ANTICOAGULANTES

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ANTICOAGULANTES
O objetivo da terapia anticoagulante é prevenir a formação ou a expansão de um coágulo intravascular, arterial ou venoso. 
Principais indicações
os pacientes portadores de fibrilação atrial ou próteses valvares cardíacas, ou aqueles que tenham antecedentes de trombose ou embolia.)
Podem ser classificados
Os anticoagulantes podem ser classificados, de acordo com sua via de administração, em orais (varfarina e femprocumona) ou parenterais (heparina sódica e seus derivados), sendo que a anticoagulação oral tem sido utilizada com frequência cada vez maior na prevenção de fenômenos tromboembólicos.
Heparina sódica e seus derivados
Varfarina e femprocumona A vitamina K é um elemento necessário para a síntese de fatores de coagulação.
A deficiência ou o antagonismo da vitamina K reduzem a taxa de produção desses fatores e proteínas, criando um estado de anticoagulação.
A varfarina é o anticoagulante oral mais empregado atualmente. É completamente absorvida por via oral e seu pico plasmático ocorre entre 1-9 h após a ingestão. Sua ligação proteica é de 97%. O efeito anticoagulante manifesta-se dentro das 24 h após sua administração, embora seu efeito máximo possa ser retardado até 72-96 h, mantendo-se por quatro ou cinco dias. A dose inicial recomendada é de 2-5 mg/ dia. A dose de manutenção em geral varia entre 2 e 10 mg/dia. O tratamento deve ser continuado enquanto existir risco de trombose ou embolia.
No Brasil, o medicamento original recebe o nome fantasia de Marevan®.
Como é feita a monitorização dos efeitos dos anticoagulantes Os anticoagulantes provocam alterações no tênue equilíbrio da balança hemostática, ou seja, entre a coagulação e a anticoagulação sanguínea. Qualquer mudança expressiva nesse equilíbrio pode proporcionar, por um lado, risco de fenômenos tromboembólicos e, por outro, graves hemorragias.
A heparina e os anticoagulantes orais têm sua farmacocinética alterada por muitos fatores intrínsecos ou extrínsecos ao organismo. Por esse motivo, os médicos devem monitorar os efeitos desses medicamentos, para manter um nível ideal de anticoagulação sem aumentar o risco de hemorragia.
Suspender ou não o uso da varfarina? Se sangrar, o que fazer?
 Por meio de um ensaio clínico controlado, foi investigada a necessidade ou não de suspender o uso da varfarina antes de extrações dentárias, em pacientes com a RNI dentro da faixa normal terapêutica. Dos 109 pacientes que completaram o estudo, 52 foram alocados no grupo controle (suspensão da varfarina dois dias antes da intervenção) e 57 foram incluídos no grupo no qual a varfarina não foi descontinuada. A incidência de complicações hemorrágicas foi maior no grupo em que a varfarina foi mantida (15 em 57, 26%) do que no grupo controle (7 em 52, 14%), mas essa diferença não foi estatisticamente significativa. Dois desses casos foram tratados em ambiente hospitalar, enquanto os demais episódios de sangramento foram controlados pelos próprios pacientes em ambiente domiciliar.Os autores concluem dizendo que a não suspensão do uso da varfarina, quando a RNI é < 4,1, pode levar a um discreto aumento do sangramento pós-exodontia, sem evidências de hemorragia clinicamente importante. Como há riscos associados à interrupção do tratamento com a varfarina, essa prática rotineira deve ser reconsiderada no planejamento das extrações dentárias.Em outro estudo, foi avaliada a incidência de sangramento pós-operatório em pacientes que se submeteram a extrações dentárias pela via alveolar, sem a interrupção da medicação e apresentando diferentes valores da RNI, avaliada no dia da intervenção.Os sujeitos da pesquisa (n = 249) foram divididos em cinco grupos, de acordo com a faixa da RNI, nos quais foram realizadas 543 exodontias. Desta amostra, 30 pacientes (12%) apresentaram sangramento pós-operatório, controlado por meio de curetagem meticulosa, aplicação de esponja de gelatina e sutura oclusiva. 
A incidência de sangramento não foi estatisticamente diferente se comparados os cinco grupos entre si. A conclusão dos autores foi de que a faixa terapêutica da medicação anticoagulante considerada “ideal” não influencia significativamente na incidência de hemorragia pós-operatória. É interessante notar que, nos casos de exodontias múltiplas, o sangramento não ocorreu em todos os sítios, mas somente nos locais associados com periodontite severa. Portanto, um fator que talvez deva ser levado em consideração no planejamento das cirurgias bucais no paciente anticoagulado seja o grau de infecção do sítio cirúrgico. A conclusão dos autores é de que “as extrações dentárias podem ser realizadas sem modificações. na terapia anticoagulante. A hemostasia local, com esponja de gelatina e sutura, parece ser suficiente para prevenir o sangramento”. Um artigo de revisão sobre os mitos das cirurgias dentárias em pacientes anticoagulados mostrou que de 950 pacientes submetidos a 2.400 intervenções cirúrgicas odontológicas, apenas 12 (< 1,3%) demandaram mais do que simples medidas locais para controlar a hemorragia. Por outro lado, dos 526 pacientes que experimentaram interrupções da terapia anticoagulante, cinco (0,95%) sofreram sérias complicações embólicas, com quatro deles indo a óbito.21 Um estudo conduzido no Hemocentro da Universidade Estadual de Campinas, em 2011, avaliou 108 pacientes sob terapia com anticoagulantes, que foram submetidos a exodontias. A medicação não foi descontinuada, sendo que a RNI deles variou de 0,8-4,9, com uma média de 3,15. Das 215 extrações realizadas, houve sangramento pós-operatório em apenas um caso, que, contraditoriamente, apresentou RNI de 1,5 no exame pré-operatório, ou seja, com pouca tendência de hemorragia. Ao final do ensaio, os autores concluíram que não há necessidade de interromper a medicação anticoagulante previamente às exodontias. Medidas locais de hemostasia, como as suturas oclusivas, por si só, são suficientes para prevenir complicações hemorrágicas. Em 2007, foi feita uma revisão sistemática com o objetivo de buscar subsídios para o atendimento de pacientes tratados com varfarina e submetidos a procedimentos dentários invasivos.Com base em evidências científicas, foram sugeridas as seguintes recomendações:
 1. Para pacientes com RNI ≤ 3,5, a terapia com varfarina não precisa ser modificada ou suspensa em caso de exodontias não complicadas. No entanto, o julgamento do médico, a experiência do operador e o suporte necessário para o controle de um eventual sangramento são pré-requisitos importantes no planejamento da intervenção.
 2. Pacientes com RNI ≥ 3,5 devem ser encaminhados ao médico para que este possa considerar o possível ajuste da dose de varfarina, em caso de procedimentos invasivos que causam sangramento.
3. No período pós-operatório, a prescrição de bochechos com uma solução de ácido tranexâmico* 4,8%, por dois dias, pode dar maior estabilidade ao coágulo sanguíneo. Ainda com relação aos agentes hemostáticos, foi avaliado o sangramento pós-operatório de pacientes tratados com anticoagulantes orais, submetidos a extrações dentárias sem a interrupção do tratamento, comparando-se o efeito de três diferentes modalidades de hemostasia: esponja de gelatina e sutura; esponja de gelatina, sutura e bochechos com ácido tranexâmico; e, num terceiro grupo, cola de fibrina, esponja de gelatina e sutura. Como resultado, 13 dos 150 voluntários da pesquisa (8,6%) apresentaram sangramento pós-operatório, sem diferença entre os tratamentos. Concluiu-se, assim, que exodontias podem ser realizadas sem interrupção da terapia anticoagulante e que a hemostasia local com esponja de gelatina e sutura é suficiente.
Cuidados ou medidas que o cirurgião-dentista deve adotar no atendimento de pacientes que fazem uso contínuo de anticoagulantes 
Na literatura, são encontradas diferentes diretrizes (guidelines) para o atendimento odontológico de pacientes anticoagulados. Algumas dessas diretrizes apresentam alto nível de evidência científica, pois tomam por base múltiplos ensaios clínicos bem controlados. Outrassão baseadas em dados de um único estudo, randomizado ou não. Por fim, são encontradas recomendações cujo suporte científico é apenas a opinião de especialistas. Por esse motivo, o protocolo de atendimento proposto a seguir leva em consideração as principais diretrizes publicadas em periódicos especia
* O ácido tranexâmico é um agente antifibrinolítico, sendo empregado no tratamento de episódios hemorrágicos. Inibe a ativação do plasminogênio a plasmina. Como a plasmina é a principal proteína responsável pela dissolução do coágulo sanguíneo, o ácido tranexâmico promove, assim, uma maior estabilidade deste. É particularmente útil no controle das hemorragias em mucosas, tais como sangramento bucal. Por possuir meia-vida plasmática mais curta, menor potência e menos efeitos colaterais, substitui com vantagens o uso do ácido épsilon-aminocaproico.
Protocolo de atendimento odontológico de pacientes que fazem uso de anticoagulantes Continuidade da terapia anticoagulante 
• Quando a RNI for < 3,5, não é necessário alterar a dosagem ou suspender o uso do anticoagulante, no caso de procedimentos cirúrgicos mais simples. 
• Quando a RNI for ≥ 3,5 e um procedimento cirúrgico mais complexo está sendo planejado, é imprescindível a troca de informações com o médico, para se avaliar o risco/benefício da alteração da terapia anticoagulante. Obs.: Nas cirurgias eletivas de pacientes com baixo risco de tromboembolismo venoso (TEV), é possível ao médico suspender ou substituir a varfarina pela heparina sódica, 4 a 5 dias antes do procedimento, mantendo a profilaxia antitrombótica com a heparina nas primeiras 24 h do período pós-operatório, para depois retomar o uso da varfarina. Uso de antibióticos 
• Em pacientes portadores de próteses valvares cardíacas ou outras condições de risco para a endocardite bacteriana, o emprego de uma única dose profilática de amoxicilina ou clindamicina não requer alterações na terapia anticoagulante. 
• Pacientes que requerem mais do que uma dose de antibiótico devem ter a RNI avaliada após 2-3 dias. 
• Se possível, evitar o uso do metronidazol e da eritromicina. Cuidados pré-operatórios 
• Obter informações sobre o estado de saúde geral do paciente, por meio de uma história médica completa, para saber se a condição é estável. Avaliar a presença de comorbidades, como doença hepática ou renal, distúrbios da medula óssea, etc.
 • Em pacientes que apresentam RNIs estáveis, é aceitável que a RNI seja avaliada 72 h antes das cirurgias bucais. Caso contrário, a RNI deve ser avaliada no mesmo dia da intervenção. • Se possível, agendar as cirurgias para o período da manhã.
 • Nas urgências odontológicas, quando a expectativa é de que a intervenção poderá gerar sangramento excessivo, o atendimento deverá ser feito em ambiente hospitalar, após avaliação médica inicial. Medidas transoperatórias
 • Empregar solução anestésica local com vasoconstritor (preferencialmente a epinefrina). • Evitar os bloqueios nervosos regionais. 
• Na mandíbula, preferir a técnica infiltrativa ou intraóssea com uso da articaína. • Evitar traumatismos físicos desnecessários.
 • Restringir a instrumentação periodontal e cirurgias de acesso para áreas menores.
 • Quando houver indicação de exodontias múltiplas, agendar maior número de sessões. • As suturas devem ser oclusivas.
 • Aplicar pressão no alvéolo dentário por meio de compressas de gaze por 15-30 min. Cuidados pós-operatórios 
• Considerar o uso de esponja hemostática de gelatina liofilizada (Gelfoam®, Hemospon®), completamente reabsorvível pelo organismo.
• Prescrever solução de ácido tranexâmico 4,8% (Transamin®, Hemoblock®) para a realização de bochechos, por um período de 48 h. 
• Remover as suturas não reabsorvíveis após 4-7 dias. 
• Para o controle da dor pós-operatória, não prescrever aspirina (AAS) e anti-inflamatórios não esteroides (inclusive os coxibes). Optar pela dipirona sódica. 
• Considerar o uso de corticosteroides em dose única (dexametasona ou betametasona), após troca de informações com o médico. 
• Não prescrever ou aplicar medicamentos pela via intramuscular, pelo risco de hemorragia e formação de equimoses ou hematomas.
Novos anticoagulantes orais 
Apesar de a varfarina ainda ser amplamente empregada na prevenção de eventos tromboembólicos, a frequente necessidade de ajustar a dose e monitorar o estado de anticoagulação, bem como as múltiplas interações com outros fármacos e certos alimentos, tornam seu uso difícil tanto para o médico como para o paciente.
Dois novos anticoagulantes orais estão sendo agora considerados como possíveis substitutos da varfarina. Um deles é a dabigatrana (Pradaxa®), um inibidor direto da trombina; o outro é a rivaroxabana (Xarelto®), um inibidor do fator Xa da coagulação sanguínea. Ambos já foram aprovados pela Anvisa, com base em estudos clínicos com milhares de pacientes em todo o mundo, sendo indicados para reduzir o risco de AVE em pacientes com fibrilação atrial e para tratamento do tromboembolismo venoso. Como vantagens em relação à varfarina, esses novos anticoagulantes orais atingem níveis sanguíneos terapêuticos de forma rápida, não necessitam de monitoramento, agem diretamente contra apenas um dos fatores da coagulação (trombina ou fator Xa) e suas interações medicamentosas e alimentares são limitadas.2
Fonte: Adaptado de van Diermem e colaboradores25 e D’Amico.27
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Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 203
lizados,25 mescladas com algumas recomendações do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP/Fundação Pró-Sangue Hemocentro de São Paulo, adaptadas para a clínica odontológica.27