oxigenação do cérebro, cor da pele – verificar se está acinzentada e pulso – femoral ou carotídeo. Para tratar a hipovolemia, deve-se providenciar dois acessos venosos bilaterais. Usa-se 2L de Ringer Lactato (acidose) e sempre reavaliar caso seja necessário mais. Pode haver respostas: rápida – paciente hemodinamicamente normal; transitória – após reposição volêmica, o paciente sofre nova deteriorização, indicando-se transfusão sanguínea; mínima ou ausente: indica-se intervenção definitiva imediata para controle da hemorragia (transfusão de concentrado de hemácias). Hemorragias externas devem ser tratadas por compressão manual, uso de torniquetes em último caso, pois podem causar isquemia. Hemorragias internas são mais comuns no tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos longos (avaliação por exame físico e de imagem – ultrassom fast), e os tratamentos podem ser: descompressão do tórax - drenagem, compressão da pelve, uso de imobilizadores e intervenção cirúrgica.
D) disfunção neurológica: tamanho e reatividade das pupilas - luz, NC – escala de Gasglow: TCE 3-8 grave, 9-12 moderado, 13-15 leve, sinais de lateralização, nível de lesão da ME. Alterando-se o NC, reavalia-se ventilação, oxigenação e perfusão. Excluindo-se fatores como álcool, drogas ou hipoglicemia, considera-se a alteração do NC como causa de trauma ao SNC até que se prove o contrário. Lesão cerebral primária: trauma, lesão cerebral secundaria: prejuízo na perfusão e oxigenação.
E) exposição / controle do ambiente / prevenção de hipotermia: retirada de roupas, uso de mantas térmicas, ambiente aquecido, fluidos intravenosos aquecidos.
Reanimação: segue a sequência ABC. A) vias aéreas – realização das manobras de desobstrução ou uso da cânula de Guedel; B) uso de máscara ou intubação. Uso de oxímetro de pulso para verificação da saturação de O2; C) circulação com controle de hemorragia: acessos venosos calibrosos bilaterais, retirada de sangue para realização de exames laboratoriais de rotina, de tipagem sanguinea e teste de gravidez. Obter gasometria (desequilíbrio ácido-basico ou problemas respiratórios) e nível de lactato para avaliar presença de choque. Controle definitivo da hemorragia: cirurgia, angioembolização e estabilização pélvica. Administrar soluções cristalóides e SF 09%. Se o paciente não responder à reposição volemica, indica-se transfusão sanguinea. Lembrar de prevenir hipotermia.
Medidas auxiliares de avaliação primária e reanimação: monitoração eletrocardiográfica (Trauma cardíaco contuso: arritmias, fibrilação atrial e alterações no segmento ST. AESP: tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Extrassistole ou bradicardia: hipóxia ou hiperperfusão.), sonda vesical (debito urinário- volemia e perfusão renal) e gástrica (reduzir distensão gástrica, avaliar se há hemorragia, descompressão para evitar aspiração). Monitoração da FC, do O2 e da PA. Fazer gasometria e exames radiológicos.
Necessidade de transferência: comunicação entre o médico atendente e o que vai receber o doente.
Avaliação secundária e história: história clínica (código AMPLA = A: alergia, M: medicamentos de uso habitual, P: prenhez, L: líquidos e alimentos ingeridos recentemente, A: ambiente e eventos relacionados ao trauma) e exame físico completo. Avaliar mecanismos de trauma. O trauma pode ser fechado ou penetrante.
Medidas auxiliares à avaliação secundária: monitoração contínua, exames e testes clínicos.
Reavaliação e monitoração contínuas após reanimação.
Tratamento definitivo.
Trabalho em equipe: 1 líder. Papéis: avaliar o doente, despir e expor o doente, equipamentos de monitoração, registro das atividades de reanimação. MIST: M –mecanismo e tempo do trauma, I: injúrias, S: sinais e sintomas, T: tratamento iniciado.