Tabela de partograma

Prévia do material em texto

PARTOGRAMA 
 
 
 
 
 
CONCEITOS FISIOLÓGICOS IMPORTANTES 
 
 
 Do ponto de vista funcional o fenômeno do parto pode ser dividido em três períodos : preparatório, 
dilatatório e pélvico (Friedman, 1978). Nos tratados clássicos de obstetrícia, os fenômenos maternos do 
parto compreendem a dilatação do colo e a formação completa do segmento inferior, cuja evolução clínica 
é dividida em 4 períodos : Dilatação, Expulsão, Dequitação e 4° período de Greenberg, a correlação entre 
os trabalhos clássicos e a proposta de Friedman : 
 
 
LITERATURA CLÁSSICA FRIEDMAN 
 
 
DILATAÇÃO __________________________________________ PREPARATÓRIO 
 DILATATÓRIO 
 
EXPULSIVO __________________________________________ PÉLVICO 
 
DEQUITAÇÃO __________________________________________ DEQUITAÇÃO 
 
4° PERÍODO __________________________________________ 4° PERÍODO 
 
 
 
 A diferença fundamental é que no entender Friedman a dilatação do colo compreende os períodos 
preparatório e dilatatório, e denomina o período expulsivo de período pélvico. 
 As divisões funcionais são importantes no trabalho de parto, pois estão relacionados com fatores 
específicos que influenciam a evolução e os tipos de anormalidades que podem aparecer. 
 
 
1. PERÍODO PREPARATÓRIO (Figura 1) . Períodos funbcionais do parto ( Friedman , 1978) 
 
 
 
 
 
 
 período preparatório 
 per. 
 dilata 
 ção 
 per 
 pél 
vivo DILATAÇÃO 
 DESCIDA 
 Compreende o início das contrações regulares (fase latente) até o fim da fase de aceleração da 
dilatação. Aqui a contratilidade miometrial vai adquirindo Orientação - Polarização - Coordenação. Pouco 
se observa em termos de dilatação do colo ou descida da apresentação. 
 
Funções : amolecimento, apagamento e início da dilatação do colo uterino. 
 
Duração : 16 - 20 h - NULÍPARA 
 12 - 16 h - MULTÍPARA 
 
Disfunção : Fase latente prolongada 
 
 
2. PERÍODO DILATATÓRIO (Figura 1) 
 
 Inicia no momento em que se modifica a velocidade de dilatação, o colo está totalmente apagado e 
a dilatação é de 3 cm, com contratilidade efetiva. Aqui ocorre a maior parte da dilatação e a descida da 
apresentação começa pouco antes do término da dilatação e prossegue até que a apresentação force o 
períneo (período pélvico). 
 
FUNÇÃO : Dilatação ativa do colo 
 Velocidade Dilatação : 0,8-1,5 cm/h 
 (média = 1 cm/h) 
 
DURAÇÃO : 4,9 ± 3,4 h - Nulípara 
 2,2 ± 1,5 h - Multípara 
 
DISFUNÇÃO : Fase ativa prolongada 
 Parada secundária da dilatação 
 
 
3. PERÍODO PÉLVICO (Figura 1) 
 
 Compreende a fase de desaceleração com a descida fetal e o delivramento. A característica 
desse período é a exploração, pela apresentação fetal, do trajeto pélvico (embora parte dessa possa ocorrer 
no período dilatatório). 
 Usualmente, a descida da apresentação se inicia no trabalho de parto ativo (durante a fase 
ativa do T.P.), atinge seu máximo na fase de desaceleração e ocorre progressivamente até a distensão do 
períneo. 
 
FUNÇÃO : Exploração do trajeto pélvico 
 Descida - Delivramento 
 
DURAÇÃO : 1 - 2 horas 
 
DISFUNÇÃO : Período pélvico prolongado 
 Parada secundária da descida 
 
 Coube a Friedman (1978) determinar que a dilatação cervical evolui conforme uma curva 
sigmóide, e uma curva hiperbólica representa a descida da apresentação (Figura 1). 
 
 
DILATAÇÃO CERVICAL 
 
 A análise da curva sigmóide da dilatação do colo é complexa. Friedman dividiu-a em 2 
fases bem definidas : Latente e Ativa (Figura 2). 
 
 10 
 
 dilatação 8 
 cervical 
 (cms) 6 
 
 4 
 
 2 
 
 fase latente fase ativa 
 
 2 4 6 8 10 12 14 
 tempo ( horas ) 
 
1 - fase de aceleração 2 - fase de inclinação máxima 3 - fase de desaceleração 4 - período expulsivo 
 
figura 2 - Curva de dilatação cervical ( período de dilatação ) - fase latente e fase ativa 
 
 
FASE LATENTE : Estende-se desde o início das contrações uterinas regulares até o início da fase ativa. 
A curva tende a ser quase horizontal, com pouca variação da dilatação. Aqui ocorre a orientação, 
coordenação e polarização das contrações. Prepara o colo para a fase ativa de dilatação. Como vimos dura 
16 a 20 horas na primípara é 12 a 16 horas na multípara. 
 
FASE ATIVA : Inicia no ponto em que a curva começa a se tornar inclinada e termina com a dilatação 
completa. Philpott (1972), para fins prático, definiu seu início no momento em que o colo está apagado, a 
dilatação é de 3 cm e a contratilidade uterina é regular. Pode ser subdividida em b1 (aceleração), B2 
(inclinação máxima) e b3 (desaceleração). A fase de aceleração é curta e variada, mas importante no 
resultado do parto. A fase de inclinação máxima é a eficiência da “máquina” uterina. A fase de 
desaceleração reflete a relação feto pélvica; a descida da apresentação inicia-se nesta fase é continua no 
período pélvico. A velocidade de dilatação é de 0,8 a 1,5 cm/hora, e a linearidade da fase inclinação 
máxima permite estabelecer padrão efetivo da contratilidade uterina. 
 
 
 1 2 3 4 
DESCIDA DA APRESENTAÇÃO 
 
 A curva da descida da apresentação em parto normal é hiperbólica, quando se 
correlacionam evolução da descida e tempo. A curva hiperbólica também pode ser dividida em duas fases 
: Latente e Ativa. 
 
Fase Latente : Estende-se desde o início do trabalho de parto até o ponto em que a descida torna-se ativa. 
Fase Ativa : É concomitante com a fase de inclinação máxima da dilatação. A fase de desaceleração 
corresponde a fase perineal e reflete a relação feto-pélvica. 
 
 PARTOGRAMA DE PHILLPOTT 
 
 
 
 Representação gráfica do trabalho de parto, é excelente mostrador da evolução da dilatação 
do colo e da descida da apresentação, associando dois elementos fundamentais para a adequada 
assistência ao parto : simplicidade e utilidade (Figura 3). 
 
 INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DO PARTOGRAMA 
 
 
 
1. B.C.F. : Auscultar com sonar-doppler a cada 30 minutos e anotar na hora correspondente. No período 
expulsivo o registro será contínuo. 
 
2. DESACELERAÇÕES : Anotar se presentes ou não; quando presentes aferir o tipo : precoces, 
variáveis ou tardias. 
 
3. MECÔNIO : Anotar se presentes ou não; espessura, coloração, início em relação ao trabalho de parto. 
 
4. VARIEDADE DE POSIÇÃO : Fazer o diagnóstico correto e anotá-la a cada toque. 
 
5. LÍQUIDO AMNIÓTICO : Aspecto, coloração, quantidade. 
 
6. CONDIÇÕES DA BOLSA : Rota íntegra, plana, protusa, tensa, etc. 
 
7. CONDIÇÒES MATERNAS: Pulso-temperatura - P.A. e outras alterações importantes 
 
8. No Partograma cada divisória corresponde a uma hora na abcissa e a um centímetro de 
dilatação cervical e de descida da apresentação na ordenada. 
 
Figura 3 - Trabalho de parto normal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 9 
 8 
 7 
 6 
 5 
 4 
 3 
 2 
 1PARTOGRAMA 
 
 
 - A.M 
 - 3 
 dilatação - 2 
 - 1 
 cervical 0 
 + 1 
 - + 2 
 + 3 
 VULVA 
 DESPR. 
 início do trabalho 
 DIA 
 
 HORA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
 
 180 
 
 160 
 
 F . C. F. 140 
 bat/min 
 120 
 
 100 
 
 80 
 
 
 CONTRAÇÕES 
 1 - 19% 
 20 - 39% 
 > 40% 
 
 BOLSA 
 
 L.A. 
 
 OCITOCINA 
 
 PH/ pO2/ pCO2 
 
 MEDICAMENTOS 
 E 
 FLUIDOS 
 
 
 EXAMINADOR 
 
 
 
9. EVOLUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO : 
 
 a) Linha de alerta : É traçada no campo correspondente a evolução do Trabalho de Parto, indo da 
 dilatação de 1 centímetro até a hora 9. 
 b) Linha de ação : Situa-se paralelamente à linha 4 horas a direita. 
 c) Inicia-se o registro gráfico quando a parturiente estiver no início da fase ativa com dilatação de 3 cm, 
 colo completamente apagado e contrações fortes - 2 a 3 em 10’. esta anotação inicial será 
considerada 
 a hora zero (0) e será feita diretamente sobre a linha de alerta. 
 
 d) A descida do pólo cefálico será avaliado pelos planos de De Lee e registrada sob forma de um 
círculo com representação da variedade de posição. 
 
 e) A dilatação em centímetros será representada por um triângulo, que será marcado no início,sempre 
na linha de alerta. As anotações posteriores serão na linha correspondentes a dilatação e a hora em que é 
feito o toque. 
 
 f) Realizam-se toques vaginais subsequentes a cada uma ou duas horas, respeitando em cada da 
anotação o tempo expresso no gráfico. Cada toque avaliará a dilatação cervical, altura da representação, 
variedade de posição, a bolsa das águas e a cor do L.A. 
 
 g) O registro das contrações uterinas, dos BCF, infusão de líquidos, de drogas analgo-sedativas, de 
ocitocina, e analgesia serão devidamente anotadas em campos apropriados. 
 
 h) A dinâmica uterina será avaliada a cada uma hora e deverá ser registrada pelo preenchimento 
dos simbolos correspondentes ás contrações em 10 minutos, utilizando a seguinte convenção: 
 
 1 - 19s: metrossístole fraca 
 20 - 39 s: metrossítole média 
 40 s: metrossístole forte 
 
 
 
 OBSERVAÇÕES IMPORTANTES 
 
 
1. Os toques vaginais para verificação da dilatação, devem ser feitos com intervalo de uma a duas horas 
na dependência da dilatação e da progressão do Trabalho de Parto. Quanto menores as dilatações, maior 
deverá ser o intervalo dos toques. Esse intervalo deve ser aumentado também quando houver amniorrexe 
ou ou amniotomia. 
 
2. A paciente nào deve ser admitida em fase latente do Trabalho de Parto, no entanto, se isso ocorrer, as 
anotações das avaliações fetais, maternas e da evolução do Trabalho de Parto deverão ser feitas em folha 
separada do partograma, até que o T.P. atinja a fase ativa. 
 
3. A amniotomia deve ser postergada até 7-8 cm de dilatação e quando o polo cefálico já tenha 
ultrapassado o plano zero De Lee, a não ser nos casos em que há alterações dos BCF e torna-se necessário 
a verificação da presença ou não de mecônio no líquido amniótico. 
 
4. A posição da paciente durante o Trabalho de Parto deve ser a mais confortável possível e aquela que a 
paciente preferir (decúbito lateral, deambulando, sentada). Desaconselhável a posição supina. 
 
5. A analgesia traz vantagens e desvantagens. A paciente deve conhecê-la e junto com o obstétra dicidir 
se fará uso dela ou não. Dentre as vantagens temos: 
a) Eliminação de dor 
b) Correção da atividade uterina anormal, principalmente nos partos induzidos e estimulados. 
 
Dentre as desvantagens temos: 
 
a) Maior incidência de extração instrumental 
b) Desaceleração dos BCF após a instalação do anestésico, o que leva a ansiedade do obstétra menos 
experiente determinando maior incidência de cesareana. 
c) Inibição da vontade de fazer força no período expulsivo (puxos) 
d) Maior incidência de posições occipito posteriores persistentes devido a não rotação por 
relaxamento do assoalho pélvico. 
e) Redução do tônus muscular da parede abdominal 
f) Hipotensão materna 
g) Retardo na fase latente, quando realizada muito precocemente 
 
6. O reconhecimento da desproporção céfalo-pélvica (DCP) no período expulsivo é feito quando está 
presente: 
a) Aumento da moldagem do polo cefálico 
b) Ausência de descida do polo cefálico 
c) Presença de sinais de sofrimento fetal 
d) Não ocorrência do parto após 45-60’ de período expulsivo 
 
 
 
 INTERPRETAÇÃO DO PARTOGRAMA 
 
 
a) A curva de dilatação no Trabalho de Parto Normal deverá permanecer a esquerda da linha de alerta ou 
sobre a mesma. 
b) Nos casos em que a curva de dilatação ultrapassa em duas horas a linha de alerta e/ou quando a 
velocidade de dilatação for inferior a 1 cm/hora, estamos diante de um retardamento da fase ativa do 
Trabalho de Parto e está indicado o uso monotorizado da ocitocina em doses fisiológicas : 5 UI em 500 ml 
de SG 5% e gotejar inicialmente 8 a 10 gotas/min (4 a 5m UI). Aumentar, se necessário, 4 gotas a cada 15 
minutos até atingir 3 contrações em 10’ de 40-50” de duração. O máximo de miliunidades/min. permitido 
é de 16 mui/m (32 gotas/min). Em gestação de termo, para se ter uma estimulação fisiológica. 
c) Se a dilatação atingir a linha de ação, é mandatório uma revisão cuidadosa das condições de 
proporcionalidade entre o polo cefálico e a pelve, no sentido de diagnosticar uma DCP uma vez afastada a 
DCP, deve-se instalar o gotejamento de ocitocina. Diante de DCP, está indicada a interupção do T.P. por 
cesareana. A cesarea também estará indicada toda vez que houver a presença de sinais de sofrimento fetal, 
insucesso na dilatação progressiva do colo e aumento da moldagem cefálica sem descida da cabeça. 
d) Em todos os casos de indução, ou progresso na dilatação deve ficar superior a 1 cm/hora e deverá 
ocorrer descida satisfatória da cabeça fetal, para se definir como uma resposta a estimulação ocitócica. 
Isso geralmente acontecerá dentro de duas horas após o início do gotejamento de ocitocina nas pacientes 
que evoluirão para parto vaginal. 
e) Nos casos em que a curva de dilatação ultrapassar a linha de alerta em menos de 2 horas, não devemos 
utilizar ocitócicos e aguardar a evolução espontânea do Trabalho de Parto. 
 
 
 
 DIAGNÓSTICO DAS DISTÓCIAS 
 
 O Trabalho de Parto distócico não é diagnóstico, mas sim sinal de anormalidade cuja causa deve 
ser procurada antes de instituir o tratamento adequado. A identificação das distócias é feita pela 
observação da curva de dilatação cervical e da descida da apresentação expressas no Partograma. (Figura 
4). Essa identificação é simplificada pelo uso de linhas de alerta e ação estabelecendo as 3 zonas de 
evolução da cérvico-dilatação : À esquerda da linha de alerta, entre a linha de alerta e de ação e a direita 
da linha de ação (Figura 5) 
 
 
 
 
 
 
 espaçoFIGURA 5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PERÍODOS DE PARTO DISTÓCIAS DIAGNOSTICADAS 
 
1°°°°) PREPARATÓRIO_______________________FASE LATENTE PROLONGADA 
 (Figura 6) 
2°°°°) DILATATÓRIO _______________________ FASE ATIVA PROLONGADA 
 (Figura 7) 
 
 PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO 
 (Figura 8) 
 PARTO PRECIPITADO 
 (Figura 9) 
3°°°°) PÉLVICO _______________________ PERÍODO PÉLVICO PROLONGADO 
 (Figura 10) 
 
 PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA 
 (Figura 11) 
 
 
 
QUANDO A CÉRVICO DILATAÇÃO NÃO EVOLUI, impõe-se o reconhecimento da fase do 
Trabalho de Parto : 
 
 
a) Na fase latente : determina-se a duração do trabalho : 
 Se inferior a 14 horas na multípara ou a 20 horas na nulípara trata-se de fase latente normal. Se 
ultrapassar esses valores, o diagnóstico é fase latente prolongada, indicando distócia do período 
preparatório do parto (Figura 6) 
 
b) Na fase ativa : Se a cérvico-dilatação não progredir, devemos avaliar a Zona de Phillpott, se 
observada na zona 1, há possível parada, aguardando-se mais uma hora de evolução para firmar o 
diagnóstico. Se na na dois ou três, indica parada secundária da dilatação ou da descida (Figura 8 e 11) 
 
QUANDO A CÉRVICO-DILATAÇÃO EVOLUI, avaliamos a zona de Phillpott : 
-Se na zona 1, trata-se de fase ativa normal. Se a dilatação for muito rápida, o diagnóstico é parto 
precipitado ou taquitócico (Figura 9) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-Se nas zonas 2 ou 3, a fase ativa ou o período pélvico são prolongados (Figuras 7 e 10) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ESPAÇO 
 
 
 
 FIGURA 7 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ESPAÇO 
 
 
 
 FIGURA 10 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Estas explicações são representadas pelo esquema abaixo : 
 
 
 
 ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Além de identificar a distócia é necessário conhecer sua etiologia para instituir tratamento adequado, 
conforme esquema abaixo : 
 
 
 
 1°°°°)Contração 
 Fase Prolongada →→→→ Falta Motor →→→→ 2°°°°)Sedação ↓↓↓↓ 
 3°°°°)Anestesia 
 4°°°°)Desproporção 
 
 
 
 Parada Secundária →→→→ Bloqueio 1°°°°)Desproporção 
 Canal →→→→ 2°°°°)Contração 
 Parto 3°°°°)Sedação ↓↓↓↓ 
 
4°°°°)Anestesia 
 ↑↑↑↑ ↑↑↑↑ 
 
 Sofrimento 
 Fetal 
 
 
 
 
 
 As causas são semelhantes invertendo-se a ordem de importância das mesmas: Na Fase 
Prolongada da Dilatação ou da descida, falta motor, causada por contração uterina deficiente, por sedação, 
ou por anes- 
tesia excessiva; a desproporção céfalo-pélvica é causa menos relevante. 
 Na parada secundária da dilatação ou da descida , há bloqueio no canal do parto, causado, 
primariamente, por desproporção céfalo pélvica relativa ou absoluta, a deficiência de contração será 
secundária. Desproporção céfalo pélvica absoluta, traduz tamanho do polo cefálico maior que a bacia, 
entendendo-se por desproporção relativa quando existe apresentação defletida ou variedades de posição 
transversa ou posteriores. Lembraríamos que na parada secundária há associação frequente com 
sofrimento fetal agravando o prognóstico peri-natal. 
 Esses aspectos evidenciam a importância do PARTOGRAMA, pois num momento definido 
avaliamos a evolução do parto como um todo: A dilatação cervical, a descida da apresentação, a posição 
fetal , a variedade de posição, a Zona de Phillpott, a frequência cardiáca fetal, as contrações uterina, a 
infusão de líquido e a anastesia.O exame completo de todas essas variáveis permite conhecer a evolução 
do parto e dos fatores etiológicos responsáveis pela evolução normal ou anormal do mesmo. 
 Identificada a distócia e conhecida a etiologia de cada alteração, a orientação terapêutica será 
lógica: 
 
- Na Fase Prolongada da dilatação ou da descida há necessidade de melhorar o padrão contrátil uterino. 
- Na Parada Secundária da dilatação ou da descida deve-se pesquisar a vitalidade fetal e a relação céfalo 
pélvica. Vigente sofrimento fetal , as condições obstétricas do parto orientação para via alta ou baixa. A 
ocorrência de desproporção cefalo pélvica absoluta indica via alta. Se for relativa acompanhar a evolução 
do parto, recomendando deambulação da parturiente, que facilita a acomodação fetal, a flexão da cabeça e 
a rotação do polo cefálico, romper a bolsa ou instalar peridural são outras medidas a serem tomadas, e , se 
forem ineficientes, indica-se cesárea.