UTI MONITORIZAÇÃO HEMODINAMICA

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MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA 
 
ENFERMEIRO ESP. UTI LINO EDUARDO FARAH 
Aracaju, 30/08/2016 
Definição 
 
 A monitorização de funções vitais é uma das mais 
importantes e essenciais ferramentas no manuseio de 
pacientes críticos na UTI. Hoje é possível detectar e analisar 
uma grande variedade de sinais fisiológicos através de 
diferentes técnicas, invasivas e não-invasivas. 
 
 O intensivista deve ser capaz de selecionar e 
executar o método de monitorização mais 
apropriado de acordo com as necessidades 
individuais do paciente, considerando a 
relação risco-benefício da técnica. 
No primeiro caso, a monitorização procura responder 
perguntas simples como: 
 
qual o tipo de alteração hemodinâmica está presente 
neste paciente? Hipovolemia, disfunção cardíaca, 
choque distributivo (sepse) ou obstrutivo (embolia 
pulmonar). 
FUNDAMENTAL NO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO 
FUNDAMENTAL NO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO 
PÓS OPERATÓRIO 
No segundo caso, a monitorização é usada 
para nos fornecer dados que permitam a 
otimização da terapêutica no sentido de 
prover oxigenação adequada ao paciente em 
choque, combater a hipoxemia global e a 
falência de múltiplos órgãos. No último caso, 
seu uso demonstra utilidade na prevenção de 
alterações hemodinâmicas graves em 
pacientes criticamente enfermos no per-
operatório, possibilitando sua pronta 
identificação e tratamento. 
 
Apesar de sabermos que as alterações hemodinâmicas no paciente 
em choque envolvem a macro e a microcirculação, é na primeira 
que a maioria dos métodos de monitorização se baseia. 
Estas medidas chamadas de estáticas vêm 
pouco a pouco sendo substituídas por medidas 
e marcadores dinâmicos da hemodinâmica, 
como variação da pressão de pulso, resposta à 
elevação passiva das pernas e variação da 
saturação venosa central de O2. 
 
Na avaliação indireta da microcirculação o 
clearance do lactato tem se mostrado um bom 
marcador de resposta hemodinâmica. 
 
Cateter de artéria pulmonar 
O cateter de artéria pulmonar (CAP) foi introduzido 
em 1970 por J. C. Swan e W. Ganz.2 Ao avançar, o 
cateter através de um vaso venoso da parte 
superior do corpo até um ramo da artéria 
pulmonar, medidas de pressão e fluxo são 
determinadas. 
As medidas de pressão disponíveis são pressão do átrio 
direito (pressão venosa central), pressão da artéria 
pulmonar sistólica e diastólica e a pressão venosa 
pulmonar, também chamada de pressão de oclusão da 
artéria pulmonar (POAP). A POAP é obtida com a 
insuflação do balonete distal do cateter e permite 
predizer, em condições ideais, a pressão venosa do átrio 
esquerdo e a pressão diastólica final do ventrículo 
esquerdo, um dado da pré-carga do ventrículo. 
A aferição do débito cardíaco ocorre por termodiluição, 
baseada nos princípios de Stewart-Hamilton. Um líquido 
de temperatura diferente do sangue é injetado na via 
proximal do cateter e um termistor localizado na ponta 
do cateter detecta a diferença de temperatura do sangue 
e calcula o débito de forma intermitente. A fim de obter 
dados de forma contínua sem necessidade de injeção de 
salina na via proximal e, assim, permitir observar as 
tendências do débito, uma nova tecnologia que permite 
o aquecimento do sangue na cavidade proximal por 
filamento elétrico (Vigilance®)4 ou mola térmica (optiQ®)5 
foi desenvolvida, obtendo-se o débito cardíaco contínuo, 
apesar de um atraso de alguns minutos necessários para 
obtenção das médias do débito. 
 
VIGILANCE I 
VIGILANCE II 
POSIÇÃO FINAL DO CATETER 
MATERIAIS NECESSÁRIOS 
BOLSA PRESSURIZADORA ( MANTER INSUFLADA ATÉ 300 MMHG 
SUPORTE DO TRANSDUTOR DE PRESSÃO ( DOMUS) 
KIT DE ACESSO VENOSO CENTRAL 
SUPORTE DE SORO 
ESPARADRAPO 
 
VIGILEO 
Nos anos recentes temos visto a introdução cada vez 
mais frequente de sistemas de monitorização pouco 
invasivos, baseados na análise do contorno do pulso 
arterial. Alguns destes sistemas exigem a calibração do 
débito cardíaco através de termodiluição (PiCCO®)9 ou 
injeção periférica de cloreto de Litium (LiDCO plus®),10 
enquanto outros baseiam-se em sistema de dados 
demográficos e antropométricos para calibração 
(FloTrac®). 
A pressão de pulso (PP) reflete a rigidez da 
aorta e outros grandes vasos centrais. É 
considerada importante marcador 
prognóstico cardiovascular, particularmente, 
para pessoas idosas 
PRESSÃO DE PULSO 
Seu valor é obtido indiretamente pela 
diferença entre a pressão arterial sistólica 
(PAS) e a pressão arterial diastólica (PAD), 
medidas na artéria braquial 
Associação entre pressão de pulso e fatores de risco cardiovascular em 
população negra 
Lessa I, Barbosa PJB, Barbosa SJO, Pitanga FJG, Costa MC, Britto LL 
 Rev Bras Hipertens vol.16(1):15-22, 2009. 
Figura 1 – Cateter Bulbo Jugular de Oximetria 4 Fr/40 cm 
 
 Descrição de Técnica para Monitorização Contínua da Saturação Venosa Central de 
Oxigênio em Crianças com Choque Séptico. Relato de Casos* 
Description of Technique for Continuous Monitoring of Central Venous Oxygen 
Saturation in Infants and Children with Septic Shock. Case Reports 
PÁG. 306 RBTI 
cateter equipado com fibra ótica e de 
pequeno calibre é o Cateter Bulbo 
Jugular de Oximetria (Edwards 
Lifesciences, Irvine, CA), que tem 
calibre 4 Fr e 40 cm de comprimento 
(Figura 1). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Somente 3% do sangue que deságua nas veias jugulares 
internas é derivado de fontes extra cerebrais, 97% derivam 
do efluente sanguíneo após consumo de O2 pelo tecido 
cerebral. (Verdeal e Saddy 2002) 
 
 
 
 
PRINCÍPIOS DO CATETER BULBO-JUGULAR 
A drenagem de sangue do encéfalo dá-se através dos seios da 
duramáter que confluem para os seios sigmoide direito e esquerdo. Na 
base do crânio, estes dois seios continuam seu trajeto e dilatam-se 
formando o bulbo. 
 
Liontakis (2005) explica que a mensuração 
contínua da saturação de oxigênio por meio de 
cateter inserido na veia jugular, mantido na 
altura do bulbo, permite avaliar situações de 
isquemia em grande porção do hemisfério 
escolhido. 
 
 
 
 
Almeida, Alves e Guastelli (2006) completam a definição acima; a monitorização 
da saturação de bulbo jugular pode ser utilizada para determinar se existe ou não 
equilíbrio entre a perfusão cerebral e o metabolismo cerebral identificando 
inclusive os seguintes estados de perfusão: 
 - Perfusão cerebral global 
 
 - Igualdade entre o fluxo sanguíneo cerebral e o metabolismo cerebral 
de oxigênio 
 
 - Hipoperfusão cerebral 
 
 - Isquemia cerebral global 
 
 - Monitorização dos efeitos das intervenções terapêuticas 
 
Apesar da oximetria do bulbo jugular não fornecer exatamente o valor do fluxo 
sanguíneo cerebral (FSC), uma variação da saturação cerebral permite avaliar 
prontamente uma anormalidade do FSC. 
 
 
 
Liontakis (2005) lembra que a limitação do 
cateter de fibra óptica é que, às vezes, fatores 
regionais podem ser ignorados (vaso espasmo, 
isquemia de pequeno segmento cerebral, 
contusão focal). O cateter tem diâmetro 4 
French (muito fino), sendo fixado com cuidado. 
Deve ser trocado após cinco dias. 
 
 
 
Luz emitida por fonte aposta à extremidade digital ou lobo da 
orelha atravessa os tecidos onde é parcialmente absorvida (Figura 
1). Através de um sensor situado na superfície oposta da 
extremidade, o oxímetro 
de pulso analisa a absorção de luz pela hemoglobina e 
oxihemoglobina do sangue que a perfunde. 
Oximetria de Pulso 
 
A quantidade de CO2 que alcança os espaços 
alveolares é proporcional ao débito cardíaco e ao fluxo sangüíneo 
pulmonar. A eliminação deste gás para o ambiente depende da 
eficácia da ventilação. 
Assim, a medida do CO2 ao final da expiração 
(ETCO2)permite a monitorização contínuae não invasiva do gás 
alveolar, indiretamente refletindo seus 
níveis circulantes 
PRINCÍPIOS DA CAPNOGRAFIA 
Assim, a medida do CO2 ao final da expiração 
(ETCO2)permite a monitorização contínua e não 
invasiva 
do gás alveolar, indiretamente refletindo seus 
níveis circulantes 
TEXTO (EM CAIXA ALTA) 
A capnografia normal é dividida em 4 fases. A fase I (A-B na 
figura 1) é a linha de base, que representa a inspiração, em que 
normalmente não há CO2. 
A fase II (B-C) é a ascensão expiratória do CO2, que apresenta 
inclinação íngreme em indivíduos normais. O ar do início da expiração 
é o gás do espaço morto anatômico, das grandes vias aéreas, 
portanto não tem CO2. A medida que a expiração continua, esse ar é 
substituído pelo ar alveolar, repleto de CO2. 
Isso resulta na fase III (C-D), chamada de platô alveolar, que pode ter 
uma inclinação ascendente discreta em indivíduos normais devido à 
heterogeneidade da relação V/Q. Alvéolos com baixa relação V/Q e, 
portanto, pressões parciais maiores de CO2, tendem a esvaziar-se mais 
lentamente do que aqueles com V/Q normal. 
A fase IV (DE) é o descenso inspiratório e representa a substituição do 
gás alveolar por gás fresco na câmara de amostragem. 
Confirmação da Intubação Traqueal ! 
A presença de CO2 no gás expirado é o método 
padrão-ouro para a confirmação do correto 
posicionamento de um tubo traqueal. 
 
Em indivíduos ventilados sob máscara facial ou 
laríngea antes da intubação, pode haver CO2 
no estômago, portanto para que se constate 
intubação traqueal, deve haver consistência e 
recorrência do CO2 no gás expirado. 
Figura 9. Efeito da administração de O2 a 30% sobre a 
saturação da oxihemoglobina em 
comparação com a saturação esperada em ar ambiente. 
Miller RD. Miller’s Anesthesia 7th Ed. Churchill Livingstone. 
2. West JB. The Essentials of Respiratory Physiology 9th Ed. Lippincott 
Williams & Wilkins. 
3. N Engl J Med. 2012 Nov 8;367(19):e27. doi: 
10.1056/NEJMvcm1105237. 
4. Reich DL. Monitoring in Anesthesia and Perioperative Care 1st Ed. 
Cambridge University Press. 
5. Gravenstein JS, Jaffe MB, Gravenstein N, Paulus DA. Capnography 2nd 
Ed. Cambridge 
University Press. 
6. Soto RG, Fu ES, Vila H Jr, Miguel RV. Capnography accurately detects 
apnea during monitored 
anesthesia care. Anesth Analg. 2004. Aug;99(2):379-82. 
7. Franklin SS, Shehzad MD, Khan A, Nathan BS, Wong D, Larson MG, 
et al. Is pulse 
pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The 
Framingham 
heart study. Circulation. 1999;100:354-60. 
8. Verdecchia P, Angeli F. Does brachial pulse pressure predict 
coronary events? In: 
Safar ME, Frohlich ED, editores. Atherosclerosis, large arteries and 
cardiovascular 
risk. Adv Cardiol. Basel: Karger; 2007. p. 150-9. 
9. London GM. Brachial arterial pressure to assess cardiovascular 
structural damage: 
an overview and lessons from clinical trials. J Nephrol. 2008;21:23-31. 
10. Davidson KW, Haas DC, Shimbo D, Pickreing TG, Jonas BS. 
Standardizing the 
comparison of systolic blood pressure vs. pulse pressure for 
predicting coronary 
heart disease. J Clin Hypertens. (Greenwich) 2006;8:411-3. 
11. Muxfeldt ES, Salles GF. Pulse pressure or dipping pattern: which 
one is a better 
cardiovascular risk marker in resistant hypertension? J Hypertens. 
2008; 
26:878-84. 
6. Safar ME, Jankowski P. Central blood pressure and hypertension: 
role in cardiovascular 
risk assessment. Clin Sci (Lond) 2009;116:273-82. 
12. Nogueira AR, Muxfeldt E, Salles GF, Bloch KV. A importância 
clínica da pressão 
de pulso. Rev Bras Hipertens. 2003;10. 
13. Bortolotto LA. Avaliação da rigidez arterial na determinação do 
risco cardiovascular. 
Rev Bras Cardiol. 2000;2:174-9. 
14. Blacher J, Staessen JA, Girerd X, Gasowski J, ThijL, Liu L, Wang JG, 
Robert H. Pulse 
Pressure Not Mean Pressure Determines Cardiovascular Risk in Older 
Hypertensive 
Patients . Arch Intern Med. 2000;160:1085-1089. 
15. Sesso HD, Stampfer MJ, Rosner B, Hennekens CH, Gaziano JM, 
Manson JE, 
et al. Systolic and diastolic blood pressure, pulse pressure, and mean 
arterial 
pressureas predictors of cardiovascular disease risk in men. 
Hypertension. 
2000;36:801-7. 
Obrigado!