Esôfago, estômago e intestinos

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Milena Araujo – XLIX 
ESÔFAGO, ESTÔMAGO E INTESTINOS
Esôfago 
É apenas um tubo condutor de alimentos. A parte abdominal atravessado o hiato esofágico do diafragma une-se ao estômago no nível da curvatura menor – junção esofagogástrica – cárdia. Onde há diminuição da velocidade do material deglutido e funciona como barreira para impedir refluxo do conteúdo do estômago, por meio de um esfíncter esofágico inferior. Há ainda ação valvular e da alça muscular gástrica formada pelo cruzamento das fibras musculares esofágicas da túnica interna formando o piloro gastroesofágico. 
Acalasia do esôfago é um retardo anormal da passagem de material deglutido para o estômago, causando dilatação da parte torácica do esôfago resultando em um megaesôfago com perda de peristaltismo da porção torácica. 
A junção esofagogástrica é inervada pelos nervos esplâncnicos do plexo celíaco e pelos troncos do vago. 
Estômago 
	Alimento entra pela cárdia no estômago que é um saco fibromuscular, situado na parte superior da cavidade abdominal, inferiormente ao diafragma e fígado. Separado da parede posterior abdominal pela bolsa omental.
	Inicia-se no nível da junção esofagogástrica – cárdia, estendendo-se para a direta e inferiormente, onde termina no duodeno, no nível da junção gastroduodenal – piloro. É um órgão peritonizado o que oferece grande mobilidade, esvaziamento e enchimento. 
Posição ereta e vazio: forma de letra J. 
Após comer muito pode alcançar a pelve #espantada. 
Pode ser localizado curvaturas maior e menor do estomago. 
Maior: a esquerda, convexa e longa; 
Menor: direita, côncava e estende-se da cárdia ao piloro; apresenta uma depressão denominada incisura angular. 
O estomago é dividido ainda em três regiões: 
Fundo gástrico: está acima do nível da entrada do esôfago, é a região que a bolha gástrica é audível. 
Corpo gástrico: maior região do estômago e situa-se entre o fundo e a parte pilórica. 
Parte pilórica: segue-se ao corpo do estômago e estende-se até o piloro, esta região é ainda subdividida em antro pilórico que é a parte inicial mais dilatada, canal pilórico parte final mais estreita 
Piloro é o ponto de transição entre estômago e duodeno. Nesta região há um mecanismo muscular de fechamento e abertura para controlar a passagem do conteúdo gástrico para o duodeno – óstio pilórico. 
Há ainda um mecanismo para impedir o refluxo do conteúdo duodenal denominado esfíncter pilórico. 
Veia pré-pilórica, calibrosa, frequentemente presente na junção gastroduodenal e é ponto de referência para os cirurgiões. 
Quanto as glândulas: 
Cárdia: glândulas cárdicas;
Fundo e corpo: glândulas gástricas;
Parte pilórica: corresponde ao antro e canal pilórico estão as glândulas pilóricas;
As relações do estomago dependem amplamente da sua posição. 
Anteriormente: lobo esquerdo do fígado, diafragma e parede anterior do abdome. 
Posteriormente: diafragma, glândula suprarrenal esquerda, pâncreas, rim esquerdo, mesocolo transverso. 
A face posterior do estômago está em contato com a bolsa omental, nas proximidades da cárdia é desprovida de revestimento peritoneal e está em contato direto com o pilar esquerdo do diafragma – denominada área nua do estômago. 
Omento menor, entre fígado e estômago existe o ligamento hepatogástrico. As duas lâminas do omento separam-se na curvatura menor do estomago e continuam para a esquerda formando os ligamentos gastrofrênico e gastroesplênico, e deles saem as duas lâminas do omento maior. 
O estomago vazio tem pregas gástricas evidentes pela curvatura menor – canal gástrico, que direciona líquidos. Em caso de ingestão de materiais corrosivos afeta principalmente a curvatura menor. 
Irrigação do estômago 
Origina-se do tronco celíaco, direta ou indiretamente. 
Artéria gástrica esquerda ramo do tronco celíaco, alcança o estômago no nível da cárdia e dá ramos para o esôfago e cárdia. Acompanha a curvatura menor e anastomosa com a artéria gástrica direita. 
Na curvatura menor as artérias gástricas emitem ramos para a face anterior e posterior do estômago. 
Artéria gástrica direita ramo da hepática comum (do tronco). Segue inferiormente a curvatura menor e anastomosa com a gástrica esquerda. 
Artéria gastromental direita é o ramo terminal da artéria gastroduodenal, que vem da divisão da artéria hepática comum em gástrica direita, hepática própria e gastroduodenal. 
Acompanha a curvatura maior e anastomosa com a gastromental esquerda e fornece ramos para as paredes anterior e posterior do estômago. 
Artéria gastromental esquerda tem origem na artéria esplênica (tronco), e segue pela curvatura maior e se anastomosa com a artéria gastromental direita e dá ramos para as faces do estomago e para o omento maior. 
Artérias gástricas curtas tem origem na artéria esplênica e irrigam a face posterior do fundo do estômago. 
Esse grande número de anastomoses é denominado intramurais e permitem a irrigação da víscera com eficiência mesmo em casos de obliteração. 
Drenagem do Estômago 
Veias acompanham artérias na sua maioria;
Veias gástricas direita e esquerda desembocam diretamente na veia porta;
Veia gastromental direita drena para veia mesentérica superior; 
Veias gastromental esquerda e gástricas curtas drenam na veia esplênica; 
Os linfáticos do estômago drenam para os linfonodos situados ao longo das artérias que o irrigam e há quatro cadeias de drenagem:
Ao longo da curvatura menor: linfonodos gástricos esquerdos.
Ao longo da curvatura maior do estômago, incluindo parte pilórica: linfonodos gastromentais direitos e linfonodos pilóricos.
Região esquerda da curvatura maior: linfonodos gastromentais esquerdos e para os linfonodos pancreáticos e esplênicos. 
Parte pilórica na curvatura menor: linfonodos gástricos direitos. 
Esses quatro grupos de linfonodos são barreiras intermediárias e seus linfonodos drenam para os celíacos e por fim para o ducto torácico pelo tronco intestinal. 
Inervação do estômago
Recebe inervação do plexo celíaco do frênico esquerdo e ramos dos dois troncos vagais. A estimulação das fibras parassimpáticas aumenta a atividade peristáltica. A inervação simpática do estômago é feita por fibras que fazem sinapse no nível do gânglio celíaco. Tem ainda inervação sensitiva por ramos dos nervos vagos. 
Câncer é silencioso, já as úlceras gástricas não. 
Intestino delgado
Inicia-se na junção gastroduodenal e termina na junção ileocecocólica. Tem como funções digestão e absorção e é composto por três partes:
Duodeno: é retroperitoneal e por isso imóvel; 
Jejuno: longo, convolutas e peritonizadas e fixada na parede posterior fixado pelo mesentério. 
Íleo: tortuoso, longo, convolutas e peritonizadas e fixada na parede posterior fixado pelo mesentério. 
Duodeno
Estende-se do piloro à flexura duodenojejunal; tem formato de letra C e divide-se em quatro partes:
1ª parte – superior: início no piloro e termina na flexura superior do duodeno, curva abrupta. A porção inicial da primeira parte é conhecida como parte livre do duodeno pois é peritonizada e móvel; a parte móvel está fixada pelo ligamento hepatoduodenal. Relações importantes desta parte são as posteriores: pâncreas, veia porta e ducto colédoco. 
2ª parte – descendente: esta parte é toda retroperitoneal, ou seja, coberta anteriormente pelo peritônio. Fígado, vesícula biliar, colo transverso e alças intestinais são anteriores a essa região. Raiz do mesocolo cruza está região.
O ducto pancreático, o ducto pancreático acessório e o ducto colédoco abrem-se nesta parte do duodeno. O ducto pancreático e o colédoco desembocam numa projeção mamilar denominada papila maior do duodeno. Podem ainda unir-se e formar a ampola hepatopancreática. 
Um dispositivo esfinctério muscular circunda, seja a ampola, sejam os ductos colédoco e pancreático, com as denominações respectivas. 
Quando o ducto pancreático acessório existe desemboca na papila menor do duodeno. 
3ª parte – horizontal: a partir da flexura inferior do duodeno cruza a veia cava inferior, a aorta e os músculos psoas maiores.Os vasos mesentéricos superiores cruzam anteriormente esta parte do duodeno. 
4ª parte – ascendente: ascende sobre os músculos psoas maior esquerdo e continua como jejuno. 
A curvatura é a flexura duodenojejunal que possui um músculo suspensor do duodeno. 
Irrigação, drenagem e inervação 
Principais fontes de irrigação do duodeno são as artérias pancreaticoduodenais e artéria gastroduodenal, ou de seus ramos: pancreaticoduodenais superiores, anterior e posterior. Possuem origem na artéria supraduodenal e retroduodenal para a 1ª parte. 		As outras partes são irrigadas pelas artérias pancreaticoduodenais inferiores, anterior e posterior. Há anastomoses para formar as arcadas pancreaticoduodenais, anterior e posterior. 											As artérias atingem o duodeno pela concavidade, e por isso uma incisão ao lado da margem direita da 2ª parte do duodeno mobiliza-o sem lesar a sua irrigação. 
As veias seguem as artérias, em especial temos a veia pré-pilórica é de interesse particular porque se situa anteriormente ao piloro e, por esta razão, é um ponto de referência para localização gastroduodenal.
Os linfáticos do duodeno drenam para os mesmos grupos da drenagem do estômago, e por fim terminam no ducto torácico. 
Jejuno e Íleo
As duas últimas porções do intestino delgado constituem um tubo longo e notavelmente convoluto formando as alças intestinais. Apesar da muito difícil distinção os dois quintos iniciais são parte do jejuno e os três quintos distais ao íleo. O jejuno inicia-se na flexura duodenojejunal e o íleo termina na junção ileocecocólica, e ambos estão fixados à parede posterior do abdome pelo mesentério. 
Prega peritoneal tem duas margens uma fixada à parede posterior do abdome forma a raiz do mesentério, e a outra fixada ao jejuno e íleo. O mesentério forma um leque, alcança o jejuno e o íleo e os envolve completamente e lhes proporciona extrema mobilidade. No entanto, o quadrante superior esquerdo e os finais do íleo ocupam o quadrante inferior direito. Vasos e nervos correm entre as duas lâminas do mesentério. 
Jejuno está completamente vazio e é mais vascularizado que o íleo, e suas paredes são mais espessas. 
Divertículo ileal: é um remanescente da porção proximal do ducto onfalomesentérico, e possui mucosa gástrica que pode causar ulcerações mucosas devido a produção de ácido. 
Irrigação, drenagem e inervação: 
A artéria mesentérica superior é a principal fonte de irrigação para o jejuno-íleo, irriga ainda as porções distais do duodeno e parte do intestino grosso. 
As artérias jejunais e ileais, em número variável, originam-se dá convexidade da artéria mesentérica superior e não vão diretamente para o intestino formando primeiramente uma série de arcadas mesentéricas. Os ramos dessas arcadas formam outras antes de emitir as artérias retas que chegam as vísceras. As arcadas estão relacionadas com a mobilidade, partes proximais do jejuno que são menos moveis possuem arcadas simples. 
Não há anastomoses das artérias retas no mesentério, essas anastomoses acontecem apenas no nível da víscera. Desse modo, a obstrução de um arcado não é grave mas as obstruções que afetem várias arcadas ou as artérias retas em si podem interferir seriamente na circulação e levar a uma urgência cirúrgica. 
As veias acompanham as artérias e unem-se para formar a veia mesentérica superior que é tributária da veia porta. 
	Vasos linfáticos acompanham os vasos sanguíneos mesentéricos; são abundantes os linfonodos mesentéricos e os vasos eferentes drenam para o ducto torácico. Na parede do intestino delgado os vasos linfáticos correm em ângulo reto com o longo eixo da víscera de modo que o câncer/tuberculose que se difunde tende a envolver o intestino. 
Câncer de intestino tem como primeira disseminação o fígado. 
	Duodeno, jejuno e íleo são inervados pela divisão autônoma, e tem inervação sensitiva pelas fibras viscerais. O nervo vago responde pela inervação parassimpática, suas fibras vagais alcançam o intestino delgado pelo ramo celíaco do vago. A inervação simpática tem origem do plexo celíaco e o do plexo mesentérico superior. 
Intestino grosso 
O intestino grosso é constituído pelo: ceco, apêndice, colo ascendente, flexura direita do colo, colo transverso, flexura esquerda do colo, colo descendente, colo sigmoide, reto e canal anal.
A musculatura longitudinal condensa-se nas tênias do colo: mesocólica, omental e livre. Elas iniciam-se no ceco, nível do apêndice, e seguem ao longo de todo o colo até a porção proximal do reto onde desaparecem. São mais evidentes no ceco e colo ascendente e mais difusas no sigmoide. 
A tensão provocada pelas tênias produz saculações do colo, característica do intestino grosso. Outra característica é a presença dos apêndices adiposos do colo, pequenas massas de gordura envolvidas pelo peritônio. 
Funções
Formação, transporte e eliminação de fezes e por isso possuem mobilidade, capacidade de absorção de agua e secreção de muco. A mobilidade do colo é de movimentos de massa rápidos e vigorosos, esses movimentos acontecem principalmente no colo transverso. O muco secretado no intestino tem função de proteger a mucosa. 
Ceco
1ª parte do intestino grosso está situado abaixo da desembocadura do íleo. Pode ser móvel quando apresenta um mesoceco ou estar fixado à parede posterior por pregas verticais, e de cada lado formam um recesso retrocecal. Não apresenta apêndices adiposos, no entanto as tênias convergem para projetar o apêndice vermiforme 
O íleo abre-se no ceco, acima da porção terminal do íleo existe uma prega que chega ao ceco e onde está um ramo arterial prega cecal vascular. E atrás dela forma-se uma fossa: recesso ileocecal superior. Uma segunda prega ileocecal que chega a base do apêndice forma o recesso ileocecal inferior. 
O íleo forma, ainda uma projeção papilar denominada papila ileal. O óstio ileal ocupa o ápice da papila que é ladeada pelos frênulos do óstio ileal que possui dois lábios os: ileocólico e ileocecal. 
Apêndice vermiforme 
Abre-se no ápice do ceco, possui um mesoapêndice que lhe confere mobilidade mesmo estando pregado ou enrolado em si. A artéria apendicular passa no mesoapêndice e tem posição retrocecal. 
A melhor maneira de localizar o apêndice é acompanhar uma das tênias uma vez que está no ponto de convergência das tênias. 
Inflamação do apêndice é a apendicite e pode contaminar outras vísceras – peritonite. Causa dor no quadrante inferior direito abdome – ponto de McBurney, cinco centímetros da espinha ilíaca ântero –superior. 
Colo ascendente 
Ceco é continuado pelo colo ascendente que estende até a flexura direta do colo, o colo ascendente possui contato com o rim e o fígado. 
O ligamento frenocólico, prega peritoneal, vai da flexura direita até o diafragma. 
O peritônio reveste todo o colo ascendente, exceto no contorno posterior, não há mesocolo ascendente o que faz a mobilidade ser nula. 
Entre o colo ascendente e a parede abdominal há o sulco paracólico. 
Colo transverso 
Colo transverso cruza a linha média do abdome, forma um arco da flexura direita do colo à flexura esquerdo do colo. 
Pode estar fixada ao diafragma pelo ligamento frenocólico. Parte direita está relacionada com o duodeno e o pâncreas. 
Larga prega peritoneal, mesocolo transverso confere ao colo transverso extrema mobilidade, e tem ainda grande tamanho. Parte superior está fundida com o omento maior e os vasos sanguíneos, nervos e vasos linfáticos do colo transverso estão contidos entre as lâminas do mesocolo. 
Colo descendente 
Colo descendente é vertical e estende-se da flexura esquerda do colo até as proximidades de abertura superior da pelve. O peritônio reveste seus contornos, com exceção da porção posterior. O colo descendente é desprovido de medo, ou seja, é fixo. 
O sulco paracólico situa-se entre o seu contorno lateral e a parede do abdome. 
Colo sigmoide
É a continuação do colo descendente e é bastante móvel devido a presença do mesocolo sigmoide; a inserção do colo sigmoide se localiza entre o ureter esquerdo e à divisãoda ilíaca comum esquerda. 
Reto
Reto é a continuação do colo sigmoide é continuado pelo canal anal, parte final do tubo. 
Irrigação do intestino grosso
As artérias mesentéricas superior e inferior irrigam o intestino grosso. A artéria mesentérica superior irriga o íleo e todo o intestino grosso, dá ramos ainda para o duodeno, pâncreas e intestino delgado. 
Seus ramos: 
Artéria ileocólica: irriga parte terminal do íleo, o ceco – pelas artérias cecais anterior e posterior, o apêndice vermiforme – pela artéria apendicualr que corre no meso apêndice. 
Artéria cólica direita: origina da mesentérica superior e irriga o cólon descendente. 
Artéria cólica média: divide-se em ramos direito e esquerdo. O ramo direito vai para a flexura direita do colo, com este respectivo nome. E o esquerdo para a esquerda. 
A artéria cólica média é a fonte de irrigação do colo transverso. 
A artéria mesentérica inferior é originária da aorta e tem como ramos:
Artéria cólica esquerda: que irriga o colo descendente 
Artérias sigmóideas: e irrigam o colo sigmoide. 
Após emitir as sigmóideas segue para a pelve e passa a se chamar artéria retal superior para irrigar o reto. 
As artérias do intestino formam uma série de arcadas por meio de anastomoses – via vascular contínua, das arcadas saem os ramos intestinais que penetram na parede do colo. Esta série de arcadas forma o arco justacólico, que quando afastado da parede do colo há ainda a arcada suplementar. Proporcionam eficiente circulação colateral. 
Drenagem venosa e linfática do intestino grosso 
As veias acompanham as artérias, são tributárias da veia porta através das veias mesentérica superior e inferior. Há pequenas veias retroperitoneais drenam as regiões retroperitoneais do colo e se anastomosam com veias da parede posterior. 
Os linfonodos paracólicos estão distribuídos ao longo do intestino. Os vasos linfáticos acompanham a artérias, os próximos a flexura esquerda drenam para os linfonodos mesentéricos superiores. Os distais para os linfonodos mesentéricos inferiores. 
Os linfáticos podem proliferar câncer. 
Inervação do intestino grosso
O intestino grosso recebe inervação autônoma e de fibras sensitivas pelos nervos esplâncnicos e as fibras simpáticas são vagais.