CO Pré Natal 2012

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Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Edição março de 2012 (1ª impressão) 
 
Assistência Pré-natal 
 
Alexandre Trajano 
Professor Titular de Obstetrícia da UERJ e da UNIGRANRIO 
Coordenador Geral do Núcleo Perinatal da UERJ 
Professor do PPGSCM do IFF - FIOCRUZ 
Fátima Regina Dias de Miranda 
Professor Auxiliar de Obstetrícia da UERJ 
Coordenadora do Ambulatório de Obstetrícia do Núcleo Perinatal 
Marcos Vianna Lacerda de Almeida 
Professor Adjunto de Obstetrícia da UERJ, UNIRIO e UNIGRANRIO 
 
 
Cadernos de 
OBSTETRÍCIA 
Alexandre Trajano 
Coordenador e professor titular da disciplina de Obstetrícia 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.2 
 
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL 
 
 
Introdução – Aspectos Gerais 
 
A assistência pré-natal constitui uma das principais facetas da medicina preventiva no que diz 
respeito à manutenção da saúde materna e fetal. A maior parte das gestantes é sadia e pode 
ser acompanhadas durante este período por uma equipe provedora da assistência pré-natal, 
composta por médicos, enfermeiras, nutricionistas e profissionais de serviço social, que se 
denomina assistência pré-natal de baixo-risco. Nas unidades de cuidado terciário (assistência 
de alto-risco) os recursos devem ser otimizados com a participação de grupos de suporte, 
educadores e consultores médicos das várias especialidades. De forma geral a assistência pré-
natal tem como objetivos: 
• educação, aconselhamento e suporte para a gestante. 
• acompanhamento e resolução dos distúrbios comuns da gestação. 
• rastreamento e condução das intercorrências clínicas e obstétricas. 
Durante as últimas décadas novas tecnologias têm sido introduzidas na prática obstétrica, para 
avaliação do bem-estar fetal, tais como: monitoração eletrônica fetal, ultra-sonografia e 
amniocentese. Este fenômeno constitui o que denominamos o surgimento do feto como 
paciente intra-útero. Apesar destes fatos, não existem estudos prospectivos e controlados que 
possam demonstrar a efetividade do cuidado pré-natal de uma forma geral. Entretanto, 
diversos componentes individuais têm se mostrado efetivos (por exemplo, corticóides para 
prevenir a doença de membrana hialina e o rastreamento e tratamento da bacteriúria 
assintomática para prevenir a pielonefrite). 
 
Sistematização da Assistência Pré-natal 
A gravidez não é uma doença, mas, mesmo assim, todas as mulheres grávidas, devem procurar a 
assistência pré-natal, nos primeiros 3 meses de gravidez. Isto é importante para garantir que a 
gravidez aconteça da melhor forma possível e o parto seja seguro, tanto para mãe quanto para o bebê. 
Quando a mulher suspeita que está grávida, deve procurar a unidade de saúde para fazer os exames 
laboratoriais para confirmar a gravidez 
 
A primeira consulta de pré-natal deve ser realizada o mais precocemente possível e, durante 
esta consulta, realiza-se anamnese e exame clínico completos da gestante. Nas consultas 
subseqüentes a gestante é acompanhada através da avaliação da evolução da gravidez e são 
solicitados exames diversos conforme necessários. 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.3 
 
 
Primeira consulta e Planejamento da Assistência 
 
 
Identificação e anamnese 
 
Idade Gestacional 
Quando a gravidez não tem problemas, a natureza se incumbe de começar o trabalho de parto no 
melhor momento para a mãe e para o bebê. Entretanto, quando é necessário fazer alguma avaliação 
ou intervenção, é muito importante saber a idade gestacional, ou estimar da melhor maneira possível.,. 
A idade gestacional é contada a partir do primeiro dia da data da última menstruação (DUM) e não da 
primeira falha menstrual. Esta regra é estranha, pois começa a contar o tempo da gravidez antes 
mesmo da mulher ter engravidado. 
Os profissionais no pré-natal assim como os laboratórios nos exames de sangue ou de 
ultrassonografia referem a idade da gravidez em semanas e dias, entretanto a maioria das mulheres 
conta a idade da gravidez em meses e deve ser informada que a gravidez dura, em média 9 meses e 
uma semana, contados a partir da DUM. A tabela 1 mostra a comparação da idade gestacional 
contada a partir da DUM em meses completos e em semanas. 
 
 
Tabela 1. Idade Gestacional Correspondência 
entre meses e semanas 
Meses, contados a 
partir da DUM 
 Semanas e dias 
1 mês - 4 semanas e 2 dias 
2 meses - 8 semanas e 5 dias 
3 meses - 13 semanas 
4 meses - 17 semanas e 2 dias 
5 meses - 21 semanas e 5 dias 
6 meses - 26 semanas 
7 meses - 30 semanas e 2 dias 
8 meses - 36 semanas e 5 dias 
9 meses - 39 semanas 
 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.4 
 
Identifiação de Grupos de Maior Vulnerabiulidade] 
Alguns fatores fazem com que a gestante e o bebê sejam mais vulneráveis, merecendo assim maior 
cuidado das equipes e dos serviços de saúde. 
 
Idade Materna 
 
Gestantes adolescentes 
As adolescentes, em que pese a possibilidade de observar-se discreto aumento de complicações diretamente 
relacionadas à idade, observa-se que, principalmente aquelas com mais de 15 anos, costumam ter a 
gravidez e parto sem maiores complicações. Entretanto, algumas situações, como a possibilidade da 
gravidez não ter sido planejada, a ausência de parceiro fixo e problemas familiares, são mais comuns entre 
as adolescentes, o que faz com que seja importante dar atenção especial a este grupo. 
 
Outro problema muito sério, mais comum entre as gestantes adolescentes, principalmente entre as 
muito jovens, é a gravidez resultante de abuso sexual. Qualquer que seja o caso, ouvir de forma cuidadosa 
e atenta as questões trazidas pela adolescente constitui ferramenta fundamental para identificar os casos 
que necessitam cuidados especiais. Esta ação é favorecida pelas atividades de grupo e, quando possível, 
pela participação de outros profissionais como psicólogos e assistentes sociais. Para todas as mulheres, é 
da maior importância que a mulher não deixe de fazer a consulta pós-parto para ser orientada quanto a 
contracepção. Nos casos de gravidez indesejada, e também em diversos casos de gravidez de alto risco, 
este cuidado é especialmente importante. 
 
Gestantes com mais de 35 anos 
Atualmente, em especial nos centros urbanos, é comum a mulher programar a gravidez para mais tarde, o 
que tem ocasionado maior número de gestantes com mais de 35 anos. Nesta faixa etária são mais comuns 
complicações como hipertensão, hemorragias e abortamentos. 
Quanto maior a idade materna, maior o risco de o bebê apresentar anomalias congênitas, como a 
Síndrome de Down. 
 
Aspectos étnico-raciais 
 
- População negra 
Diversos estudos têm mostrado que a população negra, que representa quase metade dos brasileiros, 
apresenta maiores índices de morbimortalidade materna e fetal. Este fato, em parte, decorre da maior 
prevalência de certas doenças, como a hipertensão arterial e a anemia falciforme, ou de situações de maior 
risco, como a gravidez gemelar, mais comuns na população negra. Um aspecto do cuidado específico com 
esta população é a incorporação da pesquisa da anemia falciforme no “teste do pezinho”, medida que, 
nfelizmente, ainda não está implementada. 
Outra questão, tão ou mais importante, está relacionada ao nível socioeconômico que faz com que haja 
piores condições de salário e moradia entre a população negra que, como consequência, terá piorescondições sanitárias e de alimentação, com impacto importante na saúde desta população. 
 
Estudos também têm mostrado que a assistência prestada à população negra nas unidades públicas 
de saúde apresenta diversos comprometimentos, quando comparada àquela prestada à população 
branca. 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.5 
 
 
- População indígena 
A população indígena no Brasil é de aproximadamente 500.000 indivíduos. Esta população, distribuída em 
mais de 4.000 aldeias, está presente em 24 estados, principalmente em municípios pequenos e na região 
amazônica. Apresentam um grande desafio para todos os programas do governo e sistemas de 
informações devido às grandes carências de infra-estrutura e tecnológicas. 
 
Saúde mental 
O comprometimento da saúde mental traz inúmeros desafios pelas dificuldades diagnósticas e, 
principalmente, pelas dificuldades em prestar a assistência adequada à gestante. Assim, as unidades 
de saúde devem buscar um sistema de referência para que, nos casos de comprometimento da saúde 
mental, não haja maior prejuízo à assistência à mãe e ao bebê. 
Basicamente duas categorias devem ser consideradas pelas diferentes abordagens que demandam: 
• Pacientes com depressão, pré ou pós parto, que, frequentemente podem ser acompanhadas em 
unidades básicas de saúde 
• Pacientes com quadros mentais que demandam assistência especializada, eventualmente 
necessitando de internação em leitos especializados em hospitais gerais, como psicóticas e 
suicidas, para as quais é essencial a referência adequada 
 
Gestantes com deficiências 
Geralmente a idéia de deficiência está associada à noção de ineficiência. Isso faz com que muitas 
vezes diante de uma gestante com alguma forma de deficiência a sociedade a desqualifique para a 
função materna ou a capacidade de gerar um filho. Frequentemente elas são vistas como infelizes, 
inúteis, oprimidas ou doentes. O estigma que recai sobre elas reforça a segregação e preconceitos. 
No atendimento de uma gestante com deficiência deve-se procurar enxergá-la na sua totalidade, na 
sua eficiência e potencialidades, e não apenas como uma pessoa limitada. 
Entretanto deve-se estar atento às vulnerabilidades especificas de cada gestante com deficiência e ao 
fato de estarem mais vulneráveis a situações de violência doméstica e abuso sexual e 
consequentemente mais expostas ao risco de infecção pelo HIV. 
As gestantes com deficiências físicas, embora possam trazer enormes limitações, costumam ser 
melhor acolhidas pelas equipes de saúde do que as gestantes com deficiências mentais. Os casos 
devem ser avaliados individualmente para que se possa planejar adequadamente o cuidado específico 
para cada paciente. 
 
 
Estado civil: 
ausência de relação marital estável se associa à prematuridade. Múltiplos parceiros facilitam 
doenças sexualmente transmissíveis. 
 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.6 
 
Baixa escolaridade 
A baixa escolaridade constitui um problema com diversas facetas uma vez que pode estar relacionada a: 
• Pobreza e condições desfavoráveis de moradia e alimentação 
• Analfabetismo e exclusão social 
• Dificuldades de comunicação com os profissionais e com o sistema de saúde 
Quando os médicos e os demais profissionais de saúde se comunicam com as pacientes, é fundamental 
que avaliem se as orientações, recomendações e prescrições foram completamente entendidas pelas 
mulheres. 
A capacitação técnica faz com que diversos termos e expressões sejam de uso comum entre os 
profissionais de saúde, mas não são de conhecimento da maioria das usuárias do serviço de saúde. Por 
isso, um dos motivos de se conhecer a escolaridade das pacientes é adequar a linguagem para 
que a comunicação se dê da melhor forma possível. 
 
 
 
História patológica pregressa 
 
História pregressa de diabetes, hipertensão, tuberculose, desordens hematológicas, anomalias congênitas e 
perdas fetais de repetição devem ser questionadas. Qualquer menção a doenças cardiovascular, renal ou 
metabólica deve ser mais bem definida. Doenças infecciosas, tais como: infecções do trato urinário, sífilis ou 
herpes genital devem ser identificadas. A história cirúrgica, com especial atenção às cirurgias abdominais ou 
pélvicas, deve ser anotada. A descrição das cesarianas prévias deve conter a indicação, tipo de incisão uterina ou 
qualquer complicação. Dados sobre transfusões sanguínea são importantes, pois aumentam o risco de doenças 
infecciosas e isoimunização. Alguns hábitos de vida se relacionam ao comprometimento fetal, tais como: fumo, 
álcool, drogas ilícitas. Atenção especial deve ser dada aos relatos de alergias, principalmente medicamentosas. 
 
História familiar 
História familiar de diabetes, hipertensão, tuberculose, gestação múltipla, anomalias congênitas, câncer e perdas 
fetais de repetição deve ser anotada na primeira consulta. Estes achados aumentam o risco de ocorrência na 
gestação em curso. 
 
História ginecológica 
A data da última menstruação é fundamental para o cálculo da idade gestacional e a data provável do parto. A 
fidelidade desta informação está relacionada à regularidade dos ciclos e à ausência de amenorréia pós-pílula. Por 
esta razão é importante a caracterização da menarca e dos ciclos menstruais. Devem ser colhidas as informações 
obre a vida sexual e número de parceiros, que pode se associar às doenças sexualmente transmissíveis. Devem 
também ser anotados os métodos contraceptivos utilizados e tempo de exposição de cada um deles. 
 
 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.7 
 
História obstétrica 
 
Número de Gestações e Partos 
A primiparidade está associada a complicações como a pré-eclâmpsia. A grande multiparidade está 
associada a complicações como Macrossomia, Placenta Prévia, Rotura Uterina e Hemorragias do Pós 
parto 
 
Intervalo entre os partos 
Intervalo interpartal < 2 anos e > 5 anos está associado a maior risco de prematuridade. 
 
Antecedentes obstétricos desfavoráveis 
Condições que tendem a recidivar como pré-eclâmpsia, prematuridade, descolamento prematuro de 
placenta. 
Antecedentes de morte fetal ou neonatal. 
Antecedentes de gravidez gemelar, anomalias congênitas. 
Antecedente de cesariana que aumenta a chance de rotura uterina e de placenta prévia em gestações 
subsequentes. 
Antecedentes de infeção puerperal ou qualquer infecção genital. 
 
Exame físico 
 Deve-se realizar exame geral , ginecológico e obstétrico. Os itens principais do exame 
clínico geral estão descritos na tabela 2 e do exame ginecológico na tabela 3. 
 
 
Exame obstétrico 
 
Palpação abdominal 
 
O útero, na gestação incipiente, é órgão intra pélvico e suas modificações de forma e volume só são percebidas 
pelo exame bimanual (toque vaginal associado à palpação abdominal). A partir de 10-12 semanas de gravidez 
começa a ser identificado pela palpação abdominal acima da sínfise púbica. Em torno de 16 semanas encontra-se 
a meio caminho entre a sínfise e a cicatriz umbilical. Com 20 semanas tangencia a cicatriz umbilical e, a partir 
daí, cresce ao ritmo de 1 cm/semana. 
 
Após 30 semanas de gestação, o palpar uterino permite ainda reconhecer o concepto nele contido e identificar 
sua situação (longitudinal, transversa ou oblíqua), posição (dorso à esquerda ou à direita) e apresentação 
(cefálica, pélvica ou córmica). Para tanto, são de grande valia as manobras palpatórias de Leopold-Zweifel, 
realizadas em quatro tempos (tabela 4). Após a palpação abdominal, procede-se a mensuração da altura do 
fundo uterino e da circunferência abdominal 
Assistência Pré-natalAlexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.8 
 
 
 
 
 
 
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Altura do fundo do útero 
 
Para a medida da altura do fundo uterino, o mais importante dos parâmetros clínicos na monitoração do 
crescimento fetal, o examinador fixa com sua mão direita o marco zero da fita métrica na borda superior da 
sínfise púbica e estende-a ao longo do maior eixo uterino. Com a mão esquerda, delimita o fundo do útero ao 
mesmo tempo em que apreende a fita métrica, verificando o comprimento obtido. O fundo uterino aumenta, em 
média, 1 cm por semana a partir de 20 semanas de gravidez. 
 
Ausculta fetal 
 
Pode ser realizada com o estetoscópio de Pinard, a partir de 20-22 semanas de gestação, ou com o Sonar-
Doppler, a partir de 10-12 semanas. É método útil para confirmar o diagnóstico de gravidez, avaliar a vitalidade 
fetal e auxilia na análise do bem-estar fetal. 
 
 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.10 
 
Exames complementares 
 
Alguns exames complementares são fundamentais para o rastreamento das intercorrências mais comuns do ciclo 
gravídico. Ressaltamos a importância da detecção e do tratamento da bacteriúria na gestação, que mesmo 
assintomática pode evoluir para quadros graves de pielonefrite. O rastreamento de diversas outras intercorrências 
na gravidez é conseguido com os exames complementares. Na Tabela 5 estão listados os testes laboratoriais e os 
momentos da gravidez mais propícios para realização dos mesmos nas consultas subseqüentes. 
 
Tabela 5 Exames complementares no Pré-Natal 
Condição 
Pesquisada 
Tipo de exame Exame 
Quando fazer o 
exame 
Repetição 
Tipo sanguíneo sangue ABO e fator Rh Início do pré-natal 
Anemia sangue 
Hemoglobina 
Hematócrito 
Início do pré-natal 
Próximo à 30ª 
semana 
Sífilis sangue VDRL Início do pré-natal 
Próximo à 30ª 
semana 
HIV 
sangue Sorologia Início do pré-natal 
Próximo à 34ª 
semana Ag HBS 
Diabetes sangue Glicemia de jejum* Início do pré-natal 
Próximo à 30ª 
semana 
Toxoplasmose sangue Sorologia Início do pré-natal 
Infecção urinária Urina 
Exame de urina tipo 
1 
Início do pré-natal 
Próximo à 30ª 
semana 
Preventivo do 
Câncer 
Ginecológico 
(Lâmina) 
Colpocitologia e 
teste de 
Papanicolau 
Início do pré-natal 
 
* Atualmente, de acordo com o último Consenso sobre Rastramento do Diabetes, todas as gestantes atendidas no 
Núcleo Perinatal realizam TOTG (teste oral de tolerância à glicose) durante o pré-natal. 
ver: INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANELDIABETES CARE, VOLUME 33, NUM BER 
3, MARCH 2010 www.care.diabetesjournals.org 
 
 
Consultas Subseqüentes 
 
Após os procedimentos da primeira consulta, deve-se agendar as seguintes. De uma maneira geral, salvo 
exceções em casos específicos, as visitas ao pré-natalista devem ocorrer a cada 4 semanas até as 28 semanas, a 
cada 2 semanas entre 28 e 36 semanas e semanalmente a partir de 36 semanas, até que ocorra o parto. Não 
existe alta do pré-natal 
 
A anamnese deve ser dirigida aos hábitos de vida, sintomas, dúvidas da gestante, temores e para os sinais 
provenientes do feto, como a sua movimentação. No último mês da gravidez, as consultas também servirão para 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.11 
 
a orientação da mãe sobre os primeiros sinais do trabalho de parto e sobre os procedimentos que serão adotados 
na internação hospitalar. 
 
No exame físico deve-se atentar especialmente para: 
 
Ganho ponderal - a grávida deve ser pesada em todas as consultas. O ganho ponderal semanal superior a 400-
500 g pode estar associado a complicações da gestação tais como pré-eclâmpsia e diabetes, ou pode ser 
conseqüente a dieta inadequada. A grávida deve pesar, no final da gestação, aproximadamente 20% mais que 
seu peso inicial, o que corresponde a um aumento médio de 12-13 kg. 
 
Pressão arterial - o rastreamento da hipertensão arterial crônica e da pré-eclâmpsia é feito pela aferição da 
pressão arterial em todas as consultas pré-natais. Atentar para a diminuição da PA na gravidez, que atinge seus 
níveis mais baixos entre 16 e 20 semanas. 
 
Exame obstétrico - palpação abdominal, medição do fundo uterino, ausculta fetal e toque vaginal (se 
necessário e no final da gestação). Procura fazer o rastreamento de complicações com a gravidez e com o feto. 
 
 
Orientações gerais à gestante 
Dieta 
 
O ganho ponderal da gestante sofre influências de diversos fatores, como o estresse, as condições de saúde da 
grávida e seus hábitos alimentares. O ganho ponderal adequado é de aproximadamente 350 a 400 gramas por 
semana na segunda metade da gravidez. 
 
Ganho de peso insuficiente relaciona-se a maior risco de crescimento intra-uterino retardado e conseqüente 
aumento da mortalidade perinatal. Ganho de peso excessivo pode denunciar doenças maternas, como o diabetes 
melito e a pré-eclâmpsia (pela retenção hídrica e edema), ou pode significar que a dieta da gestante está 
inadequada, com excesso de carboidratos e/ou lipídeos. O ganho ponderal excessivo pode predispor a 
complicação do parto, também contribuindo para o crescimento do risco perinatal. Ganho de peso adequado se 
associa a recémnascido de tamanho também adequado, excluídas situações mórbidas que possam comprometer 
a saúde do concepto. Este tópico trata de avaliar os cuidados dietéticos necessários para o curso de gravidez 
saudável. 
 
Recomendações dietéticas para a gestação 
 
Os níveis de nutrientes nos tecidos e líquidos da gestante estão alterados pela ação hormonal, pela expansão do 
volume plasmático e pelas variações da função renal e da excreção urinária. A dieta a ela recomendada há que 
ser hiperproteica, hipoglicídica e hipolipídica, sendo seus principais componentes listados na Tabela 6 e a seguir 
comentados. 
 
Calorias: a gestação é período anabólico por excelência que requer quantidade extra de energia para o seu 
correto curso. Os limites aceitáveis para a ingestão energética são amplos, variando de 100 a 300 kcal/dia 
acrescidas às necessidades da mulher não grávida. O acompanhamento individualizado da prenhez deve avaliar o 
ganho de peso da gestante e adequar sua ingesta calórica em cada consulta pré-natal. 
Proteínas: essencial para o crescimento do feto, da placenta e dos tecidos maternos envolvidos na reprodução. 
 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.12 
 
Deve-se atentar para a inclusão de fontes protéicas de alto valor biológico na dieta da gestante, como aquelas de 
origem animal (carne, leite, ovos), já que elas fornecem todos os aa essenciais. Caso sejam supridas as 
necessidades protéicas diárias da grávida, todos os outros nutrientes, à exceção das vitaminas A, C e D, também 
serão fornecidos, já que todos eles se encontram associados às proteínas alimentares. Acredita-se que a ingestão 
diária de um litro de leite desnatado consiga suprir a demanda adicional por proteínas, calorias e cálcio que se 
observa na gravidez. 
 
Cálcio, fósforo e vitamina D: o fósforo e a vitamina D estão intimamente ligados ao metabolismo do cálcio, 
elemento dos mais importantes na dieta da grávida. A correta calcificação dos ossos e dos dentes do concepto 
deles depende, e as necessidades de vitamina D e de cálcio durante a gestação podem ser supridas pela ingestão 
diária de leite e pela exposição ao sol. Caso isso aconteça, é provávelque as exigências de fósforo também 
estejam resolvidas. 
 
 
Iodo: elemento essencial para a síntese dos hormônios da tireóide, é encontrado naturalmente em alimentos 
marinhos e em vegetais folhosos que crescem em solo rico desse mineral. No Brasil, a obrigatoriedade de 
adicionar iodo ao sal comercializado para consumo humano supre as necessidades diárias da gestante. Sua 
deficiência está associada a sérias alterações do sistema neurológico fetal. 
 
Vitaminas: dieta balanceada, rica em cereais, vegetais, frutas e alimentos de origem animal garante o 
suprimento adicional de vitaminas que a gestação exige. 
• Vitamina A - as principais fontes alimentares de vitamina A pré-formada são o fígado, o leite e seus 
derivados, os ovos, a sardinha e o atum. A forma carotenóide é encontrada na cenoura, nas folhas de cor 
verde-escura, na batata-doce, nas frutas e vegetais amarelos, como manga, mamão e abóbora. Já os 
carotenóides são considerados seguros para uso na gravidez, pois sua conversão em vitamina A diminui 
naturalmente quando as reservas corporais são altas. 
• Vitaminas do grupo B - atuam como co-fatores no metabolismo dos macronutrientes. São encontradas 
nos cereais, nos grãos integrais, no germe e farelo de trigo, nas sementes, nos legumes e em algumas 
carnes e peixes. A vitamina B12 participa da eritropoiese e sua deficiência pode causar anemia 
perniciosa. 
• Vitamina C - o consumo diário de frutas, em especial as cítricas, fornece a quantidade necessária de 
vitamina C exigida pela gravidez. Por sua ação antioxidante, é fundamental para a disponibilidade do 
ferro alimentar. 
• Ácido fólico - a deficiência de folato na gravidez e no período periconcepcional pode estar associada ao 
aumento na prevalência de uma variedade de condições mórbidas do concepto (malformações 
estruturais, baixo peso ao nascer e morte neonatal) e da gravidez (descolamento prematuro de placenta, 
pré-eclâmpsia, parto prematuro e anemia megaloblástica). Estudos têm demonstrado que a 
suplementação medicamentosa de 5 mg/dia de ácido fólico, desde 3 meses antes da concepção até 14 
semanas de gravidez, pode impedir a ocorrência de defeitos abertos do tubo neural do feto. 
O ácido fólico está amplamente distribuído na natureza, sendo sua principal fonte o levedo de cerveja. É 
encontrado em vegetais folhosos. 
 
Suplementação de Ferro e de Ácido Fólico 
 
Fe 
Apesar de existir em quantidades mínimas no corpo humano, entre 2,0 e 2,5 g na mulher jovem e sadia, a 
anemia é uma das conseqüências tardias da deficiência de ferro e, talvez, nem seja a mais importante. A 
demanda fetal de ferro é suprida à custa do organismo materno. O concepto é exigente e eficiente parasita, e o 
sinciciotrofoblasto é tecido extremamente competente em extrair e seqüestrar nutrientes da circulação da mãe. 
 
As necessidades de ferro durante a gestação totalizam cerca de 1.000 mg. Aproximadamente 300 mg são 
transferidos ativamente ao feto e à placenta e cerca de 200 mg são perdidos pelas vias normais de excreção. O 
crescimento do volume total eritrocitário observado na gravidez consome os restantes 500 mg. Todo o ferro para 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.13 
 
esse propósito é praticamente consumido na segunda metade da gestação, em média 6 a 7 mg/ dia. Como essa 
quantidade não se encontra disponível nas reservas de muitas mulheres e o total absorvido pela dieta é 
usualmente insuficiente, há que se repor quantidades adequadas de ferro exógeno na prenhez normal. 
 
Quantidades tão pequenas quanto 30 mg de ferro elementar administrado diariamente sob a forma de sal, como 
gluconato, sulfato ou fumarato, durante a última metade da gestação, fornecem ferro suficiente para suprir as 
necessidades da gestação e proteger qualquer reserva preexistente. 
 
Ácido fólico 
 
Ácido fólico . a deficiência de folato na gravidez e no período periconcepcional pode estar associada ao aumento na 
prevalência de uma variedade de condições mórbidas do concepto (malformações estruturais, baixo peso ao nascer e 
morte neonatal) e da gravidez (descolamento prematuro de placenta, pré-eclampsia, parto prematuro e anemia 
megaloblástica). Estudos têm demonstrado que a suplementação medicamentosa de 5mg/ dia de ácido fólico, desde 3 
meses antes da concepção até 14 semanas de gravidez, pode impedir a ocorrência de defeitos abertos do tubo neural 
do feto, O ácido fólico está amplamente distribuído na natureza, sendo sua principal fonte o levedo de cerveja. É 
encontrado em vegetais folhosos. 
 
Imunização 
Imunização contra o tétano 
A imunização básica consiste na aplicação de três doses, com intervalo de dois meses entre a primeira e a 
segunda; a terceira dose seis a doze meses após a segunda. O esquema básico de imunização às gestantes 
compreende a aplicação de duas doses, a partir de 20semanas de gestação, com intervalo de dois meses entre 
as mesmas. Para proteção adequada da mãe e prevenção do tétano neonatal em gestação futura, é importante a 
aplicação de uma terceira dose, que deverá ser feita seis meses após a segunda. Quando a gestante já tiver 
recebido as três doses, aplicar uma dose de reforço - somente se a última tiver sido aplicada há mais de cinco 
anos 
Imunização contra o H1N1 
A partir da epidemia de 2009 as grávidas tem constituído grupo prioritário para vacinação 
contra o H1N1 
 
Exercício 
Em geral, as grávidas devem exercitar-se de forma adequada e confortável e podem continuar a exercer seus 
afazeres domésticos e suas atividades profissionais enquanto for possível. 
 
Os exercícios têm como objetivo a manutenção ou a melhora da aptidão física do indivíduo e se caracterizam por 
suas intensidade, freqüência e duração. As mais importantes instituições que cuidam da saúde da gestante 
recomendam exercícios físicos durante pelo menos 30 minutos, contínuos ou cumulativos (três períodos de 10 
minutos), com freqüência de 3 a 5 vezes por semana, de preferência diariamente. A intensidade sugerida é de 
leve a moderada. Durante a gravidez, o exercício físico nunca deve levar a exaustão. 
 
Durante a prenhez, as mulheres tendem ao sedentarismo, em especial pelo aumento fisiológico do peso corporal. 
Assim o exercício físico adequado pode constiuir-se me meio de compensar essa postura passiva, modificando a 
composição corporal, mantendo as grávidas nos padrões estéticos impostos pela sociedade e contribuindo para o 
crescimento da sua auto-estima. 
 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.14 
 
Repercussões do exercício físico sobre a gestação 
 
A gestante que se exercita antes e no curso da gravidez tende ganhar menos peso e retomar ao seu estado físico 
pré-gravídico com maior rapidez. Exercícios aeróbicos moderados não afetam, de modo significativo, as 
características antropométricas do neonato (peso e altura) e trazem benefícios às grávidas, ao contrário daqueles 
extenuantes que podem ser danosos ao aparelho cardio-vascular e, principalmente, ao osteoarticular. 
 
Uma das maiores preocupações com relação ao exercício é o comportamento dos níveis plasmáticos de glicose, já 
que a gravidez diminui a sensibilidade periférica à insulina. A glicemia materna é muito sensível ao tipo, 
intensidade e duração dos exercícios, mantendo-se em patamares estáveis durante os de intensidade leve e 
moderada, já que é equilibrada pelo débito 
hepático e pela captação periférica de glicose. 
 
Estando a grávida em jejum, exercícios devem ser evitados, pois podem induzir precocemente a estados 
hipoglicêmicos. 
 
Pelo mesmo motivo, também devem ser evitados exercícios extenuantes e prolongados. O exercício moderado 
mantém o débito sangüíneo placentário, apesar do maior consumo muscular materno, pois aumenta odébito 
cardíaco. 
 
A hidratação materna é outro aspecto que merece atenção, pois exercícios provocam perda líquida por sudorese 
que podem acarretar desidratação e perda de sais minerais, sendo de grande importância a reposição desses 
nutrientes durante e após os exercícios físicos. 
 
Recomenda-se que a grávida que se exercita consuma em torno de 300 ml de água a cada 15 minutos, O 
equilíbrio ácido-básico, por sua vez, não é afetado pelo exercício, já que a hiperventilação fisiológica da gestante 
mantém o equilíbrio entre a pressão parcial do gás carbônico e a concentração plasmática de bicarbonato. 
 
O exercício ideal durante a gestação 
 
A caminhada, a natação, a hidroginástica, a ioga e o ciclismo em bicicleta ergométrica estão entre as atividades 
de baixo risco para a grávida. Tanto a caminhada quanto a natação apresentam componente aeróbico; a natação 
mostra vantagens adicionais já que a água torna mínimos os impactos articulares, melhora a termorregulação e 
propicia pressão hidrostática sobre o corpo da grávida, estimulando a natriurese e a diurese, embora a posição 
assumida pela gestante, quando da sua prática, sobrecarregue a coluna lombar. A hidroginástica sorna as 
vantagens da natação com menor impacto sobre a coluna lombar. Ressalte-se que a temperatura da água deve 
se situar entre 28º C e 30º C, pois temperaturas mais elevadas promovem vasodilatação, e mais baixas, 
vasoconstricção. O ioga, por sua vez, trabalha a concentração, a flexibilidade e o fortalecimento dos músculos 
pélvicos, podendo ser complementada com caminhadas por não exercitar a parte aeróbica. 
 
Embora careça de investigação científica, a musculação é prática física considerada de médio risco para a 
gestante por provocar aumento da temperatura corporal e por apresentar chance potencial de lesões 
osteomusculares e de diminuição de fluxo sangüíneo placentário. Os exercícios expiratórias, quando bem 
orientados, podem ajudar na evolução do trabalho de parto, facilitando sobremaneira o período expulsivo, pois a 
mecânica respiratória envolve os músculos abdominais, principalmente quando da expiação forçada. 
 
Atividades consideradas de alto-risco, como esportes e ginástica de alto impacto, devem ser evitadas durante a 
gravidez, para preservar a integridade da gestante e do feto. 
 
Contra-indicações do exercício na gestação 
 
O exercício físico está contra-indicado para as gestantes que apresentam cardiopatias, tromboflebite, história 
recente de embolia pulmonar, risco aumentado de parto prematuro, na incompetência istmocervical e na 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.15 
 
gestação múltipla, síndromes hemorrágicas da gravidez, crescimento intra-uterino retardado, macrossomia fetal, 
hipertensão arterial e sofrimento fetal crônico. 
 
 
Trabalho durante a gestação 
 
No geral, não existem objeções ao trabalho durante a gravidez, desde que haja interação entre as modificações 
físicas impostas pela gestação e as exigências determinadas pela atividade de trabalho. Funções que exijam 
esforço físico extenuante, trabalho com carga horária excessiva e atividades exercidas na posição ortostática por 
períodos maiores que 6 horas são considerados fatores de risco para a gestação por exibirem maior incidência de 
abortamento, de partos prematuros e de recém-nascido com baixo peso ao nascer. 
 
Na análise de possíveis conseqüências negativas da profissão sobre a evolução da prenhez, devem ser 
consideradas não só as características físicas do trabalho como também o estresse mental e emocional exigido 
para o seu exercício. 
 
A divisão do trabalho em funções facilita o entendimento da exposição ao risco. Serão analisadas as categorias 
específicas, porque algumas profissões se destacam por coexistirem com aspectos possivelmente danosos ao 
curso da gravidez. 
Seguem-se comentários específicos sobre fatores de risco gestacional observados em cada grupo de funções. 
Atividade Sexual 
 
A gestação não impede, por si só, a atividade sexual, desaconselhada somente na presença de determinadas 
condições obstétricas, como a ameaça de abortamento, os sangramentos vaginais, os pródromos do trabalho de 
parto prematuro e a placenta prévia, entre outras. Na grande maioria dos casos, a expressão da sexualidade é 
fenômeno do casal, e não apenas de um dos parceiros. Assim deve-se evitar o estabelecimento de padrões de 
normalidade. A sexualidade saudável não se define por modelos preconcebidos e é indispensável o conhecimento 
das modificações maternas inerentes a cada fase da gestação e o possível efeito dessas mudanças sobre a 
grávida, seu parceiro e concepto. 
 
No terceiro trimestre da gravidez, o aumento pronunciado do volume uterino pode dificultar o ato sexual e o 
torna mais extenuante. A fadiga soma-se a dores lombares, ao edema dos membros inferiores, freqüentemente 
presente, e o desconforto trazido pela embebição das articulações pélvicas pode motivar queda progressiva da 
libido, embora a resposta sexual se mantenha intacta. 
 
Viagens 
 
Nas viagens aéreas, a imobilização forçada conseqüente ao reduzido espaço entre os assentos pode aumentar o 
risco de ocorrências tromboembólicas e de edema dos membros inferiores. Nos percursos longos e demorados, a 
grávida deve ser orientada para o uso de meias elásticas e para, periodicamente, deambular e executar 
movimentos de flexão e extensão das pernas. 
 
Algumas companhias aéreas exigem autorização médica para que a gestante possa viajar, não permitindo 
embarque de grávidas acima de 30 semanas de prenhez. 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.16 
 
 
Viagens terrestres em veículos confortáveis e por estradas asfaltadas e bem conservadas são permitidas, desde 
que a gestação esteja evoluindo sem intercorrências. Viajar, de preferência, como passageira e no assento 
dianteiro. Na gestação avançada, os reflexos da grávida estão diminuídos pela sobrecarga física imposta pela 
prenhez, fato que soma riscos ao ato de dirigir veículos. Demais disso, nos casos de acidente, o útero materno 
encontra-se exposto ao traumatismo direto causado pelo volante do veículo, eventualidade que se associa a 
graves conseqüências, como o descolamento prematuro da placenta, a rotura uterina e a fratura da pelve. 
 
Vestuário 
 
A gravidez imprime gradativas modificações na forma e no volume corporal que exigem adaptações do vestuário 
da mulher à medida que a prenhez evolui. Os trajes folgados e as roupas arejadas, confeccionadas em tecido de 
algodão ou linho, constituem, pelo seu conforto e praticidade, o vestuário apropriado para as gestantes nos 
países tropicais. 
 
Aconselha-se o uso de porta-seios firmes e confortáveis durante a gravidez e, principalmente, no período de 
amamentação, quando as mamas aumentam em muito o seu peso e, se não sustentadas, dobram sobre si 
mesmas, comprimem os vasos e prejudicam o fluxo sangüíneo. Calçados confortáveis evitam quedas e permitem 
deambulação segura. Aqueles de salto alto devem ser evitados por alterar o equilíbrio da gestante, 
potencializando o deslocamento do seu centro de gravidade já comprometido pelo útero grávido. 
Cosméticos 
 
Caso o produto apresente ação fisiológica, sendo capaz de tratar ou prevenir doenças ou de afetar a estrutura ou 
a função do corpo sadio, é considerado droga ou medicamento. Exemplos são os compostos anti-seborréicos, que 
modificam a camada lipídica da pele, os hidratantes cutâneos, que alteram a pele, os bronzeadores solares, que 
mobilizam os melanócitos. Esmaltes de unhas, maquiagens, xampus e condicionadores capilares podem ser 
usados durante a gravidez. Filtros solares, em especial os que não contenham PABA (ácido para-aminobenzóico) 
na sua fórmula, sãonecessários para proteger as grávidas da exposição ao sol. Por precaução, tinturas e 
colorações capilares devem ser evitadas no primeiro trimestre da prenhez, em especial aquelas que contenham 
amônia em sua formulação. A partir do segundo trimestre, seu uso está liberado, sempre nas apresentações 
industrializadas. A mistura de dois ou mais produtos é contra-indicada por poder gerar outros compostos . 
 
A legislação 
 
A Constituição Federal Brasileira de 1988, no seu Artigo 7, inciso XVIII, de conformidade com o que dispõe o 
parágrafo 1º do Artigo 392 da Consolidação das Leis do Trabalho e o Decreto 2.173/ 97 da Lei 8.213 da 
Previdência Social, no seu Artigo 71, prevê que a grávida seja afastada do trabalho por 120 (cento e vinte) dias, 
a partir da 36ª semana de gestação. 
 
No âmbito Federal o projeto de lei (PL 2.513/07) que criava o Programa Empresa Cidadã, foi convertido na Lei 
11.770 de 09 de setembro de 2008, aprovada pelo Presidente da República, a qual prevê incentivo fiscal para as 
empresas do setor privado que aderirem à prorrogação da licença maternidade de 120 dias para 180 dias. 
 
Dados da Sociedade Brasileira de Pediatria apontam que a amamentação regular, por seis meses, reduz 17 vezes 
as chances de a criança contrair pneumonia, 5,4 vezes a possibilidade de anemia e 2,5 vezes a ameaça de crises 
de diarréia. 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.17 
 
 
Conforme estabelece a nova lei, as empregadas das empresas privadas que aderirem ao Programa - inclusive as 
mães adotivas (de forma proporcional) - terão o direito de requerer a ampliação do benefício, devendo fazê-lo até 
o final do primeiro mês após o parto. 
 
Já para o empregador que aderir voluntariamente ao Programa, mediante requerimento dirigido à Secretaria da 
Receita Federal do Brasil, este benefício será estendido automaticamente à todas as empregadas da empresa. 
Neste caso, não há necessidade de a empregada fazer o requerimento. 
 
A lei prevê que durante a prorrogação da licença-maternidade a empregada terá direito à remuneração integral. 
Os dois meses adicionais de licença serão concedidos imediatamente após o período de 120 dias previsto na 
Constituição. 
 
No período de prorrogação da licença a empregada não poderá exercer qualquer atividade remunerada e a 
criança não poderá ser mantida em creche ou organização similar, já que tais situações estariam contra o 
objetivo do programa. 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.18 
 
HIV, TORCH E SÍFILIS 
 
HIV 
 
A taxa de transmissão vertical do HIV, sem qualquer intervenção, situa-se em torno de 30%. No entanto, 
diversos estudos demonstram a redução da transmissão vertical do HIV para níveis em torno de 5 a 6% com o 
uso de medicamentos anti-retrovirais na gravidez. Quando combinados com a cesariana eletiva para casos com 
carga viral acima de 1.000 cópias/ml, estes índices caem para níveis inferiores a 2%. Este nível de transmissão é 
mais baixo quando a carga viral é menor do que 1.000 cópias/ml ao final da gestação. 
 
No Brasil, embora essas intervenções estejam disponíveis para toda a população de gestantes infectadas pelo 
HIV e seus filhos, estima-se que a administração de zidovudina injetável ocorra em menos de 60% dos partos do 
total de mulheres infectadas pelo HIV. Segundo o Estudo Sentinela-Parturientes, do ano 2004, a prevalência de 
HIV nessa população tem se mantido menor que 1% em todo o território nacional, apresentando variações entre 
as regiões brasileiras. Na Região Norte foi observada uma prevalência de 0,152%, na Região Nordeste de 
0,225%, na Região Centro-Oeste de 0,425%, na Região Sul de 0,510%, e na Região Sudeste de 0,537%. Para o 
Brasil essa estimativa foi de 0,413%, o que se traduz numa estimativa/ano de cerca de 12.635 
gestantes/parturientes portadoras do HIV/crianças expostas. O Estudo Sentinela-Parturientes também mostrou 
que, no Brasil, a cobertura de sorologia para o HIV na gestação, considerando-se todas as etapas antes do parto 
(pelo menos uma consulta de pré-natal; solicitação de sorologia para o HIV; concordância da gestante em 
realizá-lo; e conhecimento do resultado desse este antes do parto), foi estimada em 63%. E que, mais uma vez, 
as desigualdades regionais ficaram evidenciadas, observando-se cobertura de 35% na Região Norte, de 31% na 
Região Nordeste, e proporções superiores a 75% nas Regiões Centro-Oeste, Sul e Sudeste. 
 
Transmissão Vertical do HIV - Princípios Gerais 
 
• Em 1994, os resultados do Protocolo 076 do Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) evidenciaram uma redução 
de 67,5% na transmissão vertical com o uso da zidovudina (o AZT) durante a gestação, trabalho de parto e parto 
e pelos recém-nascidos que foram alimentados exclusivamente com fórmula infantil. 
 
• A redução da transmissão vertical do HIV com o uso de zidovudina é independente do nível de carga viral; 
estudos analisando o PACTG 076 mostraram redução mesmo quando a carga viral era menos de 1.000 cópias/ml. 
 
• A maior parte dos casos de transmissão vertical do HIV (cerca de 65%) ocorre durante o trabalho de parto e no 
parto propriamente dito, e os 35% restantes ocorrem intra-útero, principalmente nas últimas semanas de 
gestação e através do aleitamento materno. 
 
• O aleitamento materno representa risco adicional de transmissão de 7 a 22%. 
 
• A patogênese da transmissão vertical do HIV está relacionada a múltiplos fatores. Destacamse: 
 
- fatores virais, tais como a carga viral, genótipo e fenótipo viral; 
- fatores maternos, incluindo estado clínico e imunológico, presença de DST e outras coinfecções 
e o estado nutricional da mulher, tempo de uso de anti-retrovirais na gestação; 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.19 
 
 
- fatores comportamentais, como o uso de drogas e prática sexual desprotegida; 
 
- fatores obstétricos, tais como a duração da rotura das membranas amnióticas, a via de parto e a 
presença de hemorragia intraparto; 
 
- fatores inerentes ao recém-nascido, tais como prematuridade, baixo peso ao nascer; e 
 
- fatores relacionados ao aleitamento materno. 
 
• A carga viral elevada e a rotura prolongada das membranas amnióticas são reconhecidas como os principais 
fatores associados à transmissão vertical do HIV. A carga viral nas secreções cervicovaginais e no leite materno 
tem-se mostrado um importante determinante de risco de transmissão intraparto e pela amamentação. 
 
• Está amplamente comprovado que o uso de terapia anti-retroviral combinada é capaz de reduzir 
significativamente a carga viral plasmática do HIV para níveis indetectáveis. 
 
• Dados de estudos epidemiológicos e de ensaios clínicos sugerem que mulheres que recebem terapia anti-
retroviral (TARV) combinada potente apresentam taxas muito baixas de transmissão. 
 
• Estudos mostraram que a operação cesariana, quando eletiva, constitui fator protetor da transmissão vertical do 
HIV. 
 
• Em conclusão, os principais fatores contribuintes para a redução da transmissão vertical do HIV são a promoção 
de intervenções que reduzam a carga viral materna e que propiciem a realização rápida do parto com adequada 
assistência ao binômio mãe-filho, reforçando que todos os encontros com a gestante, parturiente ou puérpera 
representem oportunidade para o oferecimento do teste anti-HIV e início da terapia anti-retroviral. 
 
Triagem sorológica e aconselhamento 
 
É recomendada a realização de teste anti-HIV, com aconselhamento e com consentimento, para todas as 
gestantes na primeira consulta pré-natal e, sempre que possível, a repetição da sorologia para HIV com 34 
semanas, utilizando testes rápidos, senecessário. As mulheres que, apesar de testadas, chegarem ao momento 
do trabalho de parto sem o resultado da sorologia realizada, aconselhar e realizar o diagnóstico na maternidade, 
utilizando testes rápidos anti-HIV. 
 
Uso de anti-retrovirais em Gestantes 
 
Há diferença entre a instituição de antiretrovirais na gestante com o objetivo de prevenir a transmissão vertical – 
profilaxia com TARV – e a instituição dessa terapia por haver indicação pelo estado clínico e/ou imunológico 
comprometido da mulher – TARV-tratamento. As mulheres em uso de antiretrovirais na condição de profilaxia 
com TARV poderão ter essa terapia suspensa ao final da gestação. Essa avaliação deverá ser realizada, de 
preferência, nas primeiras duas semanas pós-parto, em um serviço especializado – SAE. 
Embora o uso de anti-retrovirais durante a gravidez esteja se tornando cada vez mais freqüente, poucos dados 
estão disponíveis sobre as conseqüências da exposição fetal a essas drogas. 
 
Dados de alguns estudos indicam que a zidovudina, a lamivudina e a nevirapina apresentam excelente passagem 
transplacentária. A didanosina também atravessa a placenta, porém, em menor grau. Foi verificado, também, que 
os inibidores de protease alcançam baixos níveis de concentração no cordão umbilical. 
 
A terapia anti-retroviral (TARV) combinada está indicada para as mulheres grávidas que preencham os critérios 
para início de tratamento, visando o controle de sua infecção e a redução da transmissão vertical do HIV. 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.20 
 
 
As gestantes infectadas pelo HIV deverão sempre receber profilaxia com drogas anti-retrovirais com o objetivo de 
reduzir a transmissão vertical. A orientação de tratamento e não apenas de profilaxia irá depender de critérios 
clínicos e laboratoriais. A zidovudina, sempre que possível, deverá fazer parte de qualquer esquema terapêutico 
que venha a ser adotado para a gestante HIV positivo. 
 
O uso de profilaxia com anti-retrovirais deve ser iniciado a partir da 14ª semana de gestação e continuar durante 
o trabalho de parto e parto até o clampeamento do cordão umbilical. Quando a oportunidade de profilaxia com 
drogas anti-retrovirais no início da gestação for perdida, ela poderá ser iniciada em qualquer idade gestacional, 
inclusive no momento do parto. 
 
Sempre que possível, antes de iniciar o uso da zidovudina, coletar sangue da gestante para a realização da 
contagem de linfócitos T-CD4+ e medida da carga viral, a fim de possibilitar a avaliação do esquema terapêutico 
e a necessidade da administração de quimioprofilaxia para infecções oportunistas. 
 
A acidose lática fetal foi relatada em grávidas que receberam esquemas anti-retrovirais contendo a combinação 
didanosina e estavudina. Portanto, a combinação dessas duas drogas não deve ser utilizada na gestação. Por 
causa do seu potencial teratogênico, efavirenz e hidroxiuréia não devem ser usados na gestação. 
 
Em situações excepcionais (impossibilidade de acesso à contagem de linfócitos T-CD4+), a introdução da terapia 
ARV-combinada de profilaxias primárias para infecções oportunistas (quimioprofilaxia com sulfametoxazol + 
trimetoprim, com complementação de ácido fólico) devem ser consideradas para pacientes com linfócitos totais 
<1.000 células/mm3 (no hemograma), especialmente se a hemoglobina for <13g/dl, pela grande probabilidade 
da contagem de linfócitos T-CD4+ ser <200 células/mm3 . Nessas pacientes devem ser pesquisadas história e/ou 
a presença de sinais e sintomas relacionados à infecção pelo HIV que caracterizam imunodeficiência moderada, 
tais como: candidíase oral, leucoplasia pilosa oral, tuberculose pulmonar no último ano, herpes zoster, febre 
persistente sem etiologia definida (intermitente ou constante) por mais de um mês, dispnéia, infecções 
recorrentes do trato respiratório (pneumonia, sinusite), candidíase vaginal recorrente, herpes simples, perda de 
peso 10% do peso corporal e diarréia crônica sem etiologia definida, com duração de mais de um mês. 
 
Exames laboratoriais na Gestante HIV Positivo 
Veja Tabela 4. 
Quimioprofilaxia anti-retroviral na Gestante 
Veja Tabelas 5 e 6. 
Quimioprofilaxia anti-retroviral no recém-nascido 
Veja Tabela 7. 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.21 
 
 
 
 
 
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Via de Parto 
 
Os conhecimentos acerca da patogenia da transmissão vertical do HIV, dados clínicos, virológicos e imunológicos, 
demonstram que pelo menos 40% e, provavelmente, até 80% das transmissões ocorrem durante ou próximo ao 
período intraparto, sugerindo que intervenções obstétricas, como o parto cesáreo, pudessem reduzir essas taxas. 
 
Em um estudo de metanálise (15 estudos prospectivos), observaram-se taxas de transmissão perinatal do HIV1 
em mulheres submetidas à cesariana eletiva, respectivamente, de 8,2% nas mulheres sem uso de zidovudina e 
de 2% nas mulheres sob uso de zidovudina. Outro estudo colaborativo mostrou taxa de transmissão de 1,8% (3 
de 170) em crianças nascidas de parto cesáreo eletivo, comparado com 10,5% (21 de 200) em crianças nascidas 
de parto vaginal. 
 
Diversos trabalhos científicos relatam não haver maior incidência de complicações puerperais e anestésicas após 
partos cesáreos em mulheres com HIV comparadas às soronegativas. 
 
Embora exista evidência de que a cesariana possa colaborar para a redução da transmissão perinatal do HIV, 
mesmo quando a carga viral é < 1.000 cópias/ml, existe dúvida se nessa situação o benefício adicional 
ultrapassaria os riscos de complicações para a mulher associados a esse procedimento. 
 
Pacientes com carga viral aferida antes de 34 semanas deverão ser consideradas como com carga viral 
desconhecida. Seguindo as recomendações do Ministério da Saúde, a via de parto nas gestantes HIV positivas 
deverá ser: 
 
• Carga viral 1.000 cópias/ml ou desconhecida – operação cesariana eletiva. 
 
• Carga viral < 1.000 cópias/ml – via de parto por indicação obstétrica. 
 
Operação cesariana eletiva significa aquela realizada antes do início do trabalho de parto, encontrando-se as 
membranas amnióticas íntegras. 
 
A operação cesariana, quando for a via de parto de escolha, deve ser realizada antes do início do trabalho de 
parto, ou no máximo quando a dilatação cervical estiver em até 3 a 4 cm e as membranas amnióticas íntegras. 
 
Uma vez decidida a operação cesariana, as seguintes considerações devem ser observadas: 
 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.25 
 
• a confirmação da idade gestacional deve ser cuidadosamente estabelecida, para prevenir a prematuridade 
iatrogênica. O parto operatório deverá, idealmente, ser realizado entre a 38ª e 39ª semana, a fim de evitar o 
nascimento de recém-nascidos prematuros. 
 
• cesáreas eletivas devem sempre ser planejadas e executadas em condições adequadas para reduzir os riscos de 
morbidade materna e perinatal. No horário da internação, deve estar previsto o tempo necessário para a 
administração prévia da zidovudina injetável (dose de ataque seguida da dose de manutenção), que deve ser 
iniciada três horas antes do início da cesariana. 
 
- a ligadura do cordãoumbilical, sem ordenha, deverá ser feita imediatamente após a expulsão do 
recém-nascido; 
 
- sempre que possível, proceder ao parto impelicado (retirada do recém-nascido mantendo a bolsa das 
águas íntegras); 
 
- realizar troca dos campos secundários antes da realização da histerotomia para reduzir a quantidade de 
secreções com a qual o recém-nascido irá entrar em contato; 
 
- como há a possibilidade de mulheres elegíveis para o parto por operação cesariana iniciarem o trabalho 
de parto em data anterior à prevista para a intervenção cirúrgica, a mulher deverá ser alertada para 
procurar a referência para seu parto tão logo se inicie o trabalho de parto, e à equipe dessas 
maternidades deverão igualmente ser alertadas para prestar pronto atendimento a esses casos, visto que 
a indicação do parto, através da operação cesariana, só será mantido estando as membranas amnióticas 
íntegras e a dilatação cervical em até 3 a 4 cm. 
 
• Recomenda-se a utilização de antibiotico-profilaxia com cefalotina ou cefazolina 2 g administrada em dose única 
imediatamente após o clampeamento do cordão umbilical. Essa recomendação também se aplica na operação 
cesariana de emergência. 
 
• Não há necessidade de se isolar a mulher HIV positivo. Havendo condições favoráveis para o parto vaginal, as 
seguintes considerações devem ser observadas: 
 
• Administrar AZT por via intravenosa desde o início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão 
umbilical. Mesmo as mulheres que não receberam AZT oral durante a gestação devem receber AZT injetável 
durante o trabalho de parto e o parto, até o clampeamento do cordão umbilical. 
 
• Estão contra-indicados todos os procedimentos invasivos durante a gestação, o trabalho de parto e o parto 
(amniocentese, cordocentese, amniotomia, escalpo cefálico, uso de fórceps e vácuo-extrator). No parto vaginal, a 
episiotomia deve ser evitada sempre que possível. 
 
• Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente, evitando toques repetidos (usar o partograma); 
 
• Evitar que as parturientes portadoras do HIV permaneçam com bolsa rota por mais de quatro horas ou em 
trabalho de parto prolongado, visto que a taxa de transmissão aumenta progressivamente após quatro horas de 
bolsa rota (cerca de 2% a cada hora até 24 horas), devendo, portanto, ser indicado o uso de ocitócitos na 
condução do trabalho de parto, respeitando as contra-indicações para seu uso e o correto manuseio. 
 
• Sempre que possível, manter a bolsa íntegra até o período expulsivo. 
 
• Após a expulsão do feto, realizar, sem ordenha, o clampeamento imediato do cordão umbilical. 
 
• Não há necessidade de se isolar a mulher HIV positivo. 
 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.26 
 
• Recomenda-se a utilização de antibiotico-profilaxia com cefalotina ou cefazolina 2 mg em dose única nas 
situações de manipulação vaginal excessiva, trabalho de parto prolongado ou ocorrência de amniorrexe por mais 
de seis horas. Existem evidências de que a prematuridade e o tempo de rotura de membranas prolongado estão 
associados a maior risco de transmissão vertical do HIV. No entanto, não existem dados que possam definir com 
segurança a conduta a ser tomada quando a gestante HIV+ apresenta rotura prematura de membranas antes da 
34ª semana de gestação. Assim sendo, a conduta deverá ser instituída conforme as rotinas previstas na 
amniorrexe prematura. Portanto, a conduta a ser instituída deverá ser particularizada para cada caso, não 
havendo recomendações específicas para a gestante HIV+ em situações de trabalho de parto prematuro ou 
amniorrexe prematura pré-termo. 
 
 
Cuidados com o recém-nascido 
 
• Imediatamente após o parto, lavar o recém-nascido com água e sabão. 
• Aspirar delicadamente as vias aéreas do recém-nascido, evitando traumatismos nas mucosas. 
• Devido à possibilidade de ocorrência de anemia no recém-nascido em uso de zidovudina, recomenda-se 
a realização de hemograma completo, possibilitando o monitoramento da criança no início do tratamento 
e após 6 e 12 semanas. 
• Administrar AZT solução oral - Iniciar medicação nas primeiras 24h após o nascimento, 
preferencialmente até 8h, mantendo tratamento até a 6ªsemana de vida. 
• Assegurar o acompanhamento por pediatra capacitado para o atendimento de crianças verticalmente 
expostas ao HIV. Ou seja, a criança deve ter alta da maternidade com consulta agendada em serviço 
especializado para seguimento de crianças expostas ao HIV. 
• A partir da sexta semana de vida até a definição do diagnóstico da infecção pelo HIV, a quimioprofilaxia 
para pneumonia pelo Pneumocystis carinii, com sulfametoxazol (SMX) + trimetoprim (TMP). 
• Não amamentar. Alimentar o recém-nascido com fórmula infantil criança deve receber. Em recém-
nascido prematuro ou de baixo peso, que não possa ser alimentado com fórmula infantil, alimentar com 
leite pasteurizado de bancos de leite credenciados pelo Ministério da Saúde. É contraindicado o 
aleitamento cruzado (amamentação por outra mulher) e o uso do leite materno com pasteurização 
domiciliar. 
• A criança deverá ficar com sua mãe em alojamento conjunto. 
 
Cuidados específicos durante o parto 
 
• Preferir seringas de plástico 
• Preferir uso de tesouras, ao invéz de bisturi . Nunca usar lâmina de bisturi desmontada. 
• Preferir fios de sutura agulhados, evitando agulhas retas. 
• Utilizar sempre pinças auxiliares, evitando manipulação dos tecidos com os dedos. 
• Evitar sutura por dois cirurgiões simultaneamente.. 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.27 
 
• A passagem de material pérfuro-cortante entre o cirurgião, o auxiliar e o instrumentador deve ser 
através de cubas, após aviso verbal. 
• Adotar cuidados especiais na manipulção da placenta e do cordão umbilical.. 
• Usar luvas, capote, avental, máscara e gorro durante o procedimento e nos cuidados com o recém-
nascido 
 
Sífilis 
 
A sífilis é uma doença sexualmente transmissível, causada por uma bactéria espiroqueta denominada Treponema 
pallidum. Estima-se uma prevalência em torno de 3,5 a 4% entre as gestantes brasileiras, com estudos em 
determinadas regiões demonstrando taxas variando de 1,1 a 11,5%. Entre os fatores de risco associados à 
infecção temos: uso de drogas ilícitas, ausência de parceiro sexual fixo, múltiplos parceiros sexuais, baixo nível 
sócio-econômico, baixa escolaridade e presença de outras doenças sexualmente transmissíveis. 
 
As taxas de transmissão vertical variam de acordo com o estágio clínico da infecção materna. Quanto mais 
recente a infecção, maior o risco de transmissão, devido à maior carga sistêmica de espiroquetas. Nas mulheres 
com sífilis primária o risco de transmissão é de cerca de 70 a 100 e 90% naquelas com sífilis secundária. Na sífilis 
latente precoce as taxas de infecção congênita são em torno de 40% e 6 a 14% na sífilis latente tardia. 
 
A transmissão da infecção da mãe para o feto ocorre por via transplacentária, e pode acontecer em qualquer fase 
da gestação. Há migração transplacentária dos treponemas e conseqüente disseminação hematogênica, 
resultando na invasão de diferentes órgãos e tecidos fetais. Outras formas possíveis de infecção são a 
transamniótica e, mais raramente, a transmissão pelo contato do concepto com o cancro durante o parto vaginal 
ou amamentação. 
 
A presença de sífilis não tratada na gravidez pode resultar em abortamentos, hidropisia fetal, prematuridade, 
natimortalidade, neomortalidade e sífilis congênita. 
 
 
Diagnóstico 
 
Clínico 
 
Sífilis primária: a mulher adquire a infecção após contato sexual com parceiro infectado. Após um período de 
incubação de 3 semanas surge a sífilis primária caracterizadapor lesão única, indolor, de bordos elevadas e fundo 
limpo (cancro duro), além de linfadenopatia regional. A lesão desaparece em 3-12 semanas, independente do 
tratamento. 
 
Sífilis secundária: 6-8 semanas após a fase primária, com a disseminação linfo-hematogênica do Treponema, 
surgem sintomas inespecíficos como febre baixa, artralgia e cefaléia, além de linfadenopatia generalizada e 
exantema cutâneo. Pode também ocorrer alopecia (couro cabeludo e porção distal de sobrancelhas) e condiloma 
plano em regiões de dobra cutânea. 
 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.28 
 
Sífilis latente: esta fase é dividida em precoce (evolução até 1 ano) e tardia (evolução após 1 ano ou ignorada). 
A evidência de sífilis é dada pela reatividade nos testes sorológicos. Não existem manifestações clínicas. A maioria 
das gestantes encontra-se nesta fase da infecção. 
 
Sífilis terciária: aparece em 1/3 dos casos não tratados e caracteriza-se por lesões neurológicas (demência e 
tabes dorsalis), cardiovasculares (aneurisma aórtico), articulares (artropatia de Charcot) e cutâneas (goma 
sifilítica). 
 
Laboratorial 
 
O diagnóstico definitivo de sífilis é dado pela identificação dos treponemas em raspados de lesões suspeitas nas fases 
recentes da infecção, através de microscopia direta em campo escuro ou imuno-fluorescência. Os testes sorológicos 
mais comumente utilizados são divididos em treponêmicos e não-treponêmicos. 
 
Testes treponêmicos: são testes com alta sensibilidade e especificidade e utilizados para confirmação de testes não 
treponêmicos reativos. São eles: FTA-abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption), TPHA (Treponema pallidum 
Hemagluti-nation Assay), MHA-TP (Microhemaglutination Assay for Treponema pallidum) e TPI Treponema pallidum 
immobilization). Resultados positivos podem ser encontrados 15 dias após a infecção inicial, e podem permanecer 
reativos por toda a vida, mesmo após tratamento adequado. 
 
Testes não-treponêmicos: incluem o VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e o RPR (Rapid Plasma 
Reagin). São utilizados para diagnóstico e monitorização da resposta terapêutica. Títulos superiores a 1:4 indicam 
atividade de doença, assim como o aumento dos títulos em 4 vezes em sorologias seqüenciais. Valores mais 
baixos podem indicar títulos ascendentes, descendentes ou cicatriz sorológica. Resultados falso-positivos ocorrem 
em 1 a 2% da população geral, geralmente com títulos menores do que 1:8. Estão associados à gravidez, 
neoplasias, cirrose, doenças do colágeno, e outras infecções onde ocorra reação cruzada com anticorpos 
semelhantes. Resultados falso-negativos do VDRL podem ocorrer quando há uma quantidade excessiva de 
anticorpos anticardiolipina resultante de grande carga sistêmica de treponemas. Tal fenômeno, denominado 
efeito prozona, ocorre pela inibição da reação de floculação do VDRL. A diluição do soro resultará em teste 
positivo, geralmente com títulos elevados. 
 
Toda gestante deve ser testada com o VDRL na primeira consulta de pré-natal. O exame deve ser repetido no 
terceiro trimestre (em torno de 28 semanas) e no momento da internação hospitalar (seja para parto ou 
curetagem por aborto). Devido a ocorrência de resultados falsopositivos na gravidez, todo teste não-treponêmico 
positivo deve ser confirmado com teste treponêmico. No entanto, na impossibilidade de realização de teste 
confirmatório, a gestante deve ser considerada infectada e tratada, a menos que haja documentação de 
tratamento anterior e sorologias em declínio. 
 
Tratamento 
 
A única droga com eficácia comprovada para o tratamento de sífilis é a penicilina G em uso parenteral. Gestantes 
com alergia à penicilina devem ser dessensibilizadas. 
 
Apenas em situações de insucesso na dessensibilização permite-se o tratamento com estereato de eritromicina 
500 mg VO de 6/6h por 30 dias. Os recém-nascidos destas gestantes devem receber os mesmos cuidados das 
gestantes não tratadas. As recomendações para o tratamento da sífilis segundo o Ministério da Saúde são: 
• Sífilis primária - penicilina G benzatina, 2,4 milhões U.I., dose única intramuscular (1,2 milhão em cada glúteo). 
 
• Sífilis secundária e latente recente - penicilina G benzatina, 2,4 milhões U.I., via intramuscular (1,2 milhão em 
cada glúteo), repetida após 1 semana. Dose total: 4,8 milhões U.I. 
 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.29 
 
• Sífilis latente tardia, terciária ou com duração ignorada - penicilina G benzatina, 2,4 milhões U.I., intramuscular 
(1,2 milhão em cada glúteo), semanal, por 3 semanas consecutivas. Dose total: 7,2 milhões U.I. 
 
• Neurossífilis - penicilina G cristalina, 12 a 24 milhões U.I. durante 10 dias, via intravenosa. 
 
Após a dose inicial de penicilina, pode ocorrer em alguns casos a reação febril de Jarisch- Herheimer, 
caracterizada por exacerbação das lesões cutâneas, cefaléia, mialgias, febre, calafrios e hipotensão. Pode ainda 
desencadear contrações uterinas, levando ao parto prematuro e sofrimento fetal. 
 
Em geral, são necessários apenas cuidados sintomáticos, havendo melhora espontânea do quadro em 12 a 48 
horas. Tal reação não justifica a interrupção do tratamento. 
 
Vale ressaltar que todas as gestantes com sífilis devem ser testadas para HIV, assim como para outras doenças 
sexualmente transmitidas. Gestantes HIV positivas com sífilis primária, secundária ou latente, segundo a 
Coordenação de DST/AIDS do Brasil, devem ser tratadas com 3 doses de 2,4 milhões U.I. de penicilina G 
benzatina, com intervalo de 1 semana entre as doses. O tratamento é considerado inadequado na gestação 
quando: 
• é realizado tratamento com eritromicina ou qualquer outro regime não-penicilínico. 
• não é documentado. 
• parceiro sexual não foi tratado. 
• não foi apropriado em relação ao estágio da sífilis. 
• foi concluído a menos de 1 mês do parto. 
• apesar de tratamento adequado, não foi documentada queda nos títulos. 
As gestantes tratadas devem ser acompanhadas com VDRL mensal durante a gestação, devendo ser novamente 
tratadas, mesmo na ausência de sintomas, caso não seja observada resposta ou se houver aumento de, pelo 
menos, duas diluições em relação ao último título de VDRL. A paciente deve ser orientada à abstinência sexual 
até a conclusão do tratamento e desaparecimento dos sintomas (quando presentes), sendo recomendado o uso 
de preservativos em todas as relações sexuais após o tratamento. 
 
Finalmente, vale ressaltar que todos os casos de sífilis devem ser notificados. 
 
Toxoplasmose 
 
A toxoplasmose é causada por um protozoário denominado Toxoplasma gondii e adquire especial relevância 
quando atinge a gestante, devido ao elevado risco de acometimento fetal. O gato é o hospedeiro definitivo do 
toxoplasma e, quando infectado, elimina o oócito nas fezes, que pode infectar a gestante através de veículos 
vegetais (frutas e verduras) ou vetores (moscas e baratas). Pode também ocorrer infecção através da ingestão 
de carnes (boi, porco ou ave) mal cozidas contendo os cistos de toxoplasma. 
 
Diagnóstico 
 
Clínico 
Aproximadamente 70% dos adultos já foram infectados e possuem IgG antitoxoplasma. A ausência de contato 
anterior com o toxoplasma caracteriza as gestantes susceptíveis. 
 
As gestantes com infecção aguda pelo toxoplasma são na sua grande maioria assintomáticas. Em 10 a 20% dos 
casos podem apresentar sintomas inespecíficos como febre, rash e linfadenomegalia. O diagnóstico diferencial é 
feito com mononucleose infecciosa, citomegalovirose, tuberculose, sífilis, rubéola, parvovirose e síndrome 
retroviral aguda, sendo necessária a realização de sorologias para confirmação diagnóstica. 
Assistência Pré-natal AlexandreTrajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.30 
 
 
Laboratorial 
 
Os testes sorológicos específicos para toxoplasmose devem ser solicitados na primeira consulta de pré-natal de 
todas as gestantes, a fim de se determinar seu perfil sorológico. São possíveis os seguintes resultados (Figura 1): 
• IgM e IgG negativas – gestante susceptível. 
• IgM positiva e IgG negativa – infecção aguda. 
• IgM positiva e IgG positiva – infecção subaguda ou recente . 
• IgM negativa e IgG positiva – infecção crônica. 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.31 
 
 
Infecção fetal 
 
A transmissão da toxoplasmose ao feto ocorre por via transplacentária e suas conseqüências na gestação variam 
desde ausência de infecção fetal até o abortamento. Assim, podemos ter: 
• abortamentos 
• infecção congênita sintomática 
• infecção congênita assintomática 
• ausência de infecção. 
As taxas de infecção congênita variam em torno de 10 a 25% dos conceptos quando a infecção pelo toxoplasma 
ocorre no primeiro trimestre de gestação, 30 a 54% no segundo e 60 a 65% no terceiro. Quanto mais precoce a 
infecção, maior é a possibilidade de ocorrência de lesões de maior gravidade para o feto. A transmissão 
congênita ocorre quando a infecção materna é adquirida durante a gravidez, ou, menos comumente, em 
pacientes com infecção crônica e imunodepressão. 
 
A infecção fetal deve ser pesquisada sempre que for diagnosticada infecção materna adquirida na gravidez. É 
pesquisada a presença do DNA do protozoário no líquido amniótico através da reação de PCR (Polymerase Chain 
Reaction). O líquido amniótico é coletado através de amniocentese após 16 semanas de gestação. Este exame 
tem valor preditivo positivo de 100% e negativo de 99,7% na 18ª semana. Outra possibilidade diagnóstica menos 
utilizada atualmente é a pesquisa de IgM fetal em sangue coletado através de cordocentese. 
 
Deve-se ainda realizar acompanhamento ultra-sonográfico buscando sinais de acometimento fetal. 
 
O comprometimento fetal pela toxoplasmose pode levar a: 
• ventriculomegalia, 
• hepatoesplenomegalia, 
• calcificações intracranianas, 
• ascite, 
• calcificações parenquimatosas, 
• catarata, 
• microcefalia, 
• placentomegalia, 
• hidropisia fetal, 
• crescimento intra-uterino restrito. 
 
Tratamento 
 
Será indicado o tratamento para todas as gestantes com infecção aguda (IgM positiva e IgG negativa) e recente 
(IgM e IgG positivas com baixa avidez de IgG). Os esquemas terapêuticos, no entanto, vão variar de acordo com 
a presença ou não de infecção fetal. 
 
• PCR do líquido amniótico negativo: utilizar espiramicina 1 g VO de 8/8 horas até o final da gestação. A 
espiramicina não trata o concepto, mas previne a transmissão placentária em até 60% das vezes. Os efeitos 
colaterais mais comumente observados são: sintomas gastrintestinais, diarréia, tonteira e anorexia. 
 
• PCR do líquido amniótico positivo ou ignorado: utilizar espiramicina conforme descrito antes até 20 semanas de 
gestação. Após as 20 semanas utilizar sulfadiazina 1 g VO 6/6h + pirimetamina 25 mg VO 1 vez ao dia + ácido 
folínico 15 mg VO em dias alternados, 1 vez ao dia. Manter este esquema terapêutico alternando de 4/4 semanas 
com a espiramicina até 36 semanas. A partir da 37ª semana utilizar apenas espiramicina. Os efeitos colaterais 
mais freqüentes relacionados ao uso de sulfadiazina são: alergia, rash, anemia, intolerância gastrintestinal e 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.32 
 
hepatotoxicidade. O uso de pirimetamina está associado à: anemia, leucopenia, plaquetopenia, teratogênese e 
intolerância gastrintestinal. As pacientes devem realizar hemograma e contagem de plaquetas a cada 10 dias 
enquanto estiverem utilizando estas medicações. 
 
Profilaxia 
 
Todas as gestantes susceptíveis devem ser orientadas a ingerir apenas verduras e frutas bem lavados, comer 
apenas carnes bem passadas, não manipular carnes cruas sem luvas, evitar contato com gatos, evitar mexer em 
canteiros ou caixas de areia além de lavar bem as mãos antes das refeições. Deve-se repetir a sorologia 
trimestralmente (alguns autores sugerem mensalmente) até o parto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rubéola 
 
A rubéola é uma doença exantemática aguda, geralmente benigna, causada pelo vírus da rubéola. Quando 
acomete a gestante, no entanto, pode ser transmitida ao feto, levando à síndrome da rubéola congênita. 
 
Diagnóstico 
 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos Vianna pg.33 
 
Sabe-se que a infecção aguda na gestação é na maioria das vezes assintomática. Nos casos sintomáticos, após 
um período de incubação de 2 a 3 semanas surge a fase prodrômica com febre baixa, cefaléia, mialgias, 
conjuntivite e linfadenopatia retro-auricular, cervical posterior e suboccipital. Tais sintomas desaparecem com o 
aparecimento de exantema macular fino, inicialmente na face e posteriormente no tronco e nos membros. Vale 
ressaltar que 1 semana antes da fase exantemática o vírus já está sendo eliminado na orofaringe. O diagnóstico, 
entretanto, jamais deve ser feito apenas clinicamente, especialmente no caso de gestantes. É fundamental a 
confirmação sorológica da doença. A presença de IgM ou o aumento de 4 vezes ou mais nos títulos dos 
anticorpos coletados com o intervalo de 2-3 semanas confirmam o diagnóstico de infecção aguda. A IgM pode ser 
detectada 5-15 dias após o início do exantema. 
 
A pesquisa de anticorpos para rubéola deve ser solicitada na primeira consulta pré-natal, a fim de avaliar o perfil 
sorológico da gestante. São possíveis os seguintes perfis sorológicos: 
• IgM e IgG negativas - gestante susceptível 
• IgM positiva e IgG negativa - infecção aguda 
• IgM e IgG positivas - infecção aguda 
• IgM negativa e IgG positiva - infecção pregressa, sem risco de infecção congênita 
 
Infecção fetal 
 
A infecção fetal ocorre quando há infecção materna aguda com conseqüente viremia. Quanto mais precoce a 
infecção, maiores as chances de acometimento fetal e maior a gravidade das lesões. A infecção materna 
confirmada no 1º trimestre leva ao acometimento grave do concepto em 10 a 40% dos casos. Caso a infecção 
ocorra no 2º trimestre, o feto é acometido gravemente em 6 a 7% dos casos e, no 3º trimestre, em 0,5 a 1% 
dos casos. 
A infecção na gravidez pode resultar em: 
• abortamento, 
• natimortalidade, 
• síndrome da rubéola congênita, 
• recém-nascidos normais (na maior parte das vezes). 
• 
Sabe-se que a maior parte das manifestações clínicas neonatais já estão evidentes ao nascimento. Em 10 a 20% 
dos casos, entretanto, o diagnóstico só é feito tardiamente. 
 
Entre as manifestações clínicas no concepto (síndrome da rubéola congênita) mais comumente encontradas 
temos: 
 
Cardiopatias (50% dos infectados) - as lesões mais freqüentes são a comunicação interatrial e 
interventricular, estenose da artéria e válvula pulmonares e coarctação da aorta. 
 
Oftalmopatias - a retinopatia é a complicação mais prevalente, mas também podem ocorrer catarata e 
microftalmia. - 10 a 20% dos infectados podem apresentar microcefalia, retardo mental e motor. 
 
Doenças otológicas - a surdez é observada em 80% dos recém-nascidos infectados. 
 
Outras manifestações - micrognatia, doenças hepáticas, púrpura trombocitopênica e crescimento intra-uterino 
restrito. 
 
Sabe-se que a infecção fetal é crônica, e o recém-nascido pode eliminar o vírus durante vários meses, geralmente 
durante todo o primeiro ano de vida. 
 
Assistência Pré-natal Alexandre Trajano, Fátima D. de Miranda, Marcos