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ANAMNESE

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ANAMNESE 
 E 
 
EXAME FÍSICO 
 
Prof ª Núbia Carvalho 
Anamnese 
 
 
Histórico relativo à saúde física e mental do 
paciente, obtido a partir de informações 
relatadas por ele. 
 
 
 
Anamnese: Coleta de Dados 
 
 Nome; 
 Idade; 
 Sexo; 
 Raça; 
 Nacionalidade; 
 Estado civil; 
 Escolaridade; 
 Profissão; 
 Local de trabalho; 
 Religião; 
 
 
 
 
 Tipo de moradia (incluir 
informações sobre o 
fornecimento de água e a 
existência de lixões, rios ou 
córregos próximos à 
residência); 
 
 Antecedentes cirúrgicos; 
 
 Antecedentes patológicos 
familiares (hipertensão 
arterial, diabetes, câncer, 
hematopatias); 
 
 
 
 Internações anteriores; 
 
 Medicamentos utilizados no 
momento; 
 
 Alergias a medicamentos e a 
alimentos; 
 
 Vida sexual; 
 
 Hábitos de sono; 
 
 Ingestão de bebida alcoólica 
(quantidade, frequência e 
tempo de consumo); 
 
 
 Tabagismo (quantidade de 
cigarros/dia e tempo de 
consumo); 
 
 Consumo de drogas ilícitas 
(tipo e frequência); 
 
 Queixas atuais, sinais e 
sintomas (sinais referem-se 
a dados detectados como: 
vômitos... e sintomas são 
os dados mencionados pelo 
paciente como: náuseas...). 
 
 
Exame Físico 
È o levantamento das condições globais do paciente, tanto 
físicas como psicológicas, no sentido de buscar informações 
significativas para a enfermagem que possam subsidiar a 
assistência a ser prestada ao paciente. 
 
Alba Lucia Barros 
 
“É o traço de união entre a arte e a ciência da 
enfermagem”. 
 
 
Objetivos: 
 
• Ajudar no do diagnóstico clínico; 
 
• Fazer julgamentos clínicos sobre o estado de saúde; 
 
• Identificar problemas de enfermagem; 
 
• Correlacionar as necessidades afetadas; 
 
• Avaliar os resultados fisiológicos do cuidado; 
 
• Formular as demais fase do processo de enfermagem. 
Características: 
 
• Sentido cefálo-caudal; 
 
• Entrevista como base; 
 
• Procedimentos propedêuticos: inspeção, palpação, 
percussão e ausculta; 
 
 
Posicionamento do paciente 
 
 Posição sentada; 
 Posição supina ou decúbito dorsal; 
 Posição de Fowler e semi-fowler; 
 Posição ginecológica; 
 Decúbito ventral; 
 Trendelenburg; 
 SIM’S; 
 Posição Genupeitoral . 
 
 
 
Material necessário: 
 
• Termômetro, otoscópio, oftalmocópio; 
• Esfigmomonômetro e estetoscópio; 
• Balança, fita métrica; 
• Lanterna, martelo percusor; 
• Abaixador de língua, luva, relógio, bolas de algodão, álcool 
e gazes. 
 
Cuidados : 
 
• Lavar as mãos antes e após; 
• Ambiente tranquilo, privativo e com boa iluminação; 
• Organizar todo material necessário previamente; 
• Garantir conforto físico e psicológico; 
• Examinar com respeito e responsabilidade. 
 
 
Procedimentos propedêuticos: 
 
 Inspeção; 
 Palpação; 
 Percussão; 
 Ausculta. 
 
 
Inspeção: 
 
 Utiliza o sentido da visão. 
 Estática – contornos anatômicos 
 Dinâmica – Foco de atenção: movimentos do segmento 
inspecionado; luz adequada e privacidade; 
 
 
Palpação: 
 
Técnica que permite a obtenção de dados através do tato e 
da pressão. 
 Mãos lavadas a cada exame; 
 Aquecer as mãos, esfregando uma conta outra; 
 Unhas cortadas e tratadas, num tamanho que não 
machuque o cliente. 
 
Percussão: 
 
Vibrações originadas através de pequenos golpes realizados. Utilizar 
02 golpes seguidos, para confirmar o som. 
 Direta: Golpeia-se diretamente com a ponta dos dedos a região 
alvo. 
 
 Dígito-digital: Golpeia-se com um dedo a borda ungueal ou a 
superfície dorsal da segunda falange do dedo médio ou indicador. 
 
 Punho-percussão e borda da mão: sensação dolorosa no rim 
 
Ausculta: 
 
 Realizada através do estetoscópio, obtêm-se ruídos normais 
ou patológicos. 
 Ambiente tranquilo; 
 Privacidade; 
 Concentração. 
 
 
Exame Físico 
COMO FAZER? 
 
 Estado Geral: bom, regular e mau estado geral. 
 
 Estado Mental: consciência, nível de consciência, 
estímulos auditiveis e táteis. 
 
 Tipo Morfológico: brevilíneo, normolíneo e longilíneo. 
 
 Postura e Locomoção. 
 Expressão Facial. 
 Dados antropométricos; 
 Sinais Vitais / SSVV. 
 
Exame da Cabeça e Pescoço 
 
Inspeção e palpação 
 Cabeça - Posição e equilíbrio. 
 Crânio - Tamanho, fontanelas, presença de hematomas, 
pontos dolorosos, cistos, tumores e lesões que devem ser 
descritas de acordo a localização. 
 Cabelos: Características e higiene. 
 Face: coloração da pele e presença de manchas. 
 
 Olhos: pálpebras - Abertura, edema e presença de 
nódulos ou lesões. 
 
 
 Globo ocular - Presença de protusão (exoftalmia) ou 
retração (xenoftalmia) ocular. 
 
 Conjuntiva - Apresentação descorada, amarela e 
hiperemiada. 
 
 Córnea - Integridade, presença de ulceração, corpo 
estranho, reflexo córneo e opacificação do cristalino. 
 
 Esclerótica - Coloração. 
 
 
 
 Pupilas: 
 Forma = Isocóricas (diâmetro igual de ambos os 
 olhos) ou anisocóricas (diâmetro diferente 
entre os olhos). 
 
 Tamanho = Miose (constricção pupilar) e 
midríase (dilatação pupilar). 
 
 Acuidade auditiva - Condição e se uso de prótese. 
 
 Nariz - Forma, tamanho, simetria, integridade, presença de 
secreção (tipo), ou corpo estranho. especificar sempre narina 
com alteração. 
 
 Ouvidos - Forma, tamanho, simetria, integridade, presença 
de secreção (tipo), ou corpo estranho, condições da acuidade 
auditiva, uso de prótese. especificar sempre ouvido com 
alteração. 
 
 Boca - Condições da mucosa, gengivas e dentes, presença 
de halitose, característica da língua, palato mole e amígdalas. 
 
 Pescoço - Tamanho, mobilidade, artérias carótidas 
(pulsação), veias jugulares (estase jugular), aumento da 
glândula tireoide, presença de linfonodos cervicais. 
 
 
 
Tórax – Respiratório 
 
 
Inspeção 
 Estática – observar caixa torácica sem considerar os 
movimentos respiratórios. 
 
 Observar: pele, presença de cicatrizes, edema, atrofias 
musculares, alteração ósseas e articulares, simetria, 
abaulamentos (aumento do volume), retrações. 
 
Forma do tórax (varia conforme idade, sexo e biótipo). 
 Tórax globoso: aumento do diâmetro Antero posterior devido à 
hiperinsuflação pulmonar. 
 Tórax em peito de pombo: deslocamento de esterno para a frente. 
 Tórax escavado ou em funil: deslocamento do esterno para trás 
(raquitismo e distúrbios congênitos). 
 Tórax cifoescoliótico: anormalidade das curvaturas da coluna 
torácica: laterais (escoliose), posteriores (cifose) ou combinadas 
(cifoescoliose), pode ser causado por osteoporose, artrite, 
reumatoide e vícios de postura. 
 
 Dinâmica – Observar os mov. Respiratórios: frequência, 
ritmo, expansibilidade, tiragem intercostal (depressão dos 
espaços intercostais). 
Palpação 
Verificar condições das partes moles e do arcabouço ósseo: 
Sensibilidade, enfisema subcutâneo e ósseo dos arcos costais. 
 
• Traqueia – Deslocar suavemente de um lado para outro, 
examinando crepitações, desvio da linha média, massas. 
 
• Parede torácica – Palpar com a base palmar