Tetraplegia: Causas, Diagnóstico e Tratamento

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Introdução 
A Tetraplegia se refere a paralisia completa dos quatro membros e do tronco, incluindo a musculatura respiratória, e é resultado das lesões da medula cervical. O nível de lesão é de C1 a T1. 
Antes de considerar as designações das lesões medulares, é útil rever a relação anatômica da medula espinal e das terminações nervosas com os corpos vertebrais. Existem 31 pares de nervos espinais: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo. 
As consequências no quadro motor encontradas são: - Na fase aguda, haverá paralisia flácida e ausência de reflexos tendinosos, que dura de 2 a 6 semanas; 
- Na fase crônica, haverá paralisia espasmódica e reflexotendinosos presentes. 
Com os avanços ocorridos na medicina nas últimas décadas, houve um consequente aumento na sobrevida de pacientes lesados medulares. Com isso, o tratamento fisioterapêutico passou a objetivar a maximização da independência funcional do indivíduo e sua reintegração na sociedade, devendo incluir a prevenção de deformidades e complicações, incremento da função muscular remanescente e da função respiratória, treino de transferências e trocas de posturas, manuseio da cadeira de rodas, treino de equilíbrio, aquisição de ortostatismo e possível retorno da marcha com uso ou não de dispositivos ortóticos (SARTORI, 2009). 
Durante a fase aguda da reabilitação, a ênfase é colocada no manejo respiratório, na prevenção de complicações secundárias, na manutenção da ADM e na facilitação do movimento ativo na musculatura disponível. Podem ser iniciadas também atividades de fortalecimento limitadas durante essa fase. Na fase subaguda do tratamento, muitas das atividades iniciadas durante o período agudo continuarão. A ênfase ainda será no manejo respiratório, na ADM e no posicionamento. O paciente também será envolvido em um programa de exercícios resistidos para todos os músculos que permanecem inervados (ex: FNP, exercícios progressivos usando resistência manual, pesos, etc), desenvolvimento do controle motor, recuperação do controle postural e equilíbrio e melhorar a resposta cardiovascular através de atividades aeróbicas para membros superiores (O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2004). 
 Em referência ao artigo “ Desenvolvimento de um braço robótico capaz de reconhecer comandos de voz para auxilio de pessoas com tetraplegia” é tratado a robótica, desde seu surgimento, passando pelas diversas transformações ao longo do tempo, e a sua relação com a informática, posteriormente, será abordado a aplicação de um protótipo de um braço mecânico com garra, programado com a finalidade de auxiliar pessoas que apresentam tetraplegia por meio de comandos realizados através da voz.
Diagnóstico 
Nível Neurológico dalesão 
O exame neurológico deve ser realizado segundo protocolo da ASIA onde é examinado a força motora, sensibilidade e reflexo. 
Em casos traumáticos, durante a fase de choque medular, pode haver ausência de reflexos, sendo impossível durante este período predizer se a lesão é completa ou incompleta. A volta dos reflexos, testada pelos reflexos bulbo cavernoso e cutâneo anal marca o fim do choque medular, momento este em que devemos repetir o exame neurológico para determinar o grau (completo ou incompleto) e nível (sensitivo e motor) da lesão medular. Em relação ao nível da lesão medular, define-se como tetraplegia o acometimento de tronco, membros superiores e inferiores . Na propedêutica, conceituamos plegia como a ausência de movimento voluntário e paresia como a presença de contração muscular voluntária com diminuição da força. No entanto, a ASIA recomenda que nos casos de lesão medular SEMPRE se classifique como tetraplegia ou paraplegia.A diferenciação dos casos nos quais há movimentação muscular ativa e/ou preservação sensitiva abaixo do nível de lesão se dá por uma escala específica (Frankel ou AsiaImpairmentScale). 
A Tetraplegia indica que existe comprometimento parcial ou total sensório-motor nos quatro membros, podendo comprometer também a respiração.
Classifica-se de tetraplegia completa quando há comprometimento total dos quatro membros e/ou da respiração com secção total da medula, isto é, a comunicação entre o cérebro e as outras partes do corpo fica interrompida abaixo do nível da lesão. Não há movimentos e sensações nos quatro membros e não há função motora ou sensitiva preservada no segmento sacral.
Já na tetraplegia incompleta a medula espinhal é parcialmente lesionada, preservando-se algumas sensações e movimentos no segmento sacral, ou seja, quando existe contração voluntária da musculatura do esfíncter.
Exames Complementares 
Para determinar o nível ósseo de lesão, iniciamos a investigação com radiográfica ântero-posterior e perfil da coluna. Sempre que possível o paciente deve ser submetido a tomografia computadorizada para melhor avaliar e classificar a lesão óssea. Tal exame é fundamental nas fraturas cervicais altas e nas fraturas da transição cervico-torácica que geralmente não são bem avaliadas pelas radiografias simples. 
Consequências da Lesão Medular
Dor Neuropática 
Segundo Silva (2015), a dor neuropática de origem central é a mais frequente em pessoas com lesão medular. Em média, 40% a 50% das pessoas com lesão medular apresentam a dor neuropática. Pode ter início espontâneo ou ser evocada por algum estímulo; aparece de forma precoce ou tardiamente, meses a anos após a lesão medular. Ocorre principalmente em locais com a sensibilidade diminuída. Pode desenvolver e persistir na ausência de um estímulo que geralmente causaria dor (nociceptivo). Os sintomas podem ser localizados em uma parte específica do corpo ou generalizado. Pode ser exacerbada por alterações no humor, na temperatura ambiente e no estado físico; pode ser aliviada quando a pessoa concentra a sua atenção num tema que lhe interesse. Para algumas pessoas a dor neuropática pode durar poucos meses; frequentemente esta é referida como intensa, incomodativa e esgotante. Está associada a problemas emocionais e a piora na qualidade de vida, interferindo no humor, no sono e, consequentemente, no processo de reabilitação e inserção social. 
Entre as manifestações clínicas da dor neuropática nas pessoas com lesão medular estão: sensação de queimação, peso, agulhadas, ferroadas ou choques, que podem vir ou não acompanhadas de sensação de formigamento ou adormecimento (parestesias) em locais específicos do corpo. As sensações de queimação são as mais frequentemente relatados na literatura, podendo ser superficiais ou profundas, de início precoce ou tardio, e ocorrem geralmente, abaixo do nível da lesão (Silva,2015). 
Silva (2015) relata que há variabilidade nos estudos que descrevem as características semiológicas da dor neuropática, prevalecendo na literatura três principais tipos de sintomas: dor espontânea, dor evocada e sensações que não provocam dor. 
Dor espontânea 
Contínua: queimação ou sensação de frio doloroso, ardor, dilacerante, em explosão,cortante, sensações de pressão; 
Paroxística: sensação de choques elétricos. 
Dor provocada. 
Alodínia: dor devido a um estímulo que normalmente não provoca dor; 
Hiperalgesia: uma resposta aumentada a um estímulo que seria pouco doloroso. 
Estes dois tipos de dor são frequentemente associados à dor contínua, com uma frequência mais elevada nas áreas onde há uma deficiência sensorial térmica. 
Sensações que não provocam dor: 
Parestesia: sensação desagradável, anormal, espontânea ou evocada, manifestada com picadas ou sensação de formigamento. Tem início precoce e tende a desaparecer com o tempo, frequentemente associada a dor provocada
Silva (2015), descreveram de forma mais detalhada a dor neuropática na lesão medular em seus três níveis: acima do nível da lesão neurológica, no nível da lesão neurológica e abaixo do nível da lesão neurológica. 
A dor neuropática acima do nível da lesão neurológica inclui dores que não são específicas para pessoas com lesão medular, como a síndrome complexa de dor regional (SCDR) e dor devido à compressãodo nervo periférico. As pessoas com lesão cervical têm maior risco de desenvolver esta síndrome em membros superiores. 
As pessoas com outros tipos de lesão medular, torácica ou lombar, seriam mais suscetíveis a estas dores se comparadas à população em geral, devido à atividade associada ao uso da cadeira de rodas e transferências. 
A dor neuropática no nível da lesão apresenta-se num padrão segmentar, no dermátomo da lesão neurológica, até dois segmentos acima ou abaixo do nível da lesão. Silva (2015) delimita esta dor no dermátomo da lesão neurológica e até três níves abaixo da lesão. Também já foi referida como dor segmentar, zona de transição, zona de fronteira, dor em cinto, devido à sua localização específica em dermátomos próximo ao nível da lesão. É descrita como uma dor contínua, em queimação, geralmente associada à alodínia ou hiperestesia nestas regiões. Sua causa pode ser devido aos danos das raízes nervosas ou da medula espinhal, pode também ser secundária à instabilidade da coluna vertebral, compressão discal. 
Um importante variável da dor neuropática no nível da lesão está relacionado lesão da cauda equina. Neste caso, a dor é relatada em dermátomos da região lombar e sacral e é geralmente descrita como queimação, cortante (ou em “facada”) e quente. É uma dor contínua, mas que pode variar com a atividade ou ativação autonômica. A presença de siringomielia3 deve ser considerada em pessoas com dor neuropática abaixo do nível da lesão medular quando estas apresentam início tardio dos sintomas da dor, principalmente se esta for acompanhada de perda de sensibilidade. 
A dor neuropática abaixo do nível da lesão neurológica pode também ser chamada de síndrome disestésica central, dor fantasma ou dor por desaferentação. Manifesta-se como uma dor espontânea e/ou evocada, muitas vezes com hiperalgesia, localizada difusamente abaixo do nível da lesão medular. Pode ser contínua ou alternar conforme alterações do humor, infecções, atividades outras não relacionadas com a posição ou movimento. 
Avaliação da dor neuropática
Escalas de avaliação numéricas são unidimensionais e utilizam de medidas simples e eficazes para avaliação da experiência de dor. Elas podem ser usadas para medir a intensidade da dor no momento da avaliação, bem como os níveis de angústia e interferência da dor na vida cotidiana. Entre os instrumentos mais utilizados na mensuração da dor neuropática estão a escalas analógicas numéricas e as verbais. A escalas numéricas consistem em uma linha de 10 cm graduada de 0 a 10 ou 0 a 100, sendo zero a ausência de dor e 10 a pior dor possível, podendo subdividir a dor em intensidade leve (notas de 1 a 3), moderada (4 a 7) e intensa (8 a 10). À pessoa com dor é solicitado a escolha de um número que melhor representa a intensidade da dor. (Silva,2015). 
Medidas multidimensionais tentam avaliar de forma mais ampla os fatores sensoriais, comportamentais, afetivos e psicossociais associados à dor (Viviana, 2015). 
Tratamento da dor neuropática
Silva (2015)O tratamento da dor neuropática deve ser fundamentado em uma abordagem em equipe interdisciplinar. Por não ter etiologia determinada e sofrer influência de vários fatores, a eliminação dos prováveis agentes causais (clínicos e emocionais, agentes físicos, etc.), frequentemente, não controlam a dor. O tratamento da dor após a lesão medular está longe do ideal. Apesar do aumento de estudos sobre dor neuropática em indivíduos com lesão medular, não há cura para esta dor, seu tratamento é considerado difícil, apresentando-se, ainda, como um desafio para os profissionais de saúde. 
Para ambos os tipos de dor, neuropática e nociceptiva, tem-se disponíveis intervenções medicamentosas e não-medicamentosas. Viviana (2015), recomenda que a abordagem terapêutica da dor neuropática deva ser embasada em quatro recursos: 
Medicamentoso-cirúrgico 
Reabilitação física 
Posicionamento 
Aconselhamento comportamental-afetivo 
Segundo Silva (2015), o tratamento medicamentoso é a primeira opção de controle da dor neuropática e não há atualmente medicações específicas para esta dor. As medicações mais tradicionalmente utilizadas são a amitriptilina e a carbamazepina, respectivamente, seguida da gabapentina. A medicação para a dor, a longo prazo, está associada a efeitos colaterais indesejáveis, tais como obstipação ou toxicidade e aumento do risco de dependência e abuso. Embora o baclofeno seja uma medicação utilizada no controle da espasticidade, Silva (2015) mostra que a administração intratecal de baclofeno pode produzir o alívio da espasticidade e, consequentemente, da dor neuropática. Opióides, neurolépticos, anestésicos e relaxantes musculares também podem ser utilizados para tratar a dor neuropática, porém, o uso destes medicamentos é menos frequente e têm menor efetividade para a dor neuropática após a lesão medular. Nos casos em que o tratamento medicamentoso é insuficiente, abordagens neurocirúrgicas podem ser utilizadas, sempre levando em consideração os efeitos positivos dessas abordagens, assim como suas consequências. 
Silva (2015) relaciona como opções não invasivas para o tratamento da dor as modalidades de atividade física, fisioterapia, estimulação transcutânea, entre outras. Divide as abordagens invasivas em menos invasivas e mais invasivas. Entre as abordagens consideradas menos invasivas estão os bloqueios anestésicos, neurólise química, toxina botulínica e implantação de dispositivos para a infusão de drogas no espaço peridural. Entre as alternativas mais invasivas, relaciona os procedimentos cirúrgicos, como as técnicas de lesão do trato de Lissauer por radiofrequência, implantação de dispositivo para estimulação talâmica, rizotomia, cordotomia e mielotomia. 
Os tratamentos citados anteriormente são os mais recorrentes na literatura e mais observados na prática clínica. Outras opções de tratamento podem ser aliadas com o objetivo de proporcionar o alívio desta complicação potencialmente limitante no processo de reabilitação e na busca da qualidade de vida após a lesão medular. No entanto, também para as terapias não medicamentosas, os reais benefícios e/ou prejuízos destes tratamentos ainda não estão claros (Silva,2015). 
O processo de enfrentamento da pessoa com lesão medular interfere positivamente – diminuindo, ou negativamente – aumentando, na percepção e alívio da dor neuropática. 
 Silva (2015) descreve várias estratégias de enfrentamento vivenciadas por pacientes em acompanhamento em um centro de reabilitação (Tabela 2). 
Tabela 2 - Estratégias positivas e negativas de enfrentamento
	Positivas
	Negativas
		Nadar em água aquecida
	
	Aplicação de calor
	
	Massagem
	
	Alongamento e mudança de posição
	
	Acupuntura
	
	Atividade física
	
	Atividades de lazer
	
	Manutenção dos papeis familiares
	
	Engajamento no trabalho ou em atividades escolares
	
	Buscar, procurar informações
	
	Descanso e relaxamento
	
	Distração
	
	Auto-estimapositiva 
	
	Bom humor
	
	Resistência a emoções negativas
	
	Fé e confiança espiritual
	
		Medicação (falta de eficácia e efeitos colaterais não aceitáveis)
	Automedicação inadequada
	Uso de álcool e drogas ilícitas
	Consultas médicas e de emergências frequentes
	Foco na dor
	Auto-estimabaixa e dor 
	Superestimar o impacto da dor
	Emoções negativas
	Sentir-se diferente dos outros devido à dor
	Ver o outro como responsável no alívio da dor
	Isolamento social
Fonte: Viviana Gonçalves Silva. CARACTERÍSTICAS DA DOR NEUROPÁTICA EM PESSOAS COM LESÃO MEDULAR TRAUMÁTICA (2015) p.40.
Alterações Musculoesqueléticas
Osteoporose: A osteoporose pode reconhecidamente ser uma consequência da lesão medular. Em lesados medulares está relacionada com o desuso causado pela paralisia, a qual provoca diminuição da tensão mecânica sobre os ossos, e consequentemente, diminuição do estímulo à formação de osso com aumento desproporcional da reabsorção óssea, tornandoo osso mais frágil.  Um acentuado declínio na densidade mineral óssea já pode ser detectado radiologicamente nos membros inferiores dos pacientes desde a sexta semana após a lesão medular, sendo descrita uma progressão deste até um a dois anos após a lesão, com subsequente estabilização do quadro. Tal fato torna-se relevante na medida em que resulta numa fragilidade óssea e, portanto, com maior risco de fraturas nessa população. Diante do diagnóstico de fratura, em geral, o tratamento deve ser efetuado seguindo a conduta habitual instituída ao paciente com idade equivalente; no entanto deve-se evitar trações e ter muito cuidado. 
Síndrome Dolorosa do Ombro 
Entre os Níveis C4-C8, os pacientes com tetraplegia podem apresentar queixas relacionadas a articulação escapulo-umeral. Os tetraplégicos são geralmente mais limitados na função e força de membros superiores que paraplégicos, não é surpreendente que usuários de cadeira de rodas tetraplégicos experimentem uma alta prevalência e incidência de dor no ombro durante atividades funcionais que usuários paraplégicos. Isto corrobora com o estudo de Sie et al.(6) que observaram maior prevalência de dor no ombro pós LM em tetraplégicos (46%) que em paraplégicos (36%).
As alterações se dar por :
Atrofia Muscular degenerativa
Omalgia (Dores no Ombro) 
Escapula alada e outra luxação acrômio clavicular. 
Lesões degenerativas articulares 
Tendinopatia do supra-espinhal
 Degeneração acrômio clavicular 
Espaço sub-acromial
tendinopatia bicipital 
Nos indivíduos tetraplégicos, a fisiologia muscular está afetada. Embora a recuperação funcional do membro superior nesses indivíduos represente um patamar ainda alcançado parcialmente, o desenvolvimento e maior utilização das técnicas de estimulação elétrica para o membro superior, poderia contribuir positivamente para a melhora do trofismo muscular nesses indivíduos e, teoricamente, possibilitar melhoria fisiológica 
TVP
A trombose venosa profunda é uma causa muito importante de morbilidade e mortalidade precoce após o trauma. A causa parece ser atribuída á imobilidade durante a paralisia flácida, em fase de choque medular.
A trombose venosa profunda é decorrente da hipercoagulabilidade sanguínea, das alterações endoteliais e da estase venosa (tríade de Virchow). A paralisia associada à vasoplegia faz com que os pacientes com lesão medular tenham alto risco de desenvolver fenômenos tromboembólicos venosos principalmente nas quatro primeiras semanas após a lesão. Cerca de 50% dos pacientes na fase aguda desenvolvem TVP assintomática, 15% apresentam manifestações clínicas e 4% evoluem para embolia pulmonar, muitas vezes fatal. O quadro clínico se caracteriza pelo edema e empastamento da extremidade, aumento da temperatura local, cianose ou hiperemia. Pode haver queixa dolorosa quando o paciente tem a sensibilidade preservada. A prevenção deve ser feita com uso precoce de anticoagulantes, movimentação passiva dos membros inferiores e uso de meias elásticas compressivas. O tratamento seria o repouso no leito e a elevação dos membros inferiores. 
Hipotensão Postural
A hipotensão postural é consequência da vasodilatação abaixo do nível de lesão medular e consequente represamento de sangue nos membros inferiores, além da ausência ou diminuição dos reflexos vasomotores posturais. A elevação brusca do decúbito, ao assumir a posição sentada ou em pé, provoca queda da pressão arterial sistólica e diastólica, manifestando-se clinicamente como tontura, escurecimento da visão, zumbido e até síncope. A prevenção é feita com treinamento progressivo de elevação de decúbito, ingesta hídrica adequada, uso de meias elásticas compressivas e faixas elásticas abdominais.
Para um reajuste do sistema cardiovascular, a intervenção fisioterapêutica consiste em um posicionamento gradativo do paciente para a posição vertical, inicialmente com a elevação da cabeça, progredindo para uma cadeira reclinável, uso de uma mesa inclinável e por último o posicionamento prolongado de pé. A utilização de meias compressivas e de faixas abdominais também ajuda a minimizar os efeitos (O´SULLIVAN & SCHMITZ, 2004). 
Bexiga Neurogênica
O cérebro e os nervos provenientes da medula espinhal são responsáveis pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfíncter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina através do sistema urinário. Um traumatismo de coluna com lesão medular pode comprometer essa comunicação entre o cérebro e o sistema urinário e a eliminação da urina armazenada na bexiga deixará de ser automática. Por esse motivo, a maioria dos pacientes com lesão medular não possui controle urinário normal. 
O sistema urinário formado pelos rins, ureteres, bexiga e uretra, é o responsável pela produção, armazenamento e eliminação da urina. A urina é produzida pelos rins, sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que é uma bolsa muscular coletora. Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de urina, esse músculo (da bexiga), por um mecanismo reflexo, se contrai e a urina é eliminada através da uretra (micção). No momento em que o músculo da bexiga se contrai, o esfíncter da uretra se relaxa para permitir a saída da urina. Este é um processo fisiológico normal controlado pelo sistema nervoso autônomo que coordena o funcionamento sinérgico entre a bexiga e a uretra, ou seja, durante o enchimento da bexiga a sua musculatura permanece relaxada para receber e armazenar a urina proveniente dos rins, enquanto o músculo do esfíncter da uretra permanece contraído para evitar a saída da urina coletada na bexiga. Por outro lado, quando o músculo da bexiga se contrai para eliminar o seu conteúdo, o esfíncter da uretra se relaxa para permitir a eliminação da urina. Para que esse mecanismo automático aconteça normalmente é preciso haver coordenação nervosa entre o músculo da bexiga e do esfíncter da uretra. Quando este mecanismo não ocorre de maneira integrada, acontece o que se chama dissinergismovésico-esfincteriano. 
Se os músculos (da bexiga e o do esfíncter da uretra) se contraírem ao mesmo tempo, haverá um esforço maior da musculatura da bexiga para tentar vencer a resistência do esfíncter da uretra. Este esforço leva, com o tempo, a um enfraquecimento da parede da bexiga, bem como a formação de divertículos (pequenas sacos) nesta parede da bexiga e, o que é pior, haverá um refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em risco a função renal que é uma grave complicação. 
 Um traumatismo de coluna com lesão medular pode comprometer essa comunicação entre o cérebro e o sistema urinário e a eliminação da urina armazenada na bexiga deixará de ser automática, o que representa um sério problema para o paciente. Se a lesão for incompleta, é possível com o passar do tempo haver recuperação parcial ou até total desse mecanismo. Contudo para que esta recuperação aconteça pode ser necessária a utilização de alguns procedimentos urológicos para esvaziar a bexiga. 
Intestino Neurogênico
 A função intestinal também estará afetada nos pacientes com LM. A motilidade do cólon é basicamente autônoma recebendo pouca influência do sistema nervoso central. Após uma fase inicial de íleo neurogênico que pode ocorrer na fase aguda da LM, o tubo digestivo retorna a apresentar movimentos peristálticos, ficando somente comprometi do o funcionamento esfincteriano. O esfíncter anal compõe-se de uma porção interna de controle involuntário e uma porção externa de controle voluntário. 
Intestino neurogênico reflexo (ou espástico) 
   Geralmente o intestino reflexivo é resultante de lesões altas na medula, no nível cervical (pescoço) ou torácico (tórax). Em que são interrompidas as mensagens entre o cólon e o cérebro que são retransmitidas pela medula espinhal. Abaixo da lesão, os reflexos intestinais continuam sendo controlados pela medula espinhal. Isto significa que embora não sinta necessidade de eliminar as fezes do intestino, ainda há a peristalse reflexa. A presença de fezes formadas no reto pode desencadearum reflexo de movimento intestinal sem aviso. A incontinência é devido a contração espástica. Entre os movimentos intestinais, o esfíncter anal permanecerá fechado e o seu cólon responderá a uma estimulação retal digital e a medicações estimulantes com peristalse reflexa que expulsará as fezes para fora. 
Resultados da Patologia ;
Perda da inervação de NMS 
Reflexos espinhais de defecção intactos. 
Disfunção intestinal espástica com contração espástica do intestino e esfíncteres anais. 
A dieta é um fator significativo no manejo efetivo do intestino. 
Programa de Treinamento Intestinal
Evacuação agendada em dias alternados. Uso de medicamentosincluindo supositórios e laxantes. 
Estimulação digital é usada para evacuação intestinal reflexa planejada. 
Na fase agudapodem ocorrer como complicações, sangramentos e íleo paralítico. 
Na fase crônica, a principal complicação é a impactação fecal, podendo modificar o estilo e a qualidade de vida. 
Úlceras por Pressão
Os indivíduos com lesão medular devem ser orientados quanto ao cuidado adequado com a pele, desde a fase aguda. A perda de mobilidade associada à perda de sensibilidade faz com que áreas sob proeminências ósseas fiquem mais suscetíveis a fenômenos isquêmicos da pele, propiciando o desenvolvimento de úlceras por pressão, uma das complicações mais comuns após a lesão medular. Um estudo americano com 1,4 mil pacientes com lesão medular a pelo menos um ano aponta que destes, 39% apontaram ter tido pelo menosuma úlcera por pressão no últimos ano e 20,4% relataram apresentar uma na ocasião da pesquisa. 
Os indivíduos comlesão medular devem ser orientados quanto ao cuidado adequado com a pele, desde a fase aguda. 
A perda de mobilidade associada à perda de sensibilidade faz com que áreas sob proeminências ósseasfiquem mais suscetíveis a fenômenos isquêmicos da pele, propiciando o desenvolvimento de úlceras por pressão, uma das complicações mais comuns após a lesão medular. 
A principal medida para evitar essa complicação é o alívio da pressão nas áreas de maior descarga de peso em média a cada 2 horas. Isso deve ser realizado em qualquer posição, como, por exemplo, através de mobilizações ativas ou passivas. 
O suporte nutricional adequado e a manutenção da massa muscular também são importantes fatores preventivos e terapêuticos. 
Curativos e outras medidas podem ter efeitos adjuvantes sobre o fechamento das lesões, mas não têm nenhum efeito se a mudança de decúbito não for realizada adequadamente. 
 A seguir são descritos fatores primários e secundários para o desenvolvimento das úlceras por pressão: 
Pressão 
 A pressão capilar normal é de 32 mmHg, assim quando há uma pressão sobre as proeminências ósseas em indivíduos acamados e/ou sentados, que excede esse limite, o paciente desenvolve uma isquemia no local, sendo que o primeiro sinal é o eritema devido à hiperemia reativa, pois aparece um rubor vermelho vivo à medida que o corpo tenta suprir o tecido carente de oxigênio (DELISA; GANS, 2002; SMELTZER; BARE, 2005). Segundo Delisa e Gans (2002, p. 1116), “os tecidos podem tolerar pressões cíclicas muito mais altas que pressões constantes. Se a pressão for aliviada intermitentemente a cada 3 a 5 minutos, pressões mais altas podem ser toleradas”. Fica evidente que uma das metas mais importante que deve ser alcançada para que se obtenha uma boa recuperação do paciente é aliviar a pressão através de mudanças de decúbito freqüentes (SMELTZER; BARE, 2005). 
Cisalhamento 
 Outro fator de risco é o cisalhamento que é uma pressão exercida quando o paciente é movido ou reposicionado na cama e/ou cadeira. Esses pacientes são recolocados na posição inicial repetidas vezes e nesse movimento a pele permanece aderida ao lençol enquanto que o restante do corpo é empurrado para cima. Devido a essa tração há a torção dos vasos sanguíneos e a interrupção da micro-circulação da pele do tecido subcutâneo. A força de cisalhamento é criada pela interação entre as forças gravitacionais e de atrito, que é a resistência que existe ao movimento entre duas superfícies (SMELTZER; BARE, 2005)
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Fricção
A fricção acontece quando a pele se move contra uma superfície de apoio, ou seja, é a força de duas superfícies movendo-se uma sobre a outra. A fricção pode causar danos ao tecido quando o paciente é arrastado na cama, em vez de ser levantado. Isso faz com que a camada superficial de células epiteliais seja retirada. A fricção está sempre presente quando o cisalhamento acontece (DELISA; GANS, 2002; CARVALHO FILHO; PAPALÉO NETTO, 2006). 
Mobilidade 
 A mobilidade tem capacidade de mudar e controlar a posição do corpo. Está relacionado ao nível de consciência e competência neurológica. É a capacidade do paciente de aliviar a pressão através do movimento e contribuir para seu bem estar físico e psíquico. As principais condições que contribuem para a imobilidade são: o acidente vascular cerebral, artrite, esclerose múltipla, lesão medular, traumatismo craniano, sedação excessiva, depressão, fraqueza e confusão (DELISA; GANS, 2002; JORGE; DANTAS, 2003; MORTON et al., 2007). 
Nutrição 
 Dois estudos prospectivos mostraram evidências de uma má dieta como fator causador na formação de úlceras por pressão. Alguns pacientes já entram no hospital desnutridos, enquanto outros, mesmo internados em bom estado nutricional para procedimentos eletivos, podem ter seu estado nutricional comprometido durante a sua hospitalização (DELISA; GANS, 2002; JORGE; DANTAS, 2003). A má nutrição é considerada um dos fatores secundários relatados para o desenvolvimento da úlcera por pressão, porque contribui para diminuir a tolerância do tecido á pressão. São recomendadas dietas calóricas, ricas em proteínas e carboidratos, para promover um balanço positivo de nitrogênio e suprir as necessidades metabólicas e nutricionais cruciais para a prevenção das lesões (DELISA; GANS, 2002; JORGE; DANTAS, 2003; SOUZA, 2007). 
Idade
O envelhecimento ocasiona alterações que comprometem a habilidade da pele para distribuir efetivamente a pressão como, mudanças na síntese de colágeno que resultam em tecidos com diminuição na força mecânica e aumento na rigidez. Essas mudanças acarretam ainda a redução da capacidade do tecido de distribuir a pressão mantida sobre ele, levando a um comprometimento do fluxo sangüíneo e consequentemente ao aumento do risco para as úlceras por pressão (DELISA; GANS, 2002; JORGE; DANTAS, 2003). A idade avançada também é causadora de aumento de internações hospitalares, de acamações e de condições crônicas de saúde que logo aumenta o risco de pressão, fricção, cisalhamento e diminuição da circulação sangüínea na pele (DELISA; GANS, 2002; JORGE; DANTAS, 2003). 
Umidade/Incontinência
A umidade é um fator contribuinte importante no desenvolvimento de lesões cutâneas, pois quando não é controlada causa maceração (amolecimento) da pele. Com a maceração do tecido da epiderme, há uma redução na força tensiva, tornando-se fácil a compressão, a fricção e o cisalhamento, posteriormente formam-se erosões deixando um ambiente propício para crescimento de microorganismo (DELISA; GANS, 2002; MORTON et al., 2007). A incontinência é o previsor de formação de úlceras por pressão, onde a incontinência fecal pode ser um fator de risco mais importante que a incontinência urinária para a formação da lesão, pois a pele está mais exposta a bactérias e toxinas presentes nas fezes (DELISA; GANS, 2002; MORTON et al., 2007). 
Temperatura
A elevada temperatura corporal é um fator etiológico, que representa um risco maior de necrose nas úlceras por pressão. Na elevação da temperatura (hipertermia), a cada 1ºC , temos um auumento de 10% no metabolismo tecidual e na demanda de oxigênio, ocorrendo desvitalização do tecido e provocando sudorese que leva a maceração da pele (SMELTZER; BARE, 2005). Deve ser ressaltada a atenção dos profissionais quanto ao uso, nos pacientes, de roupas inadequadas, hiperemias, atritos em superfície de suporte, como colchõescom capa que provoquem aquecimento, isolem e/ou conduzam calor para pele dos pacientes (DECLAIR, 2002). 
Estado Cognitivo
A alteração no nível de consciência acarreta na perda da habilidade do paciente para detectar sensações que indiquem uma necessidade de mudança na posição através do movimento, com o objetivo de aliviar a pressão em regiões dotadas de proeminências ósseas. Isso aumenta a propensão de isquemia na pele que está em contato com uma superfície (DELISA; GANS, 2002)
	CUIDADOS
	Utilização de produtos para hidratação da pele 
	Realização de mudança de decúbito 
	Manutenção da higiene corporal 
	Massagem de conforto com emulsão 
	Avaliação diária para identificar a presença de ressecamento,calor,fragilidade, rachadura, eritema eenduração. 
	Utilização de colchões redutores de pressão 
	Utilização de coxins nas proeminências ósseas 
	Manter cabeceira elevada 30º 
	Utilização de forro de cama para movimentar a pessoa
	Avaliação do suporte nutricional
	Registrar a quantidade e o aspecto de exsudação que vai afetar na escolha do curativo 
	Avaliar as condições psicossociais e econômicas do cliente, funções sistêmicas prejudicadas, status nutricional e a presença de afecções que possam interferir no processo de cicatrização. 
	Utilizar as técnicas de aferição no processo de avaliação da lesão para monitorar a velocidade de cicatrização. 
	Planejar uma assistência adequadaanecessidade de cada paciente, orientar e coordenar os membros da equipe de enfermagem. 
	Conhecimento do cuidador para detectar determinado fator de risco emrelação aos diversos fatores de risco inerentes ao paciente. 
	Monitorar e documentar intervenções e resultados obtidos 
	Uso das escalas deBradeneWaterlowpara avaliação de risco como instrumento para nortear as ações de enfermagem. 
Espasticidade / Automatismos 
A espasticidade é uma expressão clínica da lesão do sistema piramidal na qual ocorre aumento do tônus muscular (hipertonia) caracterizado por aumento da resistência ao estiramento muscular passivo e dependente da velocidade angular. A intensidade da espasticidade assim como a frequência dos automatismos pode gerar incapacidade, impedindo ou dificultando a realização das atividades de vida diária como as transferências (da cadeira de rodas para o leito, carro, cadeira de banho, etc.), a troca do vestuário e o posicionamento. O grau de espasticidade pode aumentar com estímulos nociceptivos abaixo do nível da lesão como distensão vesical, infecção urinária, cálculos urinários, obstipação intestinal, úlceras por pressão, paroníquia, fraturas, roupas apertadas, má postura e inadequação de assento ou cadeira de rodas. A espasticidade também pode ser causadora de deformidades articulares. Estas, se não corrigidas, podem afetar o prognóstico funcional. A manifestação espástica varia de acordo com o local e a extensão da lesão neurológica. Este distúrbio aparece em diferentes doenças,por sua maior frequência, a paralisia cerebral, a lesão medular e a lesão encefálica, adquiridas por diferentes causas Os mecanismos da fisiopatologia da espasticidade ainda não estão totalmente esclarecidos, mas existe o consenso que ocorre a perda das influências inibitórias descendentes no controle das vias do reflexo de estiramento, e alterações secundárias à plasticidade neuronal, que propicia hiperexcitabilidade dos motoneurônios, liberados da modulação supra-segmentar.
Afeta predominantemente os músculos antigravitacionais, isto é, flexores dos membros superiores.
Adução de ombro e rotação interna
Alteração funcional: limitação para a higiene pessoal e arrumar-se, limitação para vestir-se, irritação e maceração da pele da axila, limitação para alcançar objetos à sua volta ou áreas do próprio corpo, dor de ombro.
	Principais músculos envolvidos               
	Complexo do peitoral maior e menor   
	Grande dorsal                                             
	Redondo maior                                           
	 Subescapular  
Flexão de cotovelo
Alteração funcional: limitação para vestir-se, limitação na manipulação de objetos, alteração na simetria e velocidade da marcha com propensão para golpear-se.
	Principais músculos envolvidos               
	Braquiorradial                                             
	Bíceps branquial                                         
	Branquial anterior                                      
Pronação
Alteração funcional: limitação para alcançar objeto, limitação de atividades que exigem girar a mão (cortar as unhas, comer, segurar um copo).
	Principais músculos envolvidos               
	Pronador quadrado                                    
	Pronador redondo                                     
Flexão de punho
Alteração funcional: limitação para vestir-se, higiene, dificuldade para alcançar objetos palmar. Alteração das atividades com as duas mãos, irritação e maceração da pele palmar.
	Principais músculos envolvidos               
	Flexor radial do carpo                              
	 Flexor ulnar do carpo                               
	Flexor profundo do dedo                          
	Flexor superficial                                        
Polegar na palma
Alteração funcional: limitação para realizar a pinça manual e para preensão.
	Principais músculos envolvidos               
	Flexor longo do polegar                           
	Adutor do polegar                                     
	Flexor curto e/ou oponente do polegar  
Mão fechada
Alteração funcional: limitação das atividades da vida diária, impossibilidade de pegar e soltar objetos, dificuldade para higiene, maceração, dor e infecções de pele.
	Principais músculos envolvidos               
	Flexor superficial dos dedos (por fascículo)    
	Flexor profundo dos dedos (por fascículo)      
	Interósseos                                                             
	Lumbricais                                                               
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
A avaliação tem início por meio da anamnese, com a coleta e interpretação de informações relevantes sobre o paciente, tais como: diagnóstico médico, etiologia da lesão, nível da lesão, grau da lesão, o curso do tratamento prévio e condições clínicas. Além disso, com o intuito de realizar um diagnóstico cinético-funcional preciso, para realizar a prescrição dos programas terapêuticos. 
O uso associado de algumas escalas específicas de avaliação serve, como indicador de referência da condição atual e da evolução do paciente. A definição dos fatores de risco e a investigação da situação dos pacientes possibilitam a prevenção ou a minimização de sequelas oriundas da deficiência, por meio das práticas de estimulação e intervenção precoce da fisioterapia, que deve basear-se em metas em curto e longo prazos. Sendo assim, as reavaliações devem ser sucessivas, com o objetivo de adequar o programa terapêutico ao novo estágio de recuperação do paciente.
Tratamento Fisioterápico, Neurofuncional e Respiratório
Os principais objetivos do programa terapêutico, na fase de reabilitação, são: Aumentar a força muscular. Incrementar a resistência ao esforço físico. Manter e/ou aumentar a amplitude de movimento. Reduzir a espasticidade. Estimular vias sensoriais. Melhorar a percepção do novo centro de gravidade. Promover a estabilidade postural. Facilitar o equilíbrio dinâmico. Favorecer o conhecimento da nova linguagem do corpo. Explorar as potencialidades de cada indivíduo. Prevenir deformidades e complicações secundárias. Propiciar a oportunidade de desenvolver os padrões funcionais de movimentos e conquistar maior autonomia. Na Fisioterapia Respiratória a inaloterapia , manobras de higiene brônquica, drenagem postural fortalecimento do músculo diafragma, preservar as condições respiratórias satisfatórias do paciente.
Prevenção de Deformidades
O desenvolvimentode deformidades articulares deve-se ter uma combinação de fatores que incluem: falta de função muscular ativa, espasticidade, forças gravitacionais, edema, posicionamento. Algumas articulações são propensas a desenvolver deformidades. Cadeirantes tendem a desenvolver deformidades em rotação interna, adução e flexão da articulação coxofemoral, flexão dos joelhos e equinos dos pés. Nos membros superiores, em pacientes tetraplégicos, são comuns deformidades nos punhos e nas mãos e em flexão de cotovelos. 
Depois de instalada, uma deformidade só pode ser corrigida cirurgicamente. Portanto, a prevenção é o fator mais importante no tratamento dessa complicação comum entre os pacientes lesados medulares. Um programa de exercício permanente, que mantenha a mobilidade articular, por meio de mobilização passiva, alongamentos e posicionamentos, deve ser iniciado o mais brevemente possível. 
Segundo Mourão e Mejia, a fisioterapia assume um papel importante tanto na assistência aguda do paciente quanto no atendimentode reabilitação ambulatorial e orientação domiciliar, promovendo maior independência e qualidade de vida possível ao indivíduo portador da lesão medular. A reabilitação deve incluir a prevenção de deformidades e complicações, maximização da função muscular remanescente eda função respiratória, treino de transferências e trocas de posturas, manuseio da cadeira de rodas, treino de equilíbrio, aquisição de ortostatismo e possível retorno da marcha com uso ou não de dispositivos ortóticos. 
Segundo Mutti, o imobilismo altera os músculos, ossos e articulações e causa hipotrofia, osteoporose e anquilose, com retrações progressivas de partes moles e deformidades, que interferem de forma substantiva no prognóstico funcional dos pacientes. As deformidades mais comuns são: adução e flexão de quadril, flexão de joelhos e pés em equino. As deformidades podem ser ensinadas ao paciente e cuidadores, pois deverão ser mantidos de forma permanente. 
Segundo as diretrizes do Ministério da saúde (2013), o uso de órteses para evitar a instalação das deformidades ortopédicas, em indivíduos com lesão medular, constitui uma importante estratégia de prevenção secundária. Para os membros superiores podem ser utilizadas órteses de posicionamento ou estabilizadores de punho, principalmente para indivíduos com tendência a contratura em flexão de punho e dedos ou só de punho, respectivamente. Extensores de cotovelo podem ser prescritos na tentativa de evitar as deformidades em flexão deste segmento associada à supinação do antebraço, relativamente comuns em pacientes com lesões em C5 e C6, devido ao discinergismo entre agonistas - flexores de cotovelo - e antagonistas - extensores de cotovelo e pronadores. Nos casos de contratura já instalada, tanto uma ortetização seriada com tala gessada ou de termomoldável, quanto o uso de extensores dinâmicos ou com distrator para o cotovelo, pode ser avaliado. Além destes, uma série de outros aparelhos – abdutores de polegar, órtese para tenodese, barra lumbrical, estabilizador de punho dorsal, etc. também podem ser prescritos e/ou confeccionados, para os diferentes níveis de lesão, caso os profissionais da equipe julguem necessário. 
Especificamente para pacientes que tenham capacidade para realizar a tenodese ativa (uso da extensão ativa do punho e concomitante flexão passiva dos dedos para a função), o uso de uma luva flexora para dedos pode ser cuidadosamente avaliado. Tal estratégia visa favorecer uma “contratura funcional” dos dedos em semiflexo, situação que facilita a realização das pinças e da preensão cilíndrica durante a execução de atividades manuais. 
Fortalecimento Muscular 
Na tetraplegia, a ênfase deve ser aplicada no fortalecimento do deltoide anterior, extensores dos ombros, bíceps e trapézio inferior. Se presentes os extensores radiais dos punhos, tríceps e peitorais devem ser enfatizados, porque serão de importância fundamental na obtenção de capacidade funcional.
 Na fase inicial, exercícios devem ser realizados sem esforço e de forma simétrica, evitando-se as retrações e movimentos de rotação sobre o foco da fratura. Assim que a estabilidade da coluna seja alcançada, o fortalecimento máximo da musculatura residual deve ser gradualmente iniciado. O trabalho enfocando o fortalecimento da cabeça, dos MMSS e tronco é fundamental, pois constitui a base para a mobilidade no leito, para as transferências e propulsão de cadeira de rodas. Enfatizar, sempre que possível, o fortalecimento do músculo tríceps braquial, pois será essencial para as transferências.
Toda a musculatura preservada acima do nível da lesão deve realizar um programa de fortalecimento com cargas progressivas.
NÍVEIS C1-C3
Principais músculos acrescentados: Esternocleidomastóideo, possível parte do trapézio e do diafragma.
Tetraplegia alta 
Movimentos da face e do pescoço
Dependência total nas AVDs.
NÍVEL C4
Principais músculos acrescentados: Inervação plena do diafragma e trapézio
Controle dos movimentos de cabeça e pescoço (podem encolher os ombros).
Alguma independência na alimentação (equipamentos especializados) ou na operação de cama ajustável (controle adaptado).
Os músculos preservados são: diafragma e extensores e flexores cervicais
Objetivos funcionais: dependência total nas atividades da vida diária
Principais músculos acrescentados:
NÍVEL C5
Principais músculos acrescentados: Parte do deltoide, parte do bíceps, romboides, parte do manguito rotador
Controle dos mov de cabeça, pescoço e ombros. Fazem flexão de cotovelos e supinação de antebraço. 
• Possível independência na alimentação e higiene (assistência especializada: órteses de punho p/segurar objetos). 
• Alívio de pressão (inclinação p/ frente/lados). 
• Cadeira de rodas manual (curtas distâncias sobre superfícies lisas). 
• Cadeira de rodas motorizada (controles de mão) usada para AVDs.
 Estão preservados por completo os rotadores e os abdutores do ombro e o bíceps braquial parcialmente.
independência parcial em alimentação com adaptações, sendo dependente nas demais atividades de vida diária, com necessidade de dispositivos mecânicos e pneumáticos para ortostatismo
NÍVEL C6
Principais músculos acrescentados: Parte do serráti l anterior, parte do peitoral, parte do grande dorsal, deltoide, bíceps, extensores radiais do carpo
Habilidades anteriores associadas ao ganho da extensão do punho e pronação.
 • Tarefas diárias de alimentação, banho, higiene pessoal e limpeza c/+ facilidade (equipamentos especializados). 
• Alívio de pressão, e virar na cama.
 • Transferências independentes (placa de deslizamento). 
• Cadeira de rodas p/ AVDs e motorizada para maior facilidade e independência
 Estão preservados os movimentos do ombro e os músculos braquiorradial e extensores radiais do carpo.
Objetivos funcionais: independência total na alimentação e escrita e parcial nos cuidados de higiene elementar (barbear-se, escovar os dentes, lavar o rosto), com adaptações que substituam a preensão e auxiliem no vestuário, dispositivos mecânicos para ortostatismo, uso de computadores com adaptações.
NÍVEL C7
Principais músculos acrescentados: Tríceps, flexores e extensores extrínsecos dos dedos, parte dos flexores de punho
Capacidade adicional para estender os cotovelos. 
• Também podem se tornar independente para higiene, limpeza extremidade inferior, e cuidado intestinal (adaptaçoes).
 • Cadeira de rodas (alívio de pressão, transferências, mobilidade).
 • Independência na alimentação, em vestir a parte superior do corpo, tomar banho, mobilidade na cama,
NÍVEL C8
Principais músculos acrescentados: Intrínsecos da mão incluindo polegar
Controle para flexão dos dedos (preensão manual).
 • Tem mais força e precisão nos movimentos dos dedos. 
• Atividades diárias independente, sem necessidade de dispositivos de auxílio.
Ortostatismo
A tolerância da posição ortostática nem sempre é suportada durante os estágios iniciais da reabilitação.Isto se deve, na maioria das vezes, ao quadro de hipotensão postural, comum nos pacientes com lesões cervicais e torácicas acima de T6. Com a lesão da medula, tem-se a alteração do sistema nervoso autônomo (SNA), responsável pela regulação do tônus vasomotor. Os vasos sanguíneos nas vísceras são incapazes de se contraírem quando o corpo é elevado da posição horizontal para a vertical. Esse controle vasomotor que foi perdido não é mais recuperado; contudo, o paciente pode superar esse distúrbio por meio do desenvolvimento de outros reflexos vasculares que ainda estão preservados. 
Essa atividade motora pode, também, desenvolver os seguintes benefícios: 
Alongamento da musculatura de MMII, prevenindo deformidades. 
Redução da espasticidade pela melhor redistribuição do tônus. 
Melhora do controle postural. 
Estimulação dos receptores proprioceptivos. 
Melhora das funções vesicointestinais. 
Aumento da autoestima pela reestruturação da imagem corporal. 
Inicialmente, a postura vertical pode ser trabalhada com o auxílio de uma prancha ortostática com faixas de segurança estabilizadoras, e podem ser associados exercícios para treino de equilíbrio e força. Com a evolução terapêutica, pode-se realizar essa atividade com o paciente de pé, em frente ao espaldar, com apoio do terapeuta ou com uso de tutores. 
Treino de Marcha
A utilização de dispositivos auxiliares, como andador e muletas, favorece a redução
da carga sobre os MMII, dependendo do grau de força e equilíbrio do paciente. 
O treino de marcha só deve ser iniciado após o paciente dominar as atividades na cama, no solo e na cadeira de rodas. 
Para atingir essa etapa da reabilitação, muitas habilidades motoras necessitam ser alcançadas. Por isso, antes de iniciar o treino de marcha, com o auxílio de órteses, é indicado trabalhar as transferências laterais e anteroposteriores, sem alterar a base de sustentação, estando com as mãos apoiadas na barra paralela, visando o controle e a adaptação com a órtese. Após o domínio dessa postura, deve ser iniciado o incentivo ao paciente para sustentar o peso com o apoio de uma das mãos, bem como a elevação da pelve, alternadamente, à medida que ocorre o controle funcional. Na sequência, são treinados os passos para frente, os movimentos de virada e passos para trás. 
 Nem todos os pacientes conseguirão adquirir independência na marcha, seja ela terapêutica, domiciliar ou comunitária, pois fatores como: biótipo do paciente, doenças ou traumas associados, deformidades instaladas, dor, espasticidade intensa e a própria motivação do paciente interferem diretamente e devem ser levados em consideração quando se propõe essa atividade. 
 Dentre as amplas possibilidades terapêuticas na busca do desenvolvimento de capacidades funcionais, sugere-se incluir no programa terapêutico a fisioterapia aquática. A terapia conduzida no meio líquido pode ser um facilitador do controle motor; os indivíduos com lesão medular podem aprender, nesse ambiente de constante mudança, a desenvolver estratégias motoras eficazes, as quais muitas vezes são mais limitadas em posturas e atividades em solo. 
 Acredita-se que os benefícios da fisioterapia aquática serão mais bem aproveitados pelos pacientes com LM se ela for realizada simultaneamente com a fisioterapia em solo, em dias alternados, por exemplo. Assim, os fisioterapeutas poderão planejar o tratamento e trabalhar atividades voltadas para o mesmo objetivo. Essa abordagem deve ser preferida em relação à antiga ideia de, inicialmente, realizar os atendimentos em solo e só posteriormente encaminhar o paciente para a parte aquática. 
Fisioterapia Respiratória
O envolvimento respiratório representa um aspecto particularmente grave e pode ser fatal aos pacientes com lesão da medula espinhal. 
A utilização da inaloterapia, aumento do gasto energético, manobras de higiene brônquica, drenagem postural fortalecimento do músculo diafragma. Se tornam eficientes entre esses pacientes. 
Os cuidados respiratórios irão variar segundo o nível da lesão e a situação respiratória do paciente. A lesão severa dos segmentos C3 a C5 ou acima, envolve os nervos frênicos, causando paralisia parcial ou completa do diafragma. Logo, pacientes com lesões altas, não conseguem contrair o diafragma e os intercostais, portanto, a respiração é realizada somente pelos músculos acessórios.
Níveis C1-C3: Necessidade de suporte ventilatório devido à perda da inervação do diafragma. Dependência total nas AVDs.
Nível C4: Inervação do diafragma (ou quase toda) preservada. 
Nível C5: Controle dos mov. de cabeça, pescoço e ombros. Fazem flexão de cotovelos e supinação de antebraço.
Nível C6: Habilidades anteriores associadas ao ganho da extensão do punho e pronação.
 Nível C7: Capacidade adicional para estender os cotovelos.
Nível C8: Controle para flexão dos dedos (preensão manual)tem mais força e precisão nos movimentos dos dedos. 
A retenção de secreção brônquica é outro cuidado essencial. É importante que o profissional saiba reconhecer e prevenir este quadro, através de medidas como mudança de decúbito, drenagem postural, tosse assistida, entre outras.
As metas primárias do tratamento são: melhoramento da ventilação, incremento da eficácia da tosse, prevenção do enrijecimento torácico e do surgimento de padrões respiratórios substitutos ineficientes. Dependendo de cada paciente, podem ser apropriadas as seguintes atividades terapêuticas: 
Exercícios respiratórios profundos: Deve-se encorajar a respiração diafragmática. Para a facilitação do movimento diafragmático e para o aumento da capacidade vital, o terapeuta pode aplicar leve pressão, tanto durante a inspiração, quanto durante a expiração.
Exercício de fortalecimento, resistido progressivos podem ser empregados no fortalecimento do diafragma. Isto pode ser levado a cabo por contatos manuais sobre a área epigástrica, abaixo do xifóide, ou pelo uso de pesos. Estão também indicados os exercícios de fortalecimento da musculatura abdominal e acessória inervada. A mobilidade e a complacência da parede torácica podem ser facilitadas pelo alongamento manual dos músculos peitorais e de outros músculos da caixa torácica.
Tosse assistida:para ajudar na produção da tosse e no movimento das secreções,é feito contato manual sobre a região epigástrica.O terapeuta empurra rapidamente numa direção para dentro e para cima,enquanto o paciente tenta tossir.
Alongamento:a mobilidade e complacência da parede torácica podem ser facilitadas pelo alongamento manual dos músculos peitorais e de outros músculos da caixa torácica.
Desenvolvimento de um braço robótico capaz de reconhecer comandos devoz para auxilio de pessoas com tetraplegia
A robótica é uma área de estudo e campo com uma história recente, seu foco principal está voltado a automanutenção industrial. Com o surgimento da informática moderna, foi ampliado possibilidades em vários ramos do conhecimento, inclusive aliando-se ao desenvolvimento da robótica, o que levaria está a atingir outros fins, resultando num avanço tecnológico sem precedentes. Nesse trabalho foi tratado a robótica, desde seu surgimento, passando pelas diversas transformações ao longo do tempo, e a sua relação com a informática. Posteriormente, será abordada a aplicação de um protótipo de um braço mecânico com garra, programado coma finalidade de auxiliar pessoas com tetraplegia, uma condição física permanente, por meio de comandos realizados pela voz.
O projeto e construção do braço robótico, apresenta como princípios: robô manipulador articulado com garra e ocasionalmente elétrico, do tipo servo-motor, independente das juntas e controlados por computador, software de controle disponível para sistema operacional Windows 7 na plataforma 32bits. Foi utilizado o modelo Nano da placa de circuitos do arduino, caracterizada por ser uma versão menor as outras placas normalmente encontradas e, por empregar uma conexão serial USB, mais eficiente em sua energização, para a comunicação entre a interface física ea interface logica. Empregou-se o uso da Integrateddevelopmentenvironment (IDE) oficial arduino, disponível para ambiente multiplataforma, por onde são enviados os comandos para o microcontrolador através de uma porta de comunicação serial. Utilizou também a IDE Microsoft visual studio 2010, assim como a software do projeto coruja, como base para implementação do programa de reconhecimento de voz e produto final deste trabalho. 
Este protótipo, cuja a finalidade é auxiliar pessoas com tetraplegia teve o resultado obtido comprovando a eficácia do braço robótico na manipulação de objetos em tarefas cotidianas. O objetivo do trabalho não é substituir o ser humano, e sim auxiliar pessoas com tetraplegia ou dificuldades motoras. Ao final do projeto comprovou-se que ele correspondia a todas as expectativas iniciais.
Além da contribuição social proposta, com a possibilidade de propiciar maior autonomia e facilitar a vida dos portadores de tetraplegia, é notório sua contribuição acadêmica para trabalhos voltados para a área, visto que se trata de um novo campo de pesquisas, ainda em estágio inicial e que carece de fontes bibliográficas.
Conclusão
O tratamento fisioterapêutico passou a objetivar a maximização de independência funcional do indivíduo e sua reintegração na sociedade.
A definição dos fatores de risco e a investigação da situação dos pacientes possibilitam a prevenção ou a minimização de sequelas oriundas da deficiência, por meio das práticas de estimulação e intervenção precoce da fisioterapia, que deve basear-se em metasem curto e longo prazo.
Hoje já é possível também o acesso a um imenso arsenal tecnológico tornando viável uma vida muito menos penosa, tanto para a pessoa portadora de tetraplegia quanto para a família e a sociedade na qual ele esta inserido .
Conclui-se que é de extrema importância a atuação do fisioterapeuta e equipe multiprofissional durante todo o processo de reabilitação desse tipo de paciente, mesmo com todos os fatores de: tipo, localização e tempo de lesão , através de uma boa avalição , objetivos coerentes e traçados junto com os pacientes , é sim possível reabilitá-los. 
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PREVENÇÃO DE ÚLCERA POR PRESSÃO EM PACIENTES ACAMADOS: UMA REVISÃO DA LITERATURA
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