PARALISIA FACIAL

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PARALISIA FACIAL
Dulcemara ribeiroI, Viviane Bressan PetenucciiII, Laura Maria MoreiraIII
RESUMO
Objetivo: Realizar uma revisão da literatura sobre a definição, etiologia, diagnóstico e tratamento da fisioterapia na Paralisia Facial. Método: A metodologia utilizada foi revisão da literatura em que foram utilizadas 6 referências entre revista e sites, com publicações entre 2003 até 2013. Conclusão: A paralisia facial é a perda temporária ou permanente da sensibilidade, à mesma pode acometer pessoas de todas as idades, sendo frequente e podendo causar alterações emocionais, sociais e profissionais, devido às sequelas existentes. O tratamento fisioterapeutico utiliza-se de diferentes recursos e técnicas como estimulação elétrica, massagens, exercícios faciais e reeducação neuromuscular isolado, ou combinações desses e, ainda, variação de parâmetros para um mesmo recurso. Os métodos e recursos fisioterapêuticos mais usados na reabilitação da PFP são: massagem, método Kabat e a estimulação elétrica funcional (FES).
Descritores: Paralisia facial. Fisioterapia. Reabilitação
I Academica de Fisioterapia
II Professora do curso de fisioterapia ICEC, Cuiabá,MT,Brasil
III Professora do curso de Fisioterapia ICEC, Cuiabá,MT,Brasil
1. INTRODUÇÃO
A paralisia facial pode ser classificada como central e periférica, a instalação dos sintomas desta patologia é repentina. Alguns dos sintomas iniciais, e mais frequentes da paralisia facial incluem a sensação de dormência ou fraqueza, sensação de pressão ou edema da hemiface afetada, alterações no paladar ou, até mesmo, abolição deste em certas regiões internas da Cavidade Bocal; intolerância a barulhos, olho ressecado ou com dores em torno do mesmo, assim como no ouvido do lado afetado. No primeiro caso há lesões ou doenças no cérebro, mais exatamente no encéfalo (sistema nervoso central), que envia informações para o nervo facial. Sendo a paresia ou paralisia acometendo o quadrante inferir da face do lado contra-lateral a lesão. Já na paralisia facial periférica, há lesões ou doenças no próprio nervo facial, que inerva os músculos da face. O tratamento da Fisioterapia deve ser tomado condutas adequadas a cada paciente, e ao estado em que se encontra, pois cada caso é um caso único e singular, e devido ás diferenças existentes entre os indivíduos (desde diferenças anatómicas, fisiológicas, biomecânicas, etc.) o mesmo tratamento pode não ter o mesmo resultado em pacientes diferentes. O tratamento deverá ser adaptado e personalizado em função do déficit e da colaboração do paciente. O nervo facial é um nervo misto sob a dependência de um sistema voluntário e automático-reflexo que pode levar muito tempo a recuperar. O tratamento pode durar de 15 dias a 3 semanas, nas paralisias faciais pouco severas, até 4 anos, nas formas mais graves (1). 
2. MÉTODOS
Realizado uma busca em revistas científicas nas bases de dados scielo e sites, foram utilizados 4 revistas publicadas no ano de 2008 a 2013 e 1 consulta em site publicado no ano de 2003, Foram usadas como palavra chave Fisioterapia na paralisia facial.
3. DEFINIÇÃO
A Paralisia Facial engloba uma afecção aguda, total ou parcial dos músculos da face por atingimento (inflamação e edema) do nervo facial (VII nervo craniano).
3.1 Paralisia Facial Central
 Resulta de uma lesão que afeta as fibras fronto-nucleares. Atinge, sobretudo o território do nervo facial inferior, respeitando na maioria dos casos o território do nervo facial superior. Neste caso há alteração de mobilidade apenas dos músculos do 1/3 inferior da hemiface contra-lateral (ou seja, apenas da boca) à lesão nervosa. Os movimentos do músculo frontal e das pálpebras estão conservados e pode existir o sinal de Charles-Bell.
3.2 Paralisia Facial Periférica
A paralisia facial periférica (PFP) decorre da interrupção da trajetória nervosa de qualquer um dos segmentos do nervo facial (VII par de nervos craniano). Caracteriza-se por uma lesão do nervo facial da sua origem, do seu tronco ou, mais raramente dos seus ramos. Caracteriza-se pelo comprometimento do nervo facial superior e do inferior. A face apresenta assimetria tanto em repouso como durante a tentativa de movimento voluntário.  Acometimento do nervo facial pode resultar de uma lesão que afeta o nervo ou o núcleo, isto é, uma lesão periférica.
A lesão periférica resulta numa paralisia flácida de todos os músculos da face do lado da lesão. As lesões periféricas com demasiada frequência (porém nem sempre) resultam em paralisia de todos os músculos faciais.
4. VII NERVO DA FACE
 Também um nervo misto, apresentando uma raiz motora e outra sensorial gustatória. Ele emerge do sulco bulbo-pontino através de uma raiz motora, o nervo facial propriamente dito, e uma raiz sensitiva e visceral, o nervo intermédio. Juntamente com o nervo vestíbulo-coclear, os dois componentes do nervo facial penetram no meato acústico interno, no interior do qual o nervo intermédio perde a sua individualidade, formando-se assim, um tronco nervoso único que penetra no canal facial (2).
A raiz motora é representada pelo nervo facial propriamente dito, enquanto a sensorial recebe o nome de nervo intermédio.
Ambos têm origem aparente no sulco pontino inferior e se dirigem paralelamente ao meato acústico interno onde penetram juntamente com o nervo vestibulococlear (2).
No interior do meato acústico interno, os dois nervos (facial e intermédio) penetram num canal próprio escavado na parte petrosa do osso temporal, que é o canal facial (2).
As fibras motoras atravessam a glândula parótida atingindo a face, onde dão dois ramos iniciais: o temporo facial e cérvico facial, os quais se ramificam em leque para inervar todos os músculos cutâneos da cabeça e do pescoço (2).
Algumas fibras motoras vão ao músculo estilo-hioideo e ao ventre posterior do digástrico.
As fibras sensoriais (gustatórias) seguem um ramo do nervo facial que é a corda do tímpano, que vai se juntar ao nervo lingual (ramo mandibular, terceiro ramo do trigêmeo), tomando-se como vetor para distribuir-se nos dois terços anteriores da língua.
O nervo facial apresenta ainda fibras vegetativas (parassimpáticas) que se utilizam do nervo intermédio e depois seguem pelo nervo petroso maior ou pela corda do tímpano (ambos os ramos do nervo facial) para inervar as glândulas lacrimais, nasais e salivares (glândula sublingual e submandibular) (2).
Em síntese, o nervo facial dá inervação motora para todos os músculos cutâneos da cabeça e pescoço (músculo estilo-hioideo e ventre posterior do digástrico) (2).
5. ANATOMIA DA FACE
5.1 OSSOS
O crânio é composto por um conjunto de doze ossos são eles: frontal, nasal, maxilar, mandíbula, zigomático, temporal, concha nasal inferior, lacrimal. Vômer, etmoide, parietal e esfenoide. Fazem parte da face os ossos: vômer, lacrimal, zigomático, maxilar, mandíbula e concha nasal inferior que interligam através dos ossos do crânio Os músculos da expressão facial geralmente se originam de osso ou cartilagem e se inserem na fáscia superficial ou um dos músculos esfinctéricos da órbita e da boca. Esses músculos são muito delicados e o sistema nervoso tem um controle bastante preciso sobre eles, como se sabe, é muito amplo o número de expressões que se pode criar. A boca constitui a estrutura mais móvel da face, portanto a maioria dos músculos faciais se insere no seu esfíncter (3). 
Os músculos da face são inervados pelo nervo facial e a face é formada por 15 músculos cada um com sua função determinada sendo eles: 
5.2 Prócero
 Origina-se na fáscia que cobre a parte inferior do osso nasal e parte superior da cartilagem nasal lateral e se insere na pele sobre a parte inferior da testa entre os supercílios. Na prova deve-se pedir ao paciente que tracione a pele do nariz para cima, formando rugas transversais sobre a ponte do nariz. A ação conjunta desses músculos acima é de grande importância para expressão facial. Pois determinam a formação de rugas na região glabelar ou interciliar(3).
5.3 Orbicular do olho
É o esfíncter do olho, estimula o fluxo da lágrima, ajudando a esvaziar o saco lacrimal. Consiste em três porções: Parte orbital – fecha os olhos (protegendo contra excesso de luz e poeira do ar); Parte palpebral – fecha levemente as pálpebras (evita o ressecamento da córnea); Parte lacrimal – puxa as pálpebras e pontos lacrimais medialmente (3).
5.4 Risório
 Levanta e retrai o ângulo da boca (3).
 
5.5 Orbicular da boca
É constituído por fibras de outros músculos faciais e fibras próprias dos lábios. É um esfíncter dos lábios, podendo apertá-los contra os dentes, como na raiva, ou protraí-lo como no beijo. Nele insere três grupos musculares que traciona para cima, para os lados e para baixo. Entre eles estão (3): 
5.6 Zigomático Maior
 Origina-se no osso zigomático. Para prova fazer o paciente tracionar o ângulo da boca para cima e para fora como ao sorrir. 
5.7 Levantador do ângulo da boca
 Origina-se na fossa canina. Eleva-se na comissura labial, acentuando-se o sulco nasolabial, como na expressão de arrogância. Para a prova pedir que tracione o ângulo diretamente para cima, aprofundando o sulco desde o lado do nariz ao lado da boca. Sugerir que o paciente mostre seu dente canino de um lado e depois do outro (3). 
5.8 Levantador do lábio superior
 Situa-se medialmente ao anterior. Eleva e everte o lábio superior e dilata a narina. Os músculos que tracionam o orbicular dos lábios para baixo são: 
a) Depressor do ângulo da boca: origina-se na linha obliqua da mandíbula. Traciona a comissura labial para baixo e lateralmente, como na expressão de tristeza. 
b) Depressor do lábio inferior: se origina na linha obliqua da mandíbula. Deprime e everte o lábio inferior, como no beicinho (3). 
c) Platisma: origina-se na fáscia que cobre a porção superior do peitoral maior e deltoide. Chega-se inferiormente ao tórax e superiormente a face. Puxa a pele do mento e da comissura labial para baixo, como na tristeza e decepção. Na prova pede-se ao paciente que tracione o lábio inferior e ângulo da boca para baixo e para fora, tensionando a pele sobre o pescoço (3). 
d) Mentoniano: origina-se na fossa da mandíbula e se insere no tegumento do mento. Para a prova fazer o paciente elevar a pele do mento e após o lábio inferior fará protrusão como na expressão de desdém, dúvida ou indecisão (3). 
5.9 Os músculos que tracionam o orbicular dos lábios lateralmente 
Bucinador: se origina na superfície externa dos processos alveolares da maxila e mandíbula, e borda anterior da faixa tendínea pterigomandibular. Sua principal função é de conservar ar as bochechas tensas durante as fases de abertura e fechamento da boca, evitando-se que sejam lesadas pelos dentes durante a mastigação. Na prova fazer o paciente pressionar as bochechas firmemente de encontro aos dentes laterais, tracionando para trás o ângulo da boca como ao tocar uma corneta (3). 
 Risório: origina-se na fáscia sobre o masseter. Retrai a comissura labial lateralmente, como num sorriso forçado ou irônico. Na provapede-se ao paciente que tracione o ângulo da boca pra trás (3). 
 Nasal: se origina na cartilagem alar maior e se insere no tegumento da ponta do nariz. Na prova pede-se ao paciente que alargue as aberturas do nariz, como em respiração forçada ou difícil (3). 
Frontal: faz parte do músculo do couro cabeludo denominado occiptofrontal. O ventre occipital estende-se, póstero lateralmente, até a sua origem óssea na linha nucal suprema do occipital. O ventre frontal insere-se na pele da fronte, e quando se contrai eleva os supercílios e enruga a fronte. Para a prova pede-se ao paciente que eleve as sobrancelhas, enrugando a testa como em surpresa, medo e atenção (3). 
 Corrugador do supercilio: este músculo se origina na extremidade medial da arcada superciliar e se insere na superfície profunda da pele acima da arcada orbitária. Na contração de suas fibras, produzem as rugas verticais da região glabelar cujo semblante se dá ao sofrimento, severidade ou desaprovação. Para a prova pede-se ao paciente que tracione as sobrancelhas para juntá-la como ao franzir a testa (3).
5.10 Músculos da Mastigação 
Os músculos da mastigação inserem-se na mandíbula. Os dois músculos maiores aparecem à direita e os dois mais profundos aparecem acima da cabeça. A articulação temporomandibular em forma de dobradiça permite movimento de elevação e depressão da mandíbula e alguma protusão e ação lateral também. Só o pterigoide lateral representa um papel na depressão da mandíbula, pois a gravidade desempenha no ser humano um papel importante. Os músculos que fazem parte da mastigação são: temporal, pterigoideo medial, pterigoideo lateral (3).
6. FISIOPATOLOGIA
Os músculos faciais superiores são inervados, principalmente, pelo sistema nervoso periférico, através do nervo facial; no entanto, os músculos faciais inferiores são inervados pelo nervo facial (sistema nervoso periférico) e pelo hemisfério cerebral ipsilateral (SNC). Assim, quando a lesão é central ou supranuclear (p. ex., no acidente vascular cerebral), a face inferior é geralmente mais afetada que a face superior. Por outro lado, quando a lesão é periférica (envolvendo o nervo facial e/ou seu núcleo), as faces superior e inferior são igualmente afetadas.
7. ETIOLOGIA
A etiologia da paralisia facial pode ser dividida em: idiopática; traumática; infecciosa; neoplásica; metabólica; congênita; vascular e tóxicas. 
7.1 Idiopática ou Paralisia de Bell
A paralisia de Bell, doença descrita em 1981 pelo pesquisador escocês Charles Bell, é um tipo de inflamação que também pode causar paralisia facial. Acredita-se que essa doença seja provocada por um vírus específico da família herpes, que ao ser adquirido inflama os nervos da face, causando uma fraqueza nos músculos do rosto. É a causa mais comum, representando 55% a 80% dos casos de PFP. Acomete todas as faixas etárias, sendo mais frequente em mulheres, terceiro trimestre de gestação, homens acima de 40 anos e em indivíduos diabéticos.
Existem várias teorias para tentar explicá-la (vascular, viral, hereditária, inflamação, imunomediada e psicossomática), mas permanece ainda como sendo de causa incerta. A paralisia tem início abrupto e apresenta evolução favorável, sendo o diagnóstico de exclusão, quando não se consegue definir outra etiologia possível para a PFP. A recuperação da função do nervo facial é completa em 70% a 84% dos casos, sem nenhum tipo de tratamento, porém as sequelas estão presentes em até 30% dos pacientes, o que justifica a necessidade do tratamento, que possui o intuito de evitá-las (4,5).
7.2 Traumática
A paralisia facial de ordem traumática pode acometer os indivíduos sob várias formas, como por exemplo, objetos cortantes, perfurantes, projéteis de arma de fogo na face, acidentes automobilísticos, traumas cirúrgicos, entre outros (4,5). 
7.3 Infecciosa
Podemos ter algumas lesões do nervo facial de origem infecciosa, como a
meningite, com comprometimento da bainha do nervo craniano, as reações inflamatórias ou exudativas causam paralisia facial. A otite que ocorre compressão, inflamação ou mesmo destruição do nervo facial, pois a otite pode se apresentar desde uma leve supuração até a necrose dos ossos e também tem a herpes zoster que ocorre por um processo inflamatório agudo em gânglios sensitivos, o vírus atinge por um processo desconhecido os nervos de um mesmo lado de corpo. Ocorre o aparecimento de vesículas, dores, diminuição sensibilidade e por fim a paralisia do nervo (4,5). 
7.4 Neoplasias
A lesão ao nervo facial pelas neoplasias se dá por compressão do nervo, bem como destruição do mesmo. As neoplasias mais comuns são: da glândula parótida, do tronco cerebral e quarto ventrículo, do ângulo ponto cerebelar na base do crânio (4,5). 
7.5 Metabólicos
. 
Em diabéticos, a paralisia facial é causada por disfunções metabólicas. De patogenia mista, de um lado haveria insuficiente circulação no vasa-neverum do facial,e por outro agiria a deficiência relativa de aneurisma (4,5).
 
7.6 Congênitas
Há dois tipos de paralisias faciais congênitas, como o não desenvolvimento dos núcleos celulares pontinos, que dariam origem às fibras do nervo facial e a paralisia facial do tipo "Heller", que consiste na não formação do pavilhão da orelha e outras estruturas circunvizinhas (4,5).
7.7 Vascular
Um bloqueio na circulação arterial que nutre o nervo pode causar a paralisia facial 
Tóxicas. Em relação à paralisia facial tóxica, somente a Toxicose pode causar lesão isolada do nervo facial, pois as demais lesões por agentes tóxicos fariam com que o nervo facial fosse mais um nervo afetado, já que há um quadro de polineuropatia (4,5).
8. SINAIS E SINTOMAS
Diversos são os estudos que confirmam que o paciente afetado pela paralisia facial apresenta assimetria da face, tendo a hemiface paralisada. O olho do lado afetado está mais aberto, sendo incapaz de fecha-lo, a comissura labial está repuxado assobiar. A sintomatologia apresentada é de perda de sensibilidade no lado afetado e perda dos movimentos musculares do lado afetado da face.
9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial está na paralisia facial central, que como sinais, apresenta a parte superior da face poupada (músculo orbicular dos olhos), sendo afetada somente o terço inferior da face, pode haver contração involuntária da musculatura mímica como manifestação emocional, ou seja, o paciente pode contrair a musculatura do lado afetado quando ri ou chora, mas não os contrai voluntariamente e as paralisias centrais são contralaterais, ocorrem do lado oposto da lesão. E a paralisia facial periférica a hemiface é toda afetada, é homolateral, ocorrendo do mesmo lado da lesão (5).
10. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Para que haja um diagnostico preciso o médico deve descartar qualquer distúrbio que não esta associada à patologia através da história do paciente e da análise dos resultados de estudos radiográficos, de uma Tomografia Axial Computorizada ou de uma Ressonância Magnética (RM). Não tem testes ou exames específicos para a detecção da Paralisia Periférica (5). 
O tratamento fisioterapêutico tem como objetivo restituição total da simetria facial, Para isso, a fisioterapia faz uso de técnicas de treinamento miofacial para hemiface afetada, para favorecer a propagação da excitação nervosa. Também faz uso da crioestimulação, para aumentar o tônus, bem como utiliza a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (Método Kabat) e Functional Eletrical Stimulation (FES). A prescrição de tais movimentos deve ser cautelosa para se evitar a hipertrofia do lado não acometido. A FES é uma forma de eletroterapia capaz de produzir contração muscular com objetivo funcional de restabelecer a função neuromuscular prejudicada ou perdida, por meio de impulso elétrico. Esse impulso, quando usado corretamente, retarda o processo de fibrose, além de acelerar o processo de reinervação (1,5). 
10.1 Drenagem Linfática
Se há Ptose da Pálpebra inferior com edema ou se há edema Pós-cirúrgico, um hematoma Pós-cicatricial ou traumático é necessário utilizar a drenagem linfática (1). 
10.2 Massagem dos Pontos Centrais
Fazer uma massagem bastante suave começando pelo ponto central ao nível da Fronte (perto da raiz das sobrancelhas). Ao mesmo tempo massajar um ponto situado ± no terço anterior, linha mediana, do couro cabeludo (zona que apresenta um plano diferente, facilmente notado ao tacto). Massajar bem estes pontos em fricções circulares, no sentido dos ponteiros de um relógio, e terminar com manobras de mobilizações do Couro Cabeludo. Ao nível da Face propriamente dita, as manobras devem ser muito leves. Ao nível da fronte, na junção do ângulo temporomaxilar externo e ao nível do nariz fazer uma massagem em forma de “8” (1). 
10.3 Massagem Endobucal
 Esta massagem far-se-á muito suavemente e permitirá verificar as eventuais tetanizações que podem surgir nos músculo Grande Zigomático, Bucinador, Triangular e Cutâneo do Pescoço. Se for este o caso, é necessário massagear fortemente estas hipertonias intrabucais e seguidamente estirar a bochecha progressivamente para baixo e para dentro, para o eixo de simetria, e mantê-la estirada durante alguns instantes, só depois relaxar a pressão manual progressivamente (1).
 10.4 Eletroterapia
 A eletroterapia só será útil na forma periférica das Paralisias Faciais e caso a estimulação manual não tenha dado resultado. Correntes Galvânicas, correntes excito-motoras progressivas de base exponencial, no entanto, este tipo de técnica de tratamento também está contra-indicada em situações como a estimulação de músculos desnervados por meio de impulsos de curta duração e de frequências tetanizantes. As principais vantagens da utilização de Eletroterapia neste tipo de tratamentos são: Diminuir o grau de atrofia muscular; Evitar a esclerose parcial do músculo; Manter a nutrição muscular e facilitar a eliminação dos exsudados, devido à sua influência trófica (1).
10.5 Reeducação dos Músculos da Face
 Esta Reeducação é Longa e Minuciosa, exigindo da parte do doente bastante concentração, uma aprendizagem constante e, por tudo isto, um controle enorme em frente ao espelho. Este tipo de tratamento, deve ser quotidiano e feito 2 vezes por dia (de manhã e à tarde, caso seja possível), não devendo ter sessões de mais de 15 minutos (na fase inicial). Previamente à reeducação, a hemiface afetada deve ser aquecida, aplicando-lhe calores úmidos. A duração desta aplicação varia conforme a fase em que o doente se encontra, assim sendo, na Fase Flácida deve ser aplicada calor húmido apenas durante 10 minutos, enquanto que na Fase de Hipertonia não deve passar os 15 minutos. (é necessário ter em conta que o calor não deve abranger a região do olho nem do ouvido) Os movimentos indicados ao doente neste tipo de tratamento, deverão ser executados lenta e progressivamente na amplitude indicada, como tal deve começar-se por um esboço, seguido de movimentos na amplitude incompleta e por fim, movimentos na amplitude completa. Estes exercícios não devem ser executados de forma forçada (1).
 10.6 Método de Kabat
 Este método, também designado de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (P. N. F.), promove e acelera as respostas dos mecanismos neuromusculares através da Estimulação dos receptores (1). 
10.7 Facilitação
Significa aceleração ou promoção de um processo natural, na Reabilitação, visa a melhoria do movimento e em Fisiologia tenta elevar o estado central de excitação, diminuindo a resistência ao impulso nervoso nas sinapses. Este impulso prepara o axónio para o próximo estimulo, visando o aparecimento da ação do músculo. Todas as vezes que se fala em Facilitação (reabilitação), fala-se em inibição. Quando facilitamos, estamos a estimular, logo, aumentamos a estimulação, assim sendo, alcança-se a mudança da permeabilidade da membrana, ocorrendo a despolarização, caso o estímulo seja limiar. Neuromuscular: Este método utiliza sempre a unidade motora (motoneurónio mais as fibras musculares por ele enervadas) que trabalha em relação a ser “tudo ou nada” (1). 
10.8 Proprioceptiva
 Usa a estimulação dos receptores proprioceptivos, embora utilize todos os outros receptores(1). 
10.9 Estimulação com Gelo
 Neste tipo de tratamento podemos obter dois efeitos: o efeito analgésico e o efeito estimulante. Se quisermos um efeito analgésico fazem-se movimentos circulares lentos sobre uma pequena área (ventre muscular, ponto doloroso), mas se quisermos um efeito estimulante (facilitar a atividade muscular) aplica-se o gelo de forma rápida e breve sobre o dermátomo da pele com a mesma enervação do músculo em questão. O uso excessivo do gelo é um risco, pois pode provocar nos pacientes queimaduras por gelo, a aplicação nunca de passar dos 10 minutos (1).
11. CONCLUSÃO
A paralisia facial pode ser causada por vários fatores, como mudanças bruscas de temperatura; estresse;traumatismos ou acidente vascular cerebral (AVC); cirurgias da glândula parótida (glândula da salivação); otites; infecções; alterações circulatórias ou tumores próximos ao nervo facial ou no próprio nervo, entre outras causas.
Sabendo que esta neuropatia é de caráter benigno, porém com complicações funcionais e psíquicas devastadoras, pode-se dizer que atualmente há recursos fisioterapêuticos para o tratamento dela. A boa recuperação desses pacientes não depende apenas da extensão da lesão e do tipo de lesão, mas também das técnicas empregadas e estímulos fisioterapêuticos.
O tratamento fisioterapêutico tem como objetivo restituição total da simetria facial, Para isso, a fisioterapia faz uso de técnicas de treinamento miofacial para hemiface afetada, para favorecer a propagação da excitação nervosa. Também faz uso da crioestimulação, para aumentar o tônus, bem como utiliza a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (Método Kabat) e Functional Eletrical Stimulation (FES) (1).
Referências
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Anatomia do quadril
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