DISLIPIDEMIAS

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*
BRASIL (DATASUS) * 300.000 óbitos por DCV/ano
 * 820 óbitos por dia
 * 34 óbitos por hora
 * 1 evento fatal a cada 2 minutos
Dislipidemias no Brasil 
Estudo em 9 capitais com 8045 indivíduos (1998)
 Nível médio do colesterol total - 183 + 40 mg/dL
 8,8% da população tem CT elevado
INTRODUÇÃO
*
Colesterol é um marcador de Risco para DAC 
*
Correlação entre os níveis de Colesterol-LDL e Doença coronariana 
10,8
13,3
18,9
0
4
8
12
16
20
24
58-104
105-126
127-266
LDL Levels (mg/dL)
Major Coronary Event 
Rate
2.3%
5.6%
Circulation 1997;96:I-717
*
Risco de vida por doença coronariana e nível de colesterol em homens e mulheres com 40 anos 
Lloyd-Jones DM, Lancet 1999
*
Lloyd-Jones DM, Lancet 1999
Risco de vida por doença coronariana e nível de colesterol em homens e mulheres com 70 anos 
*
 Pancreatite Aguda no aumento isolado dos TGs
 Aumento do risco de DAC 
HDL diminuído
LDL aumentado
EFEITOS DA ELEVAÇÃO DOS NÍVEIS DE TRIGLICERÍDEOS
*
Hiperlipidemia
Aterosclerose
Doenças Cardiovasculares
Doença Coronariana
AVCI
Doença Vascular Periférica
*
*
Parede Arterial
*
Aterogênese
*
*
Lipoproteínas
 Transporte dos lípedes (insolúveis) no plasma - Apoproteínas
*
Alto peso molecular (Proteinas B) 
 1- B48 - formada no intestino e encontrada nos quilomicros e seus remanescentes 
 2- B100 - sintetizada pelo fígado e encontrada nas VLDL, remanescentes da VLDL 
Baixo peso molecular 
 1- APO A-I é um co-fator necessário para ativar a lecitina colesterol 
 acetiltransferase. 
2- APO C é um co-fator para a lipoproteína lipase. 
3- APO E são reconhecidas pelos receptores hepáticos onde servem 
 para a recaptação das proteínas remanescente
Lipoproteinas
*
Xantomas
*
Absorção Intestinal de Colesterol
Expert Opin Pharmacother 2003;4:779-790.
Epitélio Intestinal 
Colesterol Biliar 67-75%
Colesterol
Dieta 25-33%
Colesterol
Lumem 
Colesterol
Ácido Biliar
Ester de Colesterol
Colesterol
livre
excreção
captação
ABCG5 ABCG8
(esterificação)
Sist. Linfático ao fígado
MTP - microsomal triglyceride transfer protein 
ACAT - acyl coenzima A colesterol acetil transferase
*
QUILOMÍCRONS 
 Triglicerídeos
 Ésteres de Colesterol
 Apo B-48
 ApoA-I
 ApoC-I, C-II e C-III
 ApoE
*
*
Quilomícrons (Ciclo Exógeno)
 Transportam lipídeos do intestino para tecidos
 Colesterol - fígado
 Triglicerídeos - tecido adiposo, músculo
 Apoproteína B-48 
 QM -Apo C-II – Ativa LLP 
 LLP hidrolisa os TG em ácidos graxos.
 Remoção - Receptores de células hepáticas via ApoE
*
VLDL  LLP
 IDL
ApoB-100
Apo E
 captados pelo receptores de LDL 
 Lipoproteina Lipase  LDL
Fígado
Carreadoras de Colesterol para as células (apo B-100)
Receptores Hepáticos apo B/E  degradação
 			  colesterol
LDL
*
*
Colesterol do Fígado
LDL circulante ( via receptor de LDL)
Síntese hepática (HMG-CoA hidróxi-metil-glutaril CoA redutase)  VLDL
Quilomícron 
Entrada 
Saída 
 Secreção pela bile
 Conversão em ácidos biliares
*
 HDL - High density lipoprotein 20-30%
 Síntese Hepática
 Intestino 
Apo –I e Apo-II
Pouco colesterol e triglicérides
 Principal Função 
 Transporte de colesterol dos tecidos para o fígado 
 HDL  captam colesterol pela ação da CAT
 
 Maturo  leva colesterol para o fígado
 transfere parte para lipoproteína (VLDL)
CAT  lecitina-colesterol-acetiltransferase 
*
*
Classificação das Dislipidemias
1- Hipercolesterolemia Isolada ( CT e/ou LDL)
2- Hipertrigliceridemia Isolada
3- Hiperlipidemia Mista ( do CT e dos TG)
4- Diminuição isolada do HDL 
 ou associada ao  dos TG ou LDL
*
Classificação Etiológica
1- Dislipidemia Primária - Origem Genética
2- Dislipidemia Secundária 
	Uso de Medicamentos
	Hipotiroidismo
	Diabetes Melito
	Síndrome Nefrótica
	Insuficiência Renal Crônica
	Obesidade
	Alcoolismo
*
Valores laboratoriais 
Novos valores de referencia foram instituídos nas diretrizes de dislipidemias e prevenção de ateroma 2017.
Atividade: Pesquisar os novos valores de referencia para LDL, HDL, TGs e CT, assim como os critérios de classificação para início de terapia. 
*
Avaliação Laboratorial das Dislipidemias
Após Jejum de 12 a 14 horas
Colesterol Total
Triglicerídeos
LDL
Fórmula de Friedewald
LDL= Colesterol Total - HDL - TG/5
válido se TG < 400 mg/dL
*
Fatores de Risco (FR) para Aterosclerose que modificam as Metas de LDL
 Fumo
 HA sistêmica (PA >140X90)
 HDL < 40 mg/dL
 Diabetes Melito 
 Idade ( > 45 anos homens e > 55 anos mulheres
 História Familiar DAC precoce (H < 55 anos e M< 65 anos)
* HDL > 60 mg/dL - é considerado um fator protetor devendo ser descontado um fator de risco.
*
Proposta Terapêutica
1- Baixo Risco - 1 FR (exceto DM) e LDL > 160 mg/dL
 Meta: CT < 200 mg/dL, LDL < 160 mg/dL, HDL > 40 mg/dL e
 TG < 150 mg/dL 
Tratamento proposto e valor índice do LDL-C
Nível de LDL-C (mg/dL) Orientação Verificação
Até 159 MEV 6 meses*
160-190 MEV 3 meses*
>190 Farmacoterapia
*TTO facultativo, dependendo da intensidade dos FR:
 > 40 cigarros dia, história familiar precoce, HDL-C muito baixo.
Diretrizes Dislip. e Prev. da Atero, Arq. Bras. Cardiol
MEV – mudança do estilo de vida
*
Proposta Terapêutica
2- Médio Risco - 2 FR (exceto DM) e LDL > 160 mg/dL
 Meta: CT < 200 mg/dL, LDL < 130 mg/dL, 
 HDL > 40 mg/dL e TG < 150 mg/dL 
Diretrizes Dislip. e Prev. da Atero, Arq. Bras. Cardiol
*
Proposta Terapêutica
3- Alto Risco - > 2 FR (exceto DM) e LDL > 160 mg/dL
 Meta: CT < 200mg/dL, LDL < 100 mg/dL e 
 TG < 150 mg/dL, HDL > 40 mg/dL (> 45 mg/dL em DM)
Diretrizes Dislip. e Prev. da Atero, Arq. Bras. Cardiol
*Nesses casos, não é obrigatório o início de farmacoterapia imediata já nesses níveis. Se, após três meses, as metas não forem atingidas, recomenda-se iniciar medicação.
*
TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS
OBJETIVOS
Controles laboratoriais dos valores lipídicos
Referências desejáveis do sobre Dislipidemias
CT: < 200mg/dL
LDL-C: <100- 130mg/dL
HDL-C: > 40 mg/dL
TG: < 150mg/dL
Prevenção da DAC
Morte súbita cardíaca
IAM fatal e não-fatal
Angina instável
Angina do peito
Prevenção de outras manifestações ateroscleróticas
Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Arteriopatias periféricas
Normalização da função endotelial
Prevenção da pancreatite aguda
Estabilização, não-progressão e/ou regressão das placas ateroscleróticas
*
Tratamento das Dislipidemias
Tratamento não Medicamentoso
Tratamento Medicamentoso
		A- Prevenção Primária
		B- Prevenção Secundária
*
*
Tratamento Medicamentoso das Dislipidemias 
1- Inibidores da HMG-CoA 
 (hidróxi-metil-glutaril CoA redutase)
2- Resinas de Troca
3- Fibratos
4- Ômega 3
5- Ácido Nicotínico
6- Orlistat
*
Inibidores da HMG-CoA 
Eficazes na  níveis de LDL 
*
Vastatinas
 Inibidor competitivo da HMG-CoA redutase
  do número de receptores de LDL
  níveis plasmáticos de VLDL e LDL
  síntese colesterol   síntese hepática de apoB-100
  estresse oxidativo e inflamação vascular ( lesões ateroscleróticas)
*
*
	“Na ocasião da alta hospitalar de um evento coronariano agudo, deve-se considerar o início da terapia medicamentosa se o colesterol LDL for superior a 130 mg/dl”
National Cholesterol Education Program.
Circulation 1994;89:1406.
*
Inibidores da HMG-CoA (hidróxi-metil-glutaril CoA redutase)
Vastatinas
Atorvastatina (Lipitor) - 10 a 80 mg/dia
Fluvastatina (Lescol) - 10 a 80 mg/dia
Lovastatina (Mevacor)- 20 a 80 mg/dia
Pravastatina (Pravacol) - 20 a 40 mg/dia
Sinvastatina (Zocor) - 10 a 80 mg/dia
Cerivastatina - 0,2 a 0,8 mg/dia
Rosuvastatina – (Crestor) - 5 a 40 mg/dia
*
Farmacocinética
Inibidor da HMG-CoA Biodisponibilidade 1/2 vida
 redutase % horas
Lovastatina* 5 3,5
Atorvastatina 12 14,0
Fluvastatina 25 <1,0
Pravastatina# 17 1,8
Simvastatina* <5 3,0 
* cruza a barreira hematoencefálica e pró-droga
# excreção predominantemente renal
*
Vastatinas 
 Iniciar tratamento com a dose mais baixa
 Ajuste a cada 4 a 8 semanas
*
 Na maioria das vezes se deve tomar à noite para inibir 
 a síntese noturna do colesterol.
 Lovastatina deve ser ingerida com alimento
 Fluvastatina parece causar menos miopatia
 Não prejudicam a síntese de esteróides
 Diminui CT (30%), LDL (25 a 45%), TG e VLDL (20%) e  HDL
*
Pravastatin
Pravastatin
Pravastatin
Placebo
Placebo
Placebo
CARE: Que nível de colesterol se beneficia com uso de Pravastatina?
N Engl J Med. 1996; 
LDL-C <125 mg/dl
LDL-C 125–150 mg/dl
LDL-C >150 mg/dl
Change in risk +3%
p=0.85
Change in risk –35%
p=0.008
Change in risk –26%
p<0.001
Incidence (%)
Years
Years
Years
*
Tratamento da Dislipidemia do Diabetes Melitus
Estratégia Primária
 - Diminuir o LDL colesterol
Estratégia Secundária
 - Aumentar o HDL colesterol
 - Diminuir os triglicerídeos
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2000; 
European Diabetes Policy Group 1999. Diabet Med. 1999;16:716-730.
*
Vastatinas na prevenção da Doença Coronariana de Pacientes com Diabetes
Primary Prevention
AFCAPS/TexCAPS
Secondary Prevention
CARE
4S
LIPID
Baseline LDL-C, mg/dl (mmol/L)
*Values for overall group 
Adapted from JAMA 1998; Circulation 1998; Diabetes Care 1997; 
Arch Intern Med 1999; N Engl J Med 1998
Drug
No.
LDL-C 
Lovastatin
Pravastatin
Simvastatin
Pravastatin
25%
28%
36%
25%*
150 (3.9)
136 (3.6)
186 (4.8)
150* (3.9)
239
586
202
782
Study
*
AFCAPS/TexCAPS
CARE
4S
LIPID
4S-Extended
CHD Risk Reduction (overall)
Drug
No.
Lovastatin
Pravastatin
Simvastatin
Pravastatin
Simvastatin
43%
25% (p=0.05)
55% (p=0.002)
19%
42% (p=0.001)
37%
23%
32%
25%
32%
239
586
202
782
483
CHD Risk Reduction (diabetes)
Study
Vastatinas na prevenção da Doença Coronariana de Pacientes com Diabetes
*
Diabetes Care 1997
Diabético vs. Nondiabético
0
0.2
0.4
0.8
1.4
Total mortality
0.6
1.0
1.2
Reduced
Increased
CHD mortality
Simvastatina
Placebo 
Major CHD event
Cerebrovascular event
Any atherosclerotic event
P=0.001 P=0.087
P<0.0001 P=0.242
P<0.0001 P=0.002
P=0.097 P=0.071
P<0.0001 P=0.018
No diabetes
Diabetes
*
Adesão ao uso de Antihiperlipidêmico
N Engl J Med 1995
*
Vastatinas - Efeitos Adversos
Em geral menos do que 2% dos pacientes
 Sintomas gastrointestinais
 Aumento da TGO e TGP (monitorar)
 Miopatia - dores musculares 
 Aumento da creatina cinase
 Rabdomiólise  Insuficiência Renal Aguda (mioglobinúria)
Suspender se TGO e TGP subir mais que 3 X o valor basal
e se CPK subir mais que 10 X.
 
*
Interação Medicamentosa
 Lovastatina, Sinvatatina e Atorvastatina via CYP3A4/5 
 inibidores: ciclosporina, cetoconazol, inibidores da protease do vírus HIV, antibióticos macrolídios e fibrato 
 indutores: fenitoína, barbitúricos, rifampicina
 amiodarona ou verapamil - miopatia
 Fluvastatina e rosuvastatina via CYP2C9/10
 inibidores: cetoconazol, metronidazol, amiodarona, cimetidina
 Pravastatina via sulfatação
Fármaco de escolha na presença de verapamil, cetoconazol, macrolídios e ciclosporina
*
Vastatinas
Contra-Indicação
 Hepatopatias Crônicas
 Colestase 
*
Resinas de Troca
Colestiramina (Questran) e Colestipol   LDL em 15 a 30%
 Polímero com cloreto que é trocado por ácido biliar
 Não absorvível   excreção fecal de ácido biliar
  Conversão hepática de colesterol  ácido biliar
  Conteúdo hepático de colesterol   receptores LDL
 Resultado Final -  níveis de LDL plasmático
 Pode  níveis de VLDL
*
Resinas de Troca
  conteúdo de colesterol hepático
  atividade da HMG-CoA e da síntese de colesterol 
 Associação c/ vastatina potencializa  níveis de LDL plasmático
  a síntese de ácido biliar, pode  VLDL e TG
Deve ser ingerido antes das refeições e a noite antes de dormir
 Vastatinas - se associar - administrar 1 hora antes ou 4 horas após
 Colestiramina
*
*
Resinas de Troca
 É o medicamento de escolha para o tratamento de:
 Crianças
 Gestantes
 Pacientes intolerantes as vastatinas
 Pode ser utilizada junto com vastatinas.
*
Resinas de Troca
 Efeitos Colaterais
 Hipertrigliceridemia (ficar atento) 
 Paladar ruim
 Constipação, náuseas, cólicas 
 Irritação perianal / hemorróidas
 Interações Medicamentosas
  absorção de T4, digoxina, varfarina
 amiodarona, vit K, ácido fólico
*
Fibratos
 Indicação
Tratamento da Hipertrigliceridemia
Diminuição do HDL
*
Fibratos
 Clofibrato (Claripexal) - 1000 a 2000mg/dia
 Bezafibrato (Cedur) - 200 a 600 mg/dia 
 Genfibrozila (Lopid) - 600 a 1200 mg/dia
 Etofibrato - 500 mg/dia
 Fenofibrato - 200 mg/dia
 Ciprofibrato - 100 mg/dia
*
Fibratos
Mecanismo de Ação
 Agonistas do PPARa
 (proxisome proliferator activated receptor alpha)
 Expressos no fígado, rim, coração e músculo
  síntese da lipoproteína lipase (músculo e adipócito)
  apo A1 e apo A2   HDL 
  a transcrição da apo CII que inibe LPA
*
*
Fibratos
Efeito Farmacológico
  a síntese de VLDL por  fluxo AG para fígado
  atividade da enzima lipase das lipoproteínas (LPA)
  a excreção de Col hepático pelas vias biliares
  a afinidade dos receptores B/E pelas LDL
  a lipemia pós-prandial
*
Fibratos
Outros Efeitos
  da sensibilidade a insulina
 Melhora da tolerância a glicose
  da viscosidade sanguínea
  agregação plaquetária
  níveis de fibrinogênio
  níveis de fator VII
*
Fibratos
Farmacocinética
 Boa absorção c/ alimento  90% 
 Exreção predominantemente renal (80%)
 Metabolizado via CYP3A4
*
Fibratos
Efeitos Adversos
 Distúrbios Gastrointestinais (diarréia)
  da libido, dores musculares
 Litíase biliar (clofibrato)
 Cefaléia, prurido, leucopenia
  TGO/TGP/ CPK (reversível)
 Nefrite intersticial
 Anemia, leucopenia
*
Fibratos
Precauções
 Portadores de Coledocolitíase
 Uso concomitante de anti-coagulante e fenitoína
 Pacientes com Insuficiência Renal
 Associação com Vastatinas
 (prescrita com genfibrosila  risco de rabidomiólise)
 Não está indicado na gestação e amamentação
*
0
5
10
15
20
25
1
2
3
4
5
6
Tempo anos
Incidência (%)
Genfibrozila diminui Mortalidade por DC e IAM
Placebo
N Engl J Med 1999
Genfibrozila
*
Diabetes 
No diabetes 
Placebo*
N Engl J Med 1999
Redução de Risco
Genfibrozila*
P Valor
116/318 (36)
214/949 (23)
88/309 (28)
170/955 (18)
24% 
24% 
0.05 
0.009 
Genfibrozila diminui a Mortalidade por DC, IAM e AVCi em pacientes com DM
*
 Eficaz, barato, porém pouco tolerado;
  atividade das lipases tissulares
 Hepatócito  disponibilidade
de AG 
  síntese de TG e seu acoplamento à apoB-100
   degradação de apoB-100, VLDL e LDL 
  síntese apo-I (HDL);
 Efeito Final -  LDL (05 a 25%)
		  TG (20 a 50%)
 		  HDL (15 a 35%) 
Ácido Nicotínico - Niacina
*
Efeitos adversos:
 Rubor facial – aspirina melhora
  transaminases, glicemia e ácido úrico
 Hepatite Tóxica 
 Dispepsia
 Úlcera péptica
Ácido Nicotínico - Niacina
Acipimox, derivado do ácido nicotínico que pode ser utilizado nas doses de 250 mg - 750 mg/dia.
*
*
Orlistat - Xenical
 Inibidor da lipases gástrica e pancreática
  lipólise dos triglicérides da dieta
  em 30% da excreção de triglicérides pelas fezes
  LDL? Mecanismo não muito claro
 Não existem ensaios clínicos comprovando algum 
 efeito protetor
*
 Derivados da gordura de peixes 
 No hepatócitos inibem a síntese de VLDL
 Apresentam efeito antitrombótico
 Indicados na hipertrigliceridemia grave, associado a fibratos
 Dose média de 6g/dia - sabor desagradável
ÁCIDOS GRAXOS ÔMEGA-3
Estudo GISSI Prevenzzione - Pacientes com DAC
 Ômega-3 1g/dia  10% eventos CV (IAM e AVCI)
 Resultados ainda não totalmente confirmados
*
Associação de Drogas com Vastatinas
A combinação tem que aumentar os efeitos
Resinas de troca e vastatinas
Agonistas de PPAR e vastatinas
ômega 3 e vastatinas
Niacina e vastatinas
*
Associações
 Associar drogas com mecanismos diferentes
 Vastatina com fibrato ou ácido nicotínico  Col e TG
 Vastatina com colestiramina   LDL
 Vastatina ou colestiramina com fibrato   LDL
 Vastatina, colestiramina, niacina ou fibrato   Col e TG
 Fibrato e ácido nicotínico   TG
 Colestiramina e fibrato   TG
*
PPAR- Agonistas (Fibratos) e Vastatinas
Combinação de fibrate e vastatin  TG, LDL-C, e HDL-C
Fibratos com vastatina  risco de miopatia e rabdomiólise. 
Genfibrosila  o metabolismo das vastatinas mais da cerivastatina. 
Fenofibrato parece ser menos perigoso pois não sofre o mesmo metabolismo.
Arch Intern Med 2003;163:553-564. Am J Cardiol 2002;90:30K-43K.
*
Ezetimibe - Ezetrol
Diminui a absorção intestinal de colesterol
 Indicado para o tratamento de dislipidemias 
 Pode ser utilizado junto com estatinas
 Deve ser dado 2 horas antes ou 4 horas após resinas que sequestram ácidos biliares
 Monitorizar função hepática quando administrado junto com estatinas
 Contra Indicação – doença hepática
 Efeitos colaterais – comuns - dor abdominal, diarréia, dor muscular, fadiga, artralgia
		graves – hepatite e miopatia
*
*
DAC = doença coronariana resulta do estreitamento das artérias coronárias devido a arterosclerose
*
On-treatment LDL levels and correlation with major coronary events in 4S
In a tertile analysis of on-treatment LDL-C in 4S, 19% of patients in the highest tertile had an event, compared with only 11% of patients in the lowest tertile. Accordingly, the absolute risk reduction decreases as LDL-C levels is reduced to near 100 mg/dl: compared with the highest tertile, the middle tertile had 5.6% fewer events, but compared with the middle tertile, the lowest tertile had only a 2.3% reduction in event rate.
 
Reference:
Pederson TR, Kjekshus, Olsson AG, Cook TJ. 4S results support AHA guidelines to reduce LDL-cholesterol to less than 100 mg/dl in patients with CHD [abstract]. Circulation 1997;96:I-717. 
*
*
*
*
Acido Graxo Saturado nao tem a dupla ligacao entre os carbonos pois esta completa ligado ao hidrogenio.
O insaturado tem uma ou mais dupla ligacao. 
O monosaturado tem uma dupla ligacao e o poli insaturado tem duas ou mais 
Nos tecidos eles podem ser esterificados. Podem ser transportados livre (acidos graxos livres nao esterificado) ou complexados a proteinas. Lipoproteina
*
Essa associação entre a homocisteína e a aterosclerose poderia ser explicada por diferentes mecanismos, tais como efeitos sobre o endotélio, sobre a síntese das prostaglandinas ou por aumento na agregabilidade plaquetária. Tais efeitos produziriam alteração nos fatores de coagulação, no sentido de favorecer um estado hipercoagulável (pró-trombótico). A homocisteína é um intermediário formado quando da metabolização do aminoácido essencial metionina. O processo começa com a desmetilação de um intermediário secundário sulfurado da metionina, a S-adenosil-metionina, dando origem à homocisteína. A seguir, seguem-se duas rotas: a primeira regulada pela concentração da vit. B6, que visa a excreção da homocisteína pelos rins, diminuindo sua concentração sérica; e a segunda, responsável pelo retorno da homocisteína a metionina, dependente da concentração de vit. B12 e de folato. Dessa forma, as vitaminas do complexo B são cofatores essenciais no metabolismo da homocisteína, pois ambas as rotas são dependentes desses substratos. A ingestão média diária de homocisteína é da ordem de 10 mmol/l em homens adultos, mas dietas ricas em metionina e pobres em vit.B produzem elevação marcada dos níveis séricos desse aminoácido. 
*
A relaçao entre colesterol elevado e doenca coronariana pode ser vista da seguinte forma. Para formar a lesao (de natureza focal, na maioria das vezes) pode levar de 30 a 40 anos
Duas teorias sugerem que a aterogenese. 1- Propoe que o complexo lipideo-lipoproteina iria infiltrar na parede dos vasos. A hipotese eh corroborada pelo fato de que estas lipoproteinas são encontradas nas lesoes. A 2a teoria diz que para comecar eh preciso haver uma injuria na parede endotelial, que facilitaria o processo de inflamacao e aderencia de plaquetas e todo o processo de coagulacao e na liberacao pelas plaquetas de fator ativador de plaquetas, que estimularia a proliferacao e migracao. A perda do entotelio permiitira o deposito de lipoproteinas. Talvez ambas estejam corretas, pois nem sempre eh preciso a lesao para o desenvolvimento da aterogenese. 
Fatores inflamatorios
1- Proliferacao da musculatura lisa vascular e acumulo de macrofagos
2-Formacao de matrix conectiva, com colagenos e fibras
3- Deposito de lipoproteinas, primariamente colesterol intra e extracelular. 
4- O carater focal sugere a participacao de fatores hemodinamicos.
Na figura vemos que os tres principais celulas envolvidas são endoteliais, musculares e celulas inflamatorias como macrofago e linfocitos. Um dos primeiros eventos eh a aderencia de monocitos a superficie endotelial. 
Figura B Porque? LDL oxidado ou outras lipoproteinas depositadas podem ser as responsaveis e ou areas de microinjuria. A presenca de monocito modifica a superficie do endotelio que passa a expressar moleculas de adesao como vascular adhesion molecule 1. Depois este monocito migra entre as ceulas endoteliais, entra no espaco subendotelial e se diferencia em macrofago e se mistura com LDL e outras lipoproteinas. Uma hipotese eh que estes macrofagos sintetizam radicais livres que oxidam o LDL. Preso na parede o LDL é oxidado e acumulado do no interior do macrofago o aspecto de celulas de foam (celulas espumosas). Mais substancias inflamatorias (proteina que atrae monocitos – MCP-1 monocyte chemoattractant) e fatores de crescimento (PDGF) são secretados e recrutam 
The relation of elevated LDL cholesterol to thedevelopment of CHD must be viewed as a multi-step process beginning relatively early in life.35-37 The first stage of atherogenesis is the fatty streak, which consists
largely of cholesterol-filled macrophages; most of the cholesterol in fatty streaks is derived from LDL
cholesterol. The second stage consists of fibrous
plaques in which a layer of scar tissue overlies a lipidrich
core. Other risk factors contribute to plaque
growth at this phase. The third stage is represented
by the development of unstable plaques that are prone
to rupture and formation of luminal thrombosis.
Plaque rupture (or erosion) is responsible for most
acute coronary syndromes (myocardial infarction,
unstable angina, and coronary death).38-41 Elevated
LDL cholesterol
plays a role in the development of the
mature coronary plaque, which is the substrate for the
unstable plaque. Recent evidence also indicates that
elevated LDL cholesterol contributes to plaque instability
as well; conversely, LDL cholesterol lowering
stabilizes plaques and reduces the likelihood of acute
coronary syndromes. Clinical intervention with LDLlowering
therapy in patients with advanced coronary
atherosclerosis (short-term risk reduction) thus aims
to stabilize plaques and to prevent acute coronary
sydromes.42,43 In contrast, LDL lowering earlier in life
slows atherosclerotic plaque development, the foundation
of the unstable plaque. This fact provides a rationale
for long-term lowering of LDL cholesterol using
both public-health and clinical approaches.
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C mais celulas Monocitarias, inflamatorias estimulam a proliferacao da celulas da musculatura lisa vascular e sintese de colageno e fibras de elastina. Na progessao observamos proliferacao e lesao fibrotica.
D A lesao ateromatosa continua se extendo em direcao ao lumem. Necrose da celula espumosa com drenagem e deposiçào de lipideos e a proliferacao das celulas musculares que invade a intima
E- Lesao complicada. A cobertura pelas celulas endoteliais esta perdida e a lesao passa a ser trombogenica. Os debris celulares aumentam e aparecem calcificação e cristais de colesterol
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As principais lipoproteinas do plasma consistem em particulas com regioes centrais hidrofobicas contendo esteres de colesterol e triclicerides. O nucleo eh circundado por uma camada de colesterol não esterificado e fosfolipideos. Sob a superficie encontram-se proteinas específicas, que são as lipoproteinas. Temos lipoproteinas de alto peso molecular (Proteinas B) que não migram de uma particula para outra como fazem as apoliproteinas menores Existem dois tipos de apo B: a B48 que eh formada no intestino e encontrada nos quilomicros e seus remanescentes e a B100 que eh sintetizada pelo figado e encontrada nas VLDL, remanescentes da VLDL (lipoproteinas de densidade intermediaria ou IDL) LDL (formadas a partir do VLDL e lipoproteina a (Lp(a)). 
As lipoproteinas menores distribuem-se de modo variavesl entre as lipoproteinas. A APO A-I é um co-fator necessario da lecitina colesterol acetiltransferase. A APOC-II é um co-fator para a mesma lipoproteina lipase. A APO E são reconhecidas pelos receptores hepaticos onde servem para a recaptacao das proteinas remanescente. 
LDL cholesterol typically makes up 60–70 percent of the total serum cholesterol. It contains a single
apolipoprotein, namely apo B-100 (apo B). LDL is the major atherogenic lipoprotein and has long been
identified by NCEP as the primary target of cholesterol- lowering therapy. This focus on LDL has been
strongly validated by recent clinical trials, which show the efficacy of LDL-lowering therapy for reducing risk for CHD.
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Temos lipoproteinas de alto peso molecular (Proteinas B) que não migram de uma particula para outra como fazem as apoliproteinas menores Existem dois tipos de apo B: a B48 que eh formada no intestino e encontrada nos quilomicros e seus remanescentes e a B100 que eh sintetizada pelo figado e encontrada nas VLDL, remanescentes da VLDL (lipoproteinas de densidade intermediaria ou IDL) LDL (formadas a partir do VLDL e lipoproteina a (Lp(a)). 
As lipoproteinas menores distribuem-se de modo variavesl entre as lipoproteinas. A APO A-I é um co-fator necessario da lecitina colesterol acetiltransferase. A APOC-II é um co-fator para a mesma lipoproteina lipase. A APO E são reconhecidas pelos receptores hepaticos onde servem para a recaptacao das proteinas remanescente
APOB TEM OS PRIMEIRO 2152 aa identicos a APO100 QUE TEM 4536, pois tem um codon de terminacao precoce. APOB48 não tem a porcao que permite a interacao com os receptores de LDL por este motivo parece funcionar mais como proteina estrutural.
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ACAT - colesterol acetil transferase
Intestinal cholesterol absorption
Intestinal cholesterol absorption is an important origin of circulating LDL-C. Although dietary cholesterol does contribute, the majority (2/3 to 3/4) of cholesterol delivered to the intestine is derived from biliary cholesterol excretion. Intestinal cholesterol undergoes micellar adaptation by bile acids and is then absorbed into the intestinal cells. The ensuing free cholesterol may subsequently be "pumped" back into the intestine through adenosine triphosphate–binding cassette (ABC) transporters ABCG5 and ABCG8. Alternatively, intestinal free cholesterol may be esterified through acyl coenzyme A cholesterol acyl transferase (ACAT), and then packaged into chylomicrons (CMs) in the intestinal epithelial cell by microsomal triglyceride transfer protein (MTP). As CMs leave the intestine, their cholesterol is transported through the lymphatic system to the liver.
Reference:
Bays H, Dujovne C. Colesevelam HCl: a non-systemic lipid-altering drug. Expert Opin Pharmacother 2003;4:779-790.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12740000&dopt=Abstract
Bays H. Ezetimibe. Expert Opin Investig Drugs 2002;11:1587-1604.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12437505&dopt=Abstract
Keywords: ABCG5, ABCG8, absorption, ACAT, cholesterol, chylomicrons, intestine, lipid metabolism
Slide type: figure
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Quando o colesterol e triglicerides são emulsificados no intestino pelo acido biliar estes lipideos são combinados como proteinas para formar o quilomicrom que são secretados na circulacao via ducto toráxico onde vao entregar triglicerides para o tecidos adiposo via interaçao e ativacao (via APO C-II) da lipase lipoproteica presente nas celulas endoteliais da parede vascular. Em seguida, agora rico em colesterol, ele vai transportar colesterol ao figado. Sua interacao com o hepatocito se da via APOE com proteina de heparan sulfato proteoglicans presentes na superficie do hepatocito. 
Os lipideos de superficie do quilomicros , apo-A-1, apo A-II e apo C sao transferidas para as HDL. Os remanescentes sofrem endocitose pelos receptores do figado.
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O golgi do figado libera VLDL rica em proteinas (apob100), E e um pouco de C que veio do HDL. Tem tambem triglicerides e colesterol O VLDL entrega triglicerides da mesma forma que os quilomicrons via ativacao da lipase ipopoteica ou proteina lipase. Durante este processo, a perda dos triglecerides transforma o VLDL em IDL (intermediario). Particulas do IDL sofrem endocitose pelo figado e o restante é transformado em LDL atraves da remocao adicional dos triglicerideos remanescente pela lipoproteina lipase e lipase hepatica formando o LDL que contem muito colesterol. O LDL transporta colesterol para os tecidos para serem utilizados na sintese de hormonios por exemplo. Neste processo, o LDL se liga a um receptor especifico de LDL, localizado na membrana que reconhece a apoproteina B-100, presente na superficie do LDL. A seguir o LDL sofre endocitose e eh incorporado as celulas onde será transformado e processado em colesterol. Isto pode ocorrer em tecidos perifericos ou no proprio figado. O LDL também pode entregar colesterol para ateromas que por sua vez fagocita colesterol que sera transformado em celulas espumosos com colesterol oxidado
IDL na pratica clinica o IDL esta dentro do LDL
The VLDL are triglyceride-rich lipoproteins, but contain
10–15 percent of the total serum cholesterol. The
major apolipoproteins of VLDL are apo B-100, apo Cs
(C-I, C-II, and C-III), and apo E. VLDL are produced
by the liver and are precursors of LDL; some forms of
VLDL, particularly VLDL remnants, appear to promote
atherosclerosis, similar to LDL. VLDL remnants
consist of partially degraded VLDL and are relatively
enriched in cholesterol ester. Strictly speaking, IDL
belongs to remnant lipoproteins although, in clinical
practice, IDL is included in the LDL fraction.
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Os ésteres de colesterol que provenientes do LDL
são hidrolisados produzindo colesterol livre para ser utilizado nas membranas das celulas. 
As celulsa tambem adquirem colesterol atraves da sintese de novo via a formacao do ácido mevalonico pela HMG-CoA redutase. A producao desta enzima e dos receptores de LDL é regulada pelo conteúdo intracelular do colesterol. Normalmente metade das LDL removidas do plasma resulta de sua endocitose pelo hepatócito. O figado ainda recebe uma maior quantidade de colesterol atraves dos remasnescentges de VLDL e quilomicron 
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HDL cholesterol normally makes up 20–30 percent of the total serum cholesterol. The major apolipoproteins
of HDL are apo A-I and apo A-II. HDL-cholesterol
levels are inversely correlated with risk for CHD.
Some evidence indicates that HDL protects against
the development of atherosclerosis, although a low
HDL level often reflects the presence of other
atherogenic factors.
Grande parte dos lipideos nas HDL provem das camadas únicas superficiais dos quilomícrons e das VLDL durante a lipólise. As HDL também pegam colesterol das células. Nesse processo o colesterol livre é transferido do citosol para a membrana celular por uma proteína ABC1. A seguir é o colesterol é esterificado pela lecitina colesterol acetil transferease resultando em especies maiores de HDL. 
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Since LDL-cholesterol levels <100 mg/dL throughout life are associated with a very low risk for CHD in
populations, they can be called optimal. Even when LDL-cholesterol concentrations are near optimal
(100–129 mg/dL), atherogenesis occurs; hence, such levels must also be called above optimal. At levels that
are borderline high (130–159 mg/dL), atherogenesis proceeds at a significant rate, whereas at levels that
are high (160–189 mg/dL) and very high (¡Ý190 mg/dL) it is markedly accelerated. These relationships are
confirmed by the log-linear relationship between serum cholesterol levels and CHD risk observed in
many populations.23,24
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Fumo, diminui os níveis de HDL, comprometem a remoção de colesterol, efeito citotóxico sobre o endotélio, aumenta a oxidação das lipoproteínas e estimula a trombogênse.
HDL, remove o colesterol da parede arterial e inibe a oxidação de lipoproteínas aterogênicas
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CARE: is there a lower threshold?
The NCEP guidelines focus on LDL-C, but because the statins have other properties in addition to lowering LDL-C, it may be argued that LDL-C is not important. If that were true, then benefit should be the same in patients with high and in patients with lower LDL-C. In CARE, patients in the highest LDL-C subgroup received the greatest benefit and patients in the lowest subgroup received the least benefit; however, these subgroups were not tertiles, and in quartile analysis of CARE, in which the lowest quartile had LDL-C <126 mg/dl, there was benefit in all quartiles. In LIPID (which had twice as many patients, with similar characteristics, as CARE), patients with lower LDL-C received benefit, albeit less than patients with higher LDL-C.
 
References:
Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, Brown L, Warnica JW, Arnold JMO, Wun C-C, Davis BR, Braunwald E, for the Cholesterol and Recurrent Events Trial Investigators. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996;335:1001-1009.
 
Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998;339:1349-1357. 
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Treatment Strategies for Diabetic Dyslipidemia
According to the American Diabetes Association (ADA), the primary strategy in the treatment of diabetic dyslipidemia is to lower low-density lipoprotein (LDL) cholesterol, and the secondary strategy is to raise high-density lipoprotein (HDL) cholesterol and lower triglycerides. In addition, there are a number of other approaches, including reducing non-HDL cholesterol, which will probably be adopted as a secondary target by the National Cholesterol Education Program (NCEP) in their Adult Treatment Panel III recommendations. A number of investigators believe that apolipoprotein (apo) B may be even a better target than LDL cholesterol, but the measurement of apo B is not sufficiently standardized, at least according to the NCEP. A number of individuals also think that remnants may be better predictors of CHD, but lack of standardization of measurement presents potential problems with this target as well.
A alteração mais típica é o aumento no VLDL (triglicerídeos e colesterol), refletindo o descontrole do metabolismo lipídico. A causa é a deficiência no sistema da lipoproteína lipase plasmática, que é ativada pela insulina. Isso explica o fenômeno do "beta desvio": quando triglicerídeos é reduzido com a terapia, LDL aumenta. De fato, o uso de insulina leva à conversão massiva de VLDL em LDL, reduzindo de modo rápido os triglicerídeos circulantes (que são depositados no panículo adiposo), mas a LDL persiste devido à sua longa ½ vida de 2,5 dias (60 h, contra 5-20 min dos quilomicrons e 1 h do VLDL).
O LDL pode persistir elevado também por várias semanas.
Quilomicrons também podem estar elevados no DM mal controlado. A resistência à insulina também explica o aumento no LDL da obesidade e do sedentarismo.
References:
American Diabetes Association. Management of dyslipidemia in adults with diabetes. Diabetes Care 2000;23 (suppl 1):S57-S60.
Chait A, Brunzell JD. Diabetes, lipids, and atherosclerosis. In: LeRoith D, Taylor SI, Olefsky JM, eds. Diabetes Mellitus: a Fundamental and Clinical Text. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:772-779.
European Diabetes Policy Group 1999. A desktop guide to Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 1999;16:716-730.
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CHD Prevention Trials with Statins in Diabetic Subjects: Subgroup Analyses
Primary and secondary prevention trials of statin therapy have included a fairly large number of diabetic subjects. Mean baseline LDL cholesterol levels for the various trials have ranged from a low of 136 mg/dL in CARE to 186 mg/dL in the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), and the degree of LDL cholesterol lowering has ranged from 25% in the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS) and the Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) to 36% in 4S.
References:
Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whitney E, Shapiro DR, Beere PA, Langendorfer A, Stein EA, Kruyer W, Gotto AM Jr, for the AFCAPS/TexCAPS Research Group. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. JAMA 1998;279:1615-1622.
Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM, Moye LA, Howard BV, Howard WJ, Davis BR, Cole TG, Pfeffer MA, Braunwald E. Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in diabetic and glucose-intolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels: subgroup analyses in the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) trial. Circulation 1998;98:2513-2519.
Pyörälä K, Pedersen TR, Kjekshus J, Faergeman O, Olsson AG, Thorgeirsson G, Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Group. Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease: a subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 1997;20:614-620.
Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998;339:1349-1357.
Haffner SM, Alexander CM, Cook TJ, Boccuzzi SJ, Musliner TA, Pedersen TR, Kjekshus J, Pyorala K, for the Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Reduced coronary
events in simvastatin-treated patients with coronary heart disease and diabetes or impaired fasting glucose levels: subgroup analyses in the Scandinavian Simvastatin Survival Study. Arch Intern Med 1999;159:2661-2667.
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CHD Prevention Trials with Statins in Diabetic Subjects: Subgroup Analyses (continued)
CHD risk reduction among diabetic subjects was greater in 4S and AFCAPS/TexCAPS than in CARE and LIPID. Perhaps more importantly, CHD risk reduction in the overall study groups was comparable or even less than in the diabetic subgroups, which is important in establishing a criteria for similar therapy in diabetics and in CHD patients. There is certainly no evidence that statin therapy is any less effective in diabetic patients than in patients without diabetes.
References:
Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whitney E, Shapiro DR, Beere PA, Langendorfer A, Stein EA, Kruyer W, Gotto AM Jr, for the AFCAPS/TexCAPS Research Group. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. JAMA 1998;279:1615-1622.
Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM, Moye LA, Howard BV, Howard WJ, Davis BR, Cole TG, Pfeffer MA, Braunwald E. Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in diabetic and glucose-intolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels: subgroup analyses in the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) trial. Circulation 1998;98:2513-2519.
Pyörälä K, Pedersen TR, Kjekshus J, Faergeman O, Olsson AG, Thorgeirsson G, Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Group. Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease: a subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 1997;20:614-620.
Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998;339:1349-1357.
Haffner SM, Alexander CM, Cook TJ, Boccuzzi SJ, Musliner TA, Pedersen TR, Kjekshus J, Pyorala K, for the Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Reduced coronary events in simvastatin-treated patients with coronary heart disease and diabetes or impaired fasting glucose levels: subgroup analyses in the Scandinavian Simvastatin Survival Study. Arch Intern Med 1999;159:2661-2667.
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Diabetic vs. Nondiabetic Patients in 4S
In 4S, 202 subjects with diagnosed diabetes, based on patient records before baseline examination, were compared with nondiabetic subjects. Relative risk for major coronary events was significantly reduced by 55% in diabetic subjects and by 32% in nondiabetic subjects. Risk for any atherosclerotic event was also significantly reduced in diabetics. There were also tendencies toward improvements in CHD mortality and total mortality.
Reference:
Pyörälä K, Pedersen TR, Kjekshus J, Faergeman O, Olsson AG, Thorgeirsson G, Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Group. Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease: a subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 1997;20:614-620.
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Discontinuation of antihyperlipidemic drugs in an HMO setting
It may be suggested that the low treatment rate reflects patients' discontinuation of prescribed medications. However, in a retrospective cohort study of two health maintenance organizations (HMOs), 87% of patients who were prescribed lovastatin (the only statin monitored in the study) were still taking their medication 1 year later. Compliance with other agents was lower; these drugs can be hard to take and are less likely to reduce LDL-C to goal.
Reference:
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Os PPAR inibe a transcrição da apolipoproteína C III (que por sua vez se contrapõe à ação da lipase das lipoproteínas), aumenta a
produção da lipase das lipoproteínas e estimula a transcrição de apo AI e apo AII, o que contribui para elevar o nível circulante de HDL 159.
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 Os PPAR inibe a transcrição da apolipoproteína C III (que por sua vez se contrapõe à ação da lipase das lipoproteínas), aumenta a
produção da lipase das lipoproteínas e estimula a transcrição de apo AI e apo AII, o que contribui para elevar o nível circulante de HDL 159.
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VA-HIT: Incidence of Death from CHD and Nonfatal MI
In the overall study population of VA-HIT, CHD death and nonfatal myocardial infarction were significantly reduced with gemfibrozil. Separation of the Kaplan-Meier curve occurred sometime between the first and second year of the study.
Reference:
Rubins HB, Robins SJ, Collins D, Fye CL, Anderson JW, Elam MB, Faas FH, Linares E, Schaefer EJ, Schectman G, Wilt TJ, Wittes J, for the Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol. N Engl J Med 1999;341:410-418.
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VA-HIT: Death Due to CHD, Nonfatal MI, and Confirmed Stroke in Diabetic Patients
In a subgroup analysis of VA-HIT, there was a 24% reduction in cardiovascular disease events in diabetic patients, which was the same as in nondiabetic patients.
Reference:
Rubins HB, Robins SJ, Collins D, Fye CL, Anderson JW, Elam MB, Faas FH, Linares E, Schaefer EJ, Schectman G, Wilt TJ, Wittes J, for the Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol. N Engl J Med 1999;341:410-418.
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O ácido nicotínico diminuí o LDL-C de 5%-25%, aumenta o HDL-C 15%-35% e diminuí os TG 20%-50% 38. Nos hepatócitos, o ácido nicotínico reduz a mobilização intracelular de ácidos graxos, reduzindo por conseqüência a síntese e o acoplamento dos triglicérides à apo B-100.
Como resultado, as lipoproteínas com apo B-100, VLDL e LDL, não constituídas adequadamente, são degradadas
antes de sua liberação para o plasma. Em outras palavras, o ácido nicotínico aumenta a degradação intracelular hepática das lipoproteínas VLDL e LDL, reduzindo assim a concentração plasmática do LDL-C e VLDL-C. Naturalmente, este mesmo efeito contribui para a redução dos níveis plasmáticos de triglicérides. Atualmente, o ácido nicotínico é considerado como a droga que possui o mais intenso efeito de
elevar o HDL-C, podendo atingir uma elevação de 48% em associação com fibratos .
Posologia - Na forma tradicional, utiliza-se a dose de 2g
a 6g/dia ajustadas conforme o efeito ou a tolerância. A limitação
ao uso do ácido nicotínico são freqüentes efeitos colaterais
que são rubor facial, hiperglicemia, hiperuricemia e
alterações do trânsito intestinal. No Brasil está disponível o
acipimox, derivado do ácido nicotínico que pode ser rutilizado
nas doses de 250mg-750mg/dia. O ácido nicotínico
deve ser utilizado com cuidado em diabéticos, pois pode piorar
o controle glicêmico. No estudo de prevenção secundária
Coronary Drug Project, houve diminuição de 27% nos
eventos coronarianos 73.
Recomendação 22,38,73
O ácido nicotínico pode ser utilizado como alternativa
aos fibratos e vastatinas ou em associação com esses fármacos
em portadores de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia
ou dislipidemia mista.
Grau de recomendação: B. Nível
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No Brasil está disponível o acipimox, derivado do ácido nicotínico que pode ser utilizado
nas doses de 250mg-750mg/dia. O ácido nicotínico deve ser utilizado com cuidado em diabéticos, pois pode piorar
o controle glicêmico.
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