ANAMNESE

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ANAMNESE 
 E 
 
EXAME FÍSICO 
 
Prof ª Núbia Carvalho 
Anamnese 
 
 
Histórico relativo à saúde física e mental do 
paciente, obtido a partir de informações 
relatadas por ele. 
 
 
 
Anamnese: Coleta de Dados 
 
 Nome; 
 Idade; 
 Sexo; 
 Raça; 
 Nacionalidade; 
 Estado civil; 
 Escolaridade; 
 Profissão; 
 Local de trabalho; 
 Religião; 
 
 
 
 
 Tipo de moradia (incluir 
informações sobre o 
fornecimento de água e a 
existência de lixões, rios ou 
córregos próximos à 
residência); 
 
 Antecedentes cirúrgicos; 
 
 Antecedentes patológicos 
familiares (hipertensão 
arterial, diabetes, câncer, 
hematopatias); 
 
 
 
 Internações anteriores; 
 
 Medicamentos utilizados no 
momento; 
 
 Alergias a medicamentos e a 
alimentos; 
 
 Vida sexual; 
 
 Hábitos de sono; 
 
 Ingestão de bebida alcoólica 
(quantidade, frequência e 
tempo de consumo); 
 
 
 Tabagismo (quantidade de 
cigarros/dia e tempo de 
consumo); 
 
 Consumo de drogas ilícitas 
(tipo e frequência); 
 
 Queixas atuais, sinais e 
sintomas (sinais referem-se 
a dados detectados como: 
vômitos... e sintomas são 
os dados mencionados pelo 
paciente como: náuseas...). 
 
 
Exame Físico 
È o levantamento das condições globais do paciente, tanto 
físicas como psicológicas, no sentido de buscar informações 
significativas para a enfermagem que possam subsidiar a 
assistência a ser prestada ao paciente. 
 
Alba Lucia Barros 
 
“É o traço de união entre a arte e a ciência da 
enfermagem”. 
 
 
Objetivos: 
 
• Ajudar no do diagnóstico clínico; 
 
• Fazer julgamentos clínicos sobre o estado de saúde; 
 
• Identificar problemas de enfermagem; 
 
• Correlacionar as necessidades afetadas; 
 
• Avaliar os resultados fisiológicos do cuidado; 
 
• Formular as demais fase do processo de enfermagem. 
Características: 
 
• Sentido cefálo-caudal; 
 
• Entrevista como base; 
 
• Procedimentos propedêuticos: inspeção, palpação, 
percussão e ausculta; 
 
 
Posicionamento do paciente 
 
 Posição sentada; 
 Posição supina ou decúbito dorsal; 
 Posição de Fowler e semi-fowler; 
 Posição ginecológica; 
 Decúbito ventral; 
 Trendelenburg; 
 SIM’S; 
 Posição Genupeitoral . 
 
 
 
Material necessário: 
 
• Termômetro, otoscópio, oftalmocópio; 
• Esfigmomonômetro e estetoscópio; 
• Balança, fita métrica; 
• Lanterna, martelo percusor; 
• Abaixador de língua, luva, relógio, bolas de algodão, álcool 
e gazes. 
 
Cuidados : 
 
• Lavar as mãos antes e após; 
• Ambiente tranquilo, privativo e com boa iluminação; 
• Organizar todo material necessário previamente; 
• Garantir conforto físico e psicológico; 
• Examinar com respeito e responsabilidade. 
 
 
Procedimentos propedêuticos: 
 
 Inspeção; 
 Palpação; 
 Percussão; 
 Ausculta. 
 
 
Inspeção: 
 
 Utiliza o sentido da visão. 
 Estática – contornos anatômicos 
 Dinâmica – Foco de atenção: movimentos do segmento 
inspecionado; luz adequada e privacidade; 
 
 
Palpação: 
 
Técnica que permite a obtenção de dados através do tato e 
da pressão. 
 Mãos lavadas a cada exame; 
 Aquecer as mãos, esfregando uma conta outra; 
 Unhas cortadas e tratadas, num tamanho que não 
machuque o cliente. 
 
Percussão: 
 
Vibrações originadas através de pequenos golpes realizados. Utilizar 
02 golpes seguidos, para confirmar o som. 
 Direta: Golpeia-se diretamente com a ponta dos dedos a região 
alvo. 
 
 Dígito-digital: Golpeia-se com um dedo a borda ungueal ou a 
superfície dorsal da segunda falange do dedo médio ou indicador. 
 
 Punho-percussão e borda da mão: sensação dolorosa no rim 
 
Ausculta: 
 
 Realizada através do estetoscópio, obtêm-se ruídos normais 
ou patológicos. 
 Ambiente tranquilo; 
 Privacidade; 
 Concentração. 
 
 
Exame Físico 
COMO FAZER? 
 
 Estado Geral: bom, regular e mau estado geral. 
 
 Estado Mental: consciência, nível de consciência, 
estímulos auditiveis e táteis. 
 
 Tipo Morfológico: brevilíneo, normolíneo e longilíneo. 
 
 Postura e Locomoção. 
 Expressão Facial. 
 Dados antropométricos; 
 Sinais Vitais / SSVV. 
 
Exame da Cabeça e Pescoço 
 
Inspeção e palpação 
 Cabeça - Posição e equilíbrio. 
 Crânio - Tamanho, fontanelas, presença de hematomas, 
pontos dolorosos, cistos, tumores e lesões que devem ser 
descritas de acordo a localização. 
 Cabelos: Características e higiene. 
 Face: coloração da pele e presença de manchas. 
 
 Olhos: pálpebras - Abertura, edema e presença de 
nódulos ou lesões. 
 
 
 Globo ocular - Presença de protusão (exoftalmia) ou 
retração (xenoftalmia) ocular. 
 
 Conjuntiva - Apresentação descorada, amarela e 
hiperemiada. 
 
 Córnea - Integridade, presença de ulceração, corpo 
estranho, reflexo córneo e opacificação do cristalino. 
 
 Esclerótica - Coloração. 
 
 
 
 Pupilas: 
 Forma = Isocóricas (diâmetro igual de ambos os 
 olhos) ou anisocóricas (diâmetro diferente 
entre os olhos). 
 
 Tamanho = Miose (constricção pupilar) e 
midríase (dilatação pupilar). 
 
 Acuidade auditiva - Condição e se uso de prótese. 
 
 Nariz - Forma, tamanho, simetria, integridade, presença de 
secreção (tipo), ou corpo estranho. especificar sempre narina 
com alteração. 
 
 Ouvidos - Forma, tamanho, simetria, integridade, presença 
de secreção (tipo), ou corpo estranho, condições da acuidade 
auditiva, uso de prótese. especificar sempre ouvido com 
alteração. 
 
 Boca - Condições da mucosa, gengivas e dentes, presença 
de halitose, característica da língua, palato mole e amígdalas. 
 
 Pescoço - Tamanho, mobilidade, artérias carótidas 
(pulsação), veias jugulares (estase jugular), aumento da 
glândula tireoide, presença de linfonodos cervicais. 
 
 
 
Tórax – Respiratório 
 
 
Inspeção 
 Estática – observar caixa torácica sem considerar os 
movimentos respiratórios. 
 
 Observar: pele, presença de cicatrizes, edema, atrofias 
musculares, alteração ósseas e articulares, simetria, 
abaulamentos (aumento do volume), retrações. 
 
Forma do tórax (varia conforme idade, sexo e biótipo). 
 Tórax globoso: aumento do diâmetro Antero posterior devido à 
hiperinsuflação pulmonar. 
 Tórax em peito de pombo: deslocamento de esterno para a frente. 
 Tórax escavado ou em funil: deslocamento do esterno para trás 
(raquitismo e distúrbios congênitos). 
 Tórax cifoescoliótico: anormalidade das curvaturas da coluna 
torácica: laterais (escoliose), posteriores (cifose) ou combinadas 
(cifoescoliose), pode ser causado por osteoporose, artrite, 
reumatoide e vícios de postura. 
 
 Dinâmica – Observar os mov. Respiratórios: frequência, 
ritmo, expansibilidade, tiragem intercostal (depressão dos 
espaços intercostais). 
Palpação 
Verificar condições das partes moles e do arcabouço ósseo: 
Sensibilidade, enfisema subcutâneo e ósseo dos arcos costais. 
 
• Traqueia – Deslocar suavemente de um lado para outro, 
examinando crepitações, desvio da linha média, massas. 
 
• Parede torácica – Palpar com a base palmarposicionada contra 
o tórax do paciente. Avaliar dor, crepitações, tônus muscular, 
edemas e frêmito palpável. 
 
• Expansibilidade – Colocar as mãos espalmadas na face 
posterior do tórax. 
 
Percussão 
 Espaços intercostais (digito-digital): determinar se os tecidos 
estão cheios de ar, líquido ou se são sólidos. 
 
 Comparativo – Examinam-se os dois hemitórax do ápice para a 
base, nas faces posterior, lateral e anterior. 
 
Tipos de sons: 
 Claro pulmonar: timbre grave e oco. 
 Hiper sonoro: indicam aumento de ar nos pulmões, timbre mais grave 
(ex: pneumotórax). 
 Timpânico: ocos. 
 Maciço: surdo e seco. 
 Submaciço: suave. 
 
Ausculta Pulmonar 
 Consiste em ouvir ruídos torácicos com o diafragma do 
estetoscópio durante todo o ciclo respiratório (inspiração e 
expiração). 
 
Técnica: 
 Paciente deve ser instruído a respirar pela boca 
profundamente, enquanto o examinador muda o estetoscópio 
de lugar, percorrendo o tórax de cima para baixo, na face 
posterior, anterior e lateral. 
 
Sons respiratórios normais: 
 
 Murmúrios vesiculares (MV): som normal, timbre grave e 
suave. 
 
 Som brônquico: som de caráter tubular audível na região 
anterolateral do pescoço. 
 
 Som broncovesicular: qualidade sonora semelhante a 
uma brisa. 
 
Ruídos adventícios (02 tipos): 
• Sons nítidos, descontínuos e explosivos: estertores finos e 
grossos. 
 
• Sons contínuos, musicais: roncos e sibilos. 
 Estertor: som explosivo e descontinuo = crepitação. 
 Roncos: som grave (pneumonia, bronquite). 
 Sibilos: som agudo (asma e broncoconstricção). 
 Estridor ou cornagem: respiração ruidosa (laringite, edema de 
glote). 
 Atrito pleural: ruído irregular, mais intenso na inspiração 
(inflamações pleurais – som de couro atritado). 
 
 
 
 
Tórax – Cardíaco 
 
Inspeção 
 
 Atentar para as deformidades da caixa torácica 
 
 O ictus é a região em que acontece o choque entre o ápice 
(a pontinha) na parede torácica. Localiza-se o 4º e 5º 
espaço intercostal, na linha hemiclavicular, lado esquerdo. 
 
Palpação 
 
 Coloque a mão no local 
tente perceber o choque 
do ápice do coração, 
bulhas, frêmitos sopros 
intensos. 
 
Ausculta 
 Foco aórtico – 2º espaço intercostal 
direito, região paraesternal. 
 
 Foco pulmonar –2º espaço intercostal 
esquerdo, região paraesternal. 
 
 Foco tricúspide – 5º espaço 
intercostal, região paraesternal. 
 
• Foco mitral – 5º espaço intercostal 
esquerdo, linha hemiclavicular. 
 
Exame das Mamas 
 
Inspeção 
Elevação dos braços e mãos 
no quadril. 
Observar: 
• Simetria; volume; forma; 
consistência; contorno; 
modificações da pele e do 
mamilo. 
 
Palpação 
 Palpar os gânglios supra e infra claviculares (deitada com 
os braços repousados na lateral do corpo palpar áreas 
supra e infra claviculares com a face palmar dos dedos da 
mão dominante, anotar: número, tamanho, consistência e 
mobilidade). 
 
 MMSS elevados e fletidos com a mão sobre a nuca, palpar 
delicadamente seguindo a ordem dos quadrantes e 
avaliando toda a superfície. 
 
 
 
Abdome – Sistema Gastrintestinal 
 
OBSERVAR: 
 
 Ingesta de alimentos, decorrentes de inapetência, disfagia 
ou refluxo esofágico; 
 
 Tabagismo (quantidade de cigarros por dia); 
 
 Consumo de álcool (frequência e quantidade); 
 
 História pregressa de doença gastrintestinal ou cirurgias); 
 
 História familiar de doenças gastrintestinais câncer 
(cavidade oral, esôfago, estômago, intestino e reto); 
 
 Uso de medicamentos (antiácidos ou inibidores de 
secreção e ácido clorídrico); 
 
 Dor ou desconforto intestinal (intensidade, 
localização e medidas utilizadas para alívio). 
 
Inspeção 
Observar lesões de pele, manchas hiper ou hipocrômicas, estrias e 
contorno do abdome. Este pode apresentar-se: 
 
• Plano – Quando estiver horizontal e sem alterações. 
 
• Globoso – Musculatura abdominal flácida ou excesso de gordura. 
 
• Escavado – Côncavo (indivíduos caquéticos). 
 
• Batráquio - Predomínio da largura em posição dorsal, por causa 
da pressão dos líquidos (Ex. ascite). 
 
• Abdome em avental - obesidade severa (o abdome cai como se 
fosse um avental). 
 
Palpação 
 Palpação superficial – O examinador aplica pressão 
aproximadamente 1 cm, utilizada para pesquisa e detecção 
de aumento/distensão do globo vesical. 
 
 Palpação profunda – Utilizada somente por indivíduos com 
habilidade na execução do exame físico, com o objetivo de 
detectar massa profunda, entre outros, em que aprofunda-
se a mão até 5 cm. 
 
Percussão 
Podem ser auscultados sons timpânicos, hipertimpânicos, maciços 
e submaciços. 
 
• Timpânicos – Produzidos pelo ar existente no estômago e 
intestino. 
 
• Hipertimpânicos – Encontrado em indivíduos com abdome 
distendido ou quadros de diarreia. 
 
• Maciços – Sons com qualidade ou baque surdo, originados 
principalmente na região do fígado e no útero gravídico. 
 
• Submaciços – Encontrados em indivíduos com abdome 
protuberante e pode evidenciar presença de ascite. 
 
Ausculta 
 Sons classificados em: borborigmos ( possíveis de auscultar sem a 
utilização do estetoscópio) e ruídos hidroaéreos, (RHA). 
 
• Normais – Quando auscultados entre 5 e 20 segundos; 
 
• Hipoativos – Quando auscultado a cada 2 minutos; 
 
• Hiperativos – Quando auscultado 6 ou mais sons em menos de 
30 segundos; 
 
• Ausente – Quando não é auscultado nenhum som em pelo 
menos 2 minutos. 
 
Exame da Genitália 
 Genitália externa feminina – Inspeção 
 
o Lavar as mãos e calçar luvas; 
• Inspeção da superfície e características dos grandes lábios 
(secos, úmidos e simétricos). 
• Inspeção dos pequenos lábios, orifício uretral, vagina. 
• Verificar o clitóris (atrofia, inflamação). 
• Meato uretral (drenagem, secreção, pólipos); 
• Introito vaginal – fenda vertical de tecido úmido; 
• Verificar ânus e fazer toque retal. 
 
Genitália masculina 
• Lavar as mãos e calçar as luvas; 
 
• Avaliar genitália, anel e canal inguinal; 
 
• Verificar maturidade sexual, tamanho e formato do pênis, 
testículo, coloração e textura da pele do escroto, 
distribuição dos pelos. 
 
Aparelho Locomotor 
 Inspeção 
• Verificar: assimetria dos MMSS e MMII, da coluna e da 
pélvis; 
 
• Comparar cada área bilateralmente observando as 
condições e o contorno de todas as formações, 
tuberosidades, músculos, tendões etc.; 
 
• Marcha e postura; 
 
• Intumescências localizadas; 
 
 
• Abaulamentos, edema e áreas mais aquecidas ou mais frias; 
 
• Função do membro – Uniformidade, simetria e ritmo dos 
movimentos; 
 
• Lesões – úlceras de decúbito, bolhas, queimaduras, cicatrizes, 
hematomas; 
 
• Coloração da pele e circulação periférica (manchas 
hipocrômicas, cianose e palidez); 
 
• Deformidades da coluna (cifose, lordose e escoliose); 
 
• Movimentos involuntários (oscilações rítmicas, tremores e 
contrações espontâneas). 
 
 
Assistência de enfermagem: 
 
Finalidades: de investigar queixas, sintomas e a evolução do 
paciente. 
 
O Técnico de enfermagem deve estar atento para: 
 Aliviar as tensões; 
 Manter o paciente calmo; 
 Explicar os procedimentos. 
 
 Material: 
• Cuba rim; 
• Martelo de percussão; 
• Luvas; 
• Esfigmomanômetro; 
• Estetoscópio; 
• Termômetro. 
 
 Técnica: 
• Lavar as mãos; 
• Explicara finalidade e o procedimento do exame; 
• Preparar a bandeja com material necessário; 
• Proporcionar iluminação adequada; 
• Fechar janelas, se o ar estiver frio; 
• Verificar T, P, R e PA, peso, altura e anotar no prontuário; 
• Desatar cordões das roupas se necessário; 
• Colocar o paciente em posição adequada para o exame; 
• Cobrir o paciente com um lençol, evitar exposição além do 
necessário; 
 
 
 
 
 
• Dar assistência ao médico ou ao enfermeiro durante o exame; 
• Auxiliar o paciente no que for necessário; 
• Retirar o lençol após o exame e arrumar a camisola do 
paciente; 
• Colocar a unidade em ordem; 
• Limpar e guardar o equipamento usado, de acordo com as 
normas do hospital; 
• Lavar as mãos; 
• Anotar no prontuário o exame realizado. 
 
 
“Ao realizar o exame físico de um cliente, estamos, através 
de instrumentos e técnicas apropriadas, inspecionando o 
seu corpo, desenvolvendo o aspecto técnico, ao mesmo 
tempo que estamos vendo uma pessoa que se sente 
doente. 
 
 Por esse motivo, perceber e entender os sinais emitidos 
pelo cliente, respeitar, compreender e, ao mesmo tempo, ter 
noção dos nossos próprios limites É UMA ARTE”. 
 
 Alba Lúcia Barros