Terapeutica aula antidepressivos

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Antidepressivos - Farmacologia
Eduardo Pondé de Sena
Professor Associado-doutor de Farmacologia
Departamento de Bioregulação
 Instituto de Ciências da Saúde – UFBA
eduardopondedesena@gmail.com
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Transtorno depressivo maior
Pelo menos cinco dos sintomas abaixo (a maior parte do dia, quase todos os dias); sendo que pelo menos um dos sintomas é humor deprimido OU perda de interesse ou prazer:
Humor deprimido (em crianças e adolescentes pode ser irritável).
Diminuição do prazer ou interesse na maioria das atividades.
Perda ou ganho significativo de peso, sem dieta. 
Insônia ou hipersonia, quase todos os dias.
Agitação ou retardo psicomotor.
Fadiga ou perda de energia.
Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva (inapropriada).
Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão.
Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida, com ou sem plano, TS. 
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Fatores de Risco 
história familiar de transtornos do humor.
história de depressão e suicídio na família.
estressores psicossociais envolvendo perda de relacionamentos ou auto-estima.
abuso emocional, físico ou sexual.
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O que percorremos em 60 anos desde o primeiro antidepressivo
2014
Vortioxetina
Vilazodona
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CONSIDERAÇÕES
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Etiopatogenia
Predisposição biológica - hereditariedade
Estressores
sociais - pobreza, desemprego.
psicológicos - falecimento da mãe na infância.
ambientais - fuso horário, iluminação,turnos.
biológicos 
doenças associadas, gravidez, parto, medicamentos.
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Fatores de Risco 
história familiar de transtornos do humor.
história de depressão e suicídio na família.
estressores psicossociais envolvendo perda de relacionamentos ou auto-estima.
abuso emocional, físico ou sexual.
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Depressão - Farmacoterapia
Fase aguda (6 a 8 semanas): remissão total dos sintomas.
Fase de continuação (4 a 5 meses) : evitar a recaída.
Fase de manutenção: profilaxia da recorrência (duração depende da frequência e gravidade dos episódios – 6 meses a 2 anos).
Tendência em se manter a dose plena durante todas as fases do tratamento, se bem tolerada pelo paciente.
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67% Responsivos
8 semanas
Depressão
Humor normal
Início da 
medicação
33% Não responsivos
Stahl. Essential Psychopharmacology. 1996
24 semanas
Fatores a Considerar - Evolução & Resposta ao Tratamento
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Tratamento Antidepressivo
Fármacos Antidepressivos
Psicoterapia
Eletroconvulsoterapia
Estimulação Magnética Transcraniana
Estimulação Vagal
Estimulação cerebral profunda
Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua
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Classes de Antidepressivos
TRICÍCLICOS (agem em vários receptores)
IMAO (inibidor da MAO)
ISRS (inibidor seletivo de recaptura de serotonina)
IRSN (inibidor de recaptura de serotonina e noradrenalina)
ANaSE (antagonista noradrenérgico e serotoninérgico específico)
ISRN (inibidor seletivo de recaptura de noradrenalina)
ISRD (inibidor seletivo de recaptura de dopamina)
Agonista melatoninérgico/antagonista 5 HT2-C
Agente Multimodal (Vortioxetina)
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Antidepressivos Heterocíclicos
Tricíclicos e Tetracíclicos
Imipramina (Tofranil®)
Clomipramina (Anafranil®) 
Amitriptilina (Tryptanol®)
Nortriptilina (Pamelor®)
Maprotilina (Ludiomil®)
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Efeitos Colaterais dos Tricíclicos
Anticolinérgicos
boca seca 
visão turva
taquicardia
retenção urinária
constipação
aumento da pressão intra-ocular
confusão mental
Bloqueio Alfa-1 adrenérgico
hipotensão postural
taquicardia reflexa
tontura
vertigens
nariz entupido
disfunção erétil e ejaculatória
tremores
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Antidepressivos Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRS)
Fluoxetina (Prozac®)
Sertralina (Zoloft® )
Paroxetina (Aropax® Paxil CR ®)
Citalopram (Cipramil®)
Fluvoxamina (Luvox®)
Escitalopram (Lexapro®)
Quase todos têm apresentações similares e genéricos
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ISRS
Vantagens
Melhor tolerabilidade
Não é letal em overdose
Não tem toxicidade cardíaca
Maior adesão ao tratamento
Problemas
Disfunção sexual
Nausea
Insônia
Ansiedade e agitação
Diarréia e dor de cabeça
Interações medicamentosas
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Interação medicamentosa
Metabolismo hepático
Enzimas hepáticas - Citocromo P450
Inibição enzimática
Indução enzimática
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Interação medicamentosa
Varfarina
S-varfarina (isômero mais ativo) é metabolizada principalmente por 2C9.
R-varfarina (isômero menos ativo) é metabolizada principalmente por 1A2.
Fluvoxamina
Inibidor potente 1A2, 2C9 e 2C19; inibidor moderado 3A4.
O que acontece com a interação?
Fluoxetina
Inibidor forte de 2D6, moderado de 2C9, 2C19 e 3A4.
O que acontece com a interação?
Paroxetina, sertralina e fluoxetina.
Taxas de ligação elevada às proteínas plasmáticas, podendo deslocar a ligação das proteínas plasmáticas com a varfarina.
O que acontece com a interação?
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Interação medicamentosa
Fluoxetina e tioridazina
Tioridazina é um anti-psicótico de primeira geração, substrato de 2D6.
A fluoxetina é um forte inibidor de 2D6.
O que acontece com a interação?
Fluoxetina e risperidona
Risperidona é um anti-psicótico de secunda geração substrato de 2D6 e 3A4.
A fluoxetina é um inibidor potente de 2D6 e moderado de 3A4.
O que acontece com a interação?
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Interação medicamentosa
Fluoxetina e tioridazina
Tioridazina é um anti-psicótico de primeira geração, substrato de 2D6.
A fluoxetina é um forte inibidor de 2D6.
O que acontece com a interação?
Fluoxetina e risperidona
Risperidona é um anti-psicótico de secunda geração substrato de 2D6 e 3A4.
A fluoxetina é um inibidor potente de 2D6 e moderado de 3A4.
O que acontece com a interação?
Fluoxetina e tioridazina
O que acontece com a interação?
Hipotensão postural.
Distonia.
Prolongamento do QTc e arritmias.
Fluoxetina e risperidona
O que acontece com a interação?
Ocorre aumento dos níveis plasmáticos de risperidona. 
Risco de hipotensão, excesso de sedação, distonias.
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Descontinuação
Alguns dias após a suspensão do anti-depressivo.
Cefaléia, irritabilidade, tremores, insônia, pesadelos, náuseas, vômito.
Evitar suspensão abrupta.
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Síndrome serotoninérgica
Reação tóxica que decorre de superdosagem de drogas serotoninérgicas ou interação medicamentosa.
Hipertermina, irritabilidade, rigidez, hiper-reflexia, hipotensão, dor de cabeça, tremor, confusão.
Complicações: coagulação vascular disseminada, rabdomiólise e morte.
Tratamento: 
Interrupção do agente tóxico.
Cuidados de suporte.
Dantrolene e ciproheptadina podem ser úteis.
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Inibidores de dupla ação
Venlafaxina
Uso em depressão apática com ganho de peso, TAG
Problemas: nausea, insônia, agitação, hipertensão
Efexor, Venlift
Desvenlafaxina
Menor risco de interação com 2D6 do que a duloxetina.
Efeito dual com 50 mg.
Duloxetina
Efeito em sintomas de dor
Efeito na ansiedade
Cymbalta
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Outros
Mirtazapina
Sonolência
Ganho de peso
Bupropriona
Efeitos colaterais: agitação, nausea, insônia, convulsões (4/1000)
Marketing anti-fumo no Brasil
Agomelatina
Melhora sono
Controle de transaminases
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Mirtazapina
s
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Uso clínico
Depressão
Esperar o efeito 2-3 semanas
Pânico
Serotonérgicos - piora no início
Associar benzodiazepínico,
Transtorno bipolardo humor (Uso questionável)
Polo depressivo, SOMENTE associado a estabilizador
Cuidado com risco de virada maníaca
Menos risco de virada com bupropiona
Transtorno obsessivo compulsivo, Fobia Social, TEPT
Serotonérgicos
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Outros Antidepressivos
IRSN (Venlafaxina - Efexor®)
IRSN (Desvenlafaxina - Pristiq®)
IRSN (Duloxetina - Cymbalta®)
ANaSE (Mirtazapina - Remeron®)
ISRN (Reboxetina - Prolift®)
ISRD (Bupropion - Zyban®, Wellbutrin®)
Agonista MT1/2 e Ant. 5HT2C (Agomelatina, Valdoxan®)
Vortioxetina (Brintellix)
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Tratamento
Psicoterapia + Psicofarmacoterapia
Primeira linha para melhora socio/funcional
Menor necessidade de medicação, número
de hospitalizações e taxas de recaídas
Menor risco de suicídio
Maior satisfação com tratamento
Terapia com lítio
Tratamento de abuso de álcool e tabaco
1 - Amy et al., American Family Physician, March 1, 2012
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July 30_PsychMaster. MMM
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Caro Speaker,
É uma honra tê-lo como palestrante em nossas atividades científicas. Por acreditarmos que esta atividade permite que melhor se integre evidência científica com a prática clínica, colocamos à sua disposição um conjunto de slides que representa o melhor nível de evidência com relação ao uso da duloxetina (Cymbalta) em depressão. Como você poderá observar, já existem vários estudos randomizados, de boa qualidade, avaliando a eficácia e a segurança desse medicamento. 
Há um conjunto de slides que consideramos essenciais para o melhor desenvolvimento da atividade, por mostrarem dados dos estudos mais relevantes (ensaios clínicos prospectivos, randomizados). Estes slides, indicados como “SLIDE-CHAVE”, deverão ser apresentados e discutidos durante as atividades. Os demais que constam neste arquivo e outros que você julgue relevantes poderão, de acordo com seu critério e sua avaliação do interesse do grupo que irá participar da atividade, fazer ou não parte da apresentação.
Acreditamos que uma apresentação balanceada e abrangente seja a base para uma troca de idéias e informações de forma mais eficaz e ética.
Obrigado por sua colaboração e bom trabalho!
Atenciosamente,
Departamentos Médicos:
 Boehringer–Ingelheim do Brasil e Eli Lilly do Brasil
July 30_PsychMaster. MMM
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Behavioral interventions (ex. cognitive behavior therapy, caregiver support, psychoeducation regarding the early warning signs of mood relapse) are considered first-line adjuncts to pharmacotherapy to improve social function and reduce need for medication, number of hospitalizations, and relapse rates.
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