Os casos clínicos freudianos, aula 1

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Os casos clínicos freudianos
Aula 1
Como todos vocês sabem, uma das grandes peculiaridades da psicologia é a existência de uma modalidade de saber que chamamos de “clínica”. Como bem lembra meu amigo Christian Dunker, a clínica é um regime de saber composto por quatro elementos: uma semiologia dos sintomas nascido da observação da evolução da doença, uma estrutura de classificação diagnóstica das estruturas dos estados patológicos, uma etiologia que visa o estudo das causas e, por fim, um conjunto de técnicas terapêuticas de intervenção. Neste sentido, não é apenas a psicologia que tem, ao lado de uma reflexão teórica sobre o comportamento humano, uma clínica. Na verdade, como vocês sabem, o modelo do saber clínico nasce com a medicina.
	Mas devemos nos perguntar se haveria alguma especificidade no saber clínico próprio à psicologia. As modalidades clínicas diante do sofrimento psíquico são estruturalmente idênticas àquelas em exercício quando estamos diante do sofrimento orgânico? Por exemplo, Xavier Bichat, um dos país da medicina moderna, recomendava àqueles que se adentravam na clínica médica:
Durante vinte anos, você terão tomado nota sobre afecções do coração, dos pulmões das vísceras gástricas, de manhã e de noite, diante do leito do doente. Tudo será para voc6es apenas confusão a respeito de sintomas que, não se relacionando a nada, vos oferecerão apenas fenômenos incoerentes. Abram alguns cadáveres: vocês verão rapidamente desaparecer a obscuridade que apenas a observação poderia dissipar�.
Tal recomendação era clara em seus pressupostos. A escuta do relato da doença pelo médico contribui em muito pouco para o saber clínico. A fala do doente não é fiável, é insegura e movediça, não porta objetividade alguma. O médico pode ouvi-la, mas apenas para tentar acalmar o paciente, ou seja, sua escuta tem um efeito terapêutico que em nada contribui para a compreensão da verdadeira doença. Na verdade, o saber clínico é um saber de objetos que podem ser descritos sempre na terceira pessoa. A compreensão do sofrimento orgânico pede uma submissão da clínica à fisiologia. Por isto, Bichat pode comparar seu objeto a um cadáver, a uma coisa na qual eu não me reconheço. O corpo fisiológico é um corpo como coisa. 
	Mas notem um dado importante nesta configuração de saber. Se a fala singular do paciente, esta que assume a condição da primeira pessoa, nada traz de seguro a respeito da etiologia da doença e de seus sintomas, então não há nada que possamos chamar de uma clínica do caso singular. A própria noção de “caso clínico” perde muito de sua função. Ela será, no máximo, a história de uma descoberta clínica, seja diagnóstica, seja terapêutica. Um pouco como estes relatos de descobertas que conhecemos nas narrativas edificantes da história das ciências. No limite, reduziremos o caso clínico a um mero conjunto de indicações exemplares sobre como o médico se comportou diante de um quadro específico. 
	Por exemplo, o DSM IV editou um conjunto de casos clínicos a fim de exemplificar estruturas nosográficas. Em um caso de transtorno sexual e de identidade de gênero, encontramos o relato de Eric, um pedófilo. Em quatro parágrafo, sua história é contada. Descobrimos que Eric era filho adotivo, que foi abusado sexualmente e que começou seu “comportamento sexual inapropriado”a partir dos cinco anos. Depois de relatos de abusos sexuais que ele cometara, ficamos sabendo que Eric foi internado aos 17 anos. 
	No hospital psiquiátrico, Eric foi submetido a entrevistas, testes psicométricos e de medição objetiva como a plestimografia peniana (na qual se mede a excitação do sujeito através de estímulos visuais e auditivos). As entrevistas são simplesmente factuais, ou seja, os médicos e psicólogos procuram reconstruir a história do paciente, sem que a própria elaboração do paciente sobre os fatos, sua importância e seus afetos entrem em conta. A partir daí segue-se o diagnóstico: pedofilia, transtorno depressivo sem outra especificação, transtorno de estresse pós-traumático e funcionamento intelectual borderline. 
	Temos então três páginas sobre o tratamento onde se descreve o uso de técnicas de Terapia Cognitivo Comportamental, como a saciação masturbatória, a sensibilização secreta, a reestruturação cognitiva e a prevenção de recaídas. Todas falham, Eric não é capaz de se controlar, embora os médicos reconheçam a existência de um sentimento de culpa que o vincula ao tratamento. No entanto, não há absolutamente nada a respeito dos possíveis vínculos entre a história da doença e os fracassos do tratamento. nem sobre a natureza peculiar de seu sentimento de culpa. 
	Por fim, descobrimos que Eric pediu passar por uma castração química através da aplicação constante de acetato de leuprolide. O relato descreve a aumento de seu controle dos impulsos sexuais em 100%. “Estamos muito satisfeitos com a respeito de Eric”, dizem Richard Kruegen e Meg Kaplan, que se felicitam também dele ser “bem sucedido no controle de seus impulsos”. Podemos medir a intensidade deste sucesso através de um parágrafo como:
Nos últimos 10 anos em que passou tomando acetato de leuprolide, Eric disse continuar a ter um controle de 100% sobre seus impulsos sexuais. Relata não ter abusado sexualmente de ninguém desde então e não há relatos ou sugestões de que tenha tido qualquer outra vítima. Ele relata que tem tido várias namoradas com as quais mantém atividade sexual, visto que consegue ereção e se envolver em relações sexuais, mas há anos não tem conseguido ter uma ejaculação. Teve alta do hospital e tem morado em várias casas de recuperação. Foi re-hospitalizado várias vezes, não por questões de conduta sexual, mas por ser suicida ou por ameaçar fisicamente uma namorada�. 
Como se vê, trata-se de uma visão muito particular de sucesso clínico que é diretamente ligada à miséria especulativa do relato e do histórico do tratamento. Uma miséria que indica como estamos diante de um relato exemplar, no sentido de desprovido de toda e qualquer inflexão singular possível.
No entanto, é possível que a compreensão da especificidade do sofrimento psíquico exija, por sua vez, uma especificidade clínica maior. Tal especificidade clínica encontra sua raiz na irredutibilidade da noção de “caso clínico”. Mas aqui devemos colocar uma pergunta que só é simples em aparência, a saber, o que é exatamente um caso clínico quando nos referimos aos modelos de intervenção diante do sofrimento psíquico? 
O que é um caso clínico?
Que o caso seja, a princípio, o relato do processo de tratamento e do histórico da cura, eis algo que ninguém negaria. No entanto, dizer isto é dizer muito pouco. Pois que tipo de relato é este e, principalmente, o que se relata? Aristóteles costuma dizer que não era possível haver ciência do acidental (sumbebexos): “O Ser por acidente não é objeto de nenhuma especulação. A prova é que nenhuma ciência, nem prática, nem poética, nem teórica dele se ocupa~�. Por “acidental” entendamos “o que poderia ser de outra forma” por exemplo, que um homem seja branco, isto é um acidente, pois tal atributo não está analiticamente presente no sujeito “homem”. Já que o homem seja um animal, eis algo que não é acidente. 
	Se não há uma ciência do acidental, é porque o acidental é aquilo que não conheceria necessidade, aquilo cujo regime seria a contingência. Se algo aconteceu de maneira contingente, então meu saber sobre isto em nada me fornecerá regularidades e leis gerais necessárias para a fundação da previsibilidade de qualquer saber que se queira ciência. Levar em conta a singularidade das contingências de um sujeito e de seus encontros não nos levaria para longe de discursos com pretensão científica? 
	Neste sentido, o que poderia ser um caso clínico a não ser uma descrição daquilo que é universal e necessário no desenvolvimento da doença e na determinação do tratamento com seus protocolos de cura? Sendo assim, o conhecimento através do caso só teria interesse na medida em que pudesse ser generalizado para situações estruturalmentesemelhantes. Como conhecemos procedimento mais precisos de generalização, como as experiências em larga escala, os questionários e a análises estatísticas, o conhecimento através do caso seria relegado, no máximo, a um expediente pedagógico de ilustração. Uma espécie de momento literário do saber médico, ou seja, que deveria ser tratado como uma forma peculiar de literatura com pretensões médicas. 
	Eu gostaria de mostrar, neste curso, uma outra forma de pensar a estrutura da clínica do sofrimento psíquico. Tal estrutura assenta-se, na verdade, na defesa da centralidade do caso clínico. Mas, para tanto, há de se mostrar como é possível inverter a clássica proposição de Aristóteles e afirmar que é possível algo como uma ciência do acidental. Esta é uma maneira de dizer que, para compreender como o sofrimento psíquico se configura e se dissolve precisamos de uma escrita do contingente, ou seja, uma escrita que descreva a maneira com que acontecimentos contingentes ligados à vida afetiva, à sexualidade, à constituição da identidade e do modo de engajamento em papéis sociais produzem efeitos na vida psíquica dos sujeitos, sejam efeitos de adoecimento, sejam de cura. 
Se tal escrita não nos fornece proposições generalizáveis, ela nos fornece, por sua vez, um exercício de refinamento da escuta em relação àquilo que não nos é fornecido por uma norma ou regra geral. Este exercício não é apenas o aprendizado da escuta do que é contingente na vida psíquica de um sujeito, mas é também a maneira com que o manejo das contingências pelo psicoterapeuta é capaz de impulsionar processos de cura. Desta forma, leremos um caso clínico não procurando mais suas generalidades, mas a maneira com que intervenções singulares podem abrir novas situações produzidas por acontecimentos contingentes. Um caso clínico não fornece um modelo, como se estivéssemos falando de um sujeito genérico, como se o caso tivesse a mesma função que uma média estatística. Um caso clínico fornece uma estratégia de escuta, o que é algo completamente diferente. Ele compõe um tipo de saber que não é um saber das proposições que enunciam universalidades sobre o comportamento humano, mas um saber das técnicas.
	Esta é uma questão interessante pois nos coloca diante de problemas que não são estritamente clínicos. Se um caso clínico não fornece modelos é porque o sofrimento psíquico não pode ser abordado através de prescrições. Sua etiologia não segue a lógica de uma causalidade necessária. Por exemplo, uma criança que viu um movimento incessante de destruição da autoridade e do desejo do pai pela mãe não necessariamente terá alguma forma de comportamento anti-social advindo do déficit da autoridade paterna. Ela pode compensar tal déficit por outras vias, pode desenvolver um comportamento depressivo, ao invés de anti-social e violento, etc. Não existe causalidade necessária no interior dos estados mentais e da vida psíquica, embora exista relações causais que se tornam necessárias para um sujeito a partir de situações contingentes. Mas tais relações nunca podem ser deduzidas de uma sequência, eles simplesmente demonstram retroativamente o engendramento de sua necessidade.
Como vocês percebem, esta proposição não é apenas uma proposição clínica. No fundo, ela demonstra uma afirmação maior de Georges Canguilhem: “É inevitável que, ao propor-se como teoria geral da conduta, a psicologia faça sua alguma ideia de homem. Faz-se necessário então permitir à filosofia perguntar à psicologia de onde ela retira tal ideia e se não seria, no fundo, de alguma filosofia”�. Esta é uma maneira direta de lembrar que as práticas clínicas, principalmente aquelas próprias aos fatos psicológicos, são dependentes, de maneira fundamental, de decisões prévias e muitas vezes não tematizadas a respeito dos padrões de racionalidade da observação, da intervenção terapêutica e, principalmente, da definição do objeto próprio à psicologia. 
Neste sentido, seguindo a afirmação de Canguilhem, a reflexão epistêmica sobre a psicologia seria, necessariamente, uma reflexão sobre a maneira com que uma certa antropologia filosófica guiaria, de forma insidiosa, a racionalidade da direção do tratamento. Como se a psicologia fosse, a todo momento, remetida a uma raiz metafísica a respeito da qual ela não seria capaz de se livrar. Raiz metafísica que nos colocaria diante da necessidade em responder uma pergunta maior, a saber: uma prática clínica pode abstrair de pôr, em seu horizonte de racionalidade, uma concepção de sujeito que se desdobre em uma teoria da conduta racional, base da definição do que se define como patologia mental ?
	Como vocês podem ver, temos aqui várias questões de cunho epistemológico: o que é um caso clínico? Qual sua importância no interior do conhecimento psicológico? Em que condições a reflexão sobre casos exige a mobilização de um conjunto de pressupostos referentes às condições necessárias de uma teoria do sujeito? Ou seja, práticas clínicas e terapêuticas não seriam um setor avançado uma teoria do sujeito?
Os casos freudianos
Gostaria de discutir tais questões através do comentário e da releitura dos cinco grandes casos de Sigmund Freud: o caso Dora (sobre a histeria feminina), o caso do Pequeno Hans (sobre a fobia infantil), o caso do Homem dos Lobos (sobre a neurose obsessiva), do Homem dos Ratos (sobre a neurose obsessiva) e, caso tenhamos tempo, do Presidente Schreber (sobre a psicose paranoica). Há três razoes para privilegiarmos os casos freudianos. Primeiro, uma das grandes especificidades da psicanálise na atualidade é sua defesa da centralidade do caso clínico como escrita da contingência. Ela não só conservou o uso massivo de casos clínicos, a despeito de outras técnicas de cunho estatístico, como usa o caso de uma maneira distinta das outras práticas psicoterápicas. 
Segundo, em larga medida, tais casos freudianos são descrições de fracassos. A parte o homem dos Lobos, que ao que tudo indica foi um caso muito bem-sucedido, e do Presidente Schreber, que é, na verdade, o comentário de um livro, Memória de um doente dos nervos, os outros casos podem ser lidos como descrições de fracassos clínicos. Isto demonstra seu interesse se levarmos em conta que o ensinamento aqui diz respeito à dificuldade em desenvolver a escuta clínica. Por outro lado, isto nos permitirá desenvolver um esforço comparativo com as releituras que tais casos receberão no decorrer do tempo pela posteridade psicanalítica. Neste sentido, voltar aos casos freudianos não é um exercício de reiteração das respostas fornecidas por Freud, mas o reconhecimento de que sua grandeza estava na capacidade de deixar evidente as respostas que ele não era capaz de encontrar, as dificuldade com as quais ele se deparava. OS casos clínicos freudianos mostram, muitas vezes, a dificuldade de Freud em não operar com a transformação do complexo de Édipo e da teoria da sexualidade infantil em quadros normativos da maturação individual. Neste sentido, podemos ler seus casos tendo em vista os momentos em que a intervenção analítica negligencia a natureza das contingências, 
Por fim, a última razão encontra-se na própria técnica psicanalítica. Contrariamente a Bichat, Freud nunca acreditou que a clínica deveria começar por desviar-se da fala do paciente e abrir alguns cadáveres. O desenvolvimento de uma prática baseada na reorientação da palavra do paciente, na compreensão da maneira com que seu discurso estabelece associações, dá significação afetiva à situações, constrói dicotomias que impedem certas ações, é uma conquista clínica inegável, porém atualmente colocada incessantemente em questão. Ela é uma conquista clínica por fornecer o meio de elaboração de uma experiência singular de sofrimento que só pode ser realmente curada à condição de levarmos em conta sua maneira de exigir construções singulares de cura.
A análise dos casos clínicas será uma maneira de abrir certas questões gerais sobre a psicanálise enquanto prática. Primeiro, veremos o caso Dora. Isto nos permitirá desenvolvercertas considerações gerais sobre a relação entre histeria e feminilidade, ou ainda, sobre a maneira com que a psicanálise compreende a produção de identidades de gênero através de patologias. Gostaria ainda de discutir os limites da intervenção clínica e as justificativas de Freud, isto a partir, principalmente, da releitura do caso fornecida por Jacques Lacan. 
Esta articulação entre patologias e processo de constituição de identidades de gênero será relevada também na análise do caso do Homem dos Ratos com suas articulações possíveis entre neurose obsessiva e masculinidade. Gostaria ainda de discutir o sucesso da intervenção clínica colocando-o em relação com o sucesso da figuração literária da neurose obsessiva através das leituras que Freud faz de Dostoievski. Esta passagem da escrita do caso à escrita literária será um objeto importante de nosso curso. Este dois primeiros casos nos permitirão colocar uma questão diagnóstica maior a respeito da constituição psicanalítica do quadro das neuroses e sua dissolução pela psiquiatria contemporânea. Por que atualmente apenas a psicanálise conservou o quadro clínico das neuroses? Qual o sentido desta conservação e o que se perde quando as deixamos de lado? 
� BICHAT, Anatomie générale, p. XCIX
� SPITEZ (org). DSM IV TR, Casos clínicos vol. II, Porto Alegre: Artes Médicas, 2008, p. 306
� ARISTOTELES< Metafísica, 1026b
� CANGHUILHEM, Georges, Qu´est ce que la psychologie?, p. 367