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Assistência de enfermagem à puérpera
Enf.Esp. Tailma S. Lino
PUÉRPERIO
DEFINIÇÃO
É período do ciclo gravídico-puerperal em que as modificações locais e sistêmicas, causadas pela gestação no organismo materno, retornam ao estado pré-gravídico.
Puerpério (sobreparto ou pós parto) é período cronologicamente variável, de âmbito impreciso, durante o qual se desenrolam todas as manifestações involutivas e de recuperação da genitália materna após o parto.
O período pós-parto, ou puerpério, é o intervalo entre o parto e a volta do corpo da mulher ao estado anterior á gestação. Ajustes fisiológicos e psicológicos rápidos começam logo após o parto e permanecem por volta de seis semanas.
CLASSIFICAÇÃO
Segundo Rezende
PUERPÉRIO IMEDIATO: inicia-se após a dequitação e se estende até o 10º dia do pós-parto.
PUERPÉRIO TARDIO: do 11º dia ao 45º dia do pós-parto.
PUERPÉRIO REMOTO: DO 46º dia até a completa recuperação das alterações imprimidas pela gestação e a volta dos ciclos menstruais ovulatórios normais.
Segundo Mello & Neme
PUERPÉRIO IMEDIATO: inicia-se após o término da dequitação e se estende de 1,5 a 2 horas, oque corresponde ao período de Greenberg.
PUERPÉRIO MEDIATO: estende- se do final da fase imediata até o 10º dia pós-parto.
PUERPÉRIO TARDIO: inicia-se no 11º dia até o reinício dos ciclos menstruais nas que não lactam e até a 6º/8º semana nas lactantes. 
Modificações Locais
 Útero
Após a dequitação, o fundo uterino tangencia a cicatriz umbilical. 
Medidas logo após a dequitação:
Altura: 20cm
Largura: 9cm
Espessura: 4cm
Medidas no 40º dia:
Altura: 7/8cm
Espessura: 1 a 1,5cm
Antes de iniciar o exame físico puérpera, solicitar que esvazie a bexiga.
Havendo retenção urinária, com consequente distensão da bexiga, o fundo uterino ultrapassa a cicatriz umbilical.
<número>
Involução uterina
A altura uterina reduz cerca de 1 cm diariamente até o 3º dia e depois 0,5 cm até o 12º.
A velocidade da involução varia de acordo com o número de gestações anteriores e o tamanho do recém-nascido. 
A puérpera que está amamentando, ocorre a liberação de ocitocina em resposta a sucção, que ajudará no processo de involução uterina, geralmente é acompanhado por cólicas evidentes nos primeiros dias pós-parto DORES DE TORTOS (principalmente no momento em que a paciente está amamentando).
 Loquiação
Lóquios é o produto de exudatos, transudatos, produtos de descamação (da decídua necrosada) e sangue que procedem da ferida placentária.
É a perda vaginal após o parto.
Tem odor semelhante ao da menstruação, em caso de odor fétido investigar infecção.
A quantidade de lóquios eliminados gira em torno de 225 a 500ml na primeira semana.
As lactantes eliminam mais lóquios que as não-lactantes.
Os lóquios podem ser mais volumosos nas pacientes que se submeteram à cesariana.
Classificação dos Lóquios
Lochia rubra ou cruenta ou lóquios vermelhos
Eliminados do 1º ao 4º dia pós-parto, constituído de sangue, restos da decídua, células epiteliais, muco e cristais de colesterina.
Lochia fusca ou lóquios serossanguíneos
Estão presentes do 3º-4º dia ao 10º dia pós-parto, resultante de alterações da hemoglobina, redução do número de hemácias e aumentos de leucócitos.
Lochia flava ou lóquios amarelos
Encontrados após o 10º dia pós-parto, tem aspecto purulento, progressivamente tornam-se serosos ou brancos.
Tipos de Lóquios
 Colo uterino
Após o parto, o colo uterino é flácido, violáceo, lacerado nas comissuras. No final do 7º dia, o edema e as lesões apresentam-se reduzidos. Dentro de 6 semanas no pós-parto, o colo apresenta características pré-gravídicas.
Até o 3º dia pós-parto, o colo é permeável ao dedo indicador, tornando-se impérvio após o 5º dia (primíparas) e/ou 10º dia (multípara).
 Vulva e vagina
Podem-se encontrar “carúnculas mirtiformes” que são retalhos de membrana himenal necrosada pelo trauma decorrente da compressão cefálica fetal. A vagina tem, frequentemente, a aparência edemaciada e arroxeada.
Há notável redução da espessura do epitélio vaginal, atribuída à carência estrogênica.
Períneo 
A musculatura do assoalho pélvico fica distendida e fraca. A aparência do períneo varia muito, dependendo do tipo e da extensão. Geralmente os tecidos moles do períneo ficam edemaciados e cianosados.
Parede abdominal
A musculatura abdominal fica bastante distendida durante a gestação, perdendo a sua tonicidade. Os exercício auxiliam na recuperação da força e do tônus muscular.
Modificações gerais
O estado geral no pós-partoimediato é decorrência das condições da gestação e do parto. O comportamento da paciente revela alívio e tranquilidade, ao lado de exaustão física que geralmemte conduz ao sono.
Calafrios
Sudorese: é comum tanto pela manhã como a noite. É a forma que o corpo da mulher tem de eliminar o excesso de líquidos acumulados durante a gestação.
Sinais Vitais 
Temperatura: pode haver elevação da temperatura no pós-parto, durantes as primeiras 24h, de até 38 graus. Em decorrência ao esforço e à desitratação do parto ou à invasão de germes e produtos tóxicos locais na circulação materna através das pequenas soluções de continuidade existentes no canal de parto
Pulso: pode ocorrer queda da frequência cardíaca para 50-60bpm. Uma frequência elevada pode ser indicativo de perda sanguínea exagerada, infecção, ansiedade ou problemas cardíacos.
Respiração: há queda da frequência respiratória.
Pressão Arterial: a pressão sanguínea deve manter-se estável após o parto. Uma queda pode estar ligada à perda excessiva de sangue, enquanto uma elevação é sugestiva de hipertensão gravídica.
 Sistema Cardiovascular
Declínio do volume sanguíneo, retorna ao normal nas primeiras seis semanas.
A Pressão venosa nos MMII cai bruscamente.
O debito cardíaco sofre brusco aumento.
Há um aumento tendência a complicações tromboembólicas, pelo do fibrinogênio e do fator VIII da coagulação nas duas primeiras semanas do puerpério.
 Sistema Urinário
A diurese aparece nas primeiras 24 horas.
A Retenção urinária após a parto pode ser decorrente da bexiga estar edemaciada e traumatizada, sensibilidade diminuída à pressão exercida pela urina, sensibilidade reduzida pela anestesia e a capacidade de urinar na posição horizontal.
Sinais de infecção urinária devem ser avaliados (dor lombar, febre, retenção urinária, disúria e polaciúria).
 Sistema digestivo
O funcionamento intestinal é restaurado em torno de 3 a 4 dias após o parto.
Alguns fatores podem dificultar a exoneração intestinal: 
Diminuição da motilidade gastrointestinal;
Efeitos da analgesia e anestesia;
Relaxamento da musculatura abdominal;
Ingesta menor de alimentos sólidos,
Enema realizado durante o trabalho de parto;
Dor em região perineal (episiotomia ou episiorrafia)
Existência de Hemorróidas.
 Sistema Respiratório
Em consequência do esvaziamento uterino (descompressão), ocorre o retorno do padrão respiratório costoabdominal.
Sistema osteoarticular e muscular
Pode persistir discreto aumento da cavidade pélvica, associada ao relaxamento da musculatura abdominal e pélvica.
 Sistema tegumentar
Desaparecimento da embebição gravídica.
O edema desaparece nas primeiras 24 horas.
As estrias de violáceas tornam-se nacaradas.
A hiperpigmentação da face, do abdome e da mama, que puerpério imediato se intensifica (pela retração da pele), sofre redução progressiva. Embora possa persistir por um tempo ou permanecer indelével.
Sistema Endócrino
Após a saída da placenta ocorre uma queda dos hormônios (estrogênio, progesterona, gonadrotofina coriônica), que contribui para a elevação da prolactina, essencial para a lactação.
A maioria das mulheres que não amamentam, menstruam por volta de 6 a 12 semanas após o parto.
A volta da menstruação para as lactentes é variável, e algumas não menstruam enquanto estão amamentando. O tempo médio é de 3 a 6 meses.
Tanto para as mulheres que amamentam quanto nas que não amamentam, o primeiro período menstrual é geralmente maiordo que o normal e, frequentemente anovulatório.
Peso Corporal
Imediatamente após o parto, o peso da mulher diminui aproximadamente 4,5 a 5,5kg, devido a retirada do feto, da placenta e do líquido amniótico.
Durante o puerpério imediato, são perdidos mais 2,5kg com resultado da diurese e da sudorese intensa.
A gordura acumulada durante a gestação é utilizada pela mãe durante a lactação, durante os primeiros seis meses. Portanto a amamentação contribui para a perda de peso no período puerperal.
Adaptação psicológica
As mudanças de humor são comuns no período puerperal: alterações hormonais, conflito sobre o papel materno, insegurança pessoal, perdas anteriores de fetos, gestações sem sucesso, desconforto físico, cansaço.
Tristeza pós-parto
Baby Blues é uma tristeza profunda, medo e um sentimento de
impotência, insegurança que acomete a mamãe logo após o parto.
Após tornar-se mãe todos os medos que não havia antes da gravidez
vem á tona e uma onda de sentimentos estranhos como impotência
e medo da morte podem aparecer nessa fase. Cerca de 80% das
mulheres que tem seus bebês passam por uma fase de forte tristeza.
2. Depressão puerperal
A depressão pós-parto é um transtorno psicológico que pode surgir
logo após o nascimento do bebê ou até os seus 6 meses. 
em que a tristeza aparece algumas semanas depois do parto, vai
ficando cada vez mais intensa a ponto de torná-las incapazes de
exercer as mais simples tarefas do dia a dia, e elas passam a
demonstrar apatia e desinteresse por tudo que as cerca.
3. Psicose puerperal.
Também chamada de psicose pós parto é um exemplo de transtorno
psicótico não especificado que ocorre na mulher que teve um bebê
recentemente. Esta síndrome é geralmente 
Caracterizada por depressão materna, delírios e 
pensamentos de machucar a si mesmo e 
ao bebê.
Os cuidados de enfermagem no puerpério se iniciam na primeira hora após o parto e incluem a verificação de sinais vitais, exame físico e psicossociais.
Lavar as mãos antes e depois de prestar assistência à paciente.
Verificas sinais vitais e lembrar que a alterações nos sinais vitais podem indicar complicações.
Avaliar queixa de dor, investigar localização, intensidade e tipo de dor.
Proporcionar medidas físicas de alívio de dor.
Inspecionar as mamas quanto ao tamanho, contornos, ingurgitamento e áreas de eritemas.
Orientar a paciente quanto a higiene, integridade e sustentação das mamas
Examinar o fundo uterino (involução uterina)
Avaliação da diurese
Promover a recuperação do transito intestinal, incentivando o aumento da ingesta hídrica, deambulação e dieta balanceada.
Promover a reposição de líquidos perdidos durante o parto, incentivando a ingesta hídrica.
Avaliar os lóquios, quanto quantidade, cor, cheiro e presença de coágulos.
Orientar a paciente quanto a higiene íntima com água e sabão após cada micção ou evacuação, a fim de evitar o uso de papel higiênico, e orientando o uso de uma toalha limpa, de modo a promover asseio, conforto e cicatrização.
Examinar as extremidades inferiores, observando presença de varizes ou edemas, simetria, forma, tamanho e temperatura em busca de sinais de tromboflebite
Encorajar a deambulação precoce para diminuir o risco de tromboflebite, favorecer o peristaltismo intestinal.
Permitir repouso confortável
Incentivar a paciente a desenvolver o autocuidado
Proporcionar um ambiente de apoio a fim de aliviar a ansiedade
Estimular o contato entre mãe e bebê para facilitar o vínculo afetivo.
Incentivar o aleitamento materno exclusivo, orientando sobre a importância para vida do binômio mãe-filho. 
Alojamento Conjunto
De acordo com o Ministério da Saúde (MS), o alojamento conjunto:
“é um sistema hospitalar em que o recém-nascido sadio, logo após o nascimento, permanece ao lado da mãe, 24 horas por dia, num mesmo ambiente, até a alta hospitalar. Tal sistema possibilita a prestação de todos os cuidados assistenciais, bem como, a orientação à mãe sobre a saúde do binômio mãe e filho.”
Em 1977 o MS começou a recomendar o alojamento conjunto as maternidades e em 1983 tornou-se obrigatório a instalação em todas as maternidades.
O Estatuto da Criança e do Adolescente, Lei 8.069, de 13 de julho de 1990, no capítulo I, Art. 10º, inciso V, diz que: 
“os hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde da gestante, públicos e particulares, são obrigados a manter alojamento conjunto, possibilitando ao neonato a permanência junto a mãe”.
Segundo a Portaria 1.016 do ministério de Saúde, de 26 de agosto de 1993, encontram-se regras e vantagens para o Alojamento Conjunto
REGRAS
A adoção do alojamento conjunto não representa a extinção do berçário, pois este será necessário para prestar assistência aos recém-nascidos (R.N) que apresentarem riscos na sua adaptação à vida extrauterina.
O alojamento conjunto não é um método de assistência utilizado para economizar pessoal de enfermagem, pois tem alto conteúdo educativo, que deve ser considerado prioritário.
O exame físico do R.N. deve ser feito em seu próprio berço ou no leito materno.
O banho deve ser dado no alojamento conjunto
A pesagem do RN deve ser diária
As visitas serão diárias e a presença do pai deve ser estimulada e facilitadas, inclusive com ampliação dos horários.
VANTAGENS
Estimula e motiva o aleitamento materno, de acordo com as necessidades da criança, tornando a amamentação mais fisiológica e natural.
Favorece a precocidade, a intensidade, a assiduidade do aleitamento materno e sua manutenção por um tempo mais prolongado.
Fortalece o vínculo afetivo entre o binômio mãe-filho.
Permiti a observação constante do RN pela mãe, o que faz conhecer melhor o filho.
Oferece condições à enfermagem promover o treinamento materno por meio de demonstrações práticas dos cuidados indispensáveis ao RN.
Manter vinculo biopsicossocial entre mãe, RN e familiares.
Diminui o risco de infecção hospitalar.
Facilitar o encontro da mãe com o pediatra, possibilitando trocas de informações entre ambos.