FICHA DE AVALIAÇÃO CRIOLIPÓLISE 2 (1)

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FICHA DE AVALIAÇÃO – CRIOLIPÓLISE
Data da avaliação: _______/______/______
1. Identificação
Nome: __________________________________________________________________Nasci. ______/______/_______
CPF: _______________________________________Profissão: ______________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________________________________
Bairro: ​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​_____________________________________ Cidade: ________________________________________________
Email: ​​​​​​​​​​​​​​​​​​​________________________________________Telefone: _____________________________________________
2. Anamnese
Faz uso de algum cosmético: Sim ( ) Não ( ) Qual: ___________________________________________________
Pratica atividade física: Sim ( ) Não ( ) Qual/Freq:_____________________________________________________
É alérgico/a a algum produto: Sim ( ) Não ( ) Qual: ____________________________________________________
Alteração Endócrina: Sim ( ) Não ( ) Obs: ____________________________________________________________
Altura:_____________________________Peso: ___________________________________________________________
3. Histórico Médico
	Hérnias (Umbilical ou Inguinal)
	
	Crioglobulinemia (Hapatite, doenças reumáticas, fator reumatoide positivo)
	
	Hemoglobinúria paroxística ao frio (Anemia Hemolítica Auto-imune)
	
	Lesões inflamatórias ou infecciosas na pele (furúnculo, dermatites, eczemas)
	
	Lúpus eritematoso sistêmico
	
	Alterações de sensibilidade
	
	Câncer de Pele /
Lesões pré-malignas
	
	Síndrome de Sjögren
	
	Tumor/Câncer
	
	Síndrome de Raynaud
	
	Artrite reumatóide
	
	Feridas abertas
	
	Gestante/ Amamentando
	
	Cirurgia recente
	
	Insufuciência circulatória periférica
	
	Diabetes
	
	Angioedema hereditário
	
	Alergia ou hipersensibilidade ao frio
	
	Uso de anticoagulantes / Trombofilia
	
	Varizes
	
	Doença neurológica conhecida (Esclerose múltipla, neuralgia pós-herpética)
	
Observações: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Exame físico
Colocação dos aplicadores: 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
1ª Aplicação: _____/_____/_____ 2ª Aplicação: _____/_____/_____ 3ª Aplicação: _____/_____/_____
5. Exame Clínico
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6. Tratamentos complementares
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Orçamento e formas de pagamento
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Paciente ou Responsável: ___________________________________
 Assinatura
Profissional: ______________________________________________
 Assinatura e Carimbo