2017 Resumo do Mecanismo do parto

Prévia do material em texto

Edição 2014 
O Parto sob o ponto de vista Mecânico 
1. Trajeto 
2. Objeto 
3. Motor 
4. Mecanismo do Parto 
 Alexandre Trajano Professor Titular de Obstetrícia da UERJ e da Unigranrio Professor do PPGSCM da IFF - FIOCRUZ Flavio M. Souza Professor Adjunto de Obstetrícia da UERJ 
OBSTETRÍCIA Alexandre Trajano 
Resumo sobre o Parto sob o Ponto de Vista Mecânico. Alexandre Trajano & Flavio M Souza Pg 2 O PARTO SOB O PONTO DE VISTA MECÂNICO Resumo Sob o ponto de vista mecânico, são quatro os elementos básicos para o estudo do parto:  trajeto: a bacia;  objeto: o feto;  motor: as contrações uterinas e a prensa abdominal;  mecanismo: o conjunto de movimentos passivos desempenhado pelo feto para que possa nascer. TRAJETO I. Trajeto Duro O estreito superior é formado pelo: promontório, asas do sacro, linha arqueada, eminência íleo-pectínea, borda superior do pube e sínfise pubiana. O estreito superior é considerado do ponto de vista ósseo a entrada do canal do parto. As Conjugatas São chamados de “conjugatas” os diâmetros ântero-posteriores da bacia.  Conjugata Vera anatômica - cva– Do promontório à parte superior do púbis. Mede aproximadamente 11,5 cm.  Conjugata Vera obstétrica – Do promontório à parte posterior do púbis. Mede aproximadamente 10,5 cm.  Conjugata diagonalis – Do promontório à borda inferior da sínfise púbica. Mede aproximadamente 12 cm.  Conjugata exitus – Da articulação sacro-coccigeana à borda inferior da sínfise púbica. Mede aproximadamente 11. 
 
Resumo sobre o Parto sob o Ponto de Vista Mecânico. Alexandre Trajano & Flavio M Souza Pg 3 Exame Clínico da Bacia 
 Tipos de Bacias  Ginecóide – Bacia normal feminina com formato arredondado.  Antropóide – Bacia com formato elíptico, às custas da redução do diâmetro biisquático.  Andróide – É a bacia masculina e possui aspecto triangular.  Platipelóide – É a bacia “achatada” com diâmetro biisquático aumentado. 
 
Resumo sobre o Parto sob o Ponto de Vista Mecânico. Alexandre Trajano & Flavio M Souza Pg 4 II. Trajeto Mole O trajeto mole é constituído pelos tecidos interpostos entre o feto e o trajeto duro. Entre o útero e o anel vulvar o feto passará pelas seguintes estruturas: 1. Segmento inferior do útero 2. Colo uterino 3. Vagina. Diversas condições ou anomalias do trajeto mole podem comprometer a evolução do parto, causando “destocais” (dificuldades na evolução do parto). Principais causas de distócia do trajeto mole 
Anomalias vulvares Atresia da vulva Rigidez vulvo-vaginal Hematomas e trombos Lesões e tumores inflamatórios Condiloma acuminado 
Cistos 
Anomalias vaginais Atresia vaginal Septos longitudinais e transversais Constrição anular congênita Cisto do ducto de Gartner Cistocele e retocele 
Neoplasias (mioma, carcinoma, sarcoma) 
Contração tetânica do elevador do ânus 
Anomalias cervicais Atresia e estenose 
Carcinoma do colo uterino 
Anomalias uterinas e tumores prévios Anteflexão e retroflexão uterina exageradas Miomas uterinos Tumores ovarianos Bexiga distendida 
Rim pélvico 
Resumo sobre o Parto sob o Ponto de Vista Mecânico. Alexandre Trajano & Flavio M Souza Pg 5 O Feto – estática fetal Parâmetros da Estática Fetal É fundamental o conhecimento da seguinte terminologia para entendermos a estática fetal e o mecanismo do parto: 1. Atitude 5. Variedade de Posição 2. Situação 6. Altura 3. Posição 7. Sinclitismo Clinicamente, alguns destes parâmetros podem ser estimados pela Manobra de Leopold1, realizada em 4 tempos: 
 1. Atitude É a relação das diversas partes do feto entre si. O feto apresenta, normalmente, uma atitude de flexão. 1 A manobra de Leopold-Zweifel é uma forma de sistematização da palpação abdominal, com o objetivo de se avaliar os pontos da estática fetal. É dividida em 4 tempos (Figura 16): 1) Primeiro tempo: Delimitação do fundo uterino, realizada através de sua palpação com ambas as mãos. Na maior parte das vezes, percebe-se aí o pólo pélvico, que se caracteriza por ser mais volumoso, pouco rígido e menos regular que a cabeça do feto. 2) Segundo tempo: Com o deslizamento das mãos do fundo uterino em direção ao pólo inferior do útero, procura-se sentir o dorso fetal (na ilustração, estão para a esquerda) e a região das pequenas partes fetais, que são os braços e as pernas (na ilustração, estão para a direita). O dorso é uma região resistente e contínua. 3) Terceiro tempo: Procuramos sentir a mobilidade do pólo que se apresenta em relação ao estreito superior da bacia. Apreende-se a apresentação entre o polegar e os dedos e imprimem-se movimentos laterais. Se a apresentação não estiver encaixada, será palpado um corpo móvel, geralmente a cabeça fetal. Se estiver encaixada, a mobilidade é pequena. 4) Quarto tempo: O examinador fica de frente para o dorso dos pés da gestante e, com a ponta dos dedos, exerce pressão em direção ao eixo da entrada pélvica. Procura-se sentir a apresentação, bem como seu grau de penetração na pelve, além do seu grau de flexão. Verificamos assim que a manobra de Leoplod-Zweifel, pelo geral, esclarece qual a situação, posição e apresentação. Possibilita também que se faça uma estimativa da variedade de posição, grau de flexão e altura. Entretanto, estas últimas características são mais bem avaliadas através do toque obstétrico. 
Resumo sobre o Parto sob o Ponto de Vista Mecânico. Alexandre Trajano & Flavio M Souza Pg 6 2. Situação Relação entre o maior eixo fetal e o maior eixo uterino. Existem três situações: Longitudinal, transversa e oblíqua. No final da gestação, a situação mais comum é a longitudinal. 
 3. Posição É a relação do dorso fetal com o lado materno. A posição pode ser esquerda ou direita. A mais comum (aproximadamente 60% dos casos) é a esquerda. 
 4. Apresentação É a parte fetal que está em contato com o estreito superior da bacia, ocupando-o em seu todo, tende a penetrar (insinuar) no estreito superior e apresenta mecanismo de parto bem definido. A mais comum é a cefálica. 4.1 Apresentação cefálica (96% dos fetos a termo)  Cefálica fletida, ou de “vertex” (95% dos partos). Ponto de referência: occipital (letra O).  Defletida de primeiro grau ou bregmática. Ponto de referência: bregma (letra B).  Deflexão de segundo grau ou de fronte (é a de pior prognóstico). Ponto de referência: a glabela, na raiz do nariz (letra N de “naso”).  Deflexão total ou de terceiro grau ou apresentação de face. Ponto de referência: mento (letra M). 
 
Resumo sobre o Parto sob o Ponto de Vista Mecânico. Alexandre Trajano & Flavio M Souza Pg 7 Diversas situações, apresentações, linhas de orientação e pontos de referência. Os pontos de referência fetais e as linhas de orientação são variáveis com a apresentação. 
Apresentação Ponto de referência Letra utilizada Linha de orientação 
Cefálica fletida Fontanela lambdóide O (occipital) Sutura sagital 
Bregma (cefálica defletida de 1o grau) Bregma B Sutura sagital 
Fronte (cefálica defletida de 2o grau) Glabela ou raiz do nariz N (naso) Sutura sagital e metópica 
Face (cefálica defletida de 3o grau) Mento M Linha facial 
Pélvica Crista sacrococcígea S (sacro) Sulco interglúteo 
Córmica Acrômio ou espádua A ou E --------------- 
 
Obs: A deflexão de 2º grau é a que leva ao parto mais distócico por apresentar o maior diâmetro anteropostrior  oocipto mentoniano 
 4.2 Apresentação pélvica (3 a 4% dos fetos a termo) 
 4.3 Apresentação córmica (ocorre quando a situação é transversa ou oblíqua – 0,5%) 
 
Resumo sobre o Parto sob o Ponto de Vista Mecânico. Alexandre Trajano & Flavio M Souza Pg 8 III. Variedades de Posição na ApresentaçãoCefálica Fletida Variedade de posição é a relação do ponto de referência da apresentação com os pontos de referências maternos, da bacia. OP – occípito-púbica OEA – occípito-esquerda-anterior ODA – occípito-direita-anterior OET – occópito-esquerda-transversa ODT – occípito-direita-transversa OEP – occípito-esquerda posterior ODP – occípito-direita-posterior OS – occípito-sacro 
 Definição e parâmetros da estática fetal mais comuns na gravidez a termo. Definição Mais comum na gravidez a termo 
Situação Relação entre os eixos longitudinais, fetal e uterino. Longitudinal 
Atitude Relação das diversas partes fetais entre si Fletida 
Apresentação Região fetal que se loca na área do estreito superior da bacia, ocupando-a em seu todo, aí tende a insinuar-se e, durante o parto, é sede de mecanismo de parto bem determinado. 
Cefálica 
Posição Relação entre o dorso fetal e o lado direito ou esquerdo da mãe Esquerda 
Variedade de posição Relação entre o ponto de referência da apresentação e o ponto de referência da pelve materna Occípito-ilíaca esquerda transversa ou esquerda anterior 
 
Resumo sobre o Parto sob o Ponto de Vista Mecânico. Alexandre Trajano & Flavio M Souza Pg 9 IV. Altura Fetal A altura é expressa pela distância entre o ponto de maior declive da apresentação (ou vértice da apresentação) e o plano das espinhas ciáticas (diâmetro biciático). Pelo método de De Lee, quando o vértice atinge o diâmetro bi-ciático, dizemos que a altura é ZERO. 1 cm acima  altura é –1 2 cm acima  altura é –2 1 cm abaixo  altura é +1 3 cm abaixo  altura é +3, etc. 
 V. Sinclitismo e Assinclitismo Se ocorrer inclinação da cabeça para trás na direção do sacro, dizemos que se trata de um assinclitismo anterior, uma vez que o parietal anterior desce primeiro, também conhecido como obliqüidade de Nägele. Se a sutura sagital se desloca em direção ao púbis, o assinclitismo é posterior, também chamado de obliqüidade de Litzman. O assinclitismo anterior é mais freqüente que o posterior. Quando o assinclitismo não se corrige pode estar demonstrando algum grau de desproporção céfalo-pélvica. 
 Assiclintismo anterior Assiclintismo posterior 
Resumo sobre o Parto sob o Ponto de Vista Mecânico. Alexandre Trajano & Flavio M Souza Pg 10 A Contratilidade Uterina  Tônus uterino – Corresponde à pressão do útero quando em repouso. Geralmente está em 10 mmHg.  Intensidade da metrossístoles – Elevação da pressão amniótica acima do tônus uterino normal > 40 mmHg.  Duração da metrossístles – É o tempo decorrido do início até o final da metrossístoles.  Freqüência da metrossístole – Número de contrações que aconteceram num intervalo de 10 minutos.  Atividade uterina – Intensidade x freqüência  Trabalho uterino – É o somatório de todos as intensidades decorridas desde o início do trabalho de parto até o parto em si.  Tríplice gradiente descendente – É a característica mais importante da contração uterina, responsável pela dilatação do colo e descida do feto. A metrossístole se inicia, é mais intensa e tem maior duração nas partes superiores do útero, dirigindo-se para as partes inferiores. A contração uterina passa a ser percebida pela palpação abdominal quando sua intensidade excede 10 mmHg. A mãe refere a dor quando ultrapassa 15 mmHg. Características das contrações uterinas normais durante o trabalho de parto 
Período de dilatação 
Tônus De 8 a 12 mmHg 
Intensidade De 25 a 50 mmHg 
Duração pela palpação De 30 a 60 segundos 
Freqüência De 2 a 5 contrações em 10 minutos 
Atividade uterina De 100 a 250 UM 
Período expulsivo 
Tônus 12 mmHg 
Intensidade 50 a 60 mmHg 
Duração pela palpação De 60 a 80 segundos 
Freqüência 5 a 6 contrações em 10 minutos 
Atividade uterina 250 UM 
 Funções da contração uterina  Dilatação e apagamento do colo uterino  Formação do segmento uterino inferior  Descida e expulsão fetal  Descolamento da placenta  Hemostasia puerperal 
Resumo sobre o Parto sob o Ponto de Vista Mecânico. Alexandre Trajano & Flavio M Souza Pg 11 Indução do parto Não devemos indicar a indução do parto quando houver: - desproporção céfalo-pélvica - gestações múltiplas - apresentação anômala - úteros com cicatrizes corporais - grande multiparidade Os principais métodos para indução do parto são: - infusão de ocitocina - uso de prostaglandinas - amniotomia Inibição da contração uterina Os medicamentos mais indicados para tocólise são os beta adrenérgicos, sulfato de magnésio, inibidores da síntese de prostaglandinas (indometacina principalmente – podem causar fechamento precoce do duto arterioso) e bloqueadores dos canais de cálcio. Recentemente, droga ainda não disponível no Brasil, o atosiban (antagonista periférico da ocitocina, atuando em seus receptores). Alterações quantitativas da contração uterina  Hipossistolia – metrossístoles com intensidade inferior a 25 mmHg.  Bradissistolia – freqüência inferior a duas contrações em dez minutos.  Hiperssistolia – metrossístoles com intensidade maior que 50 mmHg.  Polissistolia ou taquissistolia – freqüência superior a cinco contrações em dez minutos. Alterações do tônus uterino  Hipotonia – tônus inferior a 8 mmHg  Hipertonia – leve – tônus entre 12 e 20 mmHg Moderada – entre 20 e 30 mmHg Grave – acima de 30 mmHg  Hipertonia por sobredistensão – causada por distensão das fibras musculares acima dos seus limites fisiológicos. O principal exemplo é a polidramnia.  Hipertonia por taquissistolia – por aumento na freqüência das contrações o útero não dispõe de tempo para completar seu relaxamento.  Hipertonia autêntica ou essencial – associada ao deslocamento prematuro da placenta, a administração de elevadas doses de ocitocina ou a incoordenação uterina. São causas graves de hipertonia. Alterações qualitativas Causada pela inversão do tríplice gradiente descendente. Pode ser total ou parcial. 
Resumo sobre o Parto sob o Ponto de Vista Mecânico. Alexandre Trajano & Flavio M Souza Pg 12 Incoordenações  Incoordenação de primeiro grau – mais freqüente e de menor gravidade. Decorrem da atuação não coordenada dos dois marcapassos uterinos, o que faz o parto progredir mais lentamente que o habitual.   Incoordenação de segundo grau – mais grave por possibilitar o surgimento de hipertonia uterina. Vários marcapassos ectópicos se somam aos dois habituais, geralmente essas contrações não são palpáveis e o tônus uterino está elevado. 
 Inversão do tríplice gradiente descendente – alteração dos parâmetros do tríplice gradiente descendente (intensidade, duração e propagação da onda contrátil). Causas das alterações das contrações uterinas 
 Analgesia Peridural – A analgesia peridural pode retardar a progressão do parto por atuar na dinâmica uterina. 
 Corioamnionite – Observa-se significativa associação entre a infecção amniótica intraparto e o prolongamento do trabalho de parto. 
 Administração inadequada de ocitocina – Causa comum de hipertonia uterina, a administração de ocitocina em doses elevadas decorre, na maioria dos casos, de assistência inadequada ao parto. 
 Pré-eclampsia – Este distúrbio hipertensivo se acompanha de atividade uterina usualmente elevada. 
 Parto obstruído – Decorre de obstáculo mecânico no canal do parto. 
 Descolamento prematuro da placenta – Observa-se, no descolamento prematuro da placenta, hipertonia autêntica por elevação primária do tônus uterino em conseqüência da agressão miometrial pelo hematoma retroplacentário. 
 Sobredistensão uterina – Acredita-se que o rápido e desproporcional crescimento do volume uterino, como na polidramnia, favoreça o surgimento de hipertonia e de hipersistolia. 
 Idiopática – Em proporção expressiva dos casos, próximade 50%, não se consegue identificar a causa da discinesia, freqüentemente atribuída à secreção adrenérgica exacerbada exibida pela gestante. 
Medidas para o tratamento das incoordenações uterinas 
 Decúbito lateral esquerdo para melhorar a perfusão uterina. O decúbito lateral esquerdo aumenta a intensidade e diminui a freqüência das contrações. 
 Prescrever ocitocina em doses fisiológicas. 
 Praticar a amniotomia com objetivos similares ao da administração da ocitocina. 
 Prescrever meperidina ou, de preferência, instalar a analgesia peridural. São condutas que suprimem a dor e corrigem a incoordenação por bloquear a inervação simpática do útero e reduzir a produção de catecolaminas, sabidamente envolvidas na gênese das discinesias por incoordenação. 
 Se o distúrbio não puder ser controlado com estas medidas e o trabalho de parto não estiver evoluindo, indicar operação cesariana. 
Resumo sobre o Parto sob o Ponto de Vista Mecânico. Alexandre Trajano & Flavio M Souza Pg 13 
 
Mecanismo do parto Os movimentos prórpios do mecanismo de parto concorrem para que haja adaptação aos pontos mais estreitos do canal do parto e às diferenças de forma do canal, mediante redução e acomodação dos diâmetros fetais aos pélvicos. A finalidade primordial é colocar os menores diâmetros do feto em concordância com os menores diâmetros da pelve. Principais tempos do mecanismo de parto na apresentação cefálica fletida 
Tempo principal Tempo acessório 
Insinuação Flexão 
Descida Rotação interna 
Desprendimento Deflexão 
Restituição (rotação externa) Desprendimento dos ombros 
 
A insinuação é a passagem da maior circunferência da apresentação pelos limites do estreito superior da bacia. O movimento complementar ou acessório, que permite a redução dos diâmetros da apresentação, é a flexão (na apresentação cefálica fletida) ou a deflexão (na apresentação cefálica defletida de face). Diz-se que a apresentação cefálica fletida está insinuada quando o ponto de maior declive da apresentação (o vértice) atinge o nível das espinhas ciáticas. O feto está, portanto, no plano 0 de DeLee. Na apresentação cefálica fletida, a insinuação ocorre geralmente na variedade de posição occípito-ilíaca-esquerda-anterior (para alguns, em occípito-ilíaca-esquerda-transversa). Ocorrem também movimentos de inclinação lateral da apresentação, que se denominam assinclitismo. É anterior, quando a sutura sagital está mais próxima do sacro que do pube, sendo que o parietal anterior entrou primeiro no canal do parto (obliqüidade de Nägele). O assinclitismo é posterior quando a sutura sagital está mais próxima do pube que do sacro (obliqüidade de Litzman). Se for transitório, o assinclitismo é considerado como acomodação da apresentação. Se for definitivo, demonstra distócia. A ausência de flexão lateral, mantendo-se a sutura sagital eqüidistante do sacro e do pube, condiciona o sinclitismo. 
 
Resumo sobre o Parto sob o Ponto de Vista Mecânico. Alexandre Trajano & Flavio M Souza Pg 14 A descida é continuação da insinuação, é a “insinuação mais profunda”, em virtude da qual a cabeça penetra e enche a escavação. Seu movimento acessório é a rotação interna, quando na maior parte das vezes o feto roda para colocar o occipital sob a sínfise púbica, mesmo quando tenha se insinuado em variedades de posição posteriores. Assim sendo, por exemplo, se houver insinuação na variedade de posição occípito-ilíaca esquerda anterior, a cabeça sofrerá rotação de 45 graus desprendendo-se em occípito-púbica. Se a insinuação se der na variedade de posição occípito-ilíaca direita posterior, a cabeça sofrerá rotação de 135 graus desprendendo-se em occípito-púbica. É assim com cada variedade de posição em que se insinuar: o desprendimento se dará preferencialmente na variedade de posição occípito-púbica. Simultaneamente com a rotação interna da cabeça e sua progressão no canal do parto, ocorre a penetração das espáduas através do estreito superior da bacia. 
 O terceiro tempo é o desprendimento, cujo movimento acessório é a deflexão na apresentação cefálica fletida. São movimentos inversos aos da insinuação. Uma exteriorizada, a cabeça realiza um movimento voltando o occipital para o lado onde se encontrava na insinuação. Este movimento é simultâneo com a rotação interna das espáduas. É denominado de restituição ou rotação externa. Pode ocorrer também a continuação do movimento turbinal até o completo desprendimento do corpo, com rotação externa da cabeça para o lado oposto em que se encontrava quando da insinuação. 
 O desprendimento das espáduas ocorre com a anterior saindo em primeiro lugar. Para o desprendimento da posterior, o tronco sofre movimento de flexão lateral. 
Resumo sobre o Parto sob o Ponto de Vista Mecânico. Alexandre Trajano & Flavio M Souza Pg 15 Em 96% dos casos aproximadamente o parto ocorre em apresentação cefálica fletida (de vértice ou de occiput), que é a menos sujeita a perturbações do mecanismo, sendo considerada eutócica por natureza.