FICHA DE ANAMNESE FACIAL (1) Estetica e Cosmetico

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CURSO DE ESTÉTICA E COSMÉTICA 
FICHA DE ANAMNESE FACIAL
Dados Pessoais
Nome: ___________________________________________________________
Data de Nasc. ___/___/_____ Estado Civil:______________Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) 
Profissão: ____________________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________
Bairro: ________________________________ Estado: __________________ UF: _________
Fone Res. ( ) _______________ Fone Celular ( ) _______________ Fone Comercial ______
E-mail: ______________________________________________________________________
Q.P: “________________________________________________________________________________________________________________________________________________________”
Atendido (a) pelo esteticista: __________________________________ Data: ___/___/______
Histórico
Fez algum tratamento estético anterior:  sim  não Qual: _____________________
Antecedentes alérgicos:  sim  não 
Qual: _______________________________________________________________
Funcionamento intestinal regular:  sim  não 
Pratica esporte:  sim  não Qual: _____________________
Alimentação balanceada:  sim  não
Faz algum tratamento médico:  sim  não Qual: _____________________ 
Usa ou já usou ácido na pele:  sim  não Qual: _____________________
Portador de marca-passo:  sim  não
Presença de prótese metálica:  sim  não
Portador de epilepsia:  sim  não 
Antecedentes oncológicos:  sim  não Qual: _____________________ 
Uso de Roacutan  sim  não 
Lava o rosto diariamente:  sim  não Produto: _____________________
Possui prótese dentária:  sim  não
Costuma tomar sol:  sim  não
Toma tranqüilizante:  sim  não Qual: _____________________ 
Tabagista:  sim  não
Etilista:  sim  não 
HAS:  sim  não 
DM	 	  sim  não
Gestante: 				  sim  não
Usa método anticoncepcional:  sim  não 
Uso de fotoproteção:  sim  não 
Ciclo menstrual regular:  sim  não
Faz uso de Cosméticos? 		  sim  não - Qual? _____________________
Usa maquiagem? 			  sim  não . Com que freqüência? _________ Remove antes de dormir? ( ) Sim ( ) Não ( ) as vezes
Ingestão de água: ________________________.
Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. 
Data: ___/____/_____ Assinatura do Paciente: __________________________________.
Avaliação Cutânea Facial
Cor da Pele: 			 branca  negra  amarela  mulata
Grau de Fitzpatrick:  I  II  III  IV  V  VI
Tipo de pele:  alípica  lipídica  mista  acneica  sensível  eudérmica
Fotoenvelhecimento Escala de Glogau ( )
Involução cutânea: ( ) linhas ( ) sulcos ( ) rugas ( ) elastose ( ) ptose 
Discromias:  acromia  hipercromia  hipocromia  olheira 
  melasma  efélides  albinismo
Alterações vasculares:  cianose  eritema  equimose  hematoma  petéquia
  telangiectasias  rubor  púrpura senil
Formações de conteúdo sólido:  comedão oxidado  comedão branco
  millium  nódulo  pápula
Formações de conteúdo líquido:  pústula  abscesso
Pelos:  hipertricose  hirsutismo  foliculite
Queratinização ( ) ceratose ( ) hiperqueratose ( ) psoríase ( ) escama
Hidratação ( ) normal ( ) desidratação superficial ( ) desidratação profunda
Espessura/ textura ( ) lisa ( ) áspera ( ) fina ( ) muito fina ( ) espessa
Grau de oleosidade ( ) equilibrado ( ) aumentado ( ) excessivo
Óstios ( ) dilatados na zona T ( ) dilatados em toda face ( ) contraídos
Acne : ( ) Grau I ( )Grau II ( )Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V
Alterações da espessura:  cicatriz hipertrófica  cicatriz atrófica  quelóide
Outros achados: _________________________________________________________
Objetivo do Tratamento:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tratamento Proposto:/
Crefito7 129514-F
Prof
ª
 Carla PioRelatório: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________