Acidentes Biológicos

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SP08 – QUARTO PERÍODO – Lívia França Moraes 93
ACIDENTES BIOLÓGICOS
Fonte: Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/AIDS e das Hepatites Virais; http://www3.crt.saude.sp.gov.br; Protocolo Clínico e Diretriz terapêuticas para profilaxia pós-exposição (PEP) de risco à infecção pelo HIV, IST e Hepatites virais; www.portoalegre.rs.gov.br; www.fmt.am.gov.br; FioCruz; Resumo da Elis para EPI e Vacinação; Artigo Perfil epidemiológico de acidentes com material biológico entre estudantes de medicina em um pronto-socorro cirúrgico; Slide de mestrado de Eni Hilário da Silva sobre Epidemiologia do risco biológico; www.labhpardini.com.br. 
CONCEITUAÇÃO
 O acidente com material biológico consiste na exposição de uma pessoa a sangue ou secreções através da pele, das mucosas (olhos, boca e nariz) ou de lesão perfuro-cortante com agulhas, instrumental cirúrgico e vidros contendo secreções. Considera-se sempre a possibilidade desses fluidos estarem potencialmente contaminados, principalmente pelos vírus da Hepatite B e C e do HIV. É considerada emergência médica devendo, o profissional ser encaminhado e/ou procurar atendimento, no menor tempo possível, já que são necessárias medidas pós-exposição.
INTRODUÇÃO
Historicamente, os trabalhadores da área da saúde nunca foram considerados uma categoria profissional de alto risco para acidentes de trabalho. O risco ocupacional com agentes infecciosos é conhecido desde o início dos anos 40 do século XX. Porém, as medidas profiláticas e o acompanhamento clínico-laboratorial, de trabalhadores expostos aos patógenos de transmissão sangüínea, só foram desenvolvidos e implementados a partir da epidemia de infecção pelo HIV/aids, no início da década de 80.
O Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e vírus das Hepatites B e C são os agentes infecciosos mais importantes nas infecções ocupacionais ocorridas em serviços de saúde. 
Os acidentes de trabalho com sangue e outros fluidos potencialmente contaminados devem ser tratados como casos de emergência médica, uma vez que, para se obter maior eficácia, as intervenções para profilaxia da infecção pelo HIV e hepatite B necessitam ser iniciadas logo após a ocorrência do acidente. 
É importante ressaltar que as profilaxias pós-exposição não são totalmente eficazes. Assim, a prevenção da exposição ao sangue ou a outros materiais biológicos é a principal e mais eficaz medida para evitar a transmissão do HIV e dos vírus da hepatite B e C. Portanto, ações educativas permanentes e medidas de proteção individual e coletiva são fundamentais.	
As condutas específicas a serem tomadas quando profissionais de saúde se expõem a sangue e outros fluidos biológicos visam evitar a disseminação do VIH, VHB e VHC no ambiente de trabalho.
É imprescindível a imunização contra hepatite B para todos os profissionais de saúde. Após exposição, deve ser administrada em profissionais não-imunizados, associada ou não à gamaglobulina hiper-imune. Para o vírus da hepatite C, não há, até o momento, intervenção específica capaz de prevenir a infecção pós-exposição.
EPIDEMIOLOGIA
- O risco de infecção pelo VIH foi avaliado em situações de exposição ao sangue. Quanto aos outros fluidos biológicos, o risco existe, ainda que não tenha sido bem definido. O risco estimado de infecção pelo VIH é de 0,3% para exposição percutânea e 0,09% para exposição mucocutânea.
- O uso do AZT como profilaxia, imediatamente após o acidente, reduz em até 81% o risco de soroconversão pós-exposição. O uso combinado dos demais anti-retrovirais (ARV) visa ampliar a proteção para o profissional acidentado.
- A probabilidade de infecção pós-exposição ao vírus da hepatite B (com paciente-fonte HB e Ag positivo) pode atingir até 40%. Para o vírus da hepatite C o risco varia entre 1 e 10%.
- As principais causas de acidente encontradas foram anestesia local, recapeamento de agulha e sutura, somando quase 80%, e as vias de exposição mais comuns foram contato direto com olhos e mucosa e manipulação de agulhas.
- Alguns EPI, como óculos e máscara, são pouco utilizados, provavelmente devido a não disponibilidade e não incentivo ao uso.
- As principais causas de acidente encontradas e vias de exposição podem ser atribuídas a diversos fatores, como falta de treinamento e ao não uso de equipamentos de proteção individual. Ações preventivas e educativas são de extrema importância para diminuir a incidência dos acidentes com materiais biológicos e melhorar a conduta pósexposição. É preciso buscar entender as principais causas atribuídas e situações relacionadas a fim de implantar medidas gerais e eficazes.
- Negligência, imprudência, iluminação inadequada, ritmo acelerado de trabalho, longa jornada, falta de EPI, ansiedade, nervosismo e falta de treinamento são considerados fatores determinantes.
- Principais categorias para exposição: Enfermagem (maior grupo nos serviços de saúde; maior contato direto na assistência à pacientes; tipo e freqüência de procedimentos realizados); Médicos cirurgiões (6 a 10 exposições percutâneas/profissional-ano); Odontólogos (85% dos dentistas têm pelo menos uma exposição percutânea/5 anos). 
- Causas do acidente com material biológico: descarte inadequado de perfuro-cortantes (bandeja, lixo comum, colchão, coletor excedendo capacidade, etc); reencape de agulhas; utilização inadequada ou ausência de EPI’s; Condições inseguras durante procedimento (paciente/ambiente).
VACINAÇÃO DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE
(Retirado do resumo da Elis)
NR-32
A NR 32 fixa claramente a obrigatoriedade de o empregador disponibilizar todas as vacinas registradas no país que possam, segundo critérios de exposição a riscos, estar indicadas para o trabalhador e estabelecidas no Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO): 
“32.4.22.6 Sempre que houver vacinas eficazes contra os agentes biológicos a que os trabalhadores estão, ou poderão estar, expostos, o empregador deve disponibilizá-las gratuitamente aos trabalhadores não imunizados”. 
É oportuno lembrar que essa recomendação deve ser extensiva aos servidores NR 32 comentada Vacinação dos trabalhadores em serviços de saúde públicos civis e militares, autônomos, trabalhadores avulsos, cooperados, celetistas e informais. 
Comentaremos a seguir os sete itens da NR 32 que tratam especificamente da vacinação dos trabalhadores dos Serviços de Saúde.
A vacinação deve ser gratuita (item 32.2.4.17.1) 
A todo trabalhador dos serviços de saúde deve ser fornecida gratuitamente imunização através da aplicação de vacinas registradas no país, independentemente de estarem ou não inseridas no Programa Nacional de Imunizações (PNI). Caberá ao médico do trabalho (em conjunto com a CCIH) definir no PCMSO aquelas vacinas indicadas para cada trabalhador, levando em consideração os riscos biológicos a que o mesmo está exposto.
O empregador deverá implementar a vacinação através da parceria com clínicas especializadas em vacinação devidamente licenciadas com registro junto à Anvisa, uma vez que a Portaria 1.602, de 17 de julho de 2006, define os estabelecimentos aptos a aplicar vacinas e reconhecidos pelo Ministério da Saúde. Vacinas aplicadas por serviço não registrado pela Anvisa não serão consideradas. 
Portanto, a empresa e o médico do trabalho devem exigir o atestado de vacinação validado pelo Ministério da Saúde.
As três formas de vacinar:
• Na própria empresa, contratando-se clínicas de vacinação com licença para a vacinação extramuros (o que permite economia de tempo e dinheiro com deslocamentos). 
• Encaminhando os trabalhadores para a rede do SUS e/ou para a clínica de vacinação. 
• O Serviço de Saúde da empresa poderá obter o credenciamento junto à Anvisa, obedecendo as Portarias, como ocorre com as clínicas privadas.
Vacinas a serem estabelecidas no PCMSO (32.2.4.17.2)
O item 32.2.4.17.2 da NR 32 deixa bem claro que outras vacinas além das citadas na própria NR (hepatite B, tétano e difteria) devem ser disponibilizadas gratuitamente pelo empregador.
O médico coordenadordo PCMSO deve complementar o programa de vacinação do trabalhador com base na avaliação dos riscos de contaminação apurados no Programa de Prevenção dos Riscos Ambientais (PPRA). 
Para tal, de acordo com a atividade e as características do ambiente de trabalho, será definido o grau de risco para as doenças infecciosas eficazmente preveníveis por vacinas.
Na definição do programa de vacinação da empresa, levar-se-á em consideração: 
• Risco biológico da função 
• Riscos individuais (doenças crônicas, idade etc.) 
• Riscos do ambiente (situação epidemiológica local) 
• Presença de surto 
• Riscos para o paciente (o trabalhador pode ser o veículo de transmissão) 
• Vacinas obrigatórias pelo MS (calendários do PNI)
Controle da eficácia da vacina (item 32.2.4.17.3) 
Este item se aplica exclusivamente à hepatite B. O Ministério da Saúde não recomenda sorologia previamente à vacinação porque tal medida encarece o processo e diminui a adesão da população. Mas, para os trabalhadores da área de saúde, de alto risco para a infecção pelo VHB, torna-se obrigatória a titulação de anticorpos antiHBsAg, 30 a 60 dias após a última dose do esquema vacinal (0, 30 e 180 dias). 
Sabemos que cerca de 5% das pessoas vacinadas não produzem quantidade suficiente de anticorpos e, portanto, necessitarão de nova série de vacinas e de cuidado especial. 
O trabalhador de saúde, no caso de acidente perfurocortante, só seráconsiderado imunizado contra a hepatite B se apresentar resultado positivo e nível protetor de anti-HBsAg após a vacinação. 
Caso contrário, deverá seguir o protocolo de prevenção pós-exposição. Vale ressaltar que titulações de anti-HBsAg realizadas mais de 60 dias após a aplicação da última dose da vacina podem se mostrar negativas ou em níveis não protetores e não significar que o paciente não tenha sido soroconvertido. 
No entanto, a dúvida que essa situação gera obriga à repetição da vacina. Dessa forma, a rotina obrigatória para profissionais da saúde deve ser a realização de sorologia específica 30 a 60 dias após a terceira dose da vacina anti-hepatite B.
Recomendação do MS (item 32.2.4.17.5)
A NR 32 estabelece que “a vacinação deve obedecer às recomendações do Ministério da Saúde”, e que apenas vacinas com registro junto à Anvisa podem ser aplicadas. 
Informação aos trabalhadores (32.2.4.17.6) A NR 32 valoriza o “direito de saber” (know right), muito praticado nos países desenvolvidos: “O empregador deve assegurar que os trabalhadores sejam informados das vantagens e dos efeitos adversos, assim como dos riscos a que estarão expostos por falta ou recusa de vacinação, devendo, nestes casos, guardar documento comprobatório e mantê-lo disponível à inspeção do trabalho”. 
Registro e comprovante da vacinação (itens 32.2.4.17.6 e 32.2.4.17.7)
“A vacinação deve ser registrada no prontuário clínico individual do trabalhador, previsto na NR 7” e “deve ser fornecido ao trabalhador comprovante das vacinas recebidas (cartão de vacinação)”. Como já citado, de acordo com a Portaria 1.602, de 17 de julho de 2006, apenas atestados emitidos por serviços (públicos ou privados) credenciados junto ao PNI serão legalmente reconhecidos e neles deve constar o número do lote da vacina aplicada.
O texto da NR 32 é auto-explicativo e inova ao solicitar do trabalhador que ateste ter sido informado e esclarecido das vantagens e dos efeitos colaterais das vacinas, bem como da falta ou recusa da vacinação. 
Portanto, não basta participar de uma palestra rotineira. 
O trabalhador de saúde, como formador de opinião, deve estar sensibilizado, informado, conscientizado e convencido de que é um bom negócio ficar protegido contra doenças evitáveis com vacina. 
O documento citado salvaguardará o empregador de possíveis questionamentos judiciais em caso de contaminação acidental. Deverá ficar à disposição da inspeção do Ministério do Trabalho e o trabalhador deverá receber uma cópia do mesmo. 
MEDIDAS DE PRECAUÇÃO PADRÃO
As medidas de precaução padrão que deverão ser adotadas quando houver a possibilidade de contato com sangue, secreções, excreções, fluidos corporais, pele não-íntegra e mucosas são:
Lavagem das mãos (sempre que estiverem sujas) antes e após:
»Contato direto com o paciente;
»Efetuar procedimentos terapêuticos e diagnósticos, mesmo ao usar luvas;
»Entre procedimentos no mesmo paciente;
»Realizar trabalhos hospitalares, atos ou funções fisiológicas;
»Manipular materiais e equipamentos;
»Contato direto acidental com sangue e fluidos;
»Término da jornada de trabalho;
»Retirada de luvas.
Uso de luvas:
»Usar as não-estéreis; 
»Contato com sangue, mucosa e fluidos;
»Manuseio de superfícies sujas;
»Punção venosa e outros acessos vasculares;
»Trocá-las após contato com cada paciente;
»Retirar para entrar em contato com telefones ou maçanetas.
Uso de avental:
»Utilizar avental limpo, não-estéril;
»Proteção da roupa; 
»Proteção contra respingos de sangue e fluidos;
»Retirar o mais rápido possível.
Uso de máscaras e óculos:
»Proteção de mucosas; 
»Possibilidade de respingos de sangue, secreções, fluidos corpóreos e excreções.
Outras medidas:
»Não re-encapar as agulhas;
»Os materiais pérfuro-cortantes devem ser desprezados em recipientes próprios;
»Não desconectar as agulhas das seringas;
»Não utilizar agulhas para fixar papéis;
»Ao utilizar material pérfuro-cortante, garantir a imobilização do paciente;
»Jamais utilizar os próprios dedos como anteparo;
»Utilizar sempre material de apoio;
»Não utilizar as lâminas de bisturi desmontadas;
»Vacinação contra hepatite B (três doses) em todos profissionais de saúde.
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) (Retirado do resumo da Elis)
- O equipamento de proteção individual (EPI) deve ser usado quando se prevê uma exposição a material biológico e a produtos químicos tóxicos
- Tem por objetivo a proteção do funcionário, podendo também ser utilizado na proteção do paciente ou de materiais que se esteja manipulando e se deseje garantir a não contaminação
- A adequação do EPI está diretamente vinculada a atividade desenvolvida. São indicados nas áreas clínicas e de apoio diagnóstico
- Deve-se almejar a proteção total quando se identifica um risco aumentado de exposição
- Os EPIs devem possuir registro no Ministério do Trabalho e Emprego (MTE). O registro dos mesmos é emitido após testagem que assegure a efetividades desses equipamentos, sendo posteriormente emitido um certificado de aprovação (CA) dos mesmos
TIPOS DE EPI
Máscara com filtro químico: indicada para quando o profissional necessite manipular substâncias químicas tóxicas, tais como germicidas com emissão de fortes odores ou a partir da recomendação dos fabricantes
Máscara PFF2/N95: indicada para a proteção de doenças por transmissão aérea [tuberculose, varicela, sarampo e SARG (síndrome aguda respiratória grave) ]
Luva de borracha: proteção da pele à exposição de material biológico (sangue e secreções) e produtos químicos. Deve possuir cano longo quando se prevê uma exposição até antebraço. Exemplo: na punção venosa
Óculos de acrílico: proteção de mucosa ocular. Deve ser de material acrílico que não interfira com a acuidade visual do profissional e permita uma perfeita adaptação à face. Deve oferecer proteção lateral e com dispositivo que evite embaçar. Exemplo: em uma traqueostomia
Protetor facial de acrílico: proteção da face. Deve ser de material acrílico que não interfira com a acuidade visual do profissional e permita uma perfeita adaptação à face. Deve oferecer proteção lateral. Indicado durante a limpeza mecânica de instrumentais (Central de Esterilização, Expurgos), área de necropsia e laboratórios
Avental impermeável ou capote de manga comprida: para a proteção da roupa e pele do profissional. Não é reciclável
Bota ou sapato fechado impermeável: proteção da pele do profissional, em locais úmidos ou com quantidade significativa de material infectante (centros cirúrgicos, expurgos, central de esterilização, áreas de necropsia,situações de limpeza ambiental e outros)
- Apesar de não possuir registro como EPI, na assistência à saúde a máscara cirúrgica e o gorro são considerados dispositivos que asseguram, também, a proteção do profissional 
Máscara cirúrgica: indicada para proteção da mucosa oro-nasal bem como para a proteção ambiental de secreções respiratórias do profissional. A máscara deve possuir gramatura que garanta uma efetiva barreira, tem sido recomendada que seja confeccionada com no mínimo três camadas. Exemplo: em grandes emergências e na manipulação de grandes curativos
Gorro: proteção de exposição dos cabelos e couro cabeludo à matéria orgânica ou produtos químicos, bem como proteção ambiental às escamas do couro cabeludo e cabelos
- Os EPI, descartáveis ou não, deverão estar à disposição em número suficiente nos postos de trabalho, de forma que seja garantido o imediato fornecimento ou reposição
- O empregador deve garantir a conservação e a higienização dos materiais e instrumentos de trabalho
- O empregador deve assegurar capacitação aos trabalhadores, antes do início das atividades e de forma continuada, devendo ser ministrada sempre que ocorra uma mudança das condições de exposição dos trabalhadores aos agentes biológicos. Também deve ser feita durante a jornada de trabalho
- A capacitação deve incluir:
Dados disponíveis sobre riscos potenciais para a saúde
Medidas de controle que minimizem a exposição aos agentes
Normas e procedimentos de higiene
Utilização de equipamentos de proteção coletiva, individual e vestimentas de trabalho
Medidas para a prevenção de acidentes e incidentes
Medidas a serem adotadas pelos trabalhadores no caso de ocorrência de incidentes e acidentes
- O empregador deve comprovar para a inspeção do trabalho a realização da capacitação através de documentos que informem a data, o horário, a carga horária, o conteúdo ministrado, o nome e a formação ou capacitação profissional do instrutor e dos trabalhadores envolvidos
- Em todo local onde exista a possibilidade de exposição a agentes biológicos, devem ser fornecidas aos trabalhadores instruções escritas, em linguagem acessível, das rotinas realizadas no local de trabalho e medidas de prevenção de acidentes e de doenças relacionadas ao trabalho
De acordo com a NR 6, as obrigações do empregador são:
Adquirir o EPI adequado ao risco de cada atividade;
Exigir o uso de EPIs;
Fornecer ao trabalhador somente o equipamento com o Certificado de Aprovação;
Treinamento sobre o uso adequado do EPI;
Armazenamento correto;
Substituir imediatamente o EPI, quando danificado ou extraviado;
Responsabilizar-se pela higienização e manutenção periódica;
Comunicar o MTE qualquer irregularidade observada no EPI.
Já o trabalhador deve ficar atento as seguintes obrigações:
Utilizar o EPI apenas para a finalidade a que se destina;
Responsabilizar-se pelo armazenamento e conservação;
Comunicar ao empregador qualquer alteração que torne o EPI impróprio para uso.
O funcionário também deve fazer o bom uso e manter o equipamento em boas condições. Além de cumprir todas as orientações sobre o uso adequado do EPI. 
Para a garantia de um equipamento de proteção individual de qualidade, exija sempre o Certificado de Aprovação emitido pelo Ministério do Trabalho e Emprego.
Recomendações para utilização de EPI nas Precauções Básicas de Biossegurança
* A utilização de capotes (aventais) está indicada durante os procedimentos em haja possibilidade de contato com material biológico, como na realização de curativos de grande porte em que haja maior risco de exposição ao profissional, como grandes feridas cirúrgicas, queimaduras graves e escaras de decúbito
**O uso de óculos de proteção está recomendado somente durante os procedimentos em que haja possibilidade de respingo, ou para aplicação de medicamentos quimioterápicos
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO COLETIVA
Como o próprio nome sugere, os equipamentos de proteção coletiva (EPC) dizem respeito ao coletivo, devendo proteger todos os trabalhadores expostos a determinado risco. Como exemplo podemos citar o enclausuramento acústico de fontes de ruído, a ventilação dos locais de trabalho, a proteção de partes móveis de máquinas e equipamentos, a sinalização de segurança, a cabine de segurança biológica, capelas químicas, cabine para manipulação de radioisótopos, extintores de incêndio, dentre outros.
Cabine para histologia: deverá ser construída em aço inox, com exaustão por duto. É específica para trabalhos histológicos.
Capela Química: deverá ser construída de forma aerodinâmica, de maneira que o fluxo de ar ambiental não cause turbulências e correntes, reduzindo, assim, o perigo de inalação e a contaminação do operador e do ambiente.
Manta ou cobertor: utilizado para abafar ou envolver a vítima de incêndio, devendo ser confeccionado em lã ou algodão grosso, não sendo admitido tecidos com fibras sintéticas.
Vaso de areia ou balde de areia: utilizado sobre o derramamento de álcalis para neutralizá-lo.
Mangueira de incêndio: o modelo padrão, comprimento e localização são fornecidos pelas normas do Corpo de Bombeiros.
Sprinkle: é o sistema de segurança que, através da elevação de temperatura, produz fortes borrifos de água no ambiente (borrifador de teto).
Alça de transferência descartável: são alças de material plástico estéril, descartáveis após o uso. Apresentam a vantagem de dispensar a flambagem.
Microincinerador de alça de transferência metálica: são aquecidos a gás ou eletricidade. Possuem anteparos de cerâmica ou de vidro de silicato de boro para reduzir, ao mínimo possível, a dispersão de aerossóis durante a flambagem das alças de transferência.
Luz Ultra Violeta: são lâmpadas germicidas, cujo comprimento da onda eficaz é de 240 nm. Seu uso em cabine de segurança biológica não deve exceder a 15 minutos. O tempo médio de uso é de 3000 horas.
Dispositivos de pipetagem: são os dispositivos de sucção para pipetas. Ex.: pipetador automático, pêra de borracha e outros.
Proteção do sistema de vácuo: são filtros do tipo cartucho, que impedem a passagem de aerossóis. Também é usado o frasco de transbordamento, que contém desinfetante.
Contenção para homogeneizador, agitador, ultra-som, etc: devem ser cobertos com anteparo de material autoclavável e sempre abertos dentro das cabines de segurança biológica.
Anteparo para microscópio de imunofluorescência: é o dispositivo acoplado ao microscópio, que impede a passagem de luz ultravioleta, que poderá causar danos aos olhos, até mesmo levando o operador à cegueira.
Kit para limpeza em caso de derramamento biológico, químico ou radioativo: é composto de traje de proteção, luvas, máscara, máscara contra gases, óculos ou protetor facial, bota de borracha, touca, pás para recolhimento do material, pinça para estilhaços de vidro, panos de esfregão e papel toalha para o chão, baldes, soda cáustica ou bicarbonato de sódio para neutralizar ácidos, areia seca para cobrir álcalis, detergente não inflamável, vaporizador de formaldeído, desinfetantes e sacos plásticos.
Kit de primeiros socorros: é composto de material usualmente indicado, inclusive antídoto universal contra cianureto e outros antídotos especiais.
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (PEP)
A Profilaxia Pós-Exposição, ou simplesmente PEP, é um tratamento com terapia antirretroviral (TARV) por 28 dias para evitar a sobrevivência e a multiplicação do HIV no organismo de uma pessoa. Ela é indicada para as pessoas que podem ter tido contato com o vírus em alguma situação, tais como:
Violência sexual;
Relação sexual desprotegida (sem o uso de camisinha ou com rompimento da camisinha);
Acidente ocupacional (com instrumentos perfurocortantes ou em contato direto com material biológico).
Para funcionar, a PEP deve ser iniciada logo após a exposição de risco, tendo como limite as 72 horas subseqüentes à exposição, uma vez que a eficácia da PEP pode diminuir à medida que as horas passam. O exposto deve procurar imediatamente um serviço de saúde que realize atendimento de PEP assimque julgar ter estado em uma situação de contato com o HIV. O primeiro atendimento após a exposição ao HIV é considerado pelo Ministério da Saúde uma emergência médica, devendo a PEP, quando for o caso, ser iniciada o quanto antes, pois o início precoce da profilaxia apresenta uma maior eficácia da intervenção. O ideal é que seu início se dê duas horas após a exposição e, no máximo, em até 72 horas. Não há benefício da profilaxia com ARV após 72 horas da exposição. Portanto, nos casos em que o atendimento ocorrer após 72 horas da exposição, não está mais indicada a profilaxia ARV. Entretanto, se o material e o tipo de exposição forem de risco, recomenda-se acompanhamento sorológico, além das orientações de prevenção combinada.
Assim, é importante que o paciente mencione expressamente, em linguagem clara e direta, que acredita ter sido exposto ao HIV e precisa de um atendimento médico para PEP o mais rápido possível. Note que isso não significa necessariamente que seja recomendado o início da PEP no caso. O profissional que realizar o atendimento irá julgar, a partir das recomendações do Ministério da Saúde, se o caso se encaixa no atual protocolo clínico de PEP.
No atendimento inicial, após a exposição ao HIV, é necessário que o profissional avalie como, quando e com quem ocorreu a exposição. Didaticamente, quatro perguntas direcionam o atendimento para decisão da indicação ou não da PEP.
O status sorológico da pessoa-fonte, quando conhecido, contribui para avaliação de PEP.
Durante o atendimento, o paciente precisará responder ao médico perguntas sobre como e quando foi exposto. Esse atendimento pode variar se o mesmo estiver sob efeito de álcool ou outra droga. Caso o exposto julgue que precisa da ajuda de um amigo, parente ou de um assistente social, peça-lhe que o acompanhe na consulta.
Todas as pessoas potencialmente expostas ao HIV devem ser orientadas sobre a necessidade de repetir a testagem em 30 dias e em 90 dias após a PEP, mas o paciente não precisa fazer a PEP para se testar. 
Para o atendimento da exposição sexual com potencial risco de transmissão do HIV é necessário, inicialmente: 
Acolher o usuário;
Avaliar o contexto da exposição ao HIV;
Caracterizar o risco de transmissão;
Conhecer a freqüência de exposições ao risco.
Ressalta-se que a ausência de médico infectologista não deve atrasar a prescrição da profilaxia. Nesses casos, recomenda-se que a pessoa exposta inicie a PEP e seja reavaliada o mais brevemente possível em um serviço de referência para adequação do esquema.
A PEP consiste na ingestão de uma pílula em uma dose diária única, mas, a depender da avaliação do profissional de saúde que o atender, pode ser que haja a orientação para se seguir outra combinação de medicamentos, podendo ser necessário a ingestão de mais de um medicamento por dia. O mais importante é ter em mente que o tratamento, independentemente da quantidade diária de pílulas, não pode ser interrompido durante os 28 dias de duração, devendo ser tomado conforme prescrito pelo médico. Isso é muito importante, pois, caso o paciente não siga as orientações que recebeu de seu médico, o tratamento pode falhar e, dessa forma, não impedirá que o vírus sobreviva e se reproduza no organismo do infectado, o que fará com que o mesmo contraia o HIV.
	Por isso, é necessário que o paciente obedeça rigorosamente às doses, aos intervalos de uso e à duração da PEP, conforme orientado pelo profissional que realizou seu atendimento. Como todo medicamento, os antirretrovirais utilizados na PEP também podem causar efeitos indesejados. Os mais comuns são: dor de cabeça, enjoos e diarreia. Caso o paciente desenvolva algum desses sintomas, não deve ser interrompido jamais o tratamento. O paciente deve ser orientado a procurar imediatamente o serviço que lhe atendeu e prescreveu a PEP para buscar orientações quanto a esses efeitos.
A adesão das pessoas para completar os 28 dias de uso dos ARV é essencial para a maior efetividade da profilaxia. Todavia, os estudos publicados mostram baixas proporções de pessoas que completaram a PEP, principalmente entre adolescentes e aqueles que sofreram violência sexual.
O acompanhamento clínico-laboratorial da pessoa exposta em uso de PEP deve levar em consideração: 
 › A toxicidade dos ARV; 
 › O diagnóstico de infecção aguda pelo HIV, incluindo testagem para o HIV em 30 e 90 dias após a exposição, mesmo depois de completada a profilaxia com ARV;
› A avaliação laboratorial;
 › A manutenção de medidas de prevenção da infecção pelo HIV.
	O atendimento para PEP é gratuito e um direito de todos, garantido pela Constituição Federal, pela Lei 8080/90 (Lei Orgânica do SUS) e pela Lei 9313/96, que estabelece a gratuidade da oferta universal de Terapia Antirretroviral (TARV) àqueles que preencham os critérios do Ministério da Saúde.
Pessoas diagnosticadas com infecção pelo HIV durante o período de seguimento da PEP devem ser encaminhadas para avaliação e atendimento em serviços que realizam o seguimento de PVHIV.
Durante o acompanhamento, a pessoa exposta deve ser orientada a manter medidas de prevenção à infecção pelo HIV, como o uso de preservativos em todas as relações sexuais e o não compartilhamento de seringas e agulhas nos casos de uso de drogas injetáveis, além da contraindicação de doação de sangue, órgãos, tecidos ou esperma e da importância de evitar a gravidez.
OBS.: É importante observar que a PEP não serve como substituta à camisinha. Muito pelo contrário: o uso de preservativos masculinos e femininos é ainda a principal e mais eficiente maneira de se evitar o HIV.
OBS.2: Usa-se os medicamentos que fazem parte do coquetel utilizado no tratamento da Aids. 
OBS. 3: A população de gays, outros homens que fazem sexo com homens e travestis é uma das populações que tem preferência no acesso a esse atendimento de urgência, visto a proporção de pessoas com HIV neste segmento populacional ser superior àquela população geral. 
OBS.4: Deve-se esclarecer a pessoa exposta sobre a menor toxicidade do novo esquema ARV de PEP.
OBS.5: A profilaxia é realizada por 28 dias; entretanto, a quantidade contida nas embalagens é de 30 comprimidos. Não se recomenda dispensação fracionada da medicação. O descarte da sobra da medicação é definido de acordo com a organização local e a rotina de cada estado.
SEGUIMENTO LABORATORIAL
A indicação de exames laboratoriais deve levar em consideração as condições de saúde pré-existentes da pessoa exposta e a toxicidade conhecida dos ARV indicados para PEP.
Todos os exames laboratoriais devem ser realizados no início da PEP, duas semanas após a introdução desta, e quando necessário, a critério médico.
TIPO DE MATERIAL BIOLÓGICO
Existem materiais biológicos sabidamente infectantes e envolvidos na transmissão do HIV. Assim, a exposição a esses materiais constitui situação na qual a PEP está recomendada.
Exposição COM RISCO de transmissão do HIV: sangue, sêmen, fluidos vaginais, líquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericárdico), líquido aminiótico, líquor, liquido articular e leite materno. 
Exposição SEM RISCO de transmissão HIV: suor, lágrima, fezes, urina, vômitos, saliva e secreções nasais. 
TIPO DE EXPOSIÇÃO
Existem exposições com risco de infecção e envolvidos na transmissão do HIV. Assim, o tipo de exposição constitui situação na qual a PEP pode estar recomendada.
Exposição COM RISCO de transmissão do HIV: percutânea (Exemplos: lesões causadas por agulhas ou outros instrumentos perfurantes e/ou cortantes), membranas mucosas (Exemplos: exposição sexual desprotegida; respingos em olhos, nariz e boca), cutâneas pele não íntegra (Exemplos: presença de dermatites ou feridas abertas), mordedura com presença de sangue (Nesses casos, os riscos devem ser avaliados tanto para a pessoa que sofreu a lesão quanto para aquela que a provocou). 
Exposição SEM RISCO de transmissão HIV: cutânea em pele íntegra, mordedura sem a presença de sangue. 
STATUS SOROLÓGICO
	DA PESSOA EXPOSTA
A indicação ou não de PEP irá depender do statussorológico para HIV da pessoa exposta, que deve sempre ser avaliado por meio de teste rápido (TR) em situações de exposições consideradas de risco.
TR reagente: a PEP não está indicada. A infecção pelo HIV ocorreu antes da exposição que motivou o atendimento e a pessoa deve ser encaminhada para acompanhamento clínico e início da TARV.
TR não reagente: a PEP está indicada, pois a pessoa exposta é susceptível ao HIV.
Resultado discordante ou TR inválido: não é possível confirmar o status sorológico da pessoa exposta. Recomenda-se iniciar o fluxo laboratorial para elucidação diagnóstica. A decisão de iniciar ou não a profilaxia deve ser avaliada conforme critério clínico e em conjunto com a pessoa exposta.
É um direito da pessoa recusar a PEP ou outros procedimentos indicados após a exposição (por exemplo, coleta de exames sorológicos e laboratoriais). Nesses casos, sugere-se o registro em prontuário, documentando a recusa e explicitando que no atendimento foram fornecidas as informações sobre os riscos da exposição, assim como a relação entre o risco e o benefício das intervenções.
DA PESSOA FONTE
Esse critério é o único não obrigatório, pois nem sempre a pessoa-fonte está presente e disponível para realizar a testagem. Portanto, é fundamental o acolhimento na situação de comparecimento em conjunto aos serviços, a oferta de testagem rápida e as orientações pertinentes.
OBS.: Não se deve atrasar e nem condicionar o atendimento da pessoa exposta à presença da pessoa-fonte.
TR reagente: a PEP está indicada para a pessoa exposta. Se o status sorológico da fonte era previamente desconhecido, a pessoa-fonte deve ser comunicada individualmente sobre os resultados da investigação diagnóstica e encaminhada para acompanhamento clínico e início da TARV.
TR não reagente: a PEP não está indicada. Contudo, a PEP poderá ser indicada quando a pessoa-fonte tiver história de exposição de risco nos últimos 30 dias, devido à possibilidade de resultados falso-negativos de testes imunológicos de diagnóstico (rápidos ou laboratoriais) durante o período de janela imunológica. No caso de utilização de testes de fluido oral, considerar janela imunológica de 90 dias.
Status desconhecido: avaliar caso a caso. Nos casos envolvendo acidentes com fonte desconhecida (ex., agulha em lixo comum, lavanderia, coletor de material perfurocortante) ou fonte conhecida com sorologia desconhecida (ex., pessoa-fonte que faleceu ou que não se apresenta ao serviço para testagem), a decisão sobre instituir a PEP deve ser individualizada. 
Deve-se considerar a gravidade da exposição e a probabilidade clínica e epidemiológica de infecção pelo HIV naquela exposição (área de alta prevalência para HIV, pacientes internados com infecção pelo HIV naquele ambiente, etc.). Existem muitos casos em que a PEP não está indicada, em função do risco extremamente baixo de transmissão do HIV
TESTES RÁPIDOS
Considerando que quanto mais cedo se inicia a profilaxia, maior sua eficácia, o uso de teste rápido (TR) para o diagnóstico da infecção pelo HIV na avaliação da indicação de PEP é fundamental. O TR é um dispositivo de uso único que não depende de infraestrutura laboratorial, é executado na presença do indivíduo e produz resultado em tempo igual ou inferior a 30 minutos. 
Deve-se realizar a testagem inicial com um teste rápido (TR1). Caso o resultado seja não reagente, o status sorológico estará definido como negativo. Caso seja reagente, deverá ser realizado um segundo teste rápido (TR2), diferente do primeiro. Caso este também seja reagente, estabelece-se o diagnóstico de HIV. 
A amostra com resultados discordantes entre TR1 e TR2 não terá seu resultado definido. Nesse caso, deve-se repetir o fluxograma; persistindo a discordância entre os resultados, uma amostra deverá ser coletada por punção venosa e encaminhada para ser testada em laboratório. 
Existem TR que utilizam amostras com fluido oral (FO) para realização do diagnóstico de HIV. É importante ressaltar que a janela imunológica desses TR pode chegar a 90 dias, dependendo do conjunto diagnóstico utilizado. 
Ressalta-se que existem outros fluxogramas para investigação diagnóstica do HIV, cabendo ao serviço se adequar às possibilidades.
ESQUEMA ANTIRRETROVIRAL PARA PEP
Quando recomendada a PEP, independentemente do tipo de exposição ou do material biológico envolvido, o esquema antirretroviral preferencial indicado deve ser: 
TDF+3TC+DTG
A apresentação coformulada do TDF/3TC é a preferencial para PEP. Entretanto, na indisponibilidade desta, a dispensação da medicação pode ser separada, conforme o Quadro 5.
O esquema preferencial de PEP deve incluir combinações de três ARV, sendo dois ITRN associados a outra classe. 
O esquema preferencial (TDF + 3TC + DTG) possui menor número de efeitos adversos e baixa interação medicamentosa, o que propicia melhor adesão e manejo clínico. Além disso, apresenta alta barreira genética, aumentando a segurança para evitar a resistência transmitida, principalmente quando a pessoa-fonte é multiexperimentada*.
Os esquemas alternativos para PEP estão descritos no Quadro 6, enquanto as apresentações e as posologias de antirretrovirais alternativos para PEP estão resumidos no Quadro 7.
Apesar de sua melhor tolerabilidade, o TDF está associado com a possibilidade de toxicidade renal, especialmente em pessoas com doenças renais preexistentes (ou com fatores de risco). Quando a taxa de filtração glomerular for menor que 60 mL/min ou em pessoas com história de longa duração de diabetes, hipertensão arterial descontrolada ou insuficiência renal, a indicação deve ser avaliada, considerando que a duração da exposição ao medicamento será curta (28 dias) e eventuais eventos adversos renais são normalmente reversíveis com a suspensão do medicamento.
Existe também o risco potencial de exacerbação (“flares” hepáticos) entre pessoas infectadas pelo HBV quando os esquemas de PEP com TDF são finalizados; isso já foi descrito em casos de TARV com TDF. Tal risco é pouco conhecido e merece estudos futuros, mas a avaliação do status sorológico de HBV não deve ser uma pré-condição para o oferecimento de PEP com TDF. Assim, recomenda-se que pessoas coinfectadas pelo HBV iniciem a PEP com o esquema preferencial e sejam encaminhadas para acompanhamento em serviços de referência.
Nos casos em que o TDF não é tolerado ou é contraindicado, recomenda-se a combinação AZT + 3TC como alternativa.
OBS.: O DTG não está recomendado em pessoas que façam uso de fenitoína, fenobarbital, oxicarbamazepina, carbamazepina, dofetilida e pilsicainida. Nesses casos, o ATV/r é a medicação alternativa.
OBS.2: O DTG aumenta a concentração plasmática da metformina, cabendo especial atenção a pacientes diabéticos.
	
O ATV/r é o medicamento alternativo ao DTG para a composição do esquema de PEP com administração em dose única diária. 
Durante o uso de ATV/r, deve-se questionar a pessoa exposta sobre o uso de medicamentos que interfi ram com acidez gástrica. No caso de uso dos inibidores da bomba de próton (por exemplo, omeprazol), o uso do ATV/r está contraindicado. Já no caso de uso concomitante de antagonista de receptores de H2 (por exemplo, ranitidina, cimetidina), espera-se uma redução da concentração plasmática de ATV/r. Assim, para minimizar esse efeito, o ATV/r e os antagonistas de receptores de H2 devem ser administrados com o maior intervalo possível, preferencialmente 12 horas. Nas situações de contraindicação de DTG e ATV/r, a medicação alternativa é DRV/r.
* Na escolha do esquema profilático em exposições envolvendo fonte sabidamente infectada pelo HIV, deve-se sempre avaliar a história de uso dos ARV da pessoa-fonte e os parâmetros que podem sugerir a presença de cepas virais resistentes. Com a introdução de DTG no regime preferencial, é ofertada maior segurança em relação à exposição por pessoa-fonte em uso de TARV, já que não há registro de resistência transmitida a essa classe de antirretrovirais (INI) no Brasil. Não está indicada a realização de teste de genotipagemna pessoa-fonte no momento da exposição para definição do esquema. Não obstante, quando a pessoa-fonte possuir um teste de genotipagem recente (últimos 12 meses), este poderá ser utilizado para a adequação do esquema de profilaxia antirretroviral.
GESTANTES: Para mulheres gestantes, o esquema preferencial deve ser composto com RAL a partir da 14ª semana de gestação. Os critérios para indicação de PEP para essa população são os mesmos aplicados a qualquer outra pessoa que tenha sido exposta ao HIV. As mulheres que estejam amamentando devem ser orientadas sobre os potenciais riscos de transmissão do HIV pelo leite materno. Em tais situações, deve-se orientá-las no sentido da interrupção temporária da amamentação. Durante o período de janela imunológica, pode-se realizar extração e descarte do leite. Exame de controle (12ª semana após início da PEP) com resultado HIV não reagente autoriza a reintrodução do aleitamento materno.
PROFISSIONAIS DE SAÚDE E TIPOS DE EXPOSIÇÃO
	Os profissionais de saúde são considerados todos os profissionais e trabalhadores do setor saúde que atuam, direta ou indiretamente, em atividades onde há risco de exposição ao sangue e a outros materiais biológicos, incluindo aqueles profissionais que prestam assistência domiciliar, atendimento pré-hospitalar e ações de resgate feitas por bombeiros ou outros profissionais.
	As exposições que podem trazer riscos de transmissão ocupacional do HIV e dos vírus das hepatites B (HBV) e C (HCV) são definidas como: 
• Exposições percutâneas – lesões provocadas por instrumentos perfurantes e cortantes (p.ex. agulhas, bisturi, vidrarias); 
• Exposições em mucosas – p.ex. quando há respingos na face envolvendo olho, nariz, boca ou genitália; 
• Exposições cutâneas (pele não-íntegra) – p.ex. contato com pele com dermatite ou feridas abertas;
• Mordeduras humanas – consideradas como exposição de risco quando envolverem a presença de sangue, devendo ser avaliadas tanto para o indivíduo que provocou a lesão quanto àquele que tenha sido exposto.
CARACTERIZAÇÃO DO ACIDENTE 
Acidente leve: contato com secreções, urina ou sangue em pele íntegra;
Acidente moderado: contato com secreções ou urina em mucosas; sem sangue visível;
Acidente grave: contato de líquido orgânico contendo sangue visível com mucosas ou exposição percutânea com material pérfuro-cortante.
RISCOS DE TRANSMISSÃO
RISCO DE TRANSMISSÃO DO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA
Vários fatores podem interferir no risco de transmissão do HIV. Estudos realizados estimam, em média, que o risco de transmissão do HIV é de 0,3% (IC 95% = 0.2 – 0.5%) em acidentes percutâneos e de 0,09 % (IC 95% = 0.006 – 0.5%) após exposições em mucosas. O risco após exposições envolvendo pele não-íntegra não é precisamente quantificado, estimando-se que ele seja inferior ao risco das exposições em mucosas.
Materiais biológicos e risco de transmissão do HIV: 
• Sangue, outros materiais contendo sangue, sêmen e secreções vaginais são considerados materiais biológicos envolvidos na transmissão do HIV. Apesar do sêmen e das secreções vaginais estarem freqüentemente relacionados à transmissão sexual desses vírus, esses materiais não estarão envolvidos habitualmente nas situações de risco ocupacional para profissionais de saúde. 
• Líquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericárdico), líquido amniótico, líquor e líquido articular são fluidos e secreções corporais potencialmente infectantes. Não existem, no entanto, estudos epidemiológicos que permitam quantificar os riscos associados a estes materiais biológicos. Estas exposições devem ser avaliadas de forma individual, já que, em geral, estes materiais são considerados como de baixo risco para transmissão viral ocupacional. 
• Suor, lágrima, fezes, urina, vômitos, secreções nasais e saliva (exceto em ambientes odontológicos) são líquidos biológicos sem risco de transmissão ocupacional. Nestes casos, as profilaxias e o acompanhamento clínico-laboratorial não são necessários. A presença de sangue nestes líquidos torna-os materiais infectantes. 
• Qualquer contato sem barreira de proteção com material concentrado de vírus (laboratórios de pesquisa, com cultura de vírus e vírus em grandes quantidades) deve ser considerado uma exposição ocupacional que requer avaliação e acompanhamento.
As estimativas baseiam-se em situações de exposição a sangue; o risco de infecção associado a outros materiais biológicos é provavelmente inferior. 
Casos de contaminação ocupacional pelo HIV podem ser caracterizados como comprovados ou prováveis. De maneira geral, casos comprovados de contaminação por acidente de trabalho são definidos como aqueles em que há evidência documentada de soroconversão e sua demonstração temporal associada a exposição ao vírus. No momento do acidente, os profissionais apresentam sorologia não reativa, e durante o acompanhamento se evidencia sorologia reativa. Alguns casos em que a exposição é inferida (mas não documentada) também podem ser considerados como casos comprovados de contaminação quando há evidência de homologia da análise seqüencial do DNA viral do paciente-fonte e do profissional de saúde. 
Casos prováveis de contaminação são aqueles em que a relação causal entre a exposição e a infecção não pode ser estabelecida porque a sorologia do profissional acidentado não foi obtida no momento do acidente. Os profissionais de saúde apresentam infecção e não possuem nenhum risco identificado para infecção diferente da exposição ocupacional, mas não foi possível a documentação temporal da soroconversão.
Desde o início da epidemia da aids (1981) até o momento atual, 103 casos comprovados e 219 casos prováveis de profissionais de saúde contaminados pelo HIV por acidente de trabalho foram publicados em todo o mundo. 
Em um estudo caso-controle multicêntrico retrospectivo, envolvendo acidentes percutâneos, um risco maior de transmissão esteve associado às exposições com grande quantidade de sangue do paciente-fonte, cujos marcadores foram: 
a) dispositivo visivelmente contaminado pelo sangue do paciente; 
b) procedimentos com agulha diretamente inserida em acesso arterial ou venoso; 
c) lesão profunda. 
Ficou demonstrado ainda que o uso profilático do AZT (zidovudina) esteve associado à redução de 81% do risco de soroconversão após exposição ocupacional . 
Este mesmo estudo evidenciou que um risco aumentado de transmissão também esteve relacionado com exposições envolvendo pacientes com aids em fase terminal, podendo refletir uma quantidade elevada de vírus ou a presença de outros fatores como, por exemplo, cepas virais indutoras de sincício.
O uso da carga viral do paciente-fonte como um marcador da quantidade de vírus ainda não está estabelecido. A carga viral plasmática reflete apenas a quantidade de partículas virais livres presentes no sangue periférico; células com infecção latente podem transmitir o HIV na ausência de viremia. Carga viral baixa (p.ex. < 1.500 cópias/ml) ou indetectável provavelmente indicam uma exposição a baixos títulos de HIV, embora raras contaminações já foram descritas.
RISCO DE TRANSMISSÃO DO VÍRUS DA HEPATITE B
O risco de contaminação pelo vírus da Hepatite B (HBV) está relacionado, principalmente, ao grau de exposição ao sangue no ambiente de trabalho e também à presença ou não do antígeno HBeAg no paciente-fonte. Em exposições percutâneas envolvendo sangue sabidamente infectado pelo HBV e com a presença de HBeAg (o que reflete uma alta taxa de replicação viral e, portanto, uma maior quantidade de vírus circulante), o risco de hepatite clínica varia entre 22 a 31% e o da evidência sorológica de infecção de 37 a 62%. Quando o paciente-fonte apresenta somente a presença de HBsAg (HBeAg negativo), o risco de hepatite clínica varia de 1 a 6% e o de soroconversão 23 a 37%.
Apesar das exposições percutâneas serem um dos mais eficientes modos de transmissão do HBV, elas são responsáveis por uma minoria dos casos ocupacionais de hepatite B entre profissionais de saúde. Em investigaçõesde surtos nosocomiais, a maioria dos profissionais infectados não relata exposições percutâneas. Mas, em alguns desses estudos, quase 1/3 dos profissionais se lembram de terem atendido pacientes HBsAg positivo. 
Já foi demonstrado que, em temperatura ambiente, o HBV pode sobreviver em superfícies por períodos de até 1 semana. Portanto, infecções pelo HBV em profissionais de saúde, sem história de exposição não-ocupacional ou acidente percutâneo ocupacional, podem ser resultado de contato, direto ou indireto, com sangue ou outros materiais biológicos em áreas de pele não-íntegra, queimaduras ou em mucosas. A possibilidade de transmissão do HBV a partir do contato com superfícies contaminadas também já foi demonstrada em investigações de surtos de hepatite B, entre pacientes e profissionais de unidades de hemodiálise. 
O sangue é o material biológico que tem os maiores títulos de HBV e é o principal responsável pela transmissão do vírus nos serviços de saúde. O HBV também é encontrado em vários outros materiais biológicos, incluindo leite materno, líquido biliar, líquor, fezes, secreções nasofaríngeas, saliva, suor e líquido articular. A maior parte desses materiais biológicos não é um bom veiculo para a transmissão do HBV. As concentrações de partículas infectantes do HBV são 100 a 1.000 vezes menor do que a concentração de HBsAg nestes fluidos.
RISCO DE TRANSMISSÃO DO VÍRUS DA HEPATITE C
O vírus da hepatite C (HCV) só é transmitido de forma eficiente através do sangue. A incidência média de soro-conversão, após exposição percutânea com sangue sabidamente infectado pelo HCV é de 1.8% (variando de 0 a 7%). Um estudo demonstrou que os casos de contaminações só ocorreram em acidentes envolvendo agulhas com lúmen. 
O risco de transmissão em exposições a outros materiais biológicos que não o sangue não é quantificado, mas considera-se que seja muito baixo. A transmissão do HCV a partir de exposições em mucosas é extremamente rara. Nenhum caso de contaminação envolvendo pele não-íntegra foi publicado na literatura. 
Nos casos de exposição não ocupacional, estima-se que 30-40% dos casos não têm forma de infecção identificada. 
Ao contrário do HBV, dados epidemiológicos sugerem que o risco de transmissão do HCV, a partir de superfícies contaminadas não é significativo, exceto em serviços de hemodiálise, onde já foram descritos casos nos quais houve contaminação ambiental e níveis precários de práticas de controle de infecção.
PREVENÇÃO DA EXPOSIÇÃO A MATERIAIS BIOLÓGICOS
A prevenção da exposição ao sangue ou a outros materiais biológicos é a principal medida para que não ocorra contaminação por patógenos de transmissão sangüínea nos serviços de saúde. Precauções básicas ou precauções padrão são normatizações que visam reduzir a exposição aos materiais biológicos. Essas medidas devem ser utilizadas na manipulação de artigos médico-hospitalares e na assistência a todos os pacientes, independente do diagnóstico definido ou presumido de doença infecciosa (HIV/aids, hepatites B e C).
Recomenda-se o uso rotineiro de barreiras de proteção (luvas, capotes, óculos de proteção ou protetores faciais) quando o contato muco-cutâneo com sangue ou outros materiais biológicos puder ser previsto. Incluem-se ainda as precauções necessárias na manipulação de agulhas ou outros materiais cortantes, para prevenir exposições percutâneas; e os cuidados necessários de desinfecção e esterilização na reutilização de instrumentos usados em procedimentos invasivos.
Entre as recomendações específicas que devem ser seguidas, durante a realização de procedimentos que envolvam a manipulação de material perfurocortante, destacam-se a importância de: 
• Ter a máxima atenção durante a realização dos procedimentos; 
• Jamais utilizar os dedos como anteparo durante a realização de procedimentos que envolvam materiais perfurocortantes; 
• As agulhas não devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da seringa com as mãos; 
• Não utilizar agulhas para fixar papéis; 
• Todo material perfurocortante (agulhas, scalp, lâminas de bisturi, vidrarias, entre outros), mesmo que estéril, deve ser desprezado em recipientes resistentes à perfuração e com tampa; 
• Os coletores específicos para descarte de material perfurocortante não devem ser preenchidos acima do limite de 2/3 de sua capacidade total e devem ser colocados sempre próximos do local onde é realizado o procedimento. 
• Resíduos de serviços de saúde –Seguir a Resolução RDC nº 33 de 25 de fevereiro de 2003 publicado no DOU de 05/03/2003 – ANVISA/ MS;
A freqüência de exposições a sangue pode ser reduzida, em mais de 50%, quando esforços são direcionados para a motivação e para o cumprimento das normas de Precauções Básicas. Entretanto, estas mudanças de comportamento podem não alcançar uma redução consistente na freqüência de exposições percutâneas. Outras intervenções também devem ser enfatizadas para prevenir o contato com sangue e outros materiais biológicos, como: 
• Mudanças nas práticas de trabalho, visando a implementação e o desenvolvimento de uma política de revisão de procedimentos e de atividades realizadas pelos profissionais de saúde, e ações de educação continuada; 
• Utilização de métodos alternativos e de tecnologia em dispositivos e materiais médico-hospitalares. Nesta categoria estão incluídos, por exemplo: 
a) a possibilidade de substituição de materiais de vidro por plásticos; 
b) os dispositivos que permitam a realização de procedimentos sem a utilização de agulhas; 
c) a utilização de agulhas com mecanismos de segurança; 
d) a substituição dos bisturis por eletrocautérios; 
e) novos projetos de materiais cortantes usados em cirurgias, entre outros. 
Observamos que é preciso se levar em conta, inicialmente, os procedimentos com maior risco de contaminação (p.ex. acessos vasculares), a segurança para o paciente com o uso destes dispositivos e a aceitabilidade dos profissionais que estarão usando estes novos materiais. 
• Disponibilidade e adequação dos equipamentos de proteção individual (EPI - dispositivos de uso individual destinados a proteger a integridade física do profissional), incluindo luvas, protetores oculares ou faciais, protetores respiratórios, aventais e proteção para os membros inferiores: 
- Luvas – indicadas sempre que houver possibilidade de contato com sangue, secreções e excreções, com mucosas ou com áreas de pele não íntegra (ferimentos, escaras, feridas cirúrgicas e outros). Apesar de não existir um benefício cientificamente comprovado de redução dos riscos de transmissão de patógenos sangüíneos, o uso de duas luvas reduz, de forma significativa, a contaminação das mãos com sangue e, portanto, tem sido recomendado em cirurgias com alto risco de exposições (p.ex. obstétricas, ortopédicas, torácicas). A redução da sensibilidade tátil e as parestesias dos dedos podem dificultar essa prática entre alguns cirurgiões. 
- Máscaras, gorros e óculos de proteção – indicados durante a realização de procedimentos em que haja possibilidade de respingos de sangue e outros fluidos corpóreos, nas mucosas da boca, nariz e olhos do profissional; 
- Capotes (aventais de algodão ou de material sintético) – devem ser utilizados durante os procedimentos com possibilidade de contato com material biológico, inclusive em superfícies contaminadas; 
- Calçados fechados e botas – proteção dos pés em locais úmidos ou com quantidade significativa de material infectante (p.ex. centros cirúrgicos, áreas de necrópsia e outros). Pro-pés, habitualmente compostos por material permeável, usados com sandálias e sapatos abertos não permitem proteção adequada.
PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS NOS CASOS DE EXPOSIÇÃO AOS MATERIAIS BIOLÓGICOS
CUIDADOS IMEDIATOS COM A ÁREA DE EXPOSIÇÃO
Recomenda-se como primeira conduta, após a exposição a material biológico, os cuidados imediatos com a área atingida. Essas medidas incluem a lavagem exaustiva do local exposto com água e sabão nos casos de exposições percutâneas ou cutâneas. Apesar de não havernenhum estudo que demonstre o benefício adicional ao uso do sabão neutro nesses casos, a utilização de soluções anti-sépticas degermantes é uma opção. Não há nenhum estudo que justifique a realização de expressão do local exposto como forma de facilitar o sangramento espontâneo. Nas exposições de mucosas, deve-se lavar exaustivamente com água ou com solução salina fisiológica. 
OBS.: Procedimentos que aumentam a área exposta (cortes, injeções locais) e a utilização de soluções irritantes como éter, hipoclorito ou glutaraldeído são contra-indicados.
	A seguir, a CCIH ou a enfermeira de plantão deve ser comunicada imediatamente, independente do horário do acidente, para notificação do caso (em formulário especial) e definição da profilaxia medicamentosa, juntamente com o médico atendente.
QUIMIOPROFILAXIA PARA O HIV
As principais evidências da quimioprofilaxia pós-exposição ocupacional (PEP) dos medicamentos antiretrovirais na redução da transmissão do HIV estão baseadas em: 
• Estudo caso-controle, multicêntrico, envolvendo profissionais de saúde que tiveram exposições percutâneas com sangue sabidamente infectado pelo HIV, no qual o uso do AZT foi associado a um efeito protetor de 81% (IC95% = 43 - 94%); 
• Evidências com os protocolos de uso de anti-retrovirais para prevenção da transmissão vertical do HIV sugerindo um efeito protetor com o uso dos medicamentos pós-exposição; 
• Dados de experimentos em animais, principalmente, após as recentes melhorias na metodologia de inoculação viral. 
A quimioprofilaxia pós-exposição ao HIV é complexa, por englobar tanto a falta de dados mais precisos sobre o risco relativo de diferentes tipos de exposição (p.ex. risco de lesões superficiais x profundas, agulhas com lúmen x agulhas de sutura, exposição a sangue x outro material biológico), quanto o risco de toxicidade dos medicamentos anti-retrovirais. 
O profissional de saúde acidentado deverá ser informado que:
• O conhecimento sobre a eficácia da PEP é limitado; 
• Somente a zidovudina (AZT) demonstrou benefício em estudos humanos; 
• Não há evidência de efeito benéfico adicional com a utilização da combinação de anti-retrovirais, mas a sua recomendação baseia-se na possibilidade de maior potência anti-retroviral e cobertura contra vírus resistentes; 
• A eficácia da profilaxia não é de 100%. Existem casos documentados de transmissão mesmo com uso adequado da profilaxia e pacientes-fonte sabidamente infectados pelo HIV com carga viral indetectável. 
• O conhecimento sobre a ocorrência de toxicidade de anti-retrovirais em pessoas não infectadas pelo HIV ainda é limitado; os efeitos adversos são mais conhecidos para o AZT comparando-se aos outros inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN); 
• É direito do profissional se recusar a realizar a quimioprofilaxia ou outros procedimentos necessários pós-exposição (como p.ex. coleta de exames sorológicos e laboratoriais). Nestes casos, porém, deverá assinar um documento (p ex: prontuário) onde esteja claramente explicitado que todas as informações foram fornecidas no seu atendimento sobre os riscos da exposição e os riscos e benefícios da conduta indicada. 
• A indicação ou não de PEP requer a avaliação do risco da exposição, o que inclui: 
• A definição do tipo de material biológico envolvido; 
• A gravidade e o tipo da exposição; 
• A identificação ou não do paciente-fonte e de sua condição sorológica anti-HIV; 
• As condições clínicas, imunológicas e laboratoriais do paciente-fonte identificado como infectado pelo HIV/aids.
Os critérios de gravidade na avaliação do risco do acidente são dependentes do volume de sangue e da quantidade de vírus presente. Os acidentes mais graves são aqueles que envolvem: 
• maior volume de sangue, cujos marcadores são: lesões profundas provocadas por material perfurocortante, presença de sangue visível no instrumento, acidentes com agulhas previamente utilizadas na veia ou artéria do paciente-fonte e acidentes com agulhas de grosso calibre; 
• maior inóculo viral representado por pacientes-fonte com infecção pelo HIV/aids em estágios avançados da doença ou com infecção aguda pelo HIV, situações que apresentam viremias elevadas. Estes são exemplos de marcadores para estimar os títulos virais no paciente-fonte para fins de quimioprofilaxia anti-retroviral e não refletem todas as situações clínicas que podem ser observadas. Apesar de um alto título de HIV no paciente-fonte ser associado a um maior risco de transmissão, a possibilidade de transmissão de um paciente com baixa carga viral deve ser considerada, nas exposições de alto risco. 
A quimioprofilaxia deve ser recomendada aos profissionais de saúde que sofreram exposições com risco significativo de contaminação pelo HIV. Para exposições com menor risco, a quimioprofilaxia deve ser considerada na presença de altos títulos virais no paciente-fonte. Observamos que a quimioprofilaxia pode não ser justificada naquelas situações com risco insignificante de contaminação, nas quais o risco de efeitos tóxicos dos medicamentos ultrapassa o risco de transmissão do HIV. 
Quando indicada, a PEP deverá ser iniciada o mais rápido possível, idealmente, nas primeiras horas após o acidente. Estudos em animais sugerem que a quimioprofilaxia não é eficaz, quando iniciada 24 a 48 horas após a exposição. Recomenda-se que o prazo máximo, para início de PEP, seja de até 72h após o acidente. A duração da quimioprofilaxia é de 28 dias.
Atualmente, existem diferentes medicamentos anti-retrovirais potencialmente úteis, embora nem todos indicados para PEP, com atuações em diferentes fases do ciclo de replicação viral do HIV, incluindo agentes que: 
• Inibem o processo de transcrição reversa 
o Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN) 
abacavir – ABC lamivudina – 3TC 
didanosina – ddI zidovudina – AZT ou ZDV 
estavudina – d4T 
o Inibidores da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeos (ITRNN) 
efavirenz – EFZ nevirapina – NVP** 
o Inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleotídeos tenofovir – TDF 
• Os inibidores da protease (IP) 
amprenavir – AVP nelfinavir – NFV 
indinavir – IDV ritonavir – RTV 
lopinavir/ritonavir – LPV/r saquinavir – SQV 
atazanavir – ATZ
** Atenção: A nevirapina é contra-indicada como profilaxia anti-retroviral por haver relatos de hepatotoxicidade grave (inclusive com casos de falência hepática necessitando de transplante) e Síndrome de Stevens-Johnson. O efavirenz deve ser usado somente em situações excepcionais (exposição grave a paciente-fonte HIV+ com resistência potencial aos IP) após avaliação de especialistas no tratamento de infecção pelo HIV/aids. Existe risco de teratogenicidade com EFV; portanto, quando prescrito para mulheres férteis, deve-se descartar a possibilidade de gravidez.
Doses habitualmente utilizadas na infecção pelo HIV/aids devem ser prescritas nos esquemas de PEP. 
O esquema padrão de AZT (zidovudina) associado à 3TC (lamivudina) está indicado para a maioria das exposições. O uso habitual de AZT + 3TC está relacionado: 
• Ao fato destes medicamentos existirem combinados em uma mesma cápsula e permitirem melhor adesão pela facilidade do esquema posológico; 
• Ao efeito profilático da zidovudina descrito no estudo caso-controle em profissionais de saúde e no ACTG076 (prevenção da transmissão materno-fetal do HIV);
• A lamivudina ser um dos inibidores de transcriptase reversa análogo de nucleosídeo (ITRN) com menor ocorrência de efeitos adversos. 
Esquemas expandidos com acréscimo de um inibidor de protease (IP), preferencialmente o nelfinavir ou o indinavir/r, devem ser cogitados em situações de alto risco e quando houver possibilidade de resistência viral.
O objetivo da quimioprofilaxia com os atuais esquemas combinados de anti-retrovirais (2 ou 3 medicamentos) inclui não somente aspectos relacionados com a maior potência anti-retroviral, mas também a uma maior coberturacontra vírus resistentes, já que um número cada vez maior de pacientes faz uso de anti-retrovirais e a transmissão de vírus resistentes já foi demonstrada em diferentes situações. Não existe, entretanto, nenhum dado que demonstre que a combinação de drogas seja mais eficaz para profilaxia do que a zidovudina (ou outros agentes) de forma isolada. 
Para a escolha do esquema profilático em exposições envolvendo pacientes-fonte infectados pelo HIV/aids, deve-se avaliar a história prévia e atual de uso dos anti-retrovirais e os parâmetros que possam sugerir a presença de vírus resistentes como o tratamento anti-retroviral prolongado e a ocorrência, durante o tratamento, de progressão clínica, aumento de RNA viral, queda dos níveis de linfócitos CD4+ e falta de resposta na troca do esquema medicamentoso. 
Medicamentos anti-retrovirais diferentes do esquema padrão podem estar indicados quando há suspeita de exposição a cepas virais resistentes. Nestes casos, uma avaliação criteriosa deve ser feita por médicos especialistas na área de infecção pelo HIV/aids (Quadro 1). Se a resistência provavelmente afeta toda uma classe de anti-retrovirais, é prudente incluir uma droga de uma outra classe. Ressalta-se que a falta de um especialista, no momento imediato do atendimento pós-exposição, não é razão suficiente para retardar o início da quimioprofilaxia. Nestes casos, recomenda-se o uso dos esquemas habituais (como AZT + 3TC + IP) até que o profissional acidentado seja reavaliado quanto à adequação da PEP, iniciada dentro do prazo ideal de até 72h após a exposição.
OBS.: Na dúvida sobre o tipo de acidente, é melhor começar a profilaxia e posteriormente reavaliar a manuntenção ou mudança do tratamento.
O uso de testes de resistência no paciente-fonte, no momento do acidente, não é factível já que os resultados não estariam disponíveis em tempo hábil (usualmente são 1 a 2 semanas) para auxiliar a escolha da PEP mais adequada. Além disso, nessas situações não se sabe se a modificação do esquema é necessária ou ainda se irá influenciar o desfecho da exposição ocupacional. Eventualmente, quando há um teste de resistência recente, esta informação poderá ser utilizada para escolha da profilaxia a ser oferecida ao profissional acidentado.
A falha da PEP em prevenir a contaminação pelo HIV já foi descrita na literatura em pelo menos 21 circunstâncias . Em 16 casos, o AZT havia sido usado isoladamente; em 2 envolveu o uso de AZT com ddI e em 3 casos, mais de três anti-retrovirais foram utilizados. O uso de anti-retrovirais pelo paciente-fonte antes da exposição foi descrito em 13 casos. Testes de resistência aos anti-retrovirais foram realizados em 7 casos e em 4 o vírus transmitido apresentava sensibilidade diminuída ao AZT e/ou outras drogas usadas na PEP.
Quando a sorologia do paciente-fonte é desconhecida, o uso de PEP deve ser decidido caso-a-caso. Mais uma vez, é preciso considerar o tipo de exposição e a probabilidade clínica e epidemiológica de infecção do paciente-fonte pelo HIV/aids. Se estas considerações indicarem a possibilidade de infecção pelo HIV/aids, recomenda-se o início da PEP com o esquema básico de 2 anti-retrovirais ITRN, até que os resultados dos exames laboratoriais sejam conhecidos. Na dependência destes resultados, torna-se fundamental ter atenção à necessidade de alteração ou suspensão do esquema ARV.
Na escolha da PEP, informações sobre condições subjacentes (como p.ex. hepatopatias, nefropatias, gestação, amamentação) devem ser investigadas na anamnese do profissional acidentado. A possibilidade de interações medicamentosas da profilaxia com outras drogas, que o profissional faça uso regular, também deve ser sempre avaliada (p.ex. anticonvulsivantes). 
Em profissionais de saúde do sexo feminino em idade fértil, o risco de gravidez deve ser indagado, sendo recomendável a realização de testes de gravidez sempre que houver dúvida. Nos casos excepcionais de uso do EFV, o uso de testes de gravidez é obrigatório se houver possibilidade de gravidez. 
Para as profissionais que estão fazendo uso de anticoncepcionais orais, é importante observar que existe a possibilidade de interação desses com os inibidores de protease.
O início de PEP em profissionais de saúde grávidas deverá ser decidido em conjunto com a profissional acidentada e com o médico assistente do pré-natal após avaliação dos riscos, benefícios e informações sobre a segurança para o feto. A gravidez, entretanto, não deve ser motivo isolado para deixar de se oferecer a melhor profilaxia relacionada à sua exposição. 
Contudo, nos casos de gravidez algumas drogas devem ser evitadas, como o efavirenz pela ocorrência de efeitos teratogênicos demonstrados em primatas. Casos recentes de acidose láctica (inclusive fatais) foram relatados em mulheres grávidas tratadas durante a gestação com d4T + ddI. Assim, estas drogas não devem ser utilizadas em mulheres grávidas. Deve-se ter cautela com o uso do indinavir pela ocorrência freqüente de intolerância gastrintestinal, nefrolitíase e hiperbilirrubinemia. 
Profissionais que estiverem amamentando deverão ser orientadas a suspender o aleitamento durante a quimioprofilaxia anti-retroviral, pela possibilidade de exposição da criança aos anti-retrovirais (passagem pelo leite materno) e também para evitar o risco de transmissão secundária do HIV.
QUIMIOPROFILAXIA PARA O HBV
A vacinação pré-exposição contra a hepatite B é a principal medida de prevenção de hepatite B ocupacional entre profissionais de saúde. Idealmente a vacinação deverá ser feita antes da admissão do profissional (ou estudante, estagiário) nos serviços de saúde. Está indicada para todos aqueles que podem estar expostos aos materiais biológicos durante suas atividades, inclusive os que não trabalham diretamente na assistência ao paciente como, por exemplo, as equipes de higienização e de apoio. Para todos estes profissionais, a vacina está disponível nas unidades básicas de saúde. 
Não é recomendada a sorologia pré-vacinal para definir a vacinação exclusiva de profissionais não-imunes. Excepcionalmente, em algumas situações pode-se considerar que a realização da sorologia pré-vacinal tem uma relação custo-efetividade aceitável. Profissionais que relatam história prévia de hepatite, mas que não sabem informar qual o tipo viral, devem ser vacinados contra hepatite B. Provavelmente, esses casos se referem à hepatite A e, portanto, esses profissionais são susceptíveis à infecção por HBV. 
A vacina contra hepatite B é extremamente eficaz (90 a 95% de resposta vacinal em adultos imunocompetentes) e segura. Os efeitos colaterais são raros e, usualmente, pouco importantes, tais como: dor discreta no local da aplicação (3 a 29%), febre nas primeiras 48-72 horas após a vacinação (1 a 6 %); mais raramente, fenômenos alérgicos relacionados a alguns componentes da vacina; e anafilaxia (estimativa de 1:600.000 doses). A gravidez e a lactação não são contra-indicações para a utilização da vacina. 
O esquema vacinal é composto por uma série de três doses da vacina com intervalos de zero, um e seis meses. Um a dois meses após a última dose (com intervalo máximo de 6 meses), o teste sorológico anti-HBs pode ser realizado para confirmação da resposta vacinal (presença de anticorpos protetores com títulos acima de 10 mUI/ml). A imunidade é prolongada não sendo recomendadas doses de reforço após o esquema vacinal completo em profissionais imunocompetentes. Observamos ainda que outras vacinas podem ser aplicadas simultaneamente sem o risco de interferência na produção de anticorpos para as outras vacinas. 
As vacinas contra a hepatite B são constituídas por produtos que contém o antígeno de superfície HBsAg purificado, obtido por engenharia genética. As doses recomendadas variam conforme o fabricante do produto utilizado (de 10 a 20mcg de HBsAg/ml para adultos). Doses maiores são recomendadas para os profissionais de saúde que apresentem imunodeficiência e para os que têm insuficiência renal e se encontram em programas dediálise. A aplicação da vacina deverá ser realizada sempre por via intra-muscular, em região de músculo deltóide, isto porque a aplicação em glúteos, comprovadamente, tem menor eficácia (menor frequência de detecção do anti-HBs). 
Quando o esquema vacinal for interrompido não há necessidade de recomeçá-lo. Profissionais que tenham parado o esquema vacinal após a 1ª dose deverão realizar a 2ª dose logo que possível e a 3ª dose está indicada com um intervalo de pelo menos 2 meses da dose anterior. Profissionais de saúde, que tenham interrompido o esquema vacinal após a 2ª dose, deverão realizar a 3ª dose da vacina tão logo seja possível. O aumento de intervalo entre a 2ª e a 3ª doses aumenta o título final de anticorpos. Nos esquemas incompletos de vacinação recomenda-se a comprovação da resposta vacinal através da solicitação do antiHBs um a dois meses após a última dose (com intervalo máximo de 6 meses).
Quando não há resposta vacinal adequada após a primeira série de vacinação, grande parte dos profissionais (até 60%) responderá a uma série adicional de 3 doses. Caso persista a falta de resposta, não é recomendada uma revacinação. Uma alternativa que deve ser considerada antes do início da segunda série do esquema vacinal, ou depois da comprovação de falta de soroconversão com 6 doses da vacina (não respondedor), é a solicitação de HBsAg, para descartar a possibilidade desses profissionais terem infecção crônica pelo HBV e que, portanto, não estariam apresentando “resposta vacinal”. O profissional de saúde não respondedor (sem resposta vacinal a 2 séries com 3 doses cada) deve ser considerado como susceptível à infecção pelo HBV. 
Caso ocorra uma exposição a materiais biológicos com risco conhecido, ou provável, de infecção pelo HBV, o não respondedor deve utilizar a imunoglobulina hiperimune contra hepatite B. 
A imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (IGHAHB) também deve ser aplicada por via IM. Ela fornece imunidade provisória por um período de 3 a 6 meses após a administração. É constituída por mais de 100.000 UI de anti-HBs; sendo produzida a partir de plasma de indivíduos que desenvolvem altos títulos de anti-HBs quando são submetidos à imunização ativa contra a hepatite B. A gravidez e a lactação não são contra-indicações para a utilização da IGHAHB. 
Existe maior eficácia na profilaxia pós-exposição quando a imunoglobulina é utilizada dentro das primeiras 24 a 48 horas após o acidente. Não existe benefício comprovado após uma semana da exposição.
Efeitos adversos da imunoglobulina são raros e incluem febre, dor no local da aplicação e excepcionalmente reações alérgicas. A dose recomendada é de 0,06 ml / kg de peso corporal. Se a dose a ser utilizada ultrapassar 5ml, deve-se dividir a aplicação em duas áreas corporais diferentes. A vacina e a IGHAHB podem ser administradas simultaneamente, sendo indicada a aplicação em locais diferentes.
estudos de transmissão mãe-filho mostram que a vacinação contra hepatite B nas primeiras 12 horas após o nascimento confere proteção equivalente à obtida com a aplicação conjunta de vacina e imunoglobulina humana contra hepatite B. 1 - Uso associado de imunoglobulina hiperimune está indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infecção pelo HBV como: usuários de drogas injetáveis, pacientes em programas de diálise, contactantes domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo, homens que fazem sexo com homens, heterossexuais com vários parceiros e relações sexuais desprotegidas, história prévia de doenças sexualmente transmissíveis, pacientes provenientes de áreas geográficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prisões e de instituições de atendimento a pacientes com deficiência mental. 2 - IGHAHB (2x) = 2 doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 mês entre as doses. Esta opção deve ser indicada para aqueles que já fizeram 2 séries de 3 doses da vacina mas não apresentaram resposta vacina ou apresentem alergia grave à vacina.
OBS.: Conceito de Hepatite B: Usualmente tem início mais insidioso e curso clínico mais prolongado. Apresenta período de incubação de 40 a 180 dias. Sua transmissão é predominantemente parenteral (transfusões e agulhas contaminadas), mas também pode ocorrer por contato sexual e, e m menor proporção, através de exposição a saliva e outras excreções potencialmente contaminadas. Em 50% dos casos de hepatite B não há história de exposição parenteral. Entre 1 e 10% das infecções pelo vírus da hepatite B (HBV) evoluem para a forma crônic a: portador assintomático, hepatite crônica ativa ou persistente, cirrose hepática e carcinoma hepático. Hepatite fulminante ocorre em 1% dos pacientes. Os determinantes da evolução da infecção e severidade da doença estão relacionados principalmente a fa tores do hospedeiro tais como: idade, sexo, raça, genética, imunocompetência e estado nutricional. Porém fatores virais como cepa do vírus, via de contaminação e magnitude do inóculo também são importantes.
OBS.2: Sorologia da Hepatite B:
-HBsAg: também conhecido como Antígeno Austrália, é um determinante antigênico encontrado na superfície do HBV, em partículas menores não infectantes e em formas tubulares produzidas por este vírus. Aparece na corrente sanguínea de 2 a 6 s emanas antes do início dos sintomas ou alteração das transaminases, mantendo-se detectável por até 20 semanas. O HBsAg está presente tanto na fase aguda como na crônica. Pacientes que o mantém positivo por mais de 6 meses provavelmente permanecerão como p ortadores ou desenvolverão hepatite crônica. Reações falso-positivas podem ocorrer neste tipo de ensaio, principalmente em pacientes heparinizados ou com desordens da coagulação. Reações falso-negativas podem ocorrer quando o HBsAg encontra-se em níveis inferiores à sensibilidade de detecção dos métodos utilizados.
-Anti-HBc: refere-se a anticorpos produzidos contra antígenos do nucleocapsídeo (core) do HBV. Existem dois tipos:
a) Anti-HBc IgM: eleva-se concomitantemente às transaminases e declina gradualmente em 6 a 8 meses, sem correlação com cura ou cronificação da doença. Cerca de 5% dos pacientes podem manter títulos baixos deste anticorpo por até 2 anos. A ssim, a presença de anti-HBc IgM significa infecção aguda ou recente. Eventos que podem ocasionalmente levar a uma reação IgM positiva na doença crônica incluem: reativação do HBV por utilização de drogas imunossupressoras e infecção por subtipos diferent es. Podem ocorrer reações falso-positivas, mas isto é raro. O anti-HBc IgM pode ser o único marcador detectado nas hepatites fulminantes quando o HBsAg desaparece, pois a produção é limitada pela necrose hepática severa.
b) Anti-HBc IgG: surge em torno da oitava semana de infecção e tipicamente persiste por toda a vida. Este anticorpo não confere imunidade. Pacientes positivos para anti-HBc IgG mas negativos para HBsAg e anti-Hbs devem ser avaliados poste riormente com as seguintes possibilidades em mente: 
infecção recente, com HBsAg já negativo e anti-HBs ainda não positivo ("Janela Imunológica");
infecção crônica, com HBsAg em níveis baixos, indetectáveis por métodos convencionais; 
infecção prévia pelo HBV com anti-HBs indetectável.
O anti-HBc IgG é o marcador de escolha para estudos epidemiológicos.
-HBeAg: surge na hepatite aguda, logo após o HBsAg. É uma proteína do nucleocapsídeo viral do HBV, produzida durante a replicação viral ativa, cuja função é desconhecida. É encontrada apenas no soro HBsAg positivo. A presença do HBeAg cor relaciona-se com maior quantidade do vírus completo no sangue. Permanece positivo cerca de 3 a 6 semanas, período em que há alto risco de transmissão. A exposição ao soro ou fluído corporal positivo para HBsAg e HBeAg está associada a risco de infectivida de 3 a 5 vezes maior do que quando apenas o HBsAg está presente. A maioria dos estudos retrospectivos conclui que a persistência do HBeAg está associado à evolução para hepatite crônica. É particularmente útil para determinar:
-risco de infecção