FISIOTERAPIA EM ONCOLOGIA (AULA 5)

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Intervenções Terapêuticas 
RADIOTERAPIA 
• A radioterapia é um método capaz de destruir células tumorais, 
empregando feixe de radiações ionizantes. 
• Uma dose pré-calculada de radiação é aplicada, em um determinado 
tempo, a um volume de tecido que engloba o tumor, buscando erradicar 
todas as células tumorais, com o menor dano possível às células normais 
circunvizinhas, à custa das quais se fará a regeneração da área irradiada. 
• As radiações ionizantes são eletromagnéticas ou corpusculares e carregam 
energia. 
• Ao interagirem com os tecidos, dão origem a elétrons rápidos que ionizam 
o meio e criam efeitos químicos como a hidrólise da água e a ruptura das 
cadeias de ADN. 
• A morte celular pode ocorrer então por variados mecanismos, desde a 
inativação de sistemas vitais para a célula até sua incapacidade de 
reprodução. 
• A resposta dos tecidos às radiações depende de diversos fatores, tais 
como a sensibilidade do tumor à radiação, sua localização e oxigenação, 
assim como a qualidade e a quantidade da radiação e o tempo total em 
que ela é administrada. 
• Para que o efeito biológico atinja maior número de células neoplásicas e a 
tolerância dos tecidos normais seja respeitada, a dose total de radiação a 
ser administrada é habitualmente fracionada em doses diárias iguais, 
quando se usa a terapia externa. 
 
Radiossensibilidade e 
radiocurabilidade 
• Como a radioterapia é um método de tratamento local e/ou regional, 
pode ser indicada de forma exclusiva ou associada aos outros métodos 
terapêuticos. 
• Em combinação com a cirurgia, poderá ser pré-, per- ou pós-operatória. 
Também pode ser indicada antes, durante ou logo após a quimioterapia. 
• A radioterapia pode ser: 
• radical (ou curativa), quando se busca a cura total do tumor; 
• remissiva, quando o objetivo é apenas a redução tumoral; 
• profilática, quando se trata a doença em fase subclínica, isto é, não há 
volume tumoral presente, mas possíveis células neoplásicas dispersas; 
• paliativa, quando se busca a remissão de sintomas tais como dor intensa, 
sangramento e compressão de órgãos; 
• ablativa, quando se administra a radiação para suprimir a função de um 
órgão, como, por exemplo, o ovário, para se obter a castração actínica. 
 
 
Efeitos adversos da radioterapia 
• Normalmente, os efeitos das radiações são bem tolerados, desde que sejam 
respeitados os princípios de dose total de tratamento e a aplicação fracionada. 
• Os efeitos colaterais podem ser classificados em imediatos e tardios. 
• Os efeitos imediatos : 
 - são observados nos tecidos que apresentam maior capacidade proliferativa, como as 
gônadas, a epiderme, as mucosas dos tratos digestivo, urinário e genital, e a medula 
óssea. 
 - Eles ocorrem somente se estes tecidos estiverem incluídos no campo de irradiação e 
podem ser potencializados pela administração simultânea de quimioterápicos. 
 - Manifestam-se clinicamente por anovulação ou azoospermia, epitelites, mucosites e 
mielodepressão (leucopenia e plaquetopenia) e devem ser tratados 
sintomaticamente, pois geralmente são bem tolerados e reversíveis. 
• Os efeitos tardios : 
 - são raros e ocorrem quando as doses de tolerância dos tecidos normais são 
ultrapassadas. 
 - Os efeitos tardios manifestam-se por atrofias e fibroses. 
 - As alterações de caráter genético e o desenvolvimento de outros tumores malignos 
são raramente observados. 
• Todos os tecidos podem ser afetados, em graus variados, pelas radiações. 
• Normalmente, os efeitos se relacionam com a dose total absorvida e com o 
fracionamento utilizado. 
• A cirurgia e a quimioterapia podem contribuir para o agravamento destes efeitos 
 
QUIMIOTERAPIA 
• A quimioterapia é o método que utiliza compostos químicos, chamados 
quimioterápicos, no tratamento de doenças causadas por agentes biológicos. 
• Quando aplicada ao câncer, a quimioterapia é chamada de quimioterapia 
antineoplásica ou quimioterapia antiblástica. 
• O primeiro quimioterápico antineoplásico foi desenvolvido a partir do gás 
mostarda, usado nas duas Guerras Mundiais como arma química. 
• Após a exposição de soldados a este agente, observou-se que eles desenvolveram 
hipoplasia medular e linfóide, o que levou ao seu uso no tratamento dos linfomas 
malignos. 
• A partir da publicação, em 1946, dos estudos clínicos feitos com o gás mostarda e 
das observações sobre os efeitos do ácido fólico em crianças com leucemias, 
verificou-se avanço crescente da quimioterapia antineoplásica. 
• Atualmente, quimioterápicos mais ativos e menos tóxicos encontram-se 
disponíveis para uso na prática clínica. 
• Os avanços verificados nas últimas décadas, na área da quimioterapia 
antineoplásica, têm facilitado consideravelmente a aplicação de outros tipos de 
tratamento de câncer e permitido maior número de curas. 
Mecanismos de ação e classificação 
das drogas antineoplásicas 
• Os agentes utilizados no tratamento do câncer afetam 
tanto as células normais como as neoplásicas, porém 
eles acarretam maior dano às células malignas do que 
às dos tecidos normais, devido às diferenças 
quantitativas entre os processos metabólicos dessas 
duas populações celulares. 
• Os citotóxicos não são letais às células neoplásicas de 
modo seletivo. 
• As diferenças existentes entre o crescimento das 
células malignas e os das células normais e as 
pequenas diferenças bioquímicas verificadas entre elas 
provavelmente se combinam para produzir seus efeitos 
específicos 
Tipos e finalidades da quimioterapia 
• A quimioterapia pode ser feita com a aplicação de 
um ou mais quimioterápicos. 
• O uso de drogas isoladas (monoquimioterapia) 
mostrou-se ineficaz em induzir respostas 
completas ou parciais significativas, na maioria 
dos tumores, sendo atualmente de uso muito 
restrito. 
• A poliquimioterapia é de eficácia comprovada e 
tem como objetivos atingir populações celulares 
em diferentes fases do ciclo celular, utilizar a ação 
sinérgica das drogas, diminuir o desenvolvimento 
de resistência às drogas e promover maior 
resposta por dose administrada 
• A quimioterapia pode ser utilizada em combinação com a cirurgia e a 
radioterapia. 
• De acordo com as suas finalidades, a quimioterapia é classificada em: 
• Curativa: quando é usada com o objetivo de se conseguir o controle 
completo do tumor, como nos casos de doença de Hodgkin, leucemias 
agudas, carcinomas de testículo, coriocarcinoma gestacional e outros 
tumores. 
• Adjuvante : quando se segue à cirurgia curativa, tendo o objetivo de 
esterilizar células residuais locais ou circulantes, diminuindo a incidência 
de metástases à distância. Exemplo: quimioterapia adjuvante aplicada em 
caso de câncer de mama operado em estádio II. 
• Neoadjuvante ou prévia - quando indicada para se obter a redução parcial 
do tumor, visando a permitir uma complementação terapêutica com a 
cirurgia e/ou radioterapia. Exemplo: quimioterapia pré-operatória aplicada 
em caso de sarcomas de partes moles e ósseos. 
• Paliativa - não tem finalidade curativa. Usada com a finalidade de 
melhorar a qualidade da sobrevida do paciente. É o caso da quimioterapia 
indicada para carcinoma indiferenciado de células pequenas do pulmão. 
 
 
 
 
Toxicidade dos quimioterápicos 
• Os quimioterápicos não atuam exclusivamente sobre as 
células tumorais. 
• As estruturas normais que se renovam 
constantemente, como a medula óssea, os pêlos e a 
mucosa do tubo digestivo, são também atingidas pela 
ação dos quimioterápicos. 
• No entanto, como as células normais apresentam um 
tempo de recuperação previsível, ao contrário das 
células anaplásicas, é possível que a quimioterapia seja 
aplicada repetidamente, desde que observado o 
intervalo de tempo necessário para a recuperação da 
medula ósseae da mucosa do tubo digestivo. 
• Por este motivo, a quimioterapia é aplicada em ciclos 
periódicos 
• Os efeitos terapêuticos e tóxicos dos quimioterápicos 
dependem do tempo de exposição e da concentração 
plasmática da droga. 
• A toxicidade é variável para os diversos tecidos e 
depende da droga utilizada. 
• Nem todos os quimioterápicos ocasionam efeitos 
indesejáveis tais como mielode-pressão, alopecia e 
alterações gastrintestinais (náuseas, vômitos e 
diarréia). 
• As doses para pessoas idosas e debilitadas devem ser 
menores, inicialmente, até que se determine o grau de 
toxicidade e de reversibilidade dos sintomas 
indesejáveis. 
 
Precoces* 
(de 0 a 3 dias) 
Imediatos 
(de 7 a 21 dias) 
Tardios 
(meses) 
Ultra-Tardios 
(meses ou anos) 
• Náuseas 
• Vômitos 
• Mal estar 
• Adinamia 
• Artralgias 
• Agitação 
• Exantemas 
• Flebites 
• Mielossupressão granulocitopenia 
plaquetopenia anemia 
• Mucosites 
• Cistite hemorrágica devida à 
ciclofosfamida 
• Imunossupressão 
• Potencialização dos efeitos das 
radiações devida à actinomicina D, à 
adriamicina e ao 5-fluoruracil 
• Miocardiopatia devida aos 
antracícliclos e outros 
• Hiperpigmentação e esclerodermia 
causadas pela bleomicina 
• Alopecia 
• Pneumonite devida à bleomicina 
• Imunossupressão 
• Neurotoxidade causada pela 
vincristina, pela vimblastina e pela 
cisplatina 
• Nefrotoxidade devida à cisplatina 
• Infertilidade 
• Carcinogênese 
• Mutagênese 
• Distúrbio do crescimento em 
crianças 
• Seqüelas no sistema nervoso central 
• Fibrose/cirrose hepática devida ao 
metotrexato 
Critérios para aplicação da 
quimioterapia 
• Para evitar os efeitos tóxicos intoleráveis dos quimioterápicos e que eles 
ponham em risco a vida dos pacientes, são obedecidos critérios para a 
indicação da quimioterapia. 
 
• Esses critérios são variados e dependem das condições clínicas do 
paciente e das drogas selecionadas para o tratamento. 
• A seguir, são listados alguns requisitos ideais para a aplicação da 
quimioterapia: 
 
 Condições gerais do paciente: 
 • menos de 10% de perda do peso corporal desde o início da doença; 
 • ausência de contra-indicações clínicas para as drogas selecionadas; 
 • ausência de infecção ou infecção presente, mas sob controle; 
 • capacidade funcional correspondente aos três primeiros níveis, segundo 
os índices propostos por Zubrod e Karnofsky. 
 
 Contagem das células do sangue e dosagem de hemoglobina. (Os valores 
exigidos para aplicação da quimioterapia em crianças são menores.): 
• Leucócitos > 4.000/mm³ 
• Neutrófilos > 2.000/mm³ 
• Plaquetas > 150.000/mm³ 
• Hemoglobina > 10 g/dl 
 
 Dosagens séricas: 
• Uréia < 50 mg/dl 
• Creatinina < 1,5 mg/dl 
• Bilirrubina total < 3,0 mg/dl 
• Ácido Úrico < 5,0 mg/dl 
• Transferasses (transaminases) < 50 Ul/ml 
 
 
 Ressalte-se que esses critérios não são rígidos, mas devem ser adaptados 
às características individuais do paciente e do tumor que o acomete. 
Resistência aos quimioterápicos 
• A maior falha da quimioterapia antineoplásica é devida à resistência às 
drogas. 
• Esta resistência ocorre ou porque as populações celulares desenvolvem 
nova codificação genética (mutação) ou porque são estimuladas a 
desenvolver tipos celulares resistentes ao serem expostas às drogas, o que 
lhes permite enveredar por vias metabólicas alternativas, através da 
síntese de novas enzimas. 
• É também observada resistência nos casos em que o tratamento é 
descontinuado, quando a população tumoral é ainda sensível às drogas, 
em que a quimioterapia é aplicada a intervalos irregulares e em que doses 
inadequadas são administradas. 
• É necessário enfatizar a vantagem de iniciar-se a quimioterapia quando a 
população tumoral é pequena, a fração de crescimento é grande e a 
probabilidade de resistência por parte das células com potencial 
mutagênico é mínima. 
• Estas são as condições ideais para se proceder à quimioterapia adjuvante. 
 
Principais drogas utilizadas no 
tratamento do câncer 
• Os agentes antineoplásicos mais empregados 
no tratamento do câncer incluem os 
alquilantes polifuncionais, os antimetabólitos, 
os antibióticos antitumorais, os inibidores 
mitóticos e outros. 
• Novas drogas estão sendo permanentemente 
isoladas e aplicadas experimentalmente em 
modelos animais antes de serem usadas no 
homem. 
HORMONIOTERAPIA 
• A manipulação do sistema endócrino é um procedimento bem 
estabelecido para o tratamento de algumas neoplasias malignas 
hormoniossensíveis. 
• Inicialmente utilizada no câncer de mama, a hormonioterapia foi 
sendo subseqüentemente aplicada a outros tumores que 
mostravam hormoniossensibilidade incontestável, como os 
carcinomas de endométrio e de próstata e os tumores tiroidianos 
iodocaptantes. 
• Novos subsídios endocrinológicos para a hormonioterapia 
antiblástica foram trazidos pela determinação da dosagem de 
receptores celulares específicos para estrogênios e progesterona 
em amostras tumorais, pelo estabelecimento de clara relação entre 
positividade do receptor e resposta terapêutica e pelos avanços 
verificados no conhecimento das interações entre receptores 
hormonais e processos bioquímicos intracelulares. 
• Este desenvolvimento da hormonioterapia aplicou-se 
principalmente aos casos de câncer de mama e de endométrio. 
Tipos e indicações da 
hormonioterapia 
• Uma maneira de se classificar a 
hormonioterapia considera a sua finalidade, 
modo de aplicação, mecanismo de ação e 
método de execução, conforme relacionado 
abaixo: 
 
Parâmetro Tipos 
Finalidade Curativa - paliativa 
Aplicação lsolada - combinada 
Ação Aditiva - supressiva 
Execução Medicamentosa - cirúrgica - actínica 
• A hormonioterapia raramente tem objetivo curativo quando usada 
isoladamente. 
• É usual sua associação, concomitante ou não, com a quimioterapia 
(câncer de mama e do sistema hemolinfopoético), com a cirurgia 
(câncer de endométrio) e com a radioterapia (câncer de próstata). 
• A hormonioterapia pode ser indicada para tratamento paliativo de 
metástases ósseas de tumores hormoniossensíveis, por exemplo. 
• A supressão hormonal pode ser obtida por meio de procedimentos 
cirúrgicos (ooforectomia, orquiectomia, adrenalectomia, 
hipofisectomia) e com o emprego de radiações (ooforectomia e 
hipofisectomia actínicas). 
• Os medicamentos utilizados na hormonioterapia têm como ação ou 
a supressão ou o aumento dos níveis de hormônios circulantes 
 
Hormonioterapia ablativa: cirúrgica e 
actínica 
• A ooforectomia cirúrgica é preferível à actínica, pois a supressão causada pela última demora mais 
a ocorrer e, com o tempo, os ovários podem voltar a produzir hormônios. 
• Apenas em casos de contra-indicação cirúrgica é que a ooforectomia actínica deve ser realizada. 
• As indicações de ooforectomia são restritas às mulheres na pré-menopausa, com câncer avançado 
de mama (loco-regional ou com metástases ósseas), devendo ser baseadas, sempre que possível, 
nas dosagens positivas de receptores hormonais. 
• A orquiectomia deve ser considerada em homens com carcinoma de próstata e metástases ósseas, 
sem condições econômicas de manter a supressão hormonal pela aplicação mensal e diária de 
medicamentos. 
• A adrenalectomia é um procedimento de indicação limitada, devido à alta taxa de mortalidade pós-
operatória. Pode ser indicada nos casos de metástases ósseas dolorosoas, rebeldes a outros 
tratamentos, em mulheres na pré-menopausa com carcinoma de mama e receptores hormonais 
positivos e com resposta analgésica à ooforectomia prévia. 
• Este método está sendo substituído pelo de supressão medicamentosa. A hipofisectomia, seja 
cirúrgicaou actínica, só é indicada em mulheres com metástases ósseas dolorosas de câncer de 
mama rebeldes a outros métodos analgésicos, e com pouca expectativa de vida, sendo um método 
terapêutico de uso quase que totalmente abandonado. 
 
 
Hormonioterapia medicamentosa 
• A hormonioterapia medicamentosa faz-se pela supressão ou adição de 
hormônios circulantes. 
• Segue-se uma relação de medicamentos, com suas respectivas indicações: 
• Estrogênios e similares sintéticos - Indicados no tratamento do câncer ma-
mário em mulheres na pós-menopausa e para tratamento do câncer 
avançado de próstata. Em homens, recomenda-se a irradiação prévia das 
mamas para evitar a ginecomastia dolorosa provocada pela 
estrogenioterapia. Eles têm sido substituídos cada vez mais por outros 
medicamentos com efeitos colaterais menos intensos. 
• Antiestrogênios - Indicados no tratamento do carcinoma mamário de 
mulheres e homens. Seu uso é preferível ao dos estrogênios porque os seus 
efeitos colaterais são menos intensos. Drogas antiestrogênicas como o 
clomifene, o nafoxidine e o danazol são pouco ativas em neoplasias malignas. 
• Progestágenos e similares sintéticos - A sua indicação mais formal é na 
terapêutica do adenocarcinoma de endométrio. São utilizados na 
hormonioterapia do câncer mamário, como alternativa para o uso dos 
antiestrogênios, seja em tratamento de primeira linha ou em caso de 
refratariedade aos estrogênios ou a seus antagonistas. Ocasionalmente, são 
indicados em metástases de carcinoma renal, com resultados controvertidos. 
É importante salientar que altas doses de progestágenos têm efeito 
antiestrogênico, antiandrogênico e anabolizante. 
 
• Corticosteróides - Podem ser utilizados como terapia de média 
duração (associados à quimioterapia de tumores de origem 
hemolinfopoética) ou de curta duração (metástases cerebrais e 
hepáticas, compressão da medula espinhal e hipercalcemia). 
• Inibidores supra-renais - Têm sua indicação no carcinoma irressecável 
ou residual da supra-renal. Representam uma terapêutica alternativa à 
adrenalectomia em carcinoma metástatico de mama e de próstata. 
• Androgênios - Têm sido cada vez menos utilizados no tratamento do 
câncer. Sua utilização é questionável, mesmo quando indicados para 
melhorar condições associadas ao câncer, tais como a mielodepressão 
e o catabolismo acentuado. 
• Antiandrogênios - Há medicamentos com propriedades 
antiandrogênicas, cuja ação se faz por antagonismo ao nível dos 
receptores hormonais, sendo, assim de atuação periférica. Eles estão 
sendo incluídos como alternativa terapêutica em caso de câncer de 
próstata, visto as complicações psicológicas, oriundas da orquiectomia, 
e as cardiovasculares, provocadas pela estrogenioterapia. 
• Inibidores da ação hipotalâmica e hipofisária - São medicamentos 
que atuam ou inibindo a liberação, pelo hipotálamo, do Hormônio 
Liberador do Hormônio Luteinizante (LHRH) ou inibindo a produção, 
pela hipófise, do Hormônio Luteinizante, através do uso de 
substâncias análogas ao LHRH. Todos resultam em efeito 
antiandrogênico, levando-os a ser uma alternativa terapêutica para 
a orquiectomia ou a estrogenioterapia, em câncer prostático. Aqui 
vale salientar que a hormonioterapia combinada (orquiectomia + 
antiandrogênio ou análogo LHRH + anti-androgênio) tem sido cada 
vez mais indicada nos casos de câncer prostático avançado, já que 
apresenta resultados melhores do que quando os métodos 
terapêuticos são utilizados isoladamente. A esta combinação tem se 
denominado "bloqueio androgênico completo". 
• Hormônios tiroidianos - Têm indicação terapêutica nos tumores 
tiroidianos iodocaptantes, com o objetivo de suprimir o 
crescimento desses tumores. Têm também indicação de terapia 
aditiva, em caso de tiroidectomia total, com o objetivo de 
reestabelecer a atividade hormonal da glândula operada e manter o 
TSH em níveis normais. 
CIRURGIA ONCOLÓGICA 
Tratamento cirúrgico: 
 O câncer, em sua fase inicial, pode ser 
controlado e/ou curado, através do 
tratamento cirúrgico, quando este é o 
tratamento indicado para o caso. 
 
 
Finalidades do tratamento cirúrgico 
• O tratamento cirúrgico do câncer pode ser aplicado com 
finalidade curativa ou paliativa. 
• O tratamento cirúrgico é considerado curativo quando 
indicado nos casos iniciais da maioria dos tumores sólidos. 
• É um tratamento radical, que compreende a remoção do 
tumor primário com margem de segurança e, se indicada, a 
retirada dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática 
do órgão-sede do tumor primário. 
• A margem de segurança, na cirurgia oncológica, varia de 
acordo com a localização e o tipo histológico do tumor. 
• Ao contrário do tumor benigno, cuja margem de segurança 
é o seu limite macroscópico, o câncer, pelo seu caráter de 
invasão microscópica, exige ressecção mais ampla. 
São exemplos de margens de segurança 
adequadas: 
 melanoma maligno - 5 cm ao redor da lesão, 
incluindo a fáscia em profundidade, nos tumores 
de tronco e membros; 2,5 cm, se em pele de face; 
 sarcoma - incluir as inserções dos músculos 
comprometidos; 
 tumor de pulmão - um lobo ou todo o pulmão; 
 tumor de cólon - 5 cm de margem distal e 10 cm 
de margem proximal, ou hemicolectomia 
• Quando houver dúvidas sobre a margem de segurança da peça ressecada, 
é necessária a biópsia das suas bordas e o exame histopatológico por 
congelação. 
• O tratamento cirúrgico paliativo, por sua vez, tem a finalidade de reduzir a 
população de células tumorais ou de controlar sintomas que põem em 
risco a vida do paciente ou comprometem a qualidade da sua 
sobrevivência. 
• São exemplos de tratamentos paliativos: a descompressão de estruturas 
vitais, o controle de hemorragias e perfurações, o controle da dor, o desvio 
de trânsitos aéreo, digestivo e urinário, e a retirada de uma lesão de difícil 
convivência por causa de seu aspecto e odor. 
• É importante distinguir os conceitos de ressecabilidade e operabilidade 
• Diz-se que um tumor é ressecável quando apresenta condições de ser 
removido. 
• Operabilidade diz respeito à possibilidade de realização da terapêutica 
cirúrgica, de acordo com as condições clínicas apresentadas pelo paciente