exame físico cardiovascular[1]

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SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDAR II
PROF. GEISON RICARDO DA SILVA VALENÇA
• Especialista em Saúde Coletica – UFS
• Especialista em Educação Profissional em Enfermagem – Fiocruz
• Enfermeiro Da Secretaria Municipal De Saúde De Aracaju
• Docente da Faculdade Estácio-FASE – CURSO ENFERMAGEM
ARACAJU - 2013
Exame Físico do Tórax I – Aparelho 
Cardiovascular
Revisão: anatomia e 
fisiologia cardíaca
revisão: anatomia e fisiologia cardíaca
CORAÇÃO: É um órgão muscular e oco, 
localizado no centro do tórax( mediastino), onde 
ocupa espaço entre os pulmões e repousa sobre 
diafragma. Ele aproximadamente 12,5cm de 
comprimento e 
9 cm diâmetro e pesa entre 250 e 300g.
O Sistema Cardiovascular
► O coração bombeia sangue para todos os órgãos
e tecidos.
► Distribui sangue oxigenado aos tecidos e remove
os produtos residuais.
► O Sistema Nervoso Autônomo controla a bomba
cardíaca.
► As artérias e veias transportam o sangue,
mantém o coração cheio de sangue e mantém a
PA.
Anatomia Cardíaca
► Ocupa a área entre 2º e 5º espaços intercostais.
► A borda direita do coração alinha-se com a borda
direita do esterno.
► A borda esquerda alinha-se com a linha hemiclavicular
esquerda.
► Quatro câmaras cardíacas: Átrio D, Átrio E, Ventrículo
D e Ventrículo E.
► Parede Cardíaca:
- Formada por miocárdio espesso, composto de feixes entrelaçados de fibras 
musculares cardíacas.
- Uma camada fina de tecido endotelial forma a parte interna do endocárdio.
- O epicárdio compõe a camada externa do coração.
► Câmaras Cardíacas:
- Átrio direito
- Átrio esquerdo
- Ventrículo direito
- Ventrículo esquerdo
► Débito Cardíaco: Sangue bombeado pelo coração em 01 minuto.
revisão: anatomia e fisiologia 
cardíaca
Circulação Sanguínea
Pequena circulação ou circulação pulmonar
coração (ventrículo direito) Pulmões coração (átrio 
esquerdo)” 
revisão: anatomia e fisiologia 
cardíaca
Circulação Sanguínea
Circulação Sistêmica ou Grande Circulação
Ventrículo esquerdo artéria aorta sistemas corporais 
veias cavas átrio direito. 
►Volume de Ejeção: Quantidade de sangue ejetado em cada batimento
multiplicada pelo número de batimentos por minuto; determina o
débito cardíaco.
►Fluxo Sangüíneo:
- O sangue venoso desoxigenado retorna ao átrio direito
- O sangue da parte superior do corpo retorna ao coração através da
veia cava superior, o sangue da parte inferior do corpo retorna
através da veia cava inferior.
- O sangue desses vasos deságua no átrio direito e a seguir no ventrículo
direito, depois é ejetado através da valva pulmonar para o interior da
artéria pulmonar, quando o ventrículo se contrai.
- Chega aos pulmões para ser oxigenado.
► Valvas
- Responsáveis pela manutenção do fluxo sangüíneo em apenas uma
direção.
- As valvas abrem e fecham passivamente como resultado das mudanças
de pressão nas quatro câmaras cardíacas.
► Ciclo cardíaco
- Descreve o período entre o início de um
batimento cardíaco e o início do próximo
batimento.
- Os eventos elétricos e mecânicos devem
ocorrer e em grau apropriado para fornecer
um fluxo sangüíneo adequado a todas as
partes do corpo.
- Tem duas fases: A sístole e a diástole.
► Sístole (Coincide com B1)
• Contração ventricular →
Aumento da pressão →
Fechamento das valvas mitral
e tricúspide (Impede o fluxo
sangüíneo retrógrado para o
interior dos átrios) → Abertura
das valvas semilunares aórtica
e pulmonar → Ejeção de
sangue dos ventrículos para o
interior da aorta e da artéria
pulmonar.
► Diástole (Coincide com B2)
Esvaziamento e relaxamento 
ventricular → Queda da pressão 
ventricular → Fechamento das 
valvas para impedir o fluxo 
retrógrado para os ventrículos → 
Abertura das valvas mitral e 
tricúspide → Fluxo de sangue 
proveniente dos átrios em 
direção dos ventrículos → 
Enchimento dos ventrículos → Ao 
final da diástole, os átrios se 
contraem → Envio do restante de 
sangue para os ventrículos.
► Pré-Carga: Refere-se à
força de estiramento
passivo exercida no músculo
ventricular ao final da
diástole pela quantidade de
sangue na câmara.
► Pós-Carga: Refere-se à 
pressão que os músculos 
ventriculares produzem 
para vencer a pressão mais 
elevada na aorta.
FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS 
CARDIOVASCULARES
FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS 
CARDIOVASCULARES
ESTRESSE: A aceleração dos batimentos 
cardíacos (taquicardia).
FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES
OBESIDADE: A obesidade exige um maior esforço 
do coração além de estar relacionada com doença 
das coronárias, pressão arterial, colesterol elevado 
e diabete. O excesso de peso tem uma maior 
probabilidade de provocar um doença cardíaca.
FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS 
CARDIOVASCULARES
TABAGISMO: tabagismo faz o coração bater mais 
rapidamente, aumenta a pressão sanguínea e 
aumenta o risco de hipertensão e entupimento 
das artérias.
FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS 
CARDIOVASCULARES
SEDENTARISMO:O sedentarismo, ou inatividade, 
é um dos fatores de maior risco de doenças 
cardiovascular possibilidade de adquirir 
complicações como hipertensão arterial, 
aumento de colesterol e triglicerídeos e 
obesidade .
A formação das placas de gordura pode obstruir 
as artérias coronárias
FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES
MÁ ALIMENTAÇÃO: É determinante para o 
desenvolvimento da maioria das causas das 
doenças cardiovascular, causando (taxa alta de 
colesterol, pressão alta, obesidade e diabetes).
FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS 
CARDIOVASCULARES
HIPERTENSÃO: Aumenta a carga de trabalho do 
coração causando doenças cardíacas.
FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS 
CARDIOVASCULARES
• COLESTEROL OU DISLIPIDEMIA: Forma placas de 
Ateroma nas artérias.
FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS 
CARDIOVASCULARES
DIABETES: Ele facilita o processo de 
aterosclerose.
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS 
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS 
• Dor Precordial ( Precordialgia): Quando a 
quantidade de sangue que chega aos 
músculos cardíaco é insuficiente.
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS 
• Dispneia: resulta da acumulação de líquidos 
nos alvéolos.
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS 
• Fadiga :O sangue que chega aos músculos 
durante um esforço pode ser insuficiente e 
causar uma sensação de fraqueza e de cansa
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS 
• Palpitação
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS 
• Edema
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS 
• Desmaio: Um fluxo inadequado de sangue por 
uma anomalia na frequência cardíaca, no 
ritmo ou por um bombeamento fraco pode 
causar desmaios.
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS 
• Variações na pressão e Frequência cardíaca
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS 
• Cianose
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS 
• Diurese
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Entrevista
Antecedentes pessoais:
Hábitos e preferências alimentares: gordura,
carne vermelha, sal, ingestão hídrica
História familiar de doenças cardiovasculares
Fatores de risco para doenças cardiovasculares:
hiperlipidemias, hipertensão arterial, tabagismo,
diabetes, obesidade, sedentarismo, estresse, uso
de anticoncepcionais.
Sinais e Sintomas informados pelo 
cliente:
- Dor Torácica
- Taquicardia
- Dispnéia aos esforços, ao deitar-se ou à noite
- Tosse
- Cianose ou palidez
- Fraqueza
- Fadiga
- Alteração de peso sem explicação
- Edema em extremidades
- Tonturas
- Cefaléia
- Hipertensão ou hipotensão
- Diminuição da perfusão celular, alterações da cor da pele ou pele com aspecto fino e 
brilhante
- Dor em membros, como dor nas pernas ou cãimbras.
Exame Físico
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO PRECORDIAL 
São efetuadassimultaneamente.
Objetivos:
 Visualizar pulsações cardiovasculares
 Palpar bulhas
 Pesquisar abaulamentos, retrações, circulação 
colateral e frêmitos
INSPEÇÃO Geral: 
• atentar para sinais e sintomas gerais 
associados à doença cardiovascular, dentre 
estes podemos encontrar:
sinais e sintomas
 Dor torácica: fatores desencadeantes,
localização, intensidade, duração e
características (constricção, compressão,
queimação, peso, pontada, “facada”)
 Dispnéia: em repouso, paroxística noturna (ICC
- falência de VE), aos esforços, ortopnéia ou
dispnéia de decúbito
 Palpitações
 Cianose: pele e mucosa, lobo das orelhas, leito
ungueal, lábios e língua
sinais e sintomas
Sincope: freqüência, fatores desencadeantes 
(esforço, posição do corpo, estímulos 
emocionais ou dolorosos)
Edema (frio, mole e indolor)
Dor em MMSS e MMII: localização, início, 
intensidade, duração e características 
(formigamento, queimação)
Sudorese fria 
sinais e sintomas
Baqueteamento digital 
Unhas em vidro de relógio 
Tosse (seca - decorrente da congestão 
pulmonar)
Claudicação intermitente (dor, cãimbra, 
fadiga,peso durante o exercício)
Cansaço e fraqueza (diminuição do DC)
PARÂMETRO NORMAL PROBLEMAS DE ENFERMAGEM
Observar e se possível localizar o ictus cordis ou
PIM (ponto de impulso máximo) localiza-se no IV ou V
espaço intercostal esquerdo, entre as linhas mamilar e
paraesternal; consiste no impulso normal, periódico e
circunscrito, sentido como uma pulsação suave.
Alterações do PIM – pode estar desviado ou
ausente em deformidades da caixa torácica, derrames
pleurais ou pericárdicos e tumores.
Pulsação epigástricas: podem ser vistas e palpadas
em indivíduos normais, correspondendo à
transmissão à parede abdominal das pulsações
aórticas.
Pulsação epigástricas intensas: hipertrofia
ventricular direita, pulso hepático (estenose
tricúspide).
Pulsações supra-esternal ou na fúrcula esternal Pulsações supra-esternais intensas: hipertensão
arterial, aneurisma aórtico, insuficiência aórtica.
Caixa torácica: o tórax normal é sensivelmente
simétrico; toda assimetria deve ser considerada
patológica.
Abaulamento precordial: hipertrofia do VD,
aneurisma da aorta torácica ou tumor de mediastino
Retrações .
Circulação colateral: normalmente não se visualiza a
rede venosa torácica.
Rede venosa visível e palpável: pode indicar
tumores ou aneurisma da croça da aorta, com
compressão da veia cava superior.
AUSCULTA
• Consiste na ausculta com a utilização de um
estetoscópio dos sons normais e anormais
produzidos pelos órgãos do corpo, como as
bulhas cardíacas e os murmúrios vesiculares
no pulmão.
POSIÇÃO
• O paciente é posicionado em decúbito 
dorsal elevado ( 30 graus), ficando o seu 
examinador do lado direito ou esquerdo.
Ausculta: a ausculta cardíaca é realizada 
em pontos do tórax onde se é possível
Auscultar o fechamento das valvas cardíacas. São 
chamados focos de ausculta, que são:
1. Foco mitral: na sede do ictus cordis (5º espaço
intercostal, esquerdo linha hemiclavicular).
2. Foco tricúspide: na base do apêndice xifóide.
3. Foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo,
linha paresternal.
4. Foco aórtico: 2º espaço intercostal direito, linha
paresternal.
o Foco aórtico acessório (ponto de erb): 3º espaço
intercostal esquerdo, linha paresternal.
As localizações específicas da parede
torácica não indicam a posição anatômica
das quatro válvulas cardíacas, mas a
irradiação dos sons cardíacos para a
parede do tórax.
PARÂMETRO NORMAL PROBLEMAS DE ENFERMAGEM
Bulhas cardíacas normais: (B1 e B2) são produzidas
principalmente pelo fechamento das válvulas cardíacas.
Intervalo B1 e B2 – sístole
Intervalo B2 e B1 – diástole
-Hiperfonese de B1: estenose mitral
Desdobramento de B1 (tum-tá): bloqueio de
ramo direito
Mascaramento de B1: sopro sistólico de
regurgitação (insuficiência mitral ou tricúspede)
Hiperfonese de B2: persistência de canal arterial
e comunicação interatrial
Mascaramento de B2: extra-sístoles, estenose
aórtica, estenose pulmonar e miocardiopatias
B1 – fechamento simultâneo das válvulas mitral e
tricúspide. Audível área Mitral
B2 – fechamento das válvulas aórtica e pulmonar.
A válvula pulmonar normalmente apresenta um ligeiro atraso,
sendo que em determinados indivíduos os dois componentes
podem ser ouvidos separadamente (desdobramento de B2).Este
pode estar acentuado na inspiração e inaudível na respiração
Audível na base do coração
Componente Aórtico audível nas áreas aórtica e pulmonar
Componente Pulmonar audível somente na área pulmonar
B3 Vibrações de baixa freqüência, que ocorrem no inicio da
diástole, só audíveis nos jovens (FM e em decúbito lateral
esquerdo)
B4 Vibrações de baixa freqüência produzidas pelo exagero da
contração atrial (decúbito lateral esquerdo)
MITRAL
TRICÚSPIDE
B1
AÓRTICA
PULMONAR
B2
ANÁLISE DOS PULSOS ARTERIAIS
• Ritmo: 
– regular 
– irregular 
– anárquico (fibrilação atrial) 
• Freqüência: 
– normal 
– taquisfigmia
– bradisfigmia
• Amplitude: 
– pulso cheio (normal) 
– pulso hipocinético: choque, ICC, IVE, desidratação 
– pulso hipercinético: hipertensão arterial sistêmica, IVD 
LOCAIS DE VERIFICAÇÃO DO PULSO 
ARTERIAL
PARÂMETRO NORMAL PROBLEMAS DE ENFERMAGEM
Freqüência: adulto de 60 a 100 bpm
Taquismigmia ou taquicardia > 100
bpm
Badisfigmia ou bradicardia < 60 bpm
Ritmo: seqüência das pulsações a
intervalos iguais
Arritmias patológicas: taquicardias,
FV, BAV
Onda de pulso: a pressão de pulso é
de aproximadamente 30-40 mmHg.
Diminuída – convergente (IC,
estenose mitral e aórtica)
Aumentada – divergente
(insuficiência aórtica, arteriosclerose,
PCA)
Alterações dos tipos de onda:
filiforme, bigeminado, alternante
Semiotécnica: Cardiovascular
Semiotécnica: cardiovascular
Exame físico cardiovascular se divide duas 
partes: o exame físico geral e o especifico
TÉCNICAS UTILIZADAS:
• Inspeção
• Palpação 
• Ausculta
Semiotécnica: cardiovascular
Exame físico geral:
Sinais vitais
Antrométria
Avaliação das unhas
Avaliação pele, mucosa e anexos
Avaliação dos olhos
Nível de consciência
Semiotécnica: cardiovascular
• VEIA JUGULAR  Sua distensão indica 
alterações de pressão e 
volume dentro átrio direito.
Conhecida como 
ingurgitamento das veias do 
pescoço “ ESTASE JUGULAR”
TÉCNICAS UTILIZADAS:
 Inspeção
Palpação s/n 
Semiotécnica: cardiovascular
Manobras na Inspeção e 
Palpação
 Colocar o paciente 
decúbito de 45°
 Cabeça ligeiramente 
voltada para lado oposto 
e apoiada sobre o 
travesseiro.
 Palpar com polpa digital 
quando normal raramente 
palpável.
• ACHADOS ANORMAIS
 Insuficiência ventricular direita
 Pericardite
Semiotécnica: cardiovascular
Manobras pressão da veia jugular
Colocar o paciente decúbito de 45°
Cabeça ligeiramente voltada para lado 
oposto e apoiada sobre o travesseiro.
Verificar ponto mais alto e ângulo
Esternal.
Medida e registrada em centímetros
Semiotécnica: cardiovascular
• TORAX TÉCNICAS UTILIZADAS:
 Inspeção
 Palpação
Ausculta
Semiotécnica: cardiovascular
• ICTUS CORDIS OU 
PONTO APICAL
 Pulsão suave:( movimento 
do coração e que o impacto 
da ponta do coração a cada 
sistólica ventricular).
 Poderão ser visualizada em 
pessoa magro e criança.
Difícil visualização nas 
mulheres
Semiotécnica: cardiovascular
Manobras na palpação:
 Palpar com palpa da 
mão ou as polpas 
digitais dos dedos no 
quinto espaço 
intercostal esquerdo, 
na linha 
hemiclavicular.
Técnica da inspeção:
 Pacienteem decúbito, 
dorsal com tórax 
exposto.
Semiotécnica: cardiovascular
ACHADOS ANORMAIS:
Deslocado para cima: 
Quando há elevação do 
diafragma. EX: ascite e 
gravidez
 Descolado para abaixo: 
Há Rebaixamento. EX: 
PNEUMOTORAX
Semiotécnica: cardiovascular
ACHADOS ANORMAIS:
Deslocamento lateral 
para esquerda: 
hipertrofia e dilatação 
ventricular esquerda.
Deslocamento fora da 
linha hemiclavicular:
hipertrofia e dilatação 
direita 
Semiotécnica: cardiovascular
• TORAX: PRECORDIO PRECORDIO- PALPAÇÃO
 Frêmitos: são vibrações finas 
verificada na palpação 
Manobras na palpação:
Deve ser feita com a 
mão espalmada sobre o 
precórdio, usando de 
preferencia, a palma da 
mão.
ACHADOS ANORMAIS:
 Tradução sopro cardíaco
Semiotécnica: cardiovascular
• Peito de Pombo 
( protrusão do esterno)
• Peito Escavado 
( depressão do esterno)
Semiotécnica: cardiovascular
• Tórax em Túnel ( caixa torácica arredondada)
Semiotécnica: cardiovascular
• PRECORDIO: AUSCULTAAUSCULTA: Bulhas cardíacas
• FONETICAMENTE, BULHAS 
CARDIACAS FORAM CONSIDERAS 
COMO: 
TUM- TÁ
Normal: BULHAS RITMICAS
NORMOFONETICA 2 tempo
BRNF 2T
Semiotécnica: cardiovascular
TORAX
PRECORDIO- AUSCULTA
Ausculta cardíaca oferece informação valiosas acerca do 
sons cardíacos, que são chamadas de BULHAS CARDÍCAS ( 
enchimentos dos ventricular e fluxo sanguíneo pelas 
valvas cardíacas).
AUSCULTA: Bulhas cardíacas
B1: TUM B2: TÁ
B1: fechamento das valvas mitral e 
tricúspide.
B2: fechamento das valvas aórtica 
pulmonar
Semiotécnica: cardiovascular
AUSCULTA: Bulhas cardíacas
• FOCO PULMONAR: segundo 
espaço intercostal à Esquerda.
• FOCO AORTICO: segundo 
espaço intercostal à direita.
• FOCO MITRAL: quinto espaço 
intercostal esquerdo com linha 
hemiclavicular.
• FOCO TRICÚSPIDE: localiza na 
base do apêndice xifoide.
Semiotécnica: cardiovascular
Manobras na ausculta:
• Uso de estetoscópio
• Precórdio descoberto
• Posicionar o paciente: 
poderá utilizar três 
posições ( dorsal ou 
sentado ou decúbito 
lateral esquerdo).
Semiotécnica: cardiovascular
ACHADOS ANORMAIS
 SOPROS
 TERCEIRA BULHA CARDÍACA ( galope 
ventricular) : O ritmo assemelha-se ao galope 
de um cavalo. “ tum- tá-tá”
QUARTA BULHA CARDÍACA( galope atrial): “ 
tum-tum-tá”
ATRITOS: som áspero, observado na 
pericardite.
Semiotécnica: cardiovascular
• PULSO REGIÃO 
EPIGÁSTRICA
• Podem ser vistas e palpadas 
em indivíduos normais.
TÉCNICAS UTILIZADAS:
 Inspeção
 Palpação
ACHADOS ANORMAIS
• Pulsações epigástricas intensas 
podem indicar possível 
aneurisma aórtico.
Semiotécnica: cardiovascular
PULSO ARTERIAL
Avaliar frequência 
Valores normais: 60 a 100 
bpm
 Avaliar ritmo
TÉCNICAS UTILIZADAS:
Palpação
Semiotécnica: cardiovascular
PULSO ARTERIAL
Manobras na Palpação
Colocar as polpas digitais dos 
dedos indicador e médio sobre 
artéria superficial do paciente, 
exercendo uma suave compressão.
Semiotécnica: cardiovascular
• PULSO CAROTÍDEO • PULSO TEMPORAL
Semiotécnica: cardiovascular
• PULSO AXILAR • PULSO RADIAL
Semiotécnica: cardiovascular
• PULSO BRAQUIAL • PULSO FEMURAL
• PULSO POPLÍTEO • PULSO PEDIOSO
Semiotécnica: cardiovascular
• PULSO TIBIAL ACHADOS ANORMAIS
 Taquisfigmia
 Bradisfigmia
Arrítmico
Semiotécnica: cardiovascular
• MEMBROS 
SUPERIORES E 
INFERIORES
TÉCNICAS UTILIZADAS:
Inspeção
Palpação
Avaliar: simetria, 
dilatação venosa, 
edema, cor e textura, 
leitos ungueais, perfusão 
periférica
Semiotécnica: cardiovascular
MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
Manobras na Palpação verificar sinal de Godet
 Colocar as polpas digitais dos 
dedos indicador sobre local 
edemaciado do paciente, 
exercendo compressão 
DIGITO PRESSÃO.
Possíveis Diagnósticos de 
Enfermagem
I. Adaptação prejudicada relacionada a estressores
múltiplos caracterizada por negação da mudança de
estado de saúde.
II. Ansiedade relacionada à ameaça de morte
caracterizada por sudorese.
III. Intolerância à atividade relacionada à fraqueza
generalizada caracterizada por relato verbal de
fadiga.
IV. Integridade da pele prejudicada relacionada à
insuficiência venosa caracterizada por lesão em MID.
V. Risco de lesão em pé esquerdo relacionado à
insuficiência venosa.
Plano de Cuidados
• Orientar cliente quanto doença e tratamento 
cardiovascular para propiciar adaptação ao mesmo.
• Solicitar avaliação psicológica para redução da 
ansiedade.
• Realizar exercícios respiratórios para diminuir fadiga.
• Promover hidratação da pele para manter integridade 
em MIE.
• Administrar medicação prescrita para aumento da 
vascularização.
• Realizar curativo em MID para evitar infecção.
Implentação de Cuidados
• Realizados exercícios respiratórios,
• Encaminhado à Psicologia e Fisioterapia,
• Realizada hidratação da pele,
• Administrar medicação prescrita,
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. BARROS, A.L.B.L.Anamnese e exame físico.1 ed.Porto Alegre,Artmed,2002.
2. POSSO,M.B.S. Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem.1 ed. São 
Paulo,Atheneu, 2010.
3. Deborah A.Andris...et al. Semiologia: Bases para a prática assistencial. 1 ed. Rio 
de Janeiro, Editoralab, 2006.
4. SMELTZER,S.C;BARE,B.G.Tratamento de enfermagem médico cirúrgico, 
Guanabara,1990.
5. BICKLEY,L.S.Propedêutica Médica,7 ed-Rio de Janeiro: 
Ed.Guanabara,1990.