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SíndromeS do Tronco cerebral O tronco cerebral é constituído pelo bulbo, ponte e mesencéfalo. Junto com o cerebelo na parte posterior, o IV ventrículo na posição intermédia e dez dos nervos cranianos, formam um conjunto de estruturas que se situam em um espaço craniano chamado de fossa posterior. Ele esta delimitado superiormente pela tenda do cerebelo e suas inci- suras, e inferiormente pelo forâmen magno. O tronco cerebral é um prolongamento mais elaborado e diferenciado que a medula espinhal e continua-se acima com o diencéfalo. Além de conter todos os tratos de fibras ascendentes sensitivas (originadas na medula) e os tratos de fibras descendentes motores (originados no córtex e núcleos subcortic- ais), também encontramos no tronco cerebral seus tratos nervosos próprios, os núcleos dos nervos cranianos e a formação reticular. O bulbo é irrigado por ramos da artéria vertebral e da PICA. Sua porção ventral contém os tratos corticoespinhais e os núcleos olivares inferiores. A porção dorsal do bulbo con- tém núcleos e nervos cranianos, especialmente os núcleos ambíguo e vestibular. Na ponte encontramos os núcleos dos nervos abducente, facial e vestíbulo-coclear, sendo uma importante estação para a audição e equilíbrio. O nervo trigêmeo também tem seu núcleo motor e sensitivo principal neste nível. Além disto, a ponte contém outras importantes estruturas como a formação reticular, o lócus coeruleus (neurônios adrenérgicos), os núcleos da rafe (neurônios serotoninérgicos), e os núcleos pontinos na ponte ventral. Os principais tratos do nível pontino conectam o córtex cerebral com a ponte, o bulbo e a medula através das vias corticoespinhais, corticopontinas e corti- cobulbares. Quanto às vias sensitivas ascendentes, elas estão representadas pelo lemi- nisco medial (sensibilidade próprioceptiva) e leminisco lateral (audição). O fascículo longitudinal medial, um trato próprio do tronco cerebral, que é muito importante para os movimentos conjugados do olhar, também pertence à ponte. As fibras de associa- ção, principalmente do pedúnculo cerebelar médio, representam as vias eferentes dos núcleos pontinos para o córtex cerebelar. O mesencéfalo se observado em um corte horizontal é formado pelo teto, tegumento e pedúnculos; enquanto que do ponto de vista longitudinal, ele é dividido em uma parte caudal (colículo inferior e núcleo do troclear), e uma parte rostral (colículo superior, comissura posterior, núcleo do oculomotor, núcleo rubro e substância negra). A parte caudal formada pelos colículos inferiores recebe as fibras do leminisco lateral que se originaram nos núcleos auditivos da ponte; a seguir os neurônios do colículo inferior enviam seus axônios para o corpo geniculado medial do tálamo; finalmente, os axônios deste núcleo se projetam para o córtex auditivo primário e giro de Heschl no lobo temporal. Nesta região também temos o núcleo do nervo troclear, que é o único nervo craniano cruzado antes de emergir na porção dorsal do mesencéfalo. Também fazem parte do mesencéfalo os núcleos de projeção difusa já mencionados, como o lócus coeruleus, os núcleos da rafe, e a substância cinzenta periaquedutal (con- trole da dor e comportamento). Estes núcleos conectam-se tanto com os níveis superi- ores do cérebro como com a medula. Na parte rostral temos os colículos superiores que recebem fibras do córtex occipital e da retina dentre outras estruturas, e enviam fibras para o corpo geniculado lateral do tálamo. Trata-se de uma importante estrutura na detecção de objetos móveis no campo visual. A área pré-tectal também esta evolvida com os movimentos verticais do olhar. Os núcleos do nervo oculomotor também se originam nesta região, e comandam os músculos intrínsecos e extrínsecos do olho, sendo responsáveis junto com os IV e VI pares pelos movimentos oculares. O núcleo rubro é outra estrutura mesencefálica que pertence ao sistema extrapiramidal, sendo responsável pela facilitação do tônus flexor. A substância negra também pertence ao sistema motor extrapiramidal trabalhando em estreita relação com os núcleos da base. No mesencéfalo também encontramos núcleos que pertencem à formação reticular. Trata-se, portanto de uma porção compacta, com grande diversidade funcional, e de extrema importância para a integridade do sistema nervoso central. Mesmo pequenas lesões localizadas no T.C. provocam um quadro clínico complexo e grave envolvendo as estruturas mencionadas. É bem verdade que os sinais e sintomas dependerão do local e da extensão da lesão. O nível de consciência geralmente esta rebaixado por comprometimento da formação reticular. O ritmo respiratório também pode variar desde o padrão Cheyne-Stokes até a apnéia. Alterações cardiovasculares como hipotensão ou hipertensão arterial e bradi- cardia podem ser observados, pois estes centros controladores estão localizados no bulbo, assim como os centros da deglutição e do vomito. Os tratos sensitivos também podem estar com suas funções alteradas, causando dis- estesias contralaterais à lesão. Seu exame é dificultado pelo comprometimento da con- sciência. À lesão das estruturas motoras provocam desde hemiplegias contralaterais, à atitude em descerebração e flacidez com ausência total dos movimentos. É comum encontrar- mos as chamadas paralisias alternas, com hemiplegia contralateral e paralisia de um ou mais nervos cranianos do mesmo lado da lesão. Os reflexos pupilares são mediados pelo sistema nervoso autonômico que também se origina no T.C.. A dilatação pupilar é feita pelo simpático cervical, mas à constrição é feita por núcleos parassimpáticos mesencefálicos cujas fibras correm junto com o III par craniano. Na lesão deste nervo temos então uma midríase ipsilateral por predomínio do simpático cervical. Na lesão pontina as pupilas ficam mióticas. Na lesão bulbar terminal e definitiva as pupilas ficam em midríase paralítica bilateralmente. No T.C. também encontramos os núcleos motores do III, IV e VI nervos cranianos, re- sponsáveis pelos movimentos oculares. Estes núcleos são interligados entre si e com núcleos vestibulares e motores cervicais pelo fascículo longitudinal medial, permitindo a harmonia dos movimentos conjugados da cabeça e do olhar. À lesão destas estruturas provoca a perda do reflexo óculo-cefálico e do reflexo vestibulo-ocular. A ausência destes reflexos, associado à midríase bilateral, coma profundo (Glasgow 3), apnéia e hipotensão arterial são indicadores clínicos de lesão definitiva de T.C., e por- tanto indicativos de morte cerebral. Também é importante lembrarmos que o T.C. é irrigado pelo sistema arterial vértebro- basilar. Este sistema possuí ramos circunflexos curtos que penetram no tronco cerebral e ramos circunflexos longos formados pela PICA, AICA e ACS, que se dirigem ao cer- ebelo. As principais e mais freqüentes doenças que atingem o T.C. são de natureza vascular, tanto isquêmica como hemorrágica e, portanto de tratamento clínico conservador, mas também podemos ter malformações como fístulas, angioma cavernoso. Os tumores também podem originar-se no T.C.. Geralmente são gliomas de baixo grau e, portanto benignos do ponto de vista histopatológico, mas considerados malignos do ponto de vista topográfico. Alguns podem ser acessados cirurgicamente, mas a maioria é considerada inoperável. O manejo então, é com o tratamento radioterápico. Atingem principalmente as crianças. O trauma cranioencefálico também pode lesar o T.C. por mecanismo direto, ou pela formação das hérnias cerebrais transtentoriais. Também não podemos nos esquecer da esclerose múltipla que é uma doença desmie- linizante, cujas placas de desmielinização podem atingir o tronco cerebral. A mielinólise central da ponte causada por hiponatremia também pode ocorrer emvárias situações clínicas. Qualquer que seja a origem, as lesões do T.C. podem levar o paciente à morte ou a estados prolongados de coma e seqüelas. Para a confirmação diagnóstica do tipo de lesão, do local atingido, da extensão e para manejo do caso, à ressonância magnética é o método considerado insubstituível. Mes- mo à TAC não é confiável para estudarmos as estruturas do T.C. pelos inúmeros artefa- tos produzidos pelo estojo ósseo. O estudo dos potenciais evocados auditivos (BAEPs) e potenciais evocados somatosen- soriais (BSEPs), e a eletromiografia dos músculos inervados pelos nervos cranianos também são importantes métodos paraclínicos no diagnóstico das lesões do tronco cerebral. Podemos encontrar as seguintes síndromes mais comuns: Síndorm de Parinaud Ocorre nas lesões da região pré-tectal e dos colículos superiores, e provoca a paralisia do olhar conjugado para cima. Síndrome de Weber É encontrada quando ocorre uma lesão na parte ventral do mesencéfalo. O paciente apresenta uma hemiplegia contralateral a lesão e uma paralisia ipsilateral do nervo óculomotor. Síndrome de benedikT O paciente apresenta lesão do III par, núcleo rubro e substância negra, que provoca uma paralisia do oculomotor ipsilateral e hipercinesia contralateral. Síndrome de millard-Gubler Ocorre na lesão pontina e provoca hemiplegia contralateral e paralisia dos nervos ab- ducente e facial ipsilateral. Síndrome de Pierre marie-Foix Temos o envolvimento das fibras pontocerebelares e corticoespinhais, que provocam uma hemiplegia contralateral e uma ataxia ipsilateral. Síndrome do diSarTria-mão deSaSTrada A lesão também pega parte do trato corticoespinhal causando disartria e falta de destr- eza da mão contralateral. Síndrome do FaScículo lonGiTudinal medial O paciente apresenta uma oftalmoplegia internuclear, por paralisia do músculo reto medial ipsilateral e paralisia do olhar conjugado lateral. Síndrome da HemiPleGia moTora Pura Ocorre quando a lesão atinge apenas o trato corticoespinhal no bulbo. Síndrome de dejenire É encontrada na lesão bulbar medial, e encontramos hemiplegia contralateral e parali- sia do nervo hipoglosso ipsilateral. Síndrome de WallenberG Também chamada de Síndrome da artéria cerebelar póstero-inferior, é decorrente de lesão da parte dorsolateral do bulbo e provoca ataxia (cerebelo), perda da sensibilidade ipsilateral da face (V par), hipoacusia ipsilateral (VIII par) e hemianestesia contralateral do corpo.
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