Infecção pelo HIV na Gestação

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Infecção pelo HIV na 
Gestação 
 
 
Curso de Nutrição 
Disciplina de Nutrição Materno-Infantil 
Profas. Ana Carolina M. Cavalcante / Tatiana Uchôa Passos 
Histórico 
• 1977 e 1978: Primeiros casos nos EUA, Haiti e África 
Central 
 
• 1980: Primeiro caso no Brasil, em São Paulo 
– Classificação apenas em 1982. 
 
• 1983: Primeira notificação de caso em criança. 
• 1985: Fundação do Grupo de Apoio à Prevenção à 
AIDS (GAPA) 
– Primeira ONG do Brasil e da América Latina na luta contra a 
AIDS. 
 
 
Histórico 
• 2006: Brasil reduz em mais de 50% o número de 
casos de TRANSMISSÃO VERTICAL (quando o HIV é 
passado da mãe para o filho, durante a gestação, o 
parto ou a amamentação) 
Fisiopatologia 
• Síndrome da Imunodeficiência Adquirida 
• Acquired Immunodeficiency Syndrome 
 
• Causa: Infeccção pelo Vírus HIV 
* Human Immunodeficiency virus 
– Infeccção  AIDS 
 
• Problema de Saúde Pública 
– Grande número de acometidos e repercussões 
clínicas 
Infecção por HIV 
• Atinge principalmente linfócitos e macrófagos 
 
 
 
 
• Tratamento: terapia antirretroviral 
– Objetivo: retardar a progressão do vírus 
•  mortalidade, complicações, tempo de internação etc. 
 
Infecção de 
linfócitos e 
macrófagos 
 Atividade de 
defesa 
 Sistema 
imune 
AIDS 
Fases da Infecção pelo HIV 
• 1ª fase: infecção aguda (incubação do HIV) 
– Sem sinais 
– Período varia de 3 a 6 semanas 
 
• Organismo leva de 30 a 60 dias após a infecção 
para produzir anticorpos anti-HIV 
 
• Primeiros sintomas: parecidos com gripe 
(febre e mal-estar) 
Fases da Infecção pelo HIV 
• 2ª fase: assintomático (interação entre 
as células de defesa e as constantes e rápidas 
mutações do vírus) 
– O organismo ainda tem resistência a novas 
doenças 
– Esse período, em algumas pessoas, pode durar 
muitos anos 
• Com o frequente ataque, as células de defesa 
começam a funcionar com menos eficiência 
até serem destruídas. 
Fases da Infecção pelo HIV 
• 3ª fase: sintomática inicial (organismo cada 
vez mais fraco e vulnerável a infecções 
comuns) 
 
– Fase caracterizada pela alta redução dos linfócitos 
 
– Sintomas mais comuns: febre, diarréia, suores 
noturnos e emagrecimento. 
 
 
Fases da Infecção pelo HIV 
• 4ª fase: AIDS 
 
– A baixa imunidade permite o aparecimento 
de doenças oportunistas 
• Se aproveitam da fraqueza do organismo 
 
• Surgimento de doenças mais graves: 
– Hepatites virais, tuberculose, pneumonia, 
toxoplasmose e alguns tipos de câncer. 
 
Janela Imunológica 
• Intervalo de tempo entre a infecção pelo vírus e a 
produção de anticorpos anti-HIV no sangue. 
– Os exames de detecção procuram por estes anticorpos 
• ELISA, Imunofluorescência indireta, Imuoblot, Western Blot , Etc. 
 
• Na maioria dos casos, a sorologia positiva é 
constatada de 30 a 60 dias após 
– Existem casos de 120 dias após a relação de risco 
 
Gestantes com HIV 
• Portadoras do vírus 
 
• Risco: transmissão direta ao feto 
 (Transmissão vertical) 
– Gestação, parto ou aleitamento: 20% 
– Em terapia: níveis menores que 1%. 
• Remédios antirretrovirais (grávida e recém-nascido) 
• Parto cesáreo 
• Não amamentação 
Em alguns países da África, mulheres e crianças 
representam 60% dos portadores do vírus HIV 
HIV no Brasil 
• De 1980 a 2007: 474.273 novos casos 
• Regiões Norte e Nordeste: tendência de 
crescimento 
 
Diagnóstico durante o Pré-Natal 
• Teste: 1º trimestre + repetição (3º trimestre) 
• Gestante sem pré-natal adequado: 
– Fazer mesmo assim: até no 3º trimestre ou na hora 
do parto. 
 
• Em caso de diagnóstico positivo: 
– Tratamento com os medicamentos para prevenir a 
transmissão para o feto 
– Acompanhamento durante a gestação, parto e 
amamentação. 
Parto em Soropositivas 
• Escolha do tipo de parto: depende do estado 
de saúde da mãe, principalmente 
 
• Casos mais graves: cesariana eletiva 
– Realizada antes do início do trabalho de parto, sem 
rompimento da bolsa 
– Geralmente: 38ª semana. 
 
Parto em Soropositivas 
Parto em Soropositivas 
Cuidados durante o parto 
• Medicação na veia (AZT) 
– Desde o início do trabalho de parto 
– Indicação de cesariana: AZT 3 horas antes da 
cirurgia até o nascimento. 
 
• Durante a gestação, trabalho de parto e parto: 
– Não recolher sangue do cordão umbilical e de 
líquido amniótico 
– Parto normal: evitar corte cirúrgico feito entre a 
vagina e o ânus (períneo) 
Parto em Soropositivas 
• Recomendações pós-parto 
• Recém-nascido: 
– Precisa tomar o AZT xarope das primeiras duas 
horas de vida às próximas seis semanas. 
 
– Acompanhamento em serviço de referência para 
crianças expostas ao HIV. 
 
– Não amamentar 
 
Equipe Multiprofissional 
Exemplo: Programa Modelo 
• Programa de Assistência à 
 Gestante HIV Positiva 
– Rio de Janeiro 
– Atividades em grupo enquanto 
aguardam consultas 
 
– Pré-natal com nutricionista 
• Acompanhamento: Avaliação Nutricional, Clínica e 
Socioeconômica 
 
Médicos 
obstetras 
Médicos 
infectologistas 
Enfermeiras Psicólogas 
Assistentes 
sociais 
Nutricionistas 
Nutrição X Gestante HIV Positiva 
Estado Nutricional 
• EN Pré-gravídico e durante a gestação são 
determinantes à saúde da mãe e do RN 
 
• EN adequado   transmissão vertical 
– Melhora resposta imune (mãe e bebê) 
– Reduz vários riscos (BPN, prematuridade, má 
formações…) 
 
 
 A infecção pelo HIV aumenta o requerimento 
energético! 
Aumenta a TMB. 
 
 
Mudanças no Requerimento Energético 
 
Demanda fisiológica da Gestação 
+ 
Demanda gerada pela Infecção pelo HIV 
= 
Gestação de alto risco 
Gestação de Alto Risco 
 
• Em caso de demanda não atendida: desnutrição 
– Baixas reservas fetais: 
•  sistema imune do feto 
•  chance de contaminação do feto 
 
• Outras complicações: 
– Má formação de placenta, TGI, etc. 
Gestação de Alto Risco 
 
• Resultado de metanálise em países 
desenvolvidos e subdesenvolvidos 
– Mães infectadas pelo HIV tiveram maior 
prevalência de RCIU, parto prematuro e BPN 
 
• Outros estudos: possibilidades 
 
• Bons resultados com suplementações 
– Vit. B, C e E. 
Gestação X HIV 
 
• Complicações dietéticas podem ser exacerbadas 
pelos medicamentos 
 
– Efeitos adversos dos antirretrovirais 
 
– Perda de peso no início da gestação 
Acompanhamento Nutricional 
Aconselhamento em DST/AIDS 
Principais pontos: 
 
• Estabelecer uma relação de confiança; 
 
• Diálogo objetivo e claro; 
 
• Formulação compartilhada de estratégias 
Cuidados Principais com a Alimentação 
• Saudável e equilibrada 
 
• Economicamente acessível 
 
• Respeitar aspectos culturais 
 
• Alimentos que preservem o sistema imune 
 
• Alimentos que ajudem a tolerar os efeitos 
adversos dos medicamentos 
Avaliação Antropométrica 
 
• 1ª consulta: idem gestantes de baixo risco 
 
• Avaliação do EN pré-gestacional 
 
– IMC pré-gestacional: 
– Previsão de ganho de peso: 
– CB e CMB: 
 
 
= não infectadas 
Recomendações Nutricionais 
Gestantes 
Assintomáticas 
• Manter-se saudável 
 
• Melhorar hábitos 
alimentares 
 
• Favorecer ganho de 
peso adequado 
 
• Preservar massa 
magra 
Gestantes com 
infecção e/ou perda 
de peso 
• Minimizar os 
problemas 
 
• Tratar as 
consequências 
nutricionais da 
infecção 
 
• Assegurar as 
calorias adequadas 
 
• Preservara massa 
magra 
Gestantes com 
doença avançada 
• Dar conforto e 
cuidado paliativo 
• Modificar a dieta 
de acordo com 
sintomas 
• Incentivar a 
alimentação 
• Observar interação 
droga/nutriente e 
adequar dieta 
• Horário, evitar 
alguns alimentos 
etc. 
Adendo: Interação Droga X Nutriente 
• Ex: 
Distribuição Calórica 
Consenso Brasileiro: 
• 55 a 75% do VCT: Carboidratos 
– Cereais (preferência por integrais), leguminosas, 
legumes, verduras e frutas. 
 
• 15 a 30%: Gorduras 
 
• 10 a 15%: Proteínas 
Distribuição Calórica 
• ENERGIA: 
 
• OMS: Não existem recomendações específicas 
para gestante com HIV 
• Recomenda-se: 
– Calcular EER para adulta com HIV 
– Adicionar + 10% referente ao aumento na TMB 
• Em fase sintomática, adicional + 20 ou 30% 
– Depois adicionar as calorias adicionais para gestação 
(ex.: 300 kcal) 
EER não 
grávida 
Adicionar 
+ 10% 
(assintom
ática) ou 
+ 20 ou 
30% 
(sintomát
ica) 
Adicional 
referente 
à 
gestação 
VCT DA 
GESTANTE 
HIV 
POSITIVO 
(8 x SG) + 180 
 
Ou 
 
300 Kcal 
 
Depende do protocolo usado 
Distribuição Calórica 
• ENERGIA (Exemplo): 
Micronutrientes 
• De forma geral: Idem gestantes não infectadas 
– Suplementação de ferro e ácido fólico 
 
• Possibilidade de suplementação com 
vitaminas: C, B12, B6, E 
– Resultados positivos ao sistema imune 
 
• Gestantes com carências: suplementar até 
atingir 100% das recomendações 
Recomendações Gerais 
Recomendações Nutricionais 
• 2006: MS publica a cartilha “ Alimentação e nutrição para 
pessoas que vivem com HIV e AIDS” 
 
– Dicas de alimentação saudável 
– Dicas de alimentação nas complicações 
– Receitas 
– Lista de alimentos ricos em vitaminas 
Cartilha do MS 
Cartilha do MS – 
Cartilha do MS – Ex.: 
 
 
Principais Orientações Dietéticas 
• Fracionamento aumentado (6 ref/dia) 
• Volume diminuído 
• Ingestão hídrica de 6 a 8 copos/dia (1h após ref) 
• Fibras aumentadas (mín. 28g/dia) 
• Evitar alimentos muito gordurosos 
• Evitar calorias vazias 
• Demais recomendações idem gestantes não 
infectadas 
– Adoçantes, café, bebidas alcoólicas, atividade física 
Intercorrências mais comuns 
• Náuseas e vômitos 
• Doença periodontal 
• Úlceras orais 
• Candidíase oral 
• Esofagite 
• Hiperlipidemia 
• Baixo consumo alimentar 
• Perda de peso e massa magra 
• Lipodistrofia 
• Diarréia 
Doença Periodontal 
• Gengivite com halitose e hiperemia na gengiva 
• Sangramento 
• Periodontite com rápida perda óssea 
 
• Intercorrência: dificuldade de mastigação 
– Necessidade de modificação na consistência da 
dieta 
 
Úlceras Orais 
• Várias causas: 
– Herpes, aftas inespecíficas 
 
• Intercorrência: dores, dificuldade de 
mastigação e deglutição 
– Necessidade de modificação na consistência da 
dieta 
 
Candidíase Oral 
• Placas brancas cobrindo a 
mucosa oral 
– Mesmo com a remoção, a superfície fica vermelha 
e hemorrágica 
 
• Intercorrência: dores, dificuldade de 
mastigação e deglutição 
– Necessidade de modificação na consistência da 
dieta 
– Reduzir alimentos açúcarados para evitar 
proliferação de fungos 
 
Esofagite 
• Pode ser uma evolução da candidíase 
• Presença de dor e queimação retroesternal 
 
• Intercorrência: dores, dificuldade de 
deglutição 
– Necessidade de modificação na consistência da 
dieta 
 
 
 
Hiperlipidemia 
• Causada geralmente pelos medicamentos da 
terapia antirretroviral 
• Recomendação: 
– Avaliar qual o tipo de 
dislipidemia 
– Realizar as modificações 
dietéticas respectivas 
 
Baixo Consumo Alimentar 
 
• Consequência das intercorrências associada a 
fatores emocionais 
 
• Recomendação: 
– Adequação da dieta às intercorrências 
– Aumento da densidade energética da dieta 
• Ex.: óleo vegetal, carboidratos 
Perda de Peso e de Massa Magra 
• Consequência do baixo consumo alimentar e 
das intercorrências associada a fatores 
emocionais 
• Pior prognóstico: sobrevivência reduzida 
Lipodistrofia 
• Redistribuição da gordura 
corporal 
• Perda da gordura 
subcutânea da face, braços e 
pernas 
• Deposição de gordura no 
pescoço e na parte superior 
das costas 
Lipodistrofia 
• Pode ser acompanhada de: 
– Resistência à insulina 
– Hipertrigliceridemia 
– Baixos níveis de HDL 
• Causas: 
– Medicamentos? 
– Predisposição genética? 
• Intervenções dietéticas: 
– Relacionadas às dislipidemias e a hiperglicemia 
(se houver) 
Diarreia, Anemia e Náuseas 
• Recomendações específicas e já conhecidas 
Segurança Alimentar 
SAN X Risco de Infecções 
• Utilizar água filtrada ou ferver a água 
• Lavar bem as mãos e os utensílios 
• Observar data de validade e a integridade 
física das embalagens 
• Lavar bem os alimentos 
• Cozinhar bem os alimentos 
• Evitar contaminação cruzadas 
• Armazenar os alimentos com segurança 
(temperatura e isolamento) 
HIV 
X 
Aleitamento Materno 
Transmissão no Aleitamento 
• 0,8 a 20% de chance 
• Aleitamento materno exclusivo: 
– Risco ao bebê:  3 a 4x 
– Risco à mãe:  demanda energética para a 
lactação   progressão da doença 
 
• Dilema de países pobres: 
– Amamentar exclusivamente:  sobrevivência, mas 
 transmissão 
Uso de Fórmulas Infantis 
• Risco zero 
• Conduta mais indicada 
• Necessidade de orientação individualizada 
– Quantidade 
– Diluição/ Modo de preparo 
 
 A OMS só recomenda aleitamento materno se 
houver total segurança para a mãe e o bebê. 
O MS contraindica o aleitamento por mães 
portadoras do vírus HIV 
Suplementos na prática clínica 
• Pediatria 
 
 
 
 
• Lactentes 
Uso de Fórmulas Infantis 
Referências da Aula 
• ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA, E.M.A. Nutrição em 
obstetrícia e pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2009. 
– Capitulo 12 
 
• BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Departamento de DST, AIDS e 
Hepatites Virais. Portal sobre AIDS, doenças sexualmente 
transmissíveis e hepatites virais. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. 
Disponível em: <http://www.aids.gov.br> 
 
• BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. 
Programa Nacional de DST e AIDS. Recomendações para Profilaxia 
da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em 
Gestantes. Brasília, 2010. 172 p