Dermatopatias Auto imunes

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ – UEM
DEPARTAMENTO DE MEDICINA VETERINÁRIA - CAMPUS UMUARAMA
DERMATOPATIAS AUTO-IMUNES EM CÃES E GATOS
UMUARAMA 
2017
Sumário
Introdução	3
Desenvolvimento	4
Lupus eritematoso sistêmico (LES	4
Lupus eritematoso discoide (LED)	5
Dermatomiosite	5
Necrose epidérmica metabólica (NEM)	6
Eritema multiforme (EM)	7
Síndrome Úveodermatológica (SUD)	8
Pododermatite Plasmocitária (PP)	9
Penfigóide Bolhoso (PB)	10
Referencias	12
Introdução
A pele é o maior órgão do corpo de um animal, sendo responsável por, aproximadamente, 16% do peso vivo do mesmo. As duas principais camadas da pele são: epiderme e derme, os quais são compostos por diversos componentes epiteliais, glandulares e neurovasculares. A primeira camada é a camada mais externa e funciona como uma barreira físico-química contra patógenos e raios ultra-violetas. Em relação à segunda camada, essa é rica em vasos sanguíneos, células do sistema imune e fibroblastos, sendo responsável por muitas das respostas fisiológicas na pele (SIMÕES et al., 2014). As dermatopatias auto-imunes são designadas como um conjunto de doenças ocasionadas por uma falha na resposta efetora do sistema imunológico, desencadeando respostas do tipo celular ou humoral (MUELLER, 2005). Dados da literatura mostram que a falha na resposta imune pode induzir a produção de auto-anticorpos que, por sua vez, ligam-se a antígenos do próprio animal. No caso das dermatopatias, tais antígenos geralmente são proteínas cutâneas. Posteriormente, ocorre a deposição desses complexos antígenos-anticorpos na membrana basal, levando a um quadro patológico (LARSSON, 2005). Pesquisas recentes demonstram o papel do linfócito Th17 nas doenças auto-imunes. Segundo STOCKINGER & VELDHOEN (2007), uma inibição de tais células ocasiona uma redução no quadro inflamatório, assim como inibe a doença auto-imune. Dessa forma, o presente trabalho tem como objetivo descrever sobre as principais dermatopatias auto-imunes que acometem animais, destacando-se a etiologia dessas doenças, seus principais achados clínicos, diagnóstico e terapêutica.
Desenvolvimento 
Lupus eritematoso sistêmico (LES)
 É uma doença imunológica rara que pode acometer tanto cães como gatos. A sua etiologia não está estabelecida, entretanto considera-se que seja multifatorial. A predisposição genética, infecções virais, distúrbios imunológicos, radiação ultravioleta, desequilíbrio hormonal ou reações medicamentosas desempenham algum papel. Em cães, estudos prévios mostram que há predileção pelas raças Collie, Pastor de Shetland e Pastor Alemão.
A patogenia envolve a formação de anticorpos anti-nucleares, que podem induzir dano tecidual através de diversos mecanismos, como a formação e deposição tecidual de imunocomplexos e opsonização de células da medula óssea, as quais dão origem às células LES, que são utilizadas para o diagnóstico definitivo. As alterações clínicas que podem ser observadas no lúpus, variam de acordo com a localização da deposição de imuno-complexos. Se a reação ocorre nos vasos sanguíneos, observa-se um quadro de vasculite. Caso essa deposição seja visualizada no glomérulo, verifica-se um quadro deglomerulonefrite. As deposições desses complexos podem ainda ocorrer no líquido sinovial, nas meninges, na retina, na pleura, no tecido cardíaco e no trato gastrointestinal, induzindo, portanto, diversas alterações nesses tecidos. As alterações mais comumente observadas em cães são poliartrite, febre, anemia, proteinúria, doença cutânea e lesões orais. As manifestações cutâneas do lúpus eritematoso sistêmico são variadas e incluem distúrbios de queratinização, lesões ulcerativas vesicobolhosas da pele ou de junções mucocutâneas, ulcerações e hiperqueratose de coxins, lúpus eritematoso discóide e piodermites bacterianas secundárias. As lesões cutâneas ocorrem comumente na face, nas orelhas e na porção distal dos membros. O diagnóstico baseia-se na anamnese, associada a exames laboratoriais. No exame histopatológico, pode-se detectar dermatite de interface hidrópica e/ou liquenoide, vesículas e bolhas subepidérmicas, espessamento focalda membrana basal e mucinose dérmica. O protocolo terapêutico envolve o uso tópico ou sistêmico de glicocorticóides. Esses devem ser utilizados em altas doses até a regressão ou remissão das lesões. Podem ocorrer casos refratários, e, nesses casos, outras drogas citotóxicas podem ser utilizadas, como o clorambucil. Podem ser administrados ácidos graxos, vitamina E ou combinação de niacinamida e tetraciclina. É recomendado que o animal evite exposição à luz solar, e que o uso de protetor solar seja constante. 
Lupus eritematoso discoide (LED)
Essa doença é uma variação mais branda do LES. Ela é uma dermatoseimunomediada em que, devido a uma resposta imunológica autoimune contra o próprio tecido ou componente tecidual, ocorrem reações de hipersensibilidade que se manifestam na pele. Sua patogênese ainda não foi bem elucidada, porém sabe-se que grande parte dos cães tem um agravamento dos sinais clínicos após exposição à luz solar. Dados mostram que as principais raças acometidas são Collies, Pastores de Shetland, Pointers Alemães e Huskies siberianos. Geralmente as lesões ficam restritas à região facial, no entanto já existem relatos de lesões na região genital e membros. O quadro clínico inicial observado no LED envolve despigmentação, eritema e descamação, principalmente do focinho. Em alguns casos, há despigmentação da região periocular, lábios, terceira pálpebra e cavidade oral. Pode haver também ulceração, erosão e formação de crostas. Há agravamento das lesões em épocas do ano e locais com maior incidência de luz solar. O diagnósticobaseia-se na anamnese associada a exames clínicos e histopatológicos, sendo este último o diagnóstico definitivo para a doença. A histopatologia revela depósitos de imunoglobulinas na membrana basal, conhecido como linha de lúpus. Além disso, outras alterações, como degeneração hidrópica das células, queratinócitosapoptóticos e infiltrado mononuclear-plasmocitário podem ser visualizadas. O protocolo terapêutico é semelhante ao utilizado para tratar lúpus eritematoso sistêmico, ou seja, administração tópica de corticosteroides e protetor solar. A utilização deve ser contínua até a remissão dos sinais. Pode-se utilizar também uma terapia complementar com vitamina E. Em casos refratários, opta-se pelo uso sistêmico de corticosteroides e, caso haja melhora do quadro clínico, substituise pelo uso tópico desse anti-inflamatório esteroidal.
Dermatomiosite
 A dermatomiosite familiar canina é uma patologia autoimune inflamatória cutânea e miovascular capaz de acometer a espécie canina. É uma doença rara, comum aos Collies e Pastores de Shetland e acomete cães jovens, com idade aproximada de seis meses. Aetiopatogenia da doença ainda é desconhecida, porém, acredita-se que haja envolvimento autoimune, devido aos altos títulos de IgG sérica, associados à predisposição hereditária. As lesões dermatológicas observadas caracterizam-se pela presença de áreas localizadas de crostas e descamação, ocorrendo geralmente naface, ponta de orelha e de cauda. Em casos de cronicidade, as lesões tornam-se mais evidentes, induzindo áreas eritematosas e alopécicas. Uma hiperpigmentação secundária à inflamação crônica pode ser observada em raças predispostas e a despigmentação cutânea também pode ocorrer. A miosite é um quadro menos comum que pode ser observado na dermatomiosite que afeta os músculos mastigatórios, induzindo atrofia, disfagia e dificuldade na apreensão de alimentos. Músculos apendiculares distais também podem ser acometidos. Megaesôfago e polimiosite são achados casos severos da doença.O diagnóstico definitivo baseia-se nos sinais clínicos, associados à biópsia de pele e músculo. Os achados histopatológicos de pele incluem um infiltrado inflamatório misto (linfócitos e histiócitos), atrofia folicular e vesículas dermo-epidermais. Na análise da biópsia muscular, observa-se um infiltradoinflamatóriomisto e multifocal, atrofia e necrose de miofibras com deposição de colágeno. O protocolo terapêutico envolve corticosteroides e drogas imunossupressoras, como o tacrolimus, no qual a associação de ambas as drogas possui um efeito sinérgico, reduzindo os efeitos colaterais dos antiinflamatóriosesteroidais.
Necrose epidérmica metabólica (NEM)
É uma rara desordem endócrino-metabólica, que se manifesta por sinais cutâneos e sistêmicos. Primeiramente descrita em humanos e associada à neoplasma pancreático secretor de glucagon, também é relatada em cães e está comumente associada à doença hepática (cirrose, neoplasia e hepatite), tumores pancreaticos secretores de glucagon, a drogas antiepiléticas como fenitoína e fenobarbital, e a micotoxinas. A duração da doença é habitualmente de alguns dias a algumas semanas. A maioria dos casos apresentam lesões de pele progressivas compostas por eritema, crostas e escamação sobre áreas de pressão e, frequentemente, claudicação.Esses sinais respondem pouco a qualquer tratamento, embora possa haver melhora temporária com a terapia antimicrobiana. Pode haver um histórico sugestivo de envolvimento sistêmico com letargia e talvez anorexia. Pode haver sinais gastrointestinais associados a disfunção hepática e muitos cães desenvolvem diabetes mellitus simultânea, resultando em poliúria e polidipsia. Prurido é incomum, mas o proprietários podem relatar que o cão está lambendo a pata. Os coxins estão quase sempre envolvidos com lesões que variam de leves a graves, hiperqueratose, erosões e fissuras. As lesões do abdômen ventral assemelham-se a alvos, com uma área central da hiperpigmentação cercada por crostas e escamação que podem se unir progressivamente para envolver grandes áreas. Para diagnóstico são indicados avaliação hematológica e bioquímica, testes de glucagon que pode ajudar a determinar se um tumor secretor de glucagon é responsável pelos sinais cutâneos, ainda pode ser utilizado exame histopatológico e ultrassom. Para uma avaliação adicional pode-se considerar o exame macroscópico do fígado por laparotomia e biópsia. O prognóstico é desfavorável, mas pode-se melhorar a qualidade de vida em alguns casos com tratamento suporte, sendo eles, suporte nutricional, tratamento antimicrobiano em casos de infecções secundárias, suplementação com ácidos graxos, vitamina K e B, sulfato de zinco, antifibróticos como a colchicina em casos de cirrose hepática.
Eritema multiforme (EM)
É uma afecção rara de pele que afeta pequenos animais e é classificada em duas categorias de acordo com a distribuição de lesões cutâneas e envolvimento de mucosas em EM menor e maior. O EM menor é o mais comum, sendo lesões agudas recorrentes e autolimitadas. Cicatrizam em duas a quatro semanas sem sequelas. Lesões com menos de 3 mm de diâmetro, forma arredondada e regular, de máculas eritematosas e pápulas, podendo haver vesículas. Localizada de forma simétrica nas extremidades dos membros, cauda e orelhas. As mucosas são minimamente afetadas. No EM maior as lesões agudas são recorrentes e autolimitadas. As lesões melhoraram em duas a três semanas, as lesões na pele são mais extensas, podendo atingir mais de 50% da superfície corporal, necrozantes e com formação de vesículas, uma ou mais mucosas afetadas.
O diagnóstico é realizado através dos sinais clínicos juntamente com a histopatologia de fragmentos das lesões de pele, apresentando apoptose dos queratinócitos dentro da epiderme. O prognóstico Varia de razoável a bom, dependendo da sua apresentação clínica. Na forma de apresentação leve, as lesões desaparecem espontaneamente em três semanas. Já nas formas mais avançadas os pacientes podem ir a óbito. O tratamento está relacionado, se possível, à correção dos fatores desencadeantes e reação à administração de corticóide juntamente com antibioticoterapia sistêmica e a mudança da dieta para hipoalergênica. 
Síndrome Úveodermatológica (SUD)
A síndrome uveodermatológica (SUD) é um distúrbio autoimune caracterizado por lesões cutâneas associadas à uveíte, sendo descrito em humanos e cães domésticos. A etiologia está relacionada à resposta autoimune mediada por linfócitos T contra melanócitos e proteínas formadoras de melanina associam-se à fisiopatologia da afecção. A SUD em cães constitui distúrbio autoimune caracterizado por alterações oftalmológicas, dermatológicas e, em menor frequência, neurológicas, sendo comumente relatada em cães da raça Akita. Trata-se de uma síndrome incomum, cujo diagnóstico definitivo é firmado a partir da avaliação clínica detalhada e realização de exames específicos, incluindo testes de função ocular e avaliação histopatológica da pele. O exame histopatológico é essencial para o diagnóstico devido a inúmeras semelhanças com outras enfermidades no que se refere ao padrão de lesão, dentre as quais destacam-se o lúpus eritematoso e a leishmaniose.
Os sinais clínicos da SUD em homens e cães são semelhantes. Contudo, as alterações neurológicas ocorrem com maior frequência em pacientes da espécie humana. Os sinais clínicos estão relacionados a lesões dermatológicas e oculares, que podem ocorrer de forma concomitante ou em momentos diferentes. Assim, o diagnóstico só é conclusivo após associação das manifestações oculares e cutâneas. As alterações dermatológicas comumente descritas são alopecia, ulceração cutânea, hiperemia, eritema e descamação na região perilabial e focinho, uveíte aguda, caracterizada por coroidite difusa concomitante a descolamentos retinianos exsudativos e papilite, compreende a alteração oftálmica mais comum. Os animais podem apresentar sinais de inflamação intraocular, despigmentação do fundo do olho (fundo do olho em pôr-do-sol) e do limbo (sinal de Sugiura), além de poliose e iridociclite recorrente. Manifestações neurológicas e auditivas podem ocorrer, mas são relatadas com maior frequência nos seres humanos.
Devido ao caráter autoimune da afecção, a terapia fundamenta-se na administração de corticosteroides tópicos e sistêmicos, além de outros agentes imunossupressores como a prednisona e a ciclosporina, que auxiliam no controle dos sinais clínicos, principalmente os relacionados a inflamação ocular.
Pododermatite Plasmocitária (PP)
A pododermatite plasmocitária é uma dermatose localizada que afeta os coxins palmares e plantares, até agora, apenas identificada na espécie felina. Inicia-se pela tumefacção esponjosa e indolordos coxins, sendo as metacárpicas e metatársicas centrais as mais afetadas, acompanhada de eritema, descamação e formação de estrias, normalmente sem alteração da simetria normal das almofadas. Apesar de geralmente se tratar de uma patologia assintomática, em casos crónicos pode verificar-se ulceração e hemorragia, causando dor e levando a claudicação e ao lamber frequente. Estas lesões podem ser acompanhadas, em alguns casos, por dermatite plasmocitária do plano nasal, resultando numa tumefacção firme e difusa do mento, por vezes com presença de ulceração, e estomatite plasmocitária, caracterizada pela presença de gengivite e faringite ulceroproliferativas, com formação de placas vegetativas nos arcos palatinos. Alguns estudos reportam, também, a existência de amiloidose renal e hepática e glomerulonefrite imunomediada. 
A maioria da bibliografia não identifica fatores predisponentes, no que diz respeito a idade, sexo e raça. A etiologia ainda não é conhecida, mas a maioria dos autores defendem que se trata de uma doença imunomediada, considerada por muitos como idiopática. A linfocitose e hiperglobulinémia, associadas à presença de plasmocitose tissular e a uma resposta positiva a terapia imunossupressora parecem apoiar este fato. Ainda assim, devem estar envolvidos outros fatores uma vez que a inflamação está limitada apenas aos coxins palmares e plantares e a patologia responde, igualmente, a intervenção cirúrgica. 
O diagnóstico definitivo é feito com recurso a histopatologia, mas a aparência caraterística das lesões é muito sugestiva. O principal diagnóstico diferencial é o granuloma eosinofílico em quea ulceração e descamação dos coxins palmares e plantares é geralmente acompanhada de eritema, alopécia e inflamação interdigitais. O pênfigo foliáceo também pode ser confundido com pododermatite plasmocitária, mas é pouco comum que as erosões e crostas surjam apenas nas extremidades, sendo normalmente acompanhadas de lesões noutras partes do corpo do animal. Atualmente, a base terapêutica da pododermatite plasmocitária é a terapia imunossupressora, apesar de a cirurgia também poder ser uma hipótese, ainda que menos habitual. Pode ocorrer remissão espontânea. A doxiciclina é o fármaco de eleição da maioria dos autores, não só por ser mais barata e oferecer maior segurança, uma vez que não está associada aos mesmos efeitos secundários que se observam aquando da administração de fármacos imunossupressores, como os glucocorticóides, mas também devido à sua eficácia. Em animais refratários ao tratamento médico, particularmente com lesões graves, como ulcerações profundas e hemorrágicas que causem dor ao animal, pode ser necessária a extirpação cirúrgica dos coxins afetadas ou até mesmo a amputação da terceira falange. Apesar de ser uma abordagem invasiva, foram obtidos bons resultados com esta terapia.
Penfigóide Bolhoso (PB)
O penfigóide bolhoso (PB) é doença autoimune, crônica, limitada, com formação de bolhas, principalmente em indivíduos idosos, de todas as raças. Alguns casos têm sido descritos em filhotes. Os casos ocorrem esporadicamente, e não há evidências de que exista um componente genético no desencadeamento da doença A doença é caracterizada clinicamente pela combinação de máculas eritematosas, pápulas, placas e vesículas, bolhas grandes, tensas e áreas de erosões. As lesões são generalizadas e podem afetar a pele das áreas flexurais e intertriginosas. As lesões das membranas mucosas (geralmente oral) ocorrem em 10 a 30% dos casos. As lesões são localizadas geralmente em superfície extensora dos membros, cabeça e pescoço. Na variedade eritematosa, predominam mácula e eritema. Há também a variante vesicular, com lesões clínicas e histopatológicas similares à dermatite herpetiforme.	
Nos estágios recentes da doença pode haver manifestações inespecíficas com prurido intenso, escoriações e ausência de bolhas, fase inicial ou pré- bolhosa do PB, sendo extremamente difícil estabelecer o diagnóstico nessa fase. O quadro clínico, a histopatologia e imunofluorescência direta e indireta indicam o diagnóstico. Para diferenciar o penfigóide bolhoso da epidermólise bolhosa adquirida (EBA), utiliza-se, na imunofluorescência indireta, a técnica de separação dermoepidérmica com NaCl (split skin), na qual há fluorescência predominante no teto nos casos de PB, enquanto na EBA ocorre no assoalho. Na atualidade já se dispõe comercialmente do teste de Elisa para detectar os anticorpos circulantes do PB. Trata-se de teste prático e de fácil execução, podendo ser útil para prever recidivas da doença após interrupção da terapia.
O tratamento, nas formas localizadas, além dos cuidados locais com limpeza, podem-se usar corticóides tópicos. Nas formas tradicionais da doença, podemos utilizar o corticosteróide sistêmico, como a prednisona, na dose de 1mg/kg/dia associado à dapsona, na dose de 100mg/dia. É preferível regredir o corticosteróide, mantendo a dapsona. Outros tratamentos podem ser utilizados, como a tetraciclina 2g/dia associada à nicotinamida 1,5g/dia, metotrexato 5mg/semana, azatioprina 2mg/dia, ciclofosfamida 2mg/dia, micofenolato mofetil 25 a 35mg/kg/dia (até dose máxima de 3g/dia), ciclosporina 3mg/kg/dia, imunoglobulina endovenosa 2mg/kg/mês e plasmaferese. Tem sido descrito o uso de rituximab no tratamento dos casos mais rebeldes.
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