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� FORMULÁRIO PARA APRESENTAÇÃO DE PROJETO DE EXTENSÃO � UNIVERSIDADE ANHANGUERA - UNIDERP PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO - PROEX ORIGEM Curso de CARACTERIZAÇÃO Título do Projeto: Natureza da ação : Curso Exposição Minicurso Visita Técnica Congresso Torneio Esportivo Conferência Consultoria Palestra Assessoria Workshop Prestação de Serviço Seminário Outro (Qual?) Coordenador do Projeto : Equipe Técnica: Dados de Identificação das Instituições ou Empresas envolvidas: Local: Horário: Carga Horária: Início: ___/___/______ Término: ___/___/______ Número de Vagas: _______ Mínino: _______ Máximo: _____ Público-alvo: 1 JUSTIFICATIVA 2 OBJETIVOS 3 METODOLOGIA 4 PROGRAMA 5 PROCESSO DE AVALIAÇÃO Éste projeto é considerado atividade complementar sim não 6 CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO ETAPAS MESES ANO: 2009 JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ PLANEJAMENTO EXECUÇÃO AVALIAÇÃO RELATÓRIO FINAL 7 RECURSOS RECURSOS HUMANOS NOME(S) / ESPECIFICAÇÃO QUANT. / UNID. CUSTO (R$) FONTE DO RECURSO UNITÁRIO TOTAL UNIV. ANHANGUERA - UNIDERP OUTRA SUBTOTAL (R$) ENCARGOS SOCIAIS (Manual de Instruções) % TOTAL GERAL EM R$ MATERIAL DE CONSUMO ESPECIFICAÇÃO DOS MATERIAIS UN. QT. CUSTO (R$) FONTE DO RECURSO UNITÁRIO TOTAL UNIV. ANHANGUERA - UNIDERP * OUTRA TOTAL GERAL EM R$ (*) Quando utilizar recursos de “Outras Fontes” (patrocínio ou receita própria), especificar o nome da instituição financiadora. MATERIAL DE DIVULGAÇÃO ESPECIFICAÇÃO DOS MATERIAIS UN. QT. CUSTO (R$) FONTE DO RECURSO UNITÁRIO TOTAL UNIV. ANHANGUERA - UNIDERP * OUTRA TOTAL GERAL EM R$ EQUIPAMENTOS E MATERIAIS PERMANENTES DISPONÍVEIS ESPECIFICAÇÃO DOS MATERIAIS QUANT. Para eventos maiores incluir neste tópico despesas com instalações e serviços EQUIPAMENTOS E MATERIAIS PERMANENTES - NÃO DISPONÍVEIS ESPECIFICAÇÃO DOS MATERIAIS QUANT. CUSTO (R$) FONTE DO RECURSO UNITÁRIO TOTAL UNIV. ANHANGUERA - UNIDERP OUTRA TOTAL GERAL EM R$ ESTRUTURA FÍSICA NECESÁRIA (DESCRIÇÃO SALA, AUDITÓRIO, E OUTRAS.) LOCALIZAÇÃO (BLOCO) TRANSPORTE FAVORECIDO(S) / LOCALIDADES / EMPRESA DE TRANSPORTE QUANT. CUSTO (R$) FONTE DO RECURSO UNITÁRIO TOTAL UNIV. ANHANGUERA - UNIDERP OUTRA TOTAL GERAL EM R$ HOSPEDAGEM DIÁRIAS QUANT. CUSTO (R$) FONTE DO RECURSO UNITÁRIO TOTAL UNIV. ANHANGUERA - UNIDERP OUTRA TOTAL GERAL EM R$ ALIMENTAÇÃO REFEIÇÕES QUANT. CUSTO (R$) FONTE DO RECURSO UNITÁRIO TOTAL UNIV. ANHANGUERA - UNIDERP OUTRA TOTAL GERAL EM R$ DEMONSTRATIVO DE DESPESAS E RECEITAS TOTAL DAS DESPESAS PREVISTAS ESPECIFICAÇÃO TOTAL (R$) MATERIAL DE CONSUMO RECURSOS HUMANOS (sem os Encargos Sociais) ENCARGOS SOCIAIS (Verificar item 10 das Instruções) EQUIPAMENTOS E MATERIAIS PERMANENTES - NÃO DISPONÍVEIS INSTALAÇÕES E SERVIÇOS HOSPEDAGEM ALIMENTAÇÃO SUBTOTAL DAS DESPESAS PREVISTAS (R$) * RESERVA TÉCNICA (30% sobre o Total das Despesas) TOTAL GERAL DAS DESPESAS EM R$ RECEITA PREVISTA ESPECIFICAÇÃO QUANT. VALOR (R$) UNITÁRIO TOTAL PATROCÍNIO INSCRIÇÕES: - Professores - Profissionais liberais - Técnicos - Estudantes OUTROS TOTAL EM R$ REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS APROVAÇÃO COLEGIADO DO CURSO Data: Assinaturas: COORDENAÇÃO DO CURSO Data: Assinatura: GERÊNCIA ACADÊMICA Data: Assinatura: PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO Data: Assinatura: �
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