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FICHA PARA AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA DERMATO FUNCIONAL IDENTIFICAÇÃO Nome: Idade: Profissão: Endereço: Fone: Cidade: FICHA CLÍNICA Cor e Tipo de Pele: ( ) branca, ( ) parda, ( ) negra, ( ) amarela. ( ) oleosa, ( ) seca, ( ) mista, ( ) normal. Faz uso de medicamentos a base de: ( ) corticóides, ( ) antihistamínico, ( ) anti-inflamatório, ( ) esteróides, ( ) outros Faz uso de filtro solar: Faz uso de produtos cosmecêuticos: Apresenta algum tipo de disfunção hormonal: ( ) diabetes, ( ) hemofilia Menopausa: ( ) sim, ( ) não Transtorno circulatório e/ou de cicatrização: Propensão a quelóides: Patologias dérmicas: ( ) lesão, ( ) manchas, ( ) acne, ( ) tumor Tratamentos anteriores: tipo Resultados dos tratamentos: Tipo de alimentação: ( ) vegetariana, ( ) normal CARACTERIZAÇÃO DO QUADRO Período do aparecimento: ( ) 20 aos 30, ( ) 30 aos 40, ( ) 40 aos 50, ( ) medicamentos, ( ) outros Inspeção inicial: ( ) rugas dinâmicas, ( ) rugas estáticas, ( ) flacidez facial, ( ) flacidez corporal, ( ) celulite grau I, ( ) celulite grau II, ( ) celulite grau III, ( ) estrias, ( ) gordura localizada, ( ) outro Local a ser tratado: ( ) zona T, ( ) flancos, ( ) abdômen, ( ) glúteos, ( ) região posterior da coxa, ( ) outro Escala de satisfação pessoal (antes e após o tratamento) 0 10 0 = plena insatisfação 10 = plena satisfação Escala analógica da dor da 1ª a última sessão ESCALA VISUAL ANALÓGICA – EVA 1ª - ( / ) 10ª - ( / ) OBS: PERIMETRIA: Segmento Medida Cicatriz Umbilical 5 cm abaixo 5 cm acima Glúteos Coxa esquerda Coxa direita PLANO DE TRATAMENTO OBJETIVOS: CONDUTA:
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