ADENOCARCINOMA DE ESÔFAGO

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ADENOCARCINOMA DE ESÔFAGO:
Etiologia e epidemiologia:
Risco de desenvolver: 0,8% em homens, 0,3% em mulheres
	Aumento de 450% em brancos e 50% em negros nos últimos anos, por mais esôfago de Barret
No diagnóstico, 50% tem doença irressecável 80% tem esôfago de Barret
90% ocorrem em brancos
75-90% no esôfago distal
Em JEG é difícil detectar
8x mais chance se sintomas de DRGE
Outros fatores de risco: tabagismo, obesidade
Apresentação clínica:
74%: disfagia
Regurgitação, odinofagia, emagrecimento, anemia, dor abdominal
Invasão de via aérea é menor que em CEE, mas desnutrição é maior que no CEE
40% não tem DRGE
Se perda de > 10% do PC, pior prognóstico
Doença avançada: tosse, dor torácica, dispneia, disfonia
ED: desnutrição, linfonodo de Virchow (supraclavicular), hepatomegalia, ascite, derrame pleural
Diagnóstico:
EDA: visualização direta, diagnóstico definitivo, biópsia, localização exata, extensão longitudinal, esôfago de Barret
Rx contrastado: estenose, úlcera, localização, extensão
	Alteração no â do esôfago = invasão e irressecabilidade
US endoscópica: no pré-operatório avalia penetração tumoral na parede e linfonodos regionais 
	Acurácia: 80-90%
TC de tórax e abd: tamanho do tu, invasão de estruturas adjacentes, linfonodos mediastinais, campos pulmonares, fígado, linfonodos do tronco celíaco e adrenais
PET: metástases a distância
Fibrobroncoscopia: tu de 1/3 M e proximal, suspeita de invasão de via aérea
VEF1> 1,25 mortalidade de 40%
Ecocardio com FE < 40% mau prognóstico
Hipoproteinemia: pior resposta CV, cicatrização de anastomose, mais risco de infecção
Se perda de > 10% do OC, redução de AL ou transferrina NE pré-operatório
Doença avançada: paralisia de laríngeo recorrente, Sd de Horner, paralisia diafragmática, fístula, derrame pleural, tu > 8 cm, desvio do eixo EG, > 20% de emagrecimento, 5 ou > linfonodos regionais aumentados.
Estadiamento: TNM
	Sobrevida geral em 5 anos: 14%
	Mau prognóstico: > 10% de PC perdido, tu grande, disfagia, idade avançada
		50% tem T3 (transmural) ou metástases para linfonodos
	Metástases linfonodais:
		Tu intramucoso: 6%
		Tu submucoso: 31%
		Tu intramural: 76%
		Tu transmural: 85%
	Metástases a distância: fígado, linfonodos celíacos
	Estadiamento pré-operatório é impreciso, ideal é o transoperatório para definir decisão terapêutica
Tratamento:
Considerar condição clínica, estadiamento e avaliação pré-operatória
Ressecabilidade: 54-69%
Mortalidade operatória: 4-10%
Complicações PO: 26-70%
Cirurgia curativa: ausência de metástase a distância, tu sem invasão adjacente, boa condição clínica
Esofagectomia/ressecção endoscópica: displasia de alto grau, in situ, restrito ao epitélio
Esofagectomia: tu invasor
Técnicas de esofagectomia:
	Trans-hiatal: menos morbidade, dissecção com risco de lesão de vasos e via aérea, não facilita linfadenectomia extensa tto paliativo
	Transtorácica com anastomose cervical (3 campos) (12% de fístula, 
2% de mortalidade)Complicações CP
	Transtorácica com anastomose torácica (amplo campo para ressecção, 
anastomose sem tensão, 5% de fístulas, 50% de mortalidade)
Linfadenectomia ampliada doença regional (tu < ou = 2 cm, < ou = 25% de envolvimento circunferencial)
Videocirurgia
Esofagectomia transtorácica em bloco com ressecção linfonodal extensão ideal se curativo
	Margem de 10cm
	Ressecção de 1/2 - 2/3 do estômago proximal + reconstrução com cólon E se tu de JEG
 Tu de JEG: centro 5cm proximal ou distal da JEG
	Classificação de Siewert:
		I: esofágico 36%
		II: cárdia 27%
		III: gástricos subcárdicos 37%
	Se > 50% acima da JEG, é tu de esôfago; se abaixo, é ca gástrico
Reconstrução do trânsito: estômago, jejuno, cólon
	Cólon: melhor resultado funcional, evita RGE, mais anastomoses, depende de vascularização prévia do cólon
	Estômago: mais fácil de reconstruir, boa vascularização, anastomoses baixas tem risco de RGE, recidiva de Barret
	Jejuno: Y de Roux em gastrectomias estendidas
Complicações PO: respiratórias, necrose, sangramento, fístula
Lesões não ressecáveis, metástases a distância ideal é tto não cirúrgico, com RT ou QT
	Stents são evitados abaixo da JEG porque há RGE
	Sobrevida < 1 ano
Tratamento multimodal:
QT + RT no pré-operatório + cirurgia ideal se estágio IIa, IIb, III
Cirurgia isolada estágio I