semiologia do abdome

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Revisão de semiologia respiratória
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA
EXAME FÍSICO
EXAMES COMPLEMENTARES
Queixa Principal
 
Qual o motivo ?
Quanto tempo?
Qual a sensação?
História
 
Realizada pela próprio paciente, familiares, acompanhantes, …
Antecedentes familiares; do paciente
Condições sócio-econômicas
Condições de moradia
Condições de alimentação
Uso de medicação; algum acompanhamento, …
Exame Físico
 
No exame específico, este deverá estar desnudo ou com o mínimo de roupas
A posição do paciente deverá permitir observação de toda região
É composto de quatro técnicas clássicas:
Inspeção (estática e dinâmica)
Palpação
Percussão
Ausculta Pulmonar
È um estudo comparativo (cada região deverá ser comparada com a região correspondente do hemitórax oposto
Linhas do Tórax (vista anterior)
 
Linha média/ medioesternal/esternal: passa pela região medial do esterno
Linha hemiclavicular
 
Linhas horizontais: 1ª – passa pela 3ª articulação condroestenal e a 2ª pela 6ª articulação
Linhas axilares anteriores: traçadas para baixo a partir da prega axilar anterior
Linhas do Tórax (vista lateral/perfil)
Linhas verticais
 
Linha axilar anterior:traçada para baixo, a partir da prega axilar anterior
Linha axilar posterior: traçada para baixo, a partir da prega axilar posterior
Linha axilar média: traçada para baixo, a partir do côncavo axilar
Linha horizontal: prorrogação da linha traçada na 6ª art. Condroesternal
Linhas do tórax (vista posterior)
 
Linha vertical/vertebral: traçada sob os processos espinhosos
Linha escapular: traçada ao longo da borda interior da escápula
Linhas horizontais: 1ª passa pela borda superior da escápula e a 2ª pela borda inferior da escápula
Regiões do Tórax (vista anterior)
Região esternal: Limitada, de cada lado, pelas linhas esternais
Região supra-esternal: Corresponde à região delimitada pelo prolongamento das linhas esternais para o pescoço.
Região supraclavicular: Anteriormente, é limitada pela borda superior da clavícula; posteriormente, pela borda superior do trapézio; e, medialmente, pelo prolongamento da linha esternal ao pescoço.
Região infraclavicular: O limite superior é a borda inferior da clavícula; o limite inferior, a linha horizontal traçada a partir da 3ª articulação condroesternal; medialmente, a região é limitada pela linha esternal, e lateralmente, pela borda anterior do deltóide.
Região mamária: O limite superior é a linha que passa pela 3ª articulação condroesternal, o inferior é a linha que passa pela 6ª articulação condroesternal, medialmente, a linha esternal, e o limite externo, a linha axiliar anterior.
 
Região inframamária: É delimitada, superiormente, pela linha que passa pela 6ªarticulação condroesternal, e, inferiormente, pela borda costal; lateralmente, estende-se até a linha axiliar anterior.
Região Pericárdica
 
Regiões do Tórax (vista lateral/perfil)
Região axiliar- Os limites laterais são as linhas axilares anterior e posterior; o limite superior é o côncavo axiliar, e o inferior, a linha corresponde à 6ª articulação condroesternal.
Região infra-axiliar- Também delimitada, lateralmente, pelas linhas axilares anterior e posterior; superiormente, pela linha correspondente à 6ª articulação condroesternal; e, inferiormente, pela borda costal.
Regiões do Tórax (vista posterior)
 
Região escapular – Compreende a região coberta pela escápula.
 
Região supra-escapular – Superior e lateralmente, é limitada pela borda superior do trapézio; o limite inferior é a linha que passa pela borda superior da escápula.
Região infra-escapular: O limite superior é a linha que passa pela borda inferior da escápula, e o inferior é a borda costal. O limite interno é a linha vertebral, e o externo, a linha axilar posterior.
Região interescapular: É a região compreendida entre as linhas vertebral e escapular. É limitada superior e inferiormente pelas linhas que passam pelas bordas superior e inferior da escápula, respectivamente
ÂNGULO DE LOUIS OU ESTERNAL
 
ele é o melhor guia para encontrar as costelas e numerá-las anteriormente. Corresponde a carina, está na altura da 4ª vértebra dorsal e na articulação anterior da 2ª costela.
 
ÂNGULO COSTAL OU CHARPY
Aproximadamente com 90º, formado pelas costelas (7ª até 10ª) bilateralmente e o processo xifóide.
INSPEÇÃO ESTÁTICA
 
Nível de consciência
Expressão facial ( narinas dilatadas, boca aberta, ansiedade, angústia…)
Postura adotada pelo paciente
Pele/mucosas e suas alterações: presença de cicatrizes, incisões, manchas, coloração, escoriações; hidratação
presença e localização de fístulas;
sistema venoso visível normalmente e circulação venosa colateral; presença de edema;
Tônus, trofismo
Partes ósseas (deformidades, fraturas)
Articulações (deformidades, edema, …)
Baqueteamento digital
Presença de sondas, drenos, acesso venoso (periférico, central)
Presença de monitores (cardíaco, pressão arterial, oximetria, capnometria, pressão intra-craniana,…
Em uso de oxigenoterapia, ventilação mecânica invasiva ou não invasiva
(baqueteamento digital)
(hipertrofia muscular – uso musculatura acessória)
(cianose)
(cicatriz cirúrgica)
(oximetria de pulso)
(capnógrafo)
Inspeção Estática – Formas de Tórax – Ângulo de Charpy (Costal)
Inspeção Estática – Formas de Tórax
NORMOLÍNEO
ângulo de Charpy é de 90°, ou seja, os diâmetros transverso, longitudinal e Antero-posterior são simétricos.
BREVILÍNEO
brevilíneo – ângulo de Charpy é > 90°, ou seja, os diâmetros transverso e Antero-posterior são maiores que o longitudinal.
LONGILÍNEO
ângulo de Charpy é < 90°, ou seja, o diâmetros longitudinal é > os demais
Inspeção Estática – Formas de tórax (patológico)
 
PECTUS CARINATUM:
 
É a deformidade que decorre do deslocamento do esterno para a frente.
Pode ser simétrico ou assimétrico e superior médio ou inferior.
Também conhecido como: tórax em quilha, cariniforme, peito de pomba.
PECTUS ESCAVATUM:
 
É a deformidade que decorre do deslocamento do esterno para trás, de tal maneira que os arcos costais anteriores se projetam mais anteriormente do que o esterno.
Pode ser simétrico ou assimétrico e superior médio ou inferior.
Também conhecido como: tórax escavado, infundibuliforme, tórax em funil, tórax de sapateiro.
TÓRAX EM TONEL:
aumento do diâmetro antero-posterior e transverso do tórax.
Muito comum em pacientes portadores de DPOC.
Também conhecido como: tórax do enfisematoso, tórax em barril, tórax hiperinsulflado.
Tórax paralítico – aumento do diâmetro transverso e redução do diâmetro antero-posterior no ato inspiratório
Tórax cifoescoliótico– É decorrente de anormalidade das curvaturas da coluna torácica que podem ser predominantemente laterais (escoliose) posteriores (cifose) ou combinadas (cifoescoliose)
Inspeção – Sinais Vitais
 
Freqüência respiratória: 16 a 20 rpm
Freqüência cardíaca:
idoso : 60 – 70 bpm
Adulto:  70 – 80/100 bpm
Temperatura Corporal: 36,7º C a 37,2°C
Pressão Arterial Sistêmica: 120mmHg (sistólica) e 80mmHg (diastólica)
Perfusão periférica: verifica-se o tempo de preenchimento capilar (nas extemidades) após discreta pressão realizada…..em média o tempo de preenchimento é menor que um segundo…..relatar sé há perfusão e qual o tempo.
Pulso: Onda de distensão de uma artéria palpável que se repete com regularidade segundo a sístole cardíaca.
– CARACTERÍSTICAS DO PULSO
a) Freqüência:
idoso : 60 – 70 bpm
Adulto:  70 – 80/100 bpm
b) Regularidade:
Rítmico – normal.
Arrítmico – patológico.
c) Tensão:
Macio – normal.
Duro – patológico.
d) Volume:
Cheio – normal.
Filiforme – patológico.
e) Tipos de pulso:
Bradicardia
Taquicardia.
Dicrótico – dá a impressão de dois batimentos.
Inspeção Dinâmica
 
A inspeção dinâmica consta em avaliar o tórax/abdome através dos movimentos respiratórios.
Inspeção Dinâmica – Freqüência Respiratória
Recomenda-se verificar a freqüência respiratória do paciente em repouso, de preferência em decúbito dorsal, da forma mais discreta possível; o método usado é contar os movimentosrespiratórios enquanto se estima a contagem da freqüência do pulso. A freqüência precisa ser contada durante pelo menos 30 segundos
Taquipnéia: FR > 20 rpm
Eupnéia: FR entre 16 a 20 rpm
Bradipnéia: FR < 16
Apnéia: sem FR/movimento resp.
Dispnéia: dificuldade respiratória
Inspeção Dinâmica – Ritmo Respiratório
No ritmo respiratório normal, os movimentos são regulares, e não existe pausa entre eles e a relação inspiração/expiração é de 1:2.Entre as anormalidades do ritmo respiratório, incluem-se:
Ritmo de Cheynes- Stockes: consiste na alternância de períodos em que ocorrem movimentos respiratórios e período de apnéia, com periodicidade de 15 a 30 segundos. A amplitude dos movimentos respiratórios aumenta e diminui gradualmente ( modelo em crescendo e decrescendo). O ritmo de Cheyne–Stockes é observado na presença de insuficiência circulatória e em doenças vasculares cerebrais .
Ritmo de Kussmaul– É o ritmo em que os movimentos respiratórios são rápidos, profundos e regulares; ocorre na acidose metabólica
Ritmo de Biot– No ritmo de Biot, os movimentos respiratórios são irregulares em freqüência e amplitude, podendo haver períodos de apnéia. Ocorre na presença de grave sofrimento cerebral
Expiração Prolongada- aumento do tempo expiratório e conseqüentemente inspiração menor – muito comum nos quadros de dispnéia – relação i:e = 1:3/4
Inspeção Dinâmica – Padrão Ventilatório
 
Pode ser dividido em:
Apical (torácico/costal)
Basal (diafragmático/abdominal)
Misto
Inspeção Dinâmica –
 
Expansibilidade: através da manobra de Ruault
Tiragens: Retração inspiratória dos espaços intercostais, fossa supraesternal, supraclavicular
uso de musculatura acessória
Inspeção Dinâmica
 
Presença de tosse
Devemos definir o tipo da tosse:
Tosse seca: sem presença de secreção.
Tosse produtiva: com presença de secreção.
Tosse irritativa: geralmente seca, paciente apresenta vários episódios seqüencialmente.
Tosse eficaz: promove mobilização da secreção. (o paciente pode expectorar (escarrar) ou deglutir)
Tosse ineficaz: não promove ou promove inadequadamente a mobilização da secreção.
Em caso de tosse produtiva com expectoração, ou então no caso do paciente se aspirado, definir:
Aspecto da secreção: fluida, espessa ou viscosa.
Coloração da secreção: esverdeada, amarelada, purulenta, sanguinolenta (observar presença de hemoptise), acastanhada, mucoide ou espumosa.
Quantidade: grande, médio ou pequeno volume.
Odor: se fétida ou não.
Inspeção Dinâmica
 
Presença de Dispnéia (ELEMENTOS IMPORTANTES PARA O DIAGNÓSTICO)
A DESCRIÇÃO DO PACIENTE: cansaço, agonia, aperto, peso no peito.
ORTOPNÉIA: A dispnéia piora com o decúbito e alivia na posição
ortostática. Está associada com a insuficiência cardíaca esquerda.
DISPNÉIA PAROXÍSTICA NOTURNA: o paciente tem dispnéia após algumas horas de decúbito dorsal. Quando o paciente deita o edema de membros inferiores é reabsorvido, resultando em hipervolemia e congestão pulmonar.
INTENSIDADE: Determinar conforme o grau de esforço.
SINTOMAS ASSOCIADOS: a) Chiado no peito: [Asma Brônquica]. b) Dor torácica: [Pneumotórax] e [Embolia Pulmonar]. c) Dor ventilatório dependente: Limitação ventilatória; [Pleurite].
INÍCIO SÚBITO DA DISPNÉIA: Indica doença aguda, como é o caso do pneumotórax espontâneo. Quando o início é insidioso e progressivo, indica doença crônica, como é o caso do [enfisema pulmonar].
Palpação
Nessa fase do exame, verificam- se as condições das partes moles e do arcabouços ósseo. Os seguintes itens devem ser pesquisados: sensibilidade, enfisema subcutâneos e ósseos dos arcos costais . Deve-se tomar cuidado de registrar o ponto ou áreas em que a alteração foi observada.
Palpação
Dor
Sensibilidade
Avaliação da força muscular
Expansibilidade (lobos: superior, médio, inferior; e língua)
Frêmito tóraco-vocal: sensação táctil da transmissão pela coluna aérea traqueal e brônquica até o parênquima pulmonar das vibrações originadas nas cordas vocais durante a fonação
Diminuição do FTV:
Exemplos: obstruções de laringe, traqueia, brônquio, espessamento de pleura…
Aumento do FTV:
Exemplos: Pneumonias, broncopneumonias, atelectasias, neoplasias, obesidade, edema de parede torácica…
Percussão
Realizado em tórax descoberto, bilateralmente, comparando um hemitórax com o outro e, de cima para baixo; utilizando-se o método digito digital: dedo indicador da mão esquerda (o plessímetro) sobre o tórax e o dedo médio da mão direita realiza a percussão sobre a falange distal. Deverá ser realizada sobre os espaços intercostais.
Sons encontrados:
– som normal: Som claro pulmonar:  produzido pela vibração do ar contido nos alvéolos pulmonares que é ampliado por ressonância pela caixa torácica.
– som patológico: Som submaciço e maciço: aparece quando ocorre enchimento alveolar: exsudatos, transudatos, fibrose pulmonar, …. ou quando há entre o pulmão e a parede torácica interposição de um meio líquido ou sólido, ex: derrame pleural, ….
Som timpânico: produzido pela percussão por cavidades contendo ar: pneumotórax,  cavidades > 4 cm (vazias e superficiais), …
Hipersonoridade: quando há aumento da quantidade de ar do parênquima pulmonar, por exemplo: enfisema pulmonar,  algumas cavidades pulmonares
 
Ausculta pulmonar: deve ser realizada em ambiente silencioso com o tórax nu ou recoberto por tecido fino (que não permite interferência); o paciente deverá estar, preferencialmente, em pé ou sentado e com musculatura relaxada. – Respirar pela boca, com a boca semiaberta, sem produzir ruídos audíveis à distância, com certa profundidade e ritmo adequado. Iniciar a pela face posterior, depois a anterior e finalmente as laterais, comparando sempre regiões simétricas de cima para baixo; prestar atenção nos ruídos respiratórios normais e anormais, inspiração e expiração, ausculta da voz e, ausculta da tosse.
Ruídos respiratórios normais:
– Respiração brônquica ou traqueal ( ruído laringotraqueal): sobre a traqueia, manúbrio esternal e sobre as vértebras cervicais – Ruídos são rudes – A expiração é mais duradoura que a inspiração.
– Respiração bronco-vesicular: – Audível nas fossas supra-claviculares, infra-claviculares, imediatamente abaixo das clavículas, supraescapular e inter-escapulo-vertebrais. Pouco mais suave que a respiração brônquica e mais rude que o murmúrio vesicular.
– Murmúrio vesicular: percebido em todo o tórax, menos nos pontos que se ausculta o ruído bronco- vesicular. – Ruído mais suave – A inspiração é mais duradoura que a expiração. Aqui verificar: – aumento ou diminuição da intensidade; aumento ou diminuição da duração; alteração da continuidade; alterações do timbre: Murmúrio vesicular rude: deve-se a inflamação dos brônquios de menor calibre. .Respiração soprosa : é a respiração bronco-vesicular auscultada em um local onde normalmente deveríamos ouvir o Murmúrio vesicular.
Sons patológicos ou ruídos adventícios:
– Cornagem ou estridor larígeo : som intenso, produzido por obstrução da traquéia; pode ser audível á distância ou com o estetoscópio.
– Roncos: ruídos intensos de tonalidade grave, ocupam as duas fases da respiração. Corresponde a presença de secreções espessas nos grandes brônquios.Podem modificar com a tosse e serem audíveis á distância.
– Sibilos ( “Chiado” ): ruídos agudos, mais intensos na expiração. Representam diminuição da luz de brônquios de menor calibre, por espasmo muscular, ou secreções, … podem ser audíveis á distância.
– Crepitantes ou crepitações: mais audíveis na  inspiração, não se modificam com a tosse.
–  Subcrepitantes ou estertorações ou estertores:  podem sem grossos, médios e finos se modificam com a tosse, aparecem no fim da inspiração e começo da expiração.
SOPROS PULMONARES: é o ruído laringotraqueal, que em função de alterações de transmissibilidade do parênquima, poderá ser auscultado na superfície do tórax, por exemplo: nas condensações e cavidade do parênquima. Pode ser dividido em: .Sopro brônquico, Sopro tubário , Sopro cavernoso ou cavitário, Sopro anfórico, Sopro pleurítico.
.ATRITOPLEURAL: ruído desenvolvido pelo roçar das folhas pleurais alteradas, geralmente é localizado, às vezes palpável, som musical, não se altera com a tosse ou com a respiração, aumenta com a pressão do estetoscópio, aparece no fim da inspiração e começo da expiração, pode ser acompanhado de dor
AUSCULTA DA VOZ:  escutar a ressonância do numeral “33”. Pode ser dividida em:
– BRONCOFONIA: a) Aumentada: condensações ou cavidades ligadas a brônquios desobstruídos de pelo menos 3 mm de diâmetro. b) Diminuído ou abolido: sempre que houver dificuldade na transmissão do som.
– PECTORILÓQUIA: “33” nítido – condensações ou cavidades com condensação pericavitárias, superficiais e ligadas a brônquios com mais de 6 mm de diâmetro.
–  EGOFONIA: – Voz anasalada. – Aparece no limite superior do derrame pleural.