GRAVIDEZ ESTUDO DE CASO

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Gravidez e Lactação
GRAVIDEZ
RANKING ACUIDADE NUTRICIONAL: NÍVEL 1 (NÃO COMPLICADO); NÍVEL 3 (ALTO RISCO) .
DEFINIÇÕES E PLANO DE FUNDO
As mulheres que estão interessadas em engravidar precisam de uma "avaliação de risco pré-concepção" (March of Dimes, 2009). Eles devem estar cientes de seus biomarcadores genéticos pessoais que podem causar problemas com infertilidade, gravidez, parto ou doenças crônicas.
A gravidez é um estado anabólico que afeta os tecidos maternos usando hormônios sintetizados para apoiar uma gravidez bem-sucedida. A progesterona induz a deposição de gordura para isolar o bebê, suporta reservas de energia e relaxa o músculo liso, o que causará uma diminuição da motilidade intestinal para maior absorção de nutrientes. O estrogênio aumenta tremendamente durante a gravidez para promoção do crescimento, função uterina e retenção de água. A progesterona e o estrogénio secretados durante a gravidez em combinação também ajudam a preparar-se para a lactação bem sucedida. 
O ganho de peso adequado é necessário para garantir um resultado fetal ótimo. O baixo peso está associado com pequeno para a idade gestacional (SGA) ou partos prematuros. Os custos de energia da gravidez variam de acordo com o IMC da mãe (Butte et al, 2004). O crescimento do tecido durante a gravidez é aproximadamente: mama, 0,5 kg; Placenta, 0,6 kg; Feto, 3-3,5 kg; Líquido amniótico, 1 kg; Útero, 1 kg; Aumento do volume sangüíneo, 1,5 kg; E fluido extracelular, 1,5 kg. Perdas ou ganhos rápidos de peso não são desejáveis durante a gravidez. 
Maior peso materno antes da gravidez aumenta o risco de morte fetal tardia, embora proteja contra a entrega de um bebê SGA. Obesidade aumenta risco do primeiro trimestre ou abortos espontâneos recorrentes ea necessidade de parto por cesariana; A obesidade deve ser corrigida antes da gravidez sempre que possível (Rasmussen e Yaktine, 2009). Algumas mulheres obesas vão procurar cirurgia bariátrica para aumentar a fertilidade. As mulheres que tiveram cirurgia bariátrica geralmente têm um resultado positivo (Maggard et al, 2008). 
Um período curto entre gestações ou uma gravidez precoce dentro de 2 anos de menarca aumenta o risco de prematuros ou retardados pelo crescimento infantil. A depleção de nutrientes maternos de energia e proteínas leva a um estado nutricional deficiente na concepção e pode alterar os resultados da gravidez. Insuficiências maternas baixas no uso de ferro e folato têm sido associadas a partos prematuros e retardo do crescimento intra-uterino, dois resultados para os quais as mulheres com gravidez precoce ou de pequeno espaçamento estão em alto risco. 
O desenvolvimento do cérebro começa durante a gravidez e continua na idade adulta. A deficiência de vários micronutrientes tem implicações de longo prazo para o desenvolvimento cognitivo (Benton, 2008). As principais doenças, incluindo doenças cardíacas, hipertensão e diabetes tipo 2 podem originar-se de um crescimento e desenvolvimento intra-uterino prejudicados como conseqüências de um insulto em um momento crítico e sensível. Pessoas pequenas ou Desproporcional (fino ou curto) no nascimento pode ter mais tarde CHD, BP elevada, concentrações elevadas de colesterol e metabolismo anormal da glicose-insulina, independente do comprimento de Gestação (Godfrey e Barker, 2000). 
Os déficits nutricionais são graves durante a gravidez. Viver com segurança alimentar marginal tem se correlacionado com maior ganho de peso, mais complicações e diabetes gestacional (Laraia et al, 2010). As gravidezes planeadas geralmente têm os resultados mais favoráveis. Acompanhamento dietético contínuo de gestantes e gestantes É essencial, especialmente para o cálcio, ferro, folato, vitaminas A, C, B6 e B12 (ACOG, 2009). Outros nutrientes de importância incluem magnésio, fibra, zinco, vitamina D e biotina (Zempleni et al, 2008). A Tabela 1-3 lista as avaliações de risco e os indicadores de resultados maternos ou fetais potencialmente pobres. 
Muitos defeitos cardíacos podem ser prevenidos pelo uso maternal de multivitaminas durante o período periconceptual. Para evitar nascimentos de SGA, uma mãe é encorajada a não fumar, para controlar qualquer doença cardíaca ou condições tais como pressão arterial elevada (BP), e para ganhar peso suficiente. As mulheres HIV positivas podem ter perda de peso indesejável (Villamore, 2004). Bulimia nervosa durante a gravidez pode levar a aborto espontâneo, ganho inadequado de peso (excessivo ou inadequado), parto complicado, baixo peso ao nascer (BPN), prematuridade, malformação infantil, escores baixos de Apgar e outros problemas. As mulheres com PKU não gerenciada também podem apresentar desfechos reprodutivos deficientes. A prevenção requer o início da dieta de baixo Phe antes da concepção ou início da gravidez, com controle metabólico e ingestão suficiente de energia e proteínas. 
Para gestações duplas e múltiplas, visitas semestrais, ingestão energética suficiente, suplementação multimineral e educação do paciente podem reduzir as complicações tais como BPN e morbidade neonatal (Luke et al, 2003). A American Dietetic Association sugere pelo menos três visitas para a terapia de nutrição médica em gravidezes de alto risco. O indivíduo pode exigir mais visitas se houver fatores de risco complexos ou múltiplos, como diabetes e doença celíaca. 
TABELA 1 – 3 Avaliação Pré-natal de Riscos e Indicadores de Resultados Potencialmente Insuficientes. 										
Pré-gravídico
	Adolescência (maus hábitos alimentares, maiores necessidades de crescimento de adolescentes e feto). 
	História de três ou mais gravidezes nos últimos 2 anos, especialmente abortos espontâneos.
	História de má performance obstétrica / fetal. Sobrepeso e obesidade, que podem causar maior risco de diabetes gestacional, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, cesariana e / ou parto de lactentes com macrossomia 
Pré-gravídico ou durante a gravidez
	Privação econômica.
	Alimentação faddist ( adere brevemente a dietas diferentes, adere a uma variedade de modismos). ; fumante; Usuário de drogas / álcool; Prática de pica com deficiências relacionadas de ferro ou zinco; Anorexia nervosa ou bulimia.
	Dieta modificada para doenças crônicas sistêmicas, como diabetes, doença celíaca, PKU.
	Peso pré-parto inferior a 85% ou superior a 120% do IMC desejável para altura e idade; Estes podem refletir a incapacidade de atingir o peso adequado ou maus hábitos alimentares.
	Deficiência de Hgb (<11 g) ou hematócrito (Hct) (<33%) com diagnóstico médico de anemia.
	Perda de peso durante PG ou ganho <2 lb / mês nos últimos dois trimestres; desidratação; Hiperemese.
	Risco de toxemia (ganho de peso de 2 lb por semana ou mais).
	Dieta vegetariana mal administrada, especialmente dieta vegana sem suplementação.
	Ingestão insuficiente de nutrientes ou energia ao longo da duração da gravidez.
	Ingestão pobre de magnésio, zinco, cálcio, ferro, folato, vitaminas A e C, e outros nutrientes-chave. 
AVALIAÇÃO, MONITORAMENTO E EVOLUÇÃO
Marcadores Genéticos: Cada indivíduo tem um perfil genético e fenótipo únicos. Como ambos os pais contribuem com genes e cromossomos para o feto, História pode ser benéfica. A epigenética envolve alterações hereditárias na cromatina e no DNA que afetam patologias humanas, incluindo distúrbios inflamatórios e cânceres, e fatores nutricionais podem ter um efeito profundo na expressão gênica (Wilson, 2008). 
Clínica / História
Gravida (número de gestações)
Partos (número de nascimentos)
Aborto (Número de abortos)
Altura
Peso da pré-gravídico (% Padrão)
Grade de peso ou IMC pré-natal (19,8-20,0)
Peso atual gestacional para a idade
Peso desejado no termo
BP
Festação Múltipla?
Diabetes ou outras doenças crônicas?
Histórico de nascimentos com tdefeitos no tubo neural
parto prematuro, nascimentos múltiplos
Anormalidades uterinas ou cervicais
História da dieta, incluindo
uso de álcool
Hábitos de fumar, uso de ervas medicinais,abuso de drogas
A exposição carbamazepina ... Dietilestilbestro (DES), aos anticoagulantes, aos fármacos antiepilépticos
Náuseas ou vômitos (freqüência, duração, impacto na ingestão)
Picamalácia, crenças prejudiciais ou padrões de alimentação desordenados 
EXAMES LABORATORIAIS
Hemoglobina e hematócrito
(H & H)
Fe de soro
Ureia N
Glucose (por 24-28 semanas)
Ca, Mg
Albumina (Alb)
Transferrina
Ceruloplasmina
T3, T4, TSH
Nitrogênio ureico sanguíneo (BUN)
Creatinina
Homocisteína
Colesterol (pode ser aumentado)
fosfatase alcalina (pode ser aumentada)
capacidade total de fixação de ferro (TIBC) (frequentemente aumentada no final da gravidez) 
EXEMPLO DE ETAPAS DO PROCESSO DE CUIDADOS NUTRICIONAIS
Ingestão inadequada de proteínas para gestação múltipla
Dados de avaliação: Recordação dietética indicando baixa utilização de alimentos proteiníricos; Laboratórios como albumina, BUN e H & H; Taxa insuficiente de ganho de peso na grade pré-natal.
Diagnóstico nutricional: ingestão inadequada de proteína relacionada às necessidades de gestação gêmea, evidenciada pelos registros de ingestão alimentar (60% da meta) e crescimento lento na grade de crescimento pré-natal.
Intervenção: Educação sobre as proteínas e poupadores de proteínas durante a gravidez para gêmeos. Aconselhamento para necessidades individuais, hábitos de lanche, receitas, dicas para reduzir náuseas, atividade física.
Monitoramento e Avaliação: Alterações na ingestão dietética, valores laboratoriais melhorados, ganho de peso melhorado na grade de crescimento pré-natal, resultados bem-sucedidos da gravidez.
Aumento rápido de peso na gravidez
Dados de avaliação: A história dietética reflete a ingestão de alimentos com alto teor calórico; Declarações de pacientes refletem desinformação; Pesos e taxa de ganho de peso exceder a taxa recomendada.
Diagnóstico Nutricional: Consumo excessivo de energia relacionado à desinformação sobre as necessidades nutricionais durante a gravidez, como evidenciado pelo recall dietético mostrando ingestão diária de alimentos ricos em calorias, ganho de peso corporal de 3 lb por semana durante o segundo trimestre e ganho de peso de 20 lb Por meio do segundo trimestre.
Intervenção: Educação sobre as necessidades alimentares e nutricionais durante a gravidez.
Referência ao Programa Mulheres-Bebês-Crianças (WIC) se elegíveis financeiramente e medicamente.
Acompanhamento e Avaliação: Consulta mensal; Incluem dieta história e taxa / quantidade de ganho de peso.
INTERVENÇÃO
OBJETIVOS
	Manter a duração gestacional adequada; Evitar partos prematuros.
	Fornecer quantidade adequada de ganho de peso durante a gravidez;
	Prevenir o parto de crianças com BPN. Mulheres de baixo peso (IMC <18,5) devem ganhar 28-40 libras. Mulheres com peso normal (IMC <19-24,9) devem ganhar 25-35 libras no total. As mulheres obesas (IMC <30) devem ganhar 11-20 libras, uma vez que a obesidade é um risco de conseqüências indesejáveis, incluindo defeitos no tubo neural (Rasmussen e Yaktine, 2009; Scialli, 2006). 
	Incentivar taxa adequada de ganho de peso: 2-4 libras no primeiro trimestre, 10-11 libras no segundo trimestre e 12-13 libras no terceiro trimestre.
Mais peso deve ser adquirido se o paciente está abaixo do intervalo de peso ideal antes da gravidez, epecialmente em mulheres mais jovens. Adolescentes estão em alto risco de ganhar uma quantidade excessiva de peso durante a gravidez e devem ser monitorados de perto. 
	Fornecer nutrientes adicionais e energia (custo líquido da gravidez varia de 20.000-80.000 kcal total). As mulheres que transportam mais de um feto devem adicionar quilocalorias extras para suportar nascimentos múltiplos.
	Prevenir ou corrigir hipoglicemia e cetose.
	Fornecer aminoácidos adequados para atender o crescimento fetal e placentário. Aproximadamente 950 g de proteína são sintetizados para o feto ea placenta. A baixa ingestão de proteínas pode levar a uma menor circunferência da cabeça do bebê.
	Promover o desenvolvimento de um sistema imunitário fetal adequado.
	Prevenir ou corrigir deficiências de ferro, que são comuns em 50-75% das gravidezes. A deficiência de ferro pode causar baixo peso ao nascer e nascimento prematuro (Luke, 2005). 
	Deficiência de folato e níveis elevados de homocisteína podem levar ao aborto espontâneo, pé-pé, doença cardíaca estrutural, anencefalia e defeitos no tubo neural (Wilson et al,2008). 
	Deficiência de folato e níveis elevados de homocisteína podem levar ao aborto espontâneo, pé-pé, doença cardíaca estrutural, anencefalia e defeitos no tubo neural (Wilson et al, 2008). Uma mulher com história de aborto espontâneo em sua gravidez prévia imediata e intervalo de interpregnancy curto é especialmente vulnerável. L-metilfolato é a forma natural, ativa de folato usado para a reprodução do DNA e regulação dos níveis de homocisteína. As mulheres com alelos genéticos alterados podem não ter Metil-tetrahidrofolato (MTHFR) para usar adequadamente o ácido fólico; Essas mulheres podem se beneficiar do uso de suplementos pré-natais especiais, como o Neevo®. Vitaminas B6 E B12 também serão necessários se os níveis de homocisteína forem elevados. 
	A deficiência de vitamina A está fortemente associada com o sistema imunológico deprimido e maior morbidade e mortalidade devido a doenças infecciosas como sarampo, diarréia, infecções respiratórias. Por outro lado, doses de 10.000 a 30.000 UI de vitamina A / d podem causar defeitos de nascimento. 
	Evite deficiências de zinco, vitamina D ou cálcio. 
	Fornecer iodo suficiente (250 g) para prevenir o cretinismo com retardo mental e físico (Angermayr e Clar, 2004). A provisão sistemática de suplementação de iodo é recomendada, especialmente se as mulheres estão reduzindo a ingestão de sal iodado (Glinoer, 2007).
	Limite a ingestão de bebidas cafeinadas a duas xícaras por dia.
	Evite o álcool. As mães que bebem níveis relativamente altos de álcool no momento da concepção aumentam o risco de fissuras orofaciais e espinha bífida.
	Apoiar o paciente individual; As mulheres grávidas que estão cansadas, estressadas e ansiosas tendem a consumir mais macronutrientes e quantidades diminuídas de micronutrientes (Hurley et al, 2005). 
	Desenvolver ou melhorar os bons hábitos alimentares para prevenir ou retardar o aparecimento de problemas crônicos de saúde pós-natal. A interação entre genes, nutrição e Se que os estímulos causam mudanças permanentes no metabolismo; Essas origens de desenvolvimento da saúde e da doença (DHOaD) estão apenas começando a ser compreendidas (Waterland e Michaels, 2007).Discuta a importância de uma dieta pré-natal de alta qualidade. A subnutrição fetal pode predispor à hipercolesterolemia e programar preferências alimentares mais aterogênicas (Lussana et al, 2007).
	As mulheres devem beber bastante líquido para permanecerem adequadamente hidratadas (Klein, 2005).
	A gestação múltipla cria novos desafios e aumenta os requisitos nutricionais (Luke, 2005). Há mais riscos para os resultados adversos, incluindo diabetes, hipertensão, eclampsia, parto prematuro ou BPN(Klein, 2005; Luke, 2005). Para gêmeos, o ganho de peso deve refletir o período de gestação e o IMC pré-parto; 35-45 lb é frequentemente recomendado com gêmeos, e 50 libras em geral é recomendado para trigêmeos.
	Monitorizar a PA e a glicemia regularmente para prevenir ou identificar complicações como pré-eclâmpsia ou diabetes gestacional.
	Monitorar ou tratar outras complicações, como náuseas e vômitos de gravidez (NVP) e hiperemese gravídica. Ver as entradas de desordem apropriadas. 
ALIMENTOS E NUTRIÇÃO
	Incluir na dieta: 1 g de proteína / kg de peso corporal diariamente (ou 10-15 g acima dos valores dietéticos recomendados para idade). Jovens adolescentes: 11-14 anos (1,7 g / kg); 15-18 anos (1,5 g / kg); Mais de 19 anos de idade (1,7 g / kg); Alto risco (2 g / kg).
	Energia: Em mulheres
de peso normal, as necessidades energéticas aumentam minimamente no primeiro trimestre, 350 kcal / dia no segundo trimestre e 500 kcal / dia no terceiro trimestre (Butte et al, 2004). Adicione mais ou menos, dependendo do nível de atividade física. Avaliar adolescentes individualmente de acordo com idade e peso pré-gestação. Com gêmeos, a prescrição dietética de 3000 a 4000 kcal / d pode ser necessária (Luke et al, 2003). Consulte a tabela de nutrientes. 
	A dieta e o suplemento devem incluir 27 mg de ferro ferroso e um aumento de 5 mg na ingestão de zinco, obtido facilmente a partir de carne ou leite.
	Incentivar o uso de alimentos com vitamina C com alimentos ricos em ferro ou um suplemento de sulfato de ferro.
	Use as vitaminas A e D adequadas para combinar DRIs para a idade; Evitar a hipervitaminose, que pode levar a lesões fetais. Monitorar cuidadosamente o uso de suplementos dietéticos e alimentos enriquecidos.
	Certifique-se de usar sal iodado, mas evite ingestão de sal maior do que o recomendado para adultos saudáveis.
	Padrão desejado de ingestão de alimentos: Duas a três porções de leite-iogurte-queijo grupo (para cálcio, proteína); 6 onças de substituto de carne ou proteína (proteína, ferro, zinco); 3 frutas e 4 vegetais, incluindo citrinos (vitamina C) e ricas fontes de vitamina A e folacina; 9 porções de grãos e pães, 3 dos quais são de grãos integrais ou enriquecidos pães / substitutos (ferro, energia); 3 porções de gordura.
	Omitir álcool. Reduzir a ingestão de cafeína para o equivalente a duas xícaras de café ou menos por dia; Isso inclui a ingestão de colas, chocolate e chá. 
	Use grãos de cereais, nozes, feijão preto, legumes verdes e frutos do mar para o magnésio. O magnésio desempenha um papel na prevenção ou correcção da PA elevada; Siga os bordagens para parar a hipertensão (DASH) dieta sempre que possível
	Ácidos gordos essenciais (AGEs) de gorduras, como óleo de milho ou óleo de cártamo e nozes, deve ser igual a 1-2% das calorias diárias. Ácido araquidônico e ácido docosahexaenóico (DHA) são essenciais para o crescimento cerebral e desenvolvimento cognitivo; Suplementação suporta maior QI em crianças pequenas (Helland et al, 2008). Peixes e frutos do mar (por exemplo, atum, cavala, salmão) podem ser estimulados para os seus ácidos gordos ómega-3 duas vezes por semana, se forem consideradas alergias e precauções sobre a ingestão de mercúrio.
	Extra vitamina B6 e cobre são facilmente obtidos a partir de uma dieta planejada e um suplemento pré-natal.
	Veja a Tabela 1-4 para uma descrição de problemas especiais na gravidez. 
Medicamentos comuns usados ​​e potenciais efeitos colaterais
• Após o quarto mês, incentive o uso de um suplemento vitamínico básico entre as refeições (com líquidos diferentes do leite, café ou chá) para melhor utilização. Os suplementos variam muito; Leia cuidadosamente os rótulos. Discutir a relevância de níveis de ingestão superiores (ULs) das últimas entradas dietéticas de referência da Academia Nacional de Ciências. Esses níveis foram estabelecidos para proteger os indivíduos de Muito de qualquer nutriente de dieta e suplementos dietéticos.
• O ferro é o único nutriente que não pode ser satisfeito com dieta sozinho (30 mg necessários após o primeiro trimestre). Evite tomar suplementos de ferro com antiácidos; Hora de dormir é muitas vezes o melhor momento.
• Evite tomar isotretinoína (Accutane) 13-cis-retinóico (CRA) ou vitamina A como 10.000 UI ou mais, especialmente no primeiro trimestre, como defeitos de nascimento pode resultar.
• A insulina pode ser necessária com consistentemente altos níveis de glicose no sangue acima de 120 mg / dL; Monitorar e evitar sobrealimentação.
• Podem ser utilizados agentes antieméticos para controlar a NVP e incluem ondansetron (Zofran), ciclizina (Marezine), 
ERVAS, BOTANICALS E SUPLEMENTOS
• As mulheres grávidas não devem usar ervas, suplementos botânicos, e ervas chás. Não existem estudos científicos rigorosos sobre a segurança dos suplementos dietéticos durante a gravidez. A Sociedade de Teratologia declarou que deveria
Não é suposto que eles são seguros para o embrião ou feto (Marcus e Snodgrass, 2005). As mulheres que estão usando tais suplementos devem parar imediatamente quando descobrem que estão grávidas.
• As mulheres grávidas devem evitar os suplementos que contenham aloe, kernel de damasco, cohosh preto, borragem, calendula, chaparral, chasteberry, consolda, dong quai, ephedra,
Euphorbia, feverfew, foxglove, genciana, ginseng, selo dourado, hawthorne, horehound, horseradish, zimbro, raiz de alcaçuz, urtiga, plantain, pokeroot, Ruibarbo, sassafras, saw palmetto, senna, skullcap, erva de São João, tansy, cenoura selvagem, salgueiro, absinto, yarim ou yohimbe (American Dietetic Association, 2008). Salgueiro Casca, que contém salicilina, pode causar natimorto, gestação prolongada e BPN.
• O gengibre pode ser um tratamento eficaz para náuseas e vômitos durante a gravidez (Borrelli et al, 2005). Goles de ginger ale ou uso de pequenas quantidades de gengibre na culinária pode ser útil. No entanto, quando tomar anticoagulantes ou se preparar para a cirurgia, interrompa o uso. 
EDUCAÇÃO NUTRICIONAL, ASSISTÊNCIA, GESTÃO DE CUIDADOS 
• Descrever padrões adequados e taxas de ganho de peso na gravidez; Explicar o raciocínio. Individualizar de acordo com objectivos (por exemplo, mulheres mais curtas com uma gama mais baixa de ganho). Excesso equivale a mais de 6,5 lb ganho mensalmente após 20 semanas. Ingestão inadequada é de 2 lb ou menos ganhos mensais após o primeiro trimestre.
• Incentivar a ingestão adequada de cálcio. Se necessário, discuta o que fazer para a alergia ao leite / intolerância e intolerância à lactose.
• Desafie as dietas modernas, pica, modismos e o hábito de saltar o café da manhã. Discutir cetose relacionada a baixos níveis de glicose e seu efeito indesejável no desenvolvimento do cérebro fetal.
• Incentivar a ingestão de nutrientes de alta densidade, especialmente entre as mulheres com obesidade pré-engraçada, já que suas dietas tendem a ser de menor qualidade (Laraia et al, 2007).
• Incentive refeições agradáveis ​​e um apetite saudável. O estresse tem efeitos negativos sobre o nitrogênio eo cálcio.
• Incentivar a amamentação. Explicar as razões para tal (por exemplo, benefícios imunológicos, ligação e estabilização do peso). As mães HIV-positivas devem considerar HAART, que pode reduzir drasticamente o risco de transmissão do HIV; A profilaxia infantil também pode reduzir a taxa de transmissão (Slater et al, 2010).
• Para ganho de peso excessivo, o objetivo deve ser restaurar padrões de alimentação para corresponder a uma curva de crescimento normal. Grave restrição calórica severa deve ser evitada. Serão necessários pelo menos 175 g de CHO.
• É necessária uma ingestão equilibrada de flúor e iodo de água, sal de mesa e frutos do mar. Evite excessos.
• Discutir os efeitos do consumo de tabaco e drogas (cocaína, álcool e maconha), como diminuição do peso ao nascer e malformações congênitas.
• As mulheres elegíveis devem ser encaminhadas para o Programa WIC, especialmente para prevenir LBW. Muitas barreiras impedem a participação em programas de educação nutricional,de transporte ou de assistência à infância. Discussões facilitadas, grupos de apoio, aulas de culinária e sites podem ser úteis. Para constipação, sugerir fibra extra, atividade e fluido (35-40 cc / kg); Evitar laxantes.
• Para o inchaço dos tornozelos, mãos e pernas, torne-se mais fisicamente ativo. Evite sal excessivo na mesa, mas não restringir severamente o sal.
• Para a azia, comer pequenas refeições com mais freqüência, comer lentamente e reduzir os alimentos picantes ou ricos em gordura. Evitar antiácidos a menos que aprovado pelo médico.
• Todas as infecções são motivo de preocupação entre as mulheres grávidas, porque elas representam um risco para a saúde do bebê. As prostaglandinas podem estimular o parto precoce e
causar o parto de um BPNinfant. As mulheres devem ter uma avaliação periodontal para descartar a doença de goma e para eliminar a infecção.
• Discutir questões pós-parto, incluindo atividade física, aleitamento materno, anemia e controle da hiperglicemia. A adesão às diretrizes dietéticas pode ser limitada em mulheres de baixa renda devido à negligência do autocuidado, distúrbio relacionado ao peso, imagem corporal negativa, estresse e sintomas depressivos (George et al, 2005). A atenção às necessidades psicossociais pode ajudar a melhorar a ingestão dietética.
• A March of Dimes lançou uma campanha para reduzir as taxas de parto prematuro; Consulte a Tabela 1-5. 
Educação de Pacientes-Segurança Alimentar
• Helicobacter pylori deve ser suspeita como uma possível causa de náuseas e vômitos (Goldberg et al, 2007). Hepatite A, Salmonella, Shigella, Escherichia coli e Cryptosporidium são causas comuns de diarréia durante a gravidez (American Dietetic Association, 2008). Recomenda-se uma lavagem cuidadosa das mãos.
• Evite queijo macio, como feta, brie, camembert, Roquefort e queijo mole mexicano; Eles podem ter sido contaminados com Listeria, que pode causar morte fetal ou parto prematuro.
• Evite ovos crus ou mal cozidos, peixe ou crustáceos, e carnes devido a potenciais doenças transmitidas pelos alimentos.
• Não comer ou beber leite cru (não pasteurizado) ou produtos feitos a partir dele.
• Evite comer sucos não pasteurizados e brotos crus. 
TABELA 1-4 Problemas Especiais na Gravidez
Alergias, história pessoal ou familiar
Evitar alergénios alimentares comuns durante a gravidez não evita alergias na prole (Kramer e Kakuma, 2003).
As mulheres podem querer tomar probióticos para estimular micróbios que produzem a saúde em seus fetos e para retardar o aparecimento de eczema e alergias (Kukkonen et al, 2007; Wickens et al, 2008). 
Hiperémese (vômito desprovido de cura e desidratação)
  Isso afeta 20% das gravidezes no primeiro trimestre. Metade destes pacientes tem alguma disfunção hepática (Hay, 2008). A hospitalização precoce com alimentação por tubo pode ser necessária (Paauw et al, 2005, Quinla e Hill, 2003). Metoclopramide (Reglan) pode ajudar. Ao comer por via oral, líquidos tomados entre as refeições, vitaminas B-complexo extra E vitamina C, e gordura limitada pode ser benéfico. O baixo peso ao nascer eo maior tempo de permanência hospitalar são comuns (Paauw et al, 2005). Evitar desequilíbrios eletrolíticos. 
Com prurido, elevação dos ácidos biliares na segunda metade da gravidez, níveis elevados de aminotransferases e icterícia leve, pode ser necessário o parto imediato (Hay, 2008). (AU) Doença hepática, hepatite viral, cálculos biliares ou colestase intra-hepática. 
O regime de energia de gestação múltipla de 20% de proteína, 40% de carboidrato e 40% de gordura pode ser particularmente útil (Luke, 2005). Suplemento com cálcio, magnésio e zinco, bem como multivitaminas e ácidos graxos essenciais (Luke, 2005). 
Náuseas e vômitos da gravidez (NVP) O tratamento inicial de náuseas e vômitos deve ser conservador com mudanças na dieta, suporte emocional e (NVP) talvez uso de gengibre (Quinla e Hill, 2003). NVP afeta 80% das gravidezes. É razoável suspeitar de H. pylori (Goldberg et al, 2007). Frequentes, as pequenas refeições devem ser consumidas separadamente dos líquidos. Oferecer lanches highprotein, como queijo ou carne magra. Evite deitar-se imediatamente após as refeições e sugerir que não salte as refeições. Não force comer; Chupar gelo chips ou outros itens congelados e compensar calorias perdidas mais tarde. Coma refeições e snacks em uma área bem ventilada, livre de odores; Evitar temperos fortes e aromas. Comer e beber lentamente e descansar após as refeições. Experimente limonada e batata chips ou saltines. Evite grandes refeições, alimentos muito doces, picantes ou com alto teor de gordura se não for tolerado. Coma biscoitos secos antes de se levantar de manhã. Se necessário, beba líquidos entre as refeições e não com as refeições. Os suplementos multivitamínicos minerais também podem provocar NVP; Pode ser útil tentar uma marca diferente. Minimize odores ofensivos. A reidratação pode ser essencial. Freqüentemente diminui em 17 semanas de gravidez. 
Pica (ingestão de substâncias não perigosas) Ingestão de gelo, geada congelador, bicarbonato de sódio, fermento em pó, amido de milho, amido de roupa, pó de bebê, argila ou sujeira. Como as práticas de pica estão associadas a níveis significativamente mais baixos de hemoglobina no parto, WIC e os conselheiros pré-natais devem estar cientes. Discussão das práticas deve ser não julgamento porque pica pode ter fortes implicações culturais. Alimentos cravings e aversões geralmente desaparecem após a gravidez. 
Problemas gastrointestinais graves. Considere a nutrição parenteral total com lipídios adequados (10-20% de energia) para o feto, bem como proteínas e carboidratos. Verifique regularmente o nível de açúcar no sangue. Usar fluido adequado de acordo com as necessidades estimadas. Podem incluir bacteremia, diminuição da função renal com doença preexistente, hipoglicemia neonatal ou trombose da veia subclávia.
Vegetarianos vegetarianos A vitamina B12, zinco, cálcio e suplementos de vitamina D pode ser necessária.
Mulheres com altos níveis de citocinas inflamatórias. Redução da perfusão placentária e tendência para a pré-eclâmpsia (LaMarca et al, 2007). Novos testes e tratamentos estão sendo identificados.
Mulheres que tenham dado à luz uma criança com defeito no tubo neural ou anencefalia. Teste de alelos de ácido fólico; Considere o uso de Neevo® ou 600 ug de folato diariamente em PG.
Mulheres com pré-eclâmpsia. Teste de alelos de ácido fólico; Considere o uso de Neevo® ou 600 ug de folato diariamente durante a gravidez (Klein, 2005). 
TABELA 1-5 Campanha de Março de Dimes para Reduzir o Nascimento Pré-termo
• Consumir um multivitamínico contendo 400 μg de vitamina B ácido fólico
Antes e nos primeiros meses da gravidez. Mulheres que precisam
L-metilfolato deve receber essa formulação especial.
• Pare de fumar, beber e / ou usar drogas ilícitas; Evitar receita ou
Medicamentos de venda livre (incluindo preparações à base de
Por um médico que está ciente da gravidez.
• Uma vez grávida, obtenha cuidados pré-natais regulares precoces, coma uma dieta
Calorias suficientes (cerca de 300 mais do que uma mulher normalmente come), e
Ganho de peso suficiente (geralmente 25-35 lb).
• Converse com um médico sobre sinais de parto prematuro eo que fazer se
Sinais são evidentes.