Resumo hematopoiese e anemia.

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OBJETIVO 01 - Descrever o processo de hematopoiese. 
HEMATOPOIESE 
 Este processo se faz pela proliferação e maturação das células tronco e células 
progenitoras pluripotentes. 
 Até o s 5 anos a medula ossea de todo o corpo participa deste processo. Na idade 
adulta somente os ossos da pelve, esterno, ossos do crânio, arcos costais, vértebras e 
epífases femorais e umerais são capa zes de gerar células sanguíneas. 
 A medula óssea com atividade hematopoiética é a medula óssea vermelha. A 
medula óssea amarela é o produto da substituição, preenchida por tecido gorduroso. 
 O sangue é composto de 55 % de plasma e 45% de elementos figurados. 
 Todos os elementos do san gue (hemácias, plaquetas e leucócitos) originam-se 
de uma única célula progenitora, denomin ada célula- tronco ou totipotente, na medula 
óssea. 
 Inicialmente a célula tronco se diferencia em 2 tipos d e linhagem hematológica: 
● Linhagem mielóide (dará origem as hemácias, plaquetas, granulócitos e 
monócitos) 
● Linhagem linfóide (dará origem aos linfócitos) 
LINHAGEM MIELÓIDE: se diferenciam em 2 tipos: 
● Eritroide-megacariócita (formação de hemácias e plaquetas); 
● Granulocítica-monocítica (formação de granulócitos e monócitos). 
1. Linhagem Eritroide megacariocítica: Diferencia-se em progenitores eritróides 
(eritroblastos) e os progenitores da linhagem megacariocítica (megacarioblastos), 
maturando até formarem eritrócitos e megacariocitos. 
2. Linhagem Granulocítica-Monocítica: Diferenciam-se no s progenitores granulocíticos 
(mieloblastos- neutrófilo, eosinófilo ou basófilo) e nos monocíticos (monoblastos) que 
se transformara em macrófago. 
LINHAGEM LINFOIDE 
 Diferencia-se em 2 tipos celulares: um comprometido com a f ormação do 
linfócito B e outro comprometido com a formação do linfócito T. 
 O precursor B (pré- B) origina o linfócito B maduro na próp ria medula óssea. 
 O precursor T caminha pela corrente sanguínea até o timo, onde termina a sua 
maturação em linfócito T maduro. 
 Os linfócitos maduros irão se concentrar nos órgão linfóides (linfonodo, baço, 
MALT). 
 Interleucinas e fatores de crescimento (CFS - fatores estimuladores de colônia) 
são os principais mediadores da hematopoiese, existindo para cada linhagem mediadores 
específicos. 
● Eritropoietina: substância produzida n o parênquima renal, pelas células dos 
TDP. Funciona como um hormônio regulador da produção de hemá cias, 
estimulando os progenitores eritroides a f ormar mais eritroblastos na medula óssea. 
● GM-CSF: fator estimulador de colônia de granulócitos e monócitos, produzido 
pelos macrófagos, fibroblastos e células endoteliais diversas em respost a a 
inflamação. Estimula a formação de mieloblastos e monoblastos, culminando com 
maior produção de monócitos e neutrófilos (principais células de defesa). 
ERITROPOIESE 
Produção de eritrócitos (glóbulos vermelhos ou hemácias) desde os seus precursores, até o 
fechamento de seu ciclo vital, a morte celular e a hemocaterese. 
Nas primeiras semanas d e vida embrionária, hemácias nucleadas são produzidas no saco 
vitelínico. 
No segundo trimestre o fígado passa a constituir o principal local de produção, em bora 
um número razoável também seja produzido n o baço e nos linfonodos. 
Durante o último mês d e gestação e após o nascimento as hemácias são produzidas 
exclusivamente na medula óssea. 
A atividade nuclear dos precursores cessa quando a concentração crítica mín ima d e Hb 
(20g/dL) é atingida. O número e o tamanho das células dependem da concentração de Hb. 
Célula Tronco: possui a capacidad e de originar p roeritroblastos. Prolifera-se e se d 
iferencia, d e maneira irreversível, num período de 6-8 dias dando origem a CFU. 
CFU-E (Unid ade formadora de colôni a de eritrócitos) ; são células tronco comprometidas, 
ou seja, células já em estágio, mais sensível a EPO, originam os proeritroblastos nu m 
período de 5-7 dias, depois d e sof rerem 3 -5 divisões mitóticas. A medida que as células 
tronco se reproduzem, uma parcela fica retidas na medula óssea como reserva Indutores 
principais: 
Interleucina 3: promove o crescimento e a reprodução de praticamente todos 
os diferentes tipos de células tronco comprometidos; 
Baixa concentração de O2: nos casos de hemácias a exposição do sangue a b 
aixas con centrações de O2 por longo período resulta na indução do crescimento, 
da diferenciação e na produção de um número aumentado de hemácias. 
OBJETIVO 02 - Sobre anemia: 
02.1. Manifestações clínicas; 
02.2. Mecanismos de compensação do organismo; 
02.3. Classificação; 
02.4. Principais etiologias; 
 
ANEMIA ® DEFINIÇÃO 
 A anemia consiste em redução da hemoglobina por unidade de sangue, 
com consequente diminuição do aporte de oxigênio aos tecidos periféricos. Em 
casas mais extremo pode resultar me disfunção miocárdica e cerebral. 
Hemoglobina ® Valores de referenciais de normalidade (g/dl) 
® Mulher: 12 - 15 g/dl; 
® Homens: 13,5 – 17 g/dl. 
Hematócrito ® fração volumétrica ocupada pelos eritrócitos no sangue 
(g/dl) 
® Mulher: 11,8 – 14 g/dL 
® Homem: 13,2 – 16,7 g/dL 
 
02.1. Manifestações clínicas 
ü Palidez cutâneo-mucosa 
ü Fadiga e incômodo em MMII (Membros Inferiores) 
ü Sonolência 
ü Tontura 
ü Dispnéia 
ü Perda aguda de sangue: sinais de hipovolemia dominam o quadro clínico 
(sinais de instabilidade vascular com perdas agudas de 10 a 15% do volume 
sanguíneo total). O problema não é a anemia, mas a hipotensão e a redução 
da perfusão dos orgãos. 
Perda súbita maior ou igual a 30% do volume sanguíneo – hipotensão 
postural e taquicardia ao assumir a posição ortostática. 
Se perda maior ou igual a 40% (> 2 litros no adulto) – sinais de choque 
hipovolêmico (confusão, dispnéia, sudorese, hipotensão e taquicardia). 
ü Hemólise intravascular com liberação de hemoglobina livre: pode estar 
associada a dor lombar aguda, hemoglobina livre no plasma e na urina e 
insuficiência renal. 
ü Os sintomas associados a anemia moderada incluem: fadiga, perda de 
energia, dispnéia e taquicardia. Em virtude dos mecanismos 
compensatórios intrínsecos do organismo. 
 
 
02.2. Mecanismos de compensação do organismo 
A. Aumento do debito cardíaco 
 Para aumentar o aporte de sangue que chega aos órgãos, o organismo 
aumenta o volume de sangue por minutos circulante. 
Esse evento chamado de “efeito hipercinético da anemia” consiste na redução 
da resistência vascular periférica e aumento da frequência cardíaca. 
B. Aumento do 2,3 DPG (glicose difosfato) no interior da hemácia 
 Metabolito que reduz a afinidade da hemoglobina ao oxigênio, fazendo 
com que fique mais fácil a liberação do O2 nos tecidos, resultando assim e 
minimização dos sintomas da anemia. 
C. Aumento da perfusão “órgão-seletiva” 
 Formação do “shunt pulmonar” (condição fisiológica que resulta 
quando os alvéolos do pulmão são perfundidos normalmente com sangue, mas 
a ventilação (o fornecimento de ar) falha em suprir a região perfundida). 
Na perda aguda, as maiores áreas de resdistribuição são o leito vascular 
mesentérico e ilíaco; nas perdas crônicas, pele e rim. 
D. Aumento da função pulmonar 
 Aumento da frequência respiratória pra elevar os níveis de oxigenação 
sanguínea. 
E. Aumento da produção de eritrócitos 
Efeito mediado pela produção de eritropoetina (EPO). 
 Taxa de produção de EPO e inversamente proporcional a produção de 
Hb e é estimulado pela hipóxia do tecido renal. 
 
02.3. ClassificaçãoA. DEFEITOS NA PRODUÇÃO MEDULAR (HIPOPROLIFERAÇÃO) 
Anemias hipoproliferativas 
 Refletem insuficiência medular absoluta ou relativa, em que a medula 
eritróide não prolifera apropriadamente para o grau de anemia. Correspondem 
a cerca de 75% de todos os casos de anemia. 
Causada por deficiência moderada de ferro ou inflamação. Pode resultar de 
lesão da medula óssea, deficiência de ferro ou estimulação inadequada da EPO 
(a última pode refletir ocorrência de disfunção renal, supressão da síntese de 
EPO por citocinas inflamatórias ou necessidade tecidual reduzida de O2 em 
consequência de doença metabólica, como o Hipotireoidismo). 
Em geral, caracterizam-se por eritrócitos normocíticos normocrômicos. Podem 
ser observadas células microcíticas hipocrômicas com deficiência leve de ferro 
ou doença inflamatória crônica de longa duração. 
Testes laboratoriais essenciais: 
 Hemograma, níveis séricos de ferro, capacidade de ligação ao ferro 
(TIBC), avaliação da função renal e tireóidea, saturação de transferrina, 
ferritina sérica para avaliação das reservas de ferrro e o aspirado de 
medula óssea ou biópsia para detectar lesão medular ou doença infiltrativa. 
Índice de produção de reticulócitos < 2. 
ü Anemia de inflamação aguda ou crônica: baixos valores de ferro, 
(CAPACIDADE FERROPÉXICA TOTAL) TIBC normal ou baixa, 
saturação de transferrina baixa, ferritina sérica normal ou elevada. 
ü Anemia por deficiência leve a moderada de ferro: baixos níveis de ferro, 
(CAPACIDADE FERROPÉXICA TOTAL) TIBC elevada, saturação de 
transferrina baixa, ferritina sérica baixa. 
ü Lesão da medula óssea por fármacos, doença infiltrativa (leucemia ou 
linfoma), aplasia medular: são diagnosticadas com base na morfologia 
das células no sangue periférico e na medula óssea. Em caso de doença 
infiltrativa ou fibrose – necessária a biópsia de medula óssea. 
 
B. DEFEITOS NA MATURAÇÃO DOS ERITRÓCITOS 
(ERITROPOIESE INEFICAZ) 
Os distúrbios de maturação dividem-se em duas categorias: 
1ª Categoria: Defeitos da maturação nuclear – associados a macrocitose 
e desenvolvimento medular anormal; 
2ª Categoria: Defeitos da maturação citoplasmática – associados a 
microcitose e hipocromia, decorrentes de defeitos na síntese de 
hemoglobina. 
 
 Os defeitos da maturação nuclear resultam de deficiência de 
vitamina B12 ou ácido fólico, lesão por fármacos que interferem no 
metabolismo do DNA celular (metotrexato, agentes alquilantes) ou 
mielodisplasia. O álcool também é capaz de induzir macrocitose, porém, essa 
situação está geralmente associada a deficiência concomitante de ácido 
fólico. As determinações do ácido fólico e vitamina B12 são fundamentais, 
para identificar a deficiência específica e por refletirem diferentes 
mecanismos patogênicos. 
 Os defeitos da maturação citoplasmática resultam da deficiência 
grave de ferro ou anormalidades na síntese de globina ou do heme. A 
deficiência de ferro ocupa posição incomum na classificação das anemias. 
Se a anemia ferropriva for leve a moderada, a proliferação medular 
eritróide diminui e é classificada como hipoproliferativa. Se a anemia 
ferroprivia for grave e prolongada, a medula eritróide torna-se hiperplásica, 
apesar do suprimento inadequado de ferro , e a anemia é classificada como 
anemia por defeito da maturação citoplasmática. 
 Em ambos os casos, ocorre redução do índice de produção de 
reticulócitos (< 2), microcitose e baixos níveis de ferro sérico. 
 Os defeitos na síntese do heme são menos comuns e podem ser 
adquiridos ou hereditários. As anormalidades adquiridas estão associadas a 
mielodisplasia, podem resultar em anemia macrocítica o u microcítica e 
associadas a sobrecarga mitocondrial de ferro. As mitocôndrias incrustadas 
com ferro circundam o núcleo da célula eritróide, formando um anel – 
denominados sideroblastos em anel – estabelecendo-se o diagnóstico de 
anemia sideroblástica, refletindo quase sempre mielodisplasia. 
 
C. DIMINUIÇÃO DA SOBREVIDA DOS ERITRÓCITOS (PERDA DE 
SANGUE/HEMÓLISE) 
 A eritropoiese estimulada reflete-se no esfregaço sanguíneo pelo 
número aumentado de macrócitos policromatófilos. 
A perda de sangue e a hemólise estão associadas a índice de produção de 
reticulócitos maior ou igual a 2,5 vezes o valor normal. 
Raramente indica-se o exame de medula óssea se houver aumento 
apropriado do índice de produção de reticulócitos. 
Tipicamente, os eritrócitos são normocíticos ou ligeiramente macrocíticas, 
refletindo o aumento do número de reticulócitos. 
Perda aguda de sangue: não está associada a aumento dos reticulócitos, 
devido ao tempo necessário para aumentar a produção de EPO e, assim, a 
proliferação medular. 
Perda subaguda de sangue: pode estar associada a reticulocitose moderada. 
Perda sanguínea crônica: manifesta-se mais frequentemente na forma de 
deficiência de ferro, que com produção aumentada de reticulócitos. 
A maioria dos problemas aparacem quando o paciente apresenta aumento 
dos reticulócitos em decorrência de um episódio de perda aguda de sangue 
que não foi reconhecido. 
A confirmação de um estado de recuperação pode exigir observação por 
um período de 2 a 3 semanas, quando a concentração de hemoglobina 
deverá aumentar, com queda na produção de reticulócitos. 
As anemias hemolíticas manifestam-se de diferentes formas. Podem surgir 
subitamente como episódio agudo e autolimitado de hemólise intra ou 
extravascular (hemólise auto-imune). Pacientes com doença hemolítica 
crônica (esferocitose hereditária) podem não apresentar anemia, exibindo 
complicação devida ao aumento prolongado da destruição dos eritrócitos – 
crise aplásica, cálculos biliares de bilirrubina sintomáticos ou 
esplenomegalia. 
Anemias hemolíticas congênitas (esferocitose) – são identificadas a partir 
da morfologia dos eritrócitos, eletroforese de hemoglobina ou triagem das 
enzimas eritrocitárias. 
Defeitos adquiridos na sobrevida dos eritrócitos – mediados 
imunologicamente (teste da antiglobulina, título das crioglobulinas). 
As hemoglobinopatias, como a anemia falciforme e as talassemias, exibem 
um quadro misto. O índice de reticulócitos pode estar elevado, porém, 
impropriamente baixo para o grau de hiperplasia eritróide medular. 
 
02.4. Principais etiologias 
Perda de sangue: Nos países desenvolvidos decorre principalmente de 
hemorragias do Trato Gastricointestinal (TGI) em virtude de neoplasias e 
nos países em desenvolvimento em virtude de infecções por helmintos, 
como ancilostomíase e esquistossomose. Pode ocorrer hemorragias no TGI 
também em virtude do abuso de álcool, drogas e AINES. 
Reprodução e crescimento: Pode ocorrer nas fases de crescimento rápido, 
como n a infância e adolescência. Em mulheres grávidas ou lactantes. 
Ingestão inadequada de Ferro: sendo necessária a reposição de 1-2mg 
de ferro diários. Pode o correr em casos de inibição da absorção intestinal 
ou gastrectomias, em especial se abranger o duodeno. 
Ø Sangramento crônico 
Ø Deficiência alimentar 
Ø Sangramento gástrico 
Ø Hemorróidas 
Ø Neoplasias 
Ø Hemoglobinúria 
Ø Parasitose 
Ø Doença celíaca 
Ø Uso de AAS 
Ø Gastrectomia 
Necessidade, como: gravidez, 
crescimento, baixa reserva de ferro 
neonatal, etc. 
OBJETIVO 03 - Compreender o hemograma e diferenciar os tipos de 
anemia de acordo com os resultados do hemograma. 
ANEMIA FERROPRIVA