Doença de Alzheimer: Causas, Diagnóstico e Quadro Clínico

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Doença de Alzheimer
Acadêmico: Adriano de Borba
Revisão: Prof.Ms.Leandro T.
Burgos
©
▪ A forma mais comum entre as demências
• Entre 50% a 60% dos casos das demência
▪ Incidência proporcional ao aumento da idade
▪ Ocorrência esporádica na maior parte dos casos
▪ Casos familiares são raros
• Indivíduos <55 anos
Doença de Alzheimer
Blennow K et al, 2006
©
▪ Doença neurológica degenerativa e progressiva que se
manifesta por:
• Deterioração da cognição e memória mais especificamente
• Alteração progressiva das atividades de vida diárias
• Variedade de sintomas neuropsiquiátricos e distúrbios
comportamentais
Doença de Alzheimer ­ Conceito
Cummings JL, 2004
©
Alois Alzheimer
▪ Psiquiatra alemão
▪ Em 1906 descreveu pela primeira vez os sintomas e as
características neuropatológicas da doença de Alzheimer
Blennow K et al, 2006
©
▪ O número de pessoas afetadas
por demência vem crescendo
significativamente com o
envelhecimento da população
mundial
▪ Estima­se que em 2025 o
número de pessoas
demenciadas no mundo seja de
34 milhões
• hoje existem cerca de 15 milhões de
pessoas com Doença de Alzheimer
▪ O aumento na incidência da
demência será maior nos países
em desenvolvimento
Alzheimer s Disease International, 1999
Blennow K et al, 2006
Frequência
©
4.6 milhões de pessoas desenvolvem demência cada ano
▪ Se a cura não for encontrada, o número de pessoas
com demência dobrará a cada 20 anos
Ferri CP, et al. 2005
©
Prevalência de Casos Leves, Moderados\Graves e
Total de Casos de DA: 2000–2050
12
10
8
6
4
2
0
2000 2010 2020 2030 2040 2050
N
úm
er
o 
de
 C
as
os
(m
ilh
õe
s)
Leve
Moderado/Grave
Sloane PD et al. Annu Rev Public Health. 2002;23:213­231.
©
Freqüência no Brasil
Idade Prevalência (%)
65 – 69 1,6
70 – 74 3,2
75 – 79 7,9
80 – 84 15,1
85 + 38,9
Herrera Jr E et al, 2002
©
▪ Nível microscópico
• Lesões características
­ Placas senis ou neuríticas
­ Emaranhados neurofibrilares
• Degeneração dos neurônios e sinapses
• Atrofia cerebral
O que ocorre:
Blennow K et al, 2006
©
▪ A degeneração progressiva dos neurônios e sinapses
estão relacionadas a diminuição do neurotransmissor
acetilcolina observada na Doença de Alzheimer
• Acetilcolina é um importante neurotransmissor cerebral envolvido na
memória em determinadas regiões cerebrais
­ Hipocampo, córtex cerebral e amígdala
• A síntese de acetilcolina diminui precocemente na DA e se
correlaciona com a alteração na memória
O que ocorre:
Caixeta L. 2006
Brito Marques PR. 2006
Feldman HH. 2007
Mayeux R, Sano M, et al.  1999
©
▪ A causa da DA não é completamente conhecida
• Doença heterogênea
• Provavelmente multifatorial
­ Envelhecimento associado a interações complexas entre fatores de risco
genéticos e ambientais
▪ Fatores de risco
• Principal: Envelhecimento
• Outros possíveis: baixa escolaridade, pouca atividade mental (leitura,
jogos de memória, etc.) , traumatismos cranianos, síndrome de
Down.
• Relacionados a doença vascular: hipercolesterolemia, HAS,
tabagismo, obesidade, diabetes melitus, aterosclerose e doença
coronariana
Doença de Alzheimer ­ Causas
Blennow K et al, 2006
©
Diagnóstico
▪ Clínico
• História clínica associada ao exame clínico, neurológico e psiquiátrico
­ O método mais acurado e sensível para detecção de DA é a avaliação
clínica
• Exclusão de outras causas de demência
• Testes de rastreio: MEEM, teste do relógio, fluência verbal
▪ Avaliação neuropsicológica
• Sinais objetivos de deterioração da memória
• Útil em casos mais precoces e para auxiliar na diferenciação das
diferentes demências
Caixeta L. 2006
Brito Marques PR. 2006
Feldman HH. 2007
©
Diagnóstico
▪ Critérios para o Diagnóstico de DA
• Institutos Nacionais de Saúde (NINCDS – ADRDA)
­ DA provável, definida e possível
• DSM – IV
▪ Exames laboratoriais
• Testes de função tiroidiana, dosagem de vitamina B12, ácido fólico,
etc
• Útil para detecção de causas de demências secundárias
Caixeta L. 2006
Brito Marques PR. 2006
Feldman HH. 2007
©
Diagnóstico
▪ Exames de imagem
• TC e RM de crânio
• Excluir outras causas de demências: tumor cerebral, doenças
cerebrovasculares, hematomas subdurais, etc
• Atrofia cortical, hipocampal
▪ Não há exames específicos
• Busca de marcadores biológicos
­ Volume do hipocampo por RM, determinação de proteína tau e amilóide no
LCR
▪ Diagnóstico definitivo de DA apenas com exame
neuropatológico (biópsia ou necrópsia)
Caixeta L. 2006
Brito Marques PR. 2006
Feldman HH. 2007
©
Quadro Clínico
▪ Início de modo insidioso
▪ Comparação entre as informações do paciente e de
um informante
▪ A percepção de que algo está errado depende da
demanda
▪ Primeiros sintomas relacionados a dificuldades
cognitivas, em particular a memória
• Percepção de perda da eficiência da memória pela própria
pessoa ou principalmente pelos que com ela convivem
Caixeta L. 2006
Brito Marques PR. 2006
Feldman HH. 2007
©
Quadro Clínico
▪ Perda da memória principalmente de evocação
• Fatos mais antigos são mais lembrados que fatos mais
recentes
• Confusão na seqüência dos eventos
▪ As vezes início mais agudo, com agitação ou
delirium após cirurgia ou outro evento traumático
Caixeta L. 2006
Brito Marques PR. 2006
Feldman HH. 2007
©
Quadro Clínico
▪ Comprometimento das funções executivas
• Tomada de decisão, planejamento, execução e seu
monitoramento
▪ Muitas vezes pessoas com DA podem apresentar
alteração de comportamento de forma precoce
• Depressão
• Disforia
• Irritabilidade
• Apatia
• Alterações de sono
Caixeta L. 2006
Brito Marques PR. 2006
Feldman HH. 2007
©
Curso Sintomático e Progressão da DA
Feldman & Grundman. 1999
M
EE
M
Ano
s
 Sintomas
cognitivos
Progressão da DA
Colocação em casas de
repouso
Alterações
comportamentais
Perda da
independência
funcional
©
Critérios para gravidade da Demência
▪ Leve
• Embora haja incapacidade significativa para atividades de trabalho e
sociais, ainda há capacidade para vida independente, estando
preservadas a capacidade de julgamento e a higiene pessoal
▪ Moderada
• Torna­se arriscada a vida independente. Certo grau de supervisão
torna­se necessário
▪ Grave
• Há grande incapacidade para as atividades de vida diária. Uma
supervisão permanente faz­se necessária para manter um mínimo
de higiene pessoal. Há incontinência ou mutismo
DSM – IV
Caixeta L, 2006
©
Identificação da transição do
grau Leve para grau Moderado
▪ Perda da capacidade de realizar AVDI
• Uso de telefone, escrita de cheques, manutenção da casa,
capacidade de viajar sozinho
▪ Necessidade de pistas ou ajudas para manutenção de
atividades simples do dia a dia
• Por exemplo – tomada de medicações
▪ Alterações comportamentais
• Paranóias, retraimento social, desconfianças, dificuldade de tomar
decisões
Caixeta L. 2006
Brito Marques PR. 2006
Feldman HH. 2007
©
Identificação da transição do
grau Moderado para grau Grave
▪ Não consegue “viver” sem ajuda contínua
• Perda de habilidade de realizar AVD básicas (alimentação, higiene pessoal)
▪ Alteração grave no julgamento das decisões diárias
▪ Delírios, alucinações, ansiedade, distúrbios do sono, agitação,
devaneios
▪ Mobilidade e fala podem estar relativamente preservados
▪ Reconhecimento de familiares e amigos pode estar limitado a
expressões faciais e gestos
▪ Interações com familiares, amigos, cuidadores podem estar
relativamente mantidas
Caixeta L. 2006
Brito Marques PR. 2006
Feldman HH. 2007
©
Estágios dos sintomas na DA
1. Primeiro estágio (procura do diagnóstico) – 2 a 4 anos
1. O que foi que me disseram?
2. Mamãe parece distantee desinteressada
3. Ela já não é a mesma
2. Segundo estágio – 2 a 10 anos após o diagnóstico
1. Você não é o meu marido? Eu preciso achar o papai.
2. Deus me leve embora para sempre, quero morrer
3. Eu era um chefão agora sou um velho bobo
4. Há bebês na casa
5. A polícia está a minha procura
6. Quero ir para minha casa
Caixeta L. 2006
Brito Marques PR. 2006
©
Estágios dos sintomas na DA
3. Terceiro estágio – 1 a 3 anos
1. Não se reconhece no espelho nem a família
2. Perda de peso
3. Grande dificuldade de se comunicar – mutismo
4. Perda completa das habilidades cognitivas e dependência total
para higiene pessoal
5. Resmunga, faz barulhos com a boca
6. Pode ter convulsões
7. Engasgos
Caixeta L. 2006
Brito Marques PR. 2006
©
Estágios dos sintomas na DA
4. Quarto estágio
1. Dependência total
2. Problemas de locomoção
3. Praticamente sem comunicação, ou por gestos elementares e
vocabulário extremamente restrito
5. Quinto estágio ou estágio terminal
1. Incapacidade cognitiva
2. Paciente acamado, postura flexora
3. Sinais clínicos de infecção, escaras, broncoaspiração e óbito.
Caixeta L. 2006
Brito Marques PR. 2006
©Nem todo esquecimento é sinônimo de
Doença de Alzheimer...
▪ Envelhecimento normal
▪ Transtorno cognitivo leve
▪ Depressão
Caixeta L. 2006
Brito Marques PR. 2006
Feldman HH. 2007
©
Envelhecimento Normal
▪ A memória do idoso declina progressivamente, mesmo quando ele goza
de boas condições de saúde
▪ Recordar conscientemente o material apresentado com antecedência, ou
seja, relacionado a memória declarativa ou explícita
▪ Déficits de memória implícita, que não envolvem recuperação consciente,
não são marcantes no idoso
▪ Amnésia isolada, sem outros sintomas, tais como distúrbios de
linguagem, retração social, comprometimento das AVDs
Caixeta L. 2006
Brito Marques PR. 2006
Feldman HH. 2007
Gwyther LP, 1985
©
Envelhecimento Normal
▪ Esquecimento de partes do evento, não do evento em si
▪ Freqüente recuperação posterior do material inicialmente
esquecido, inclusive espontaneamente
▪ Curso não progressivo
▪ Utilização de pistas, lembretes e estratégias
compensatórias auxiliam o desempenho
Caixeta L. 2006
Brito Marques PR. 2006
Feldman HH. 2007
Gwyther LP, 1985
“ O adulto normal esquece, lembra­se de que
esqueceu e mais tarde lembra o que esqueceu. O
portador de DA esquece, esquece que esqueceu
e não está preocupado com isso segundos
depois”
Dr. Dan Blazer
©
Transtorno (déficit) Cognitivo Leve (mínimo)
▪ Comprometimento da memória além do esperado para a
idade
• na ausência de demência,
• sem comprometimento  ou déficit em  áreas da cognição
▪ Progressão para DA em taxas variando entre 6 a 25% ao
ano.
Caixeta L. 2006
Brito Marques PR. 2006
Feldman HH. 2007
Gwyther LP, 1985
©
Depressão
Medida Demência depressiva
ou DA
Depressão
Reconhecimento Comprometido e
semelhante a
recuperação tardia
Relativamente intacto
e superior a
recuperação tardia
Erros do tipo “não sei” Raros Comuns
Esforço na execução
das tarefas
Bom Fraco
Desempenho em
tarefas de igual
dificuldade
Consistente Variável
Consciência do déficit Comprometida Intacta
Caixeta L. 2006
©
EXERCÍCIOS FÍSICOS E  ALZHEIMER
Segundo o estudo publicado em 2005, pessoas com cerca de 50
anos que fazem exercícios por meia hora pelo menos duas vezes
por semana podem reduzir pela metade o risco de desenvolver DA.
As pessoas que têm uma tendência genética a ter a doença podem
ter o risco reduzido em até 60% se praticarem exercícios.
 Foram acompanhados no estudo cerca de 1,5 mil homens e
mulheres. Entre eles, aproximadamente 200 participantes
desenvolveram DA ou outras desordens neurológicas entre os 65 e
os 79 anos. Os cientistas analisaram as atividades físicas dos
participantes da pesquisa até 21 anos antes, quando eles ainda
tinham cerca de 50 anos.
 Aqueles que desenvolveram DA ou outras doenças neurológicas
tinham feito muito menos exercícios físicos durante a fase adulta
do que aqueles que não apresentaram essas doenças (ROVIO et
al., 2005; MELO e DRIUSSO, 2006).
©
▪ A partir da fase intermediária da DA, o portador começa a
apresentar importantes deficiências motoras e alteração
da marcha. Neste contexto, o tratamento fisioterapêutico
passa a ter grande importância para retardar a progressão
das perdas motoras, evitar encurtamentos e deformidades
e incentivar a independência do doente (MELO e
DRIUSSO, 2006).
▪ Sendo assim fica notório que exercícios físicos funcionais
trarão benefícios para retardar a progressão da DA.
©
Tratamento
▪ Não existe tratamento específico ou preventivo
▪ Tratamento farmacológico
▪ Tratamento não farmacológico
▪ Multidisciplinar
▪ Atenção ao CUIDADOR
Caixeta L. 2006
Brito Marques PR. 2006
Feldman HH. 2007
Gwyther LP, 1985
©
A falta de adesão aos tratamentos na doença de
Alzheimer
▪  As pessoas tipicamente apresentam DA por mais
de 7 anos
▪ A média de interrupção do tratamento é de 4,5
meses
▪ O tratamento geralmente é mantido por um curto
período de tempo se comparado ao longo curso da
doença
Fitzpatrick AL, et al.   2005
Singh G, et al. 2005
©
Métodos de melhora da adesão ao tratamento do
Alzheimer
▪  Orientação dos responsáveis e portadores de doença de
Alzheimer
▪  Redução do fardo do responsável pelo doente
▪  Melhora da comunicação com o médico
­ Entender a importância da medicação e o esquema prescrito de tratamento
melhora a adesão
▪  Esquemas melhores de dosagem e uma forma de
administração confortável para o doente que se adequa à
rotina diária
• Dosagem única diária
• Formulações transdérmicas
Osterberg L, Blaschke T.2005
©
Tratamento
▪ Tratamento Farmacológico
• Inibição da enzima acetilcolinesterase
­ Rivastigmina
­ Donepezila
­ Galantamina
• Inibição glutamatérgica
­ Memantina
• Formas de administração
­ Via oral
­ Via transdérmica
Small G et al, 2007
Caixeta L. 2006
Brito Marques PR. 2006
Feldman HH. 2007
©
Via de administração transdérmica:
1. O adesivo ser removido do envelope protetor
2. Remova um lado do revestimento de proteção
3. Coloque o adesivo no local de aplicação e remova o outro lado do
revestimento de proteção
4. Pressione o adesivo  firmemente no local de aplicação por 20–30
segundos
DEF 2008/2009
©
Aplicação do adesivo transdérmico
▪ Certifique­se visualmente de que a medicação está sendo
administrada
▪ O adesivo pode ser aplicado em qualquer hora do dia, com
ou sem a ingestão de alimentos
• Tente aplicar o adesivo em um mesmo horário
aproximado do dia
▪ O adesivo deve ser retirado com cuidado, evitando
“arrancar” bruscamente
▪ O adesivo deve ser trocado a cada 24 horas
DEF 2008/2009
©
Onde aplicar o adesivo
▪ Locais de aplicação:
• Região lombar e costas
• Porção superior dos braços
• Tórax
▪ É importante que seja feito “rodízio” nos locais de
aplicação
▪ A pele deve estar limpa, seca e depilada previamente à
aplicação
▪ Atividades normais do dia­a­dia, como banho, são
permitidas
DEF 2008/2009
©
Tratamento
▪ Tratamento Não Farmacológico
• Terapia de validação
• Terapia de Reminiscências
• Terapia cognitivo­comportamental
• Orientação nutricional
• Fisioterapia
• Atividade Física Orientada
• Terapia de Reabilitação Cognitiva
• Orientação de cuidadores e familiares
Gwyther LP, 1985
Ayalon L et al, 2006
Overshott R et al, 2004
Zec RF et al, 2008
©
Tratamento ­ Futuro
▪ Tratamento Farmacológico – em estudos clínicos
• Medicamentos modificadores do curso natural da doença
­ Moduladores de secretase
­ Imunoterapia A beta
­ Inibidores de fibrilização A beta
­ Anti­tau
• Medicamentos baseados nos fatores de risco
epidemiológicos
­ Antiinflamatórios
­ Hipocolesterolemiantes
­ Estrógenos
­Antioxidantes
Blennow K et al, 2006
Cummings JL, 2004
©
Uma doença familiar…
▪ A doença de Alzheimer afeta toda a família
▪ Papel primário no cuidado de pessoas com DA,
proporcionando 70% do cuidado
▪ Cerca de 80% das vezes os cuidadores do paciente com DA
são membros da família
▪ Muitas vezes os companheiros(as) são os próprios cuidadores
– também idosos
Cummings JL, 2004
Alzheimer’s Association and National Alliance for Caregiving, 2004 National Survey
Sink KM et al. 2006
Alzheimer’s Society, London, 1995
Dunkin JJ et al.1998
©
▪ Cuidador
• Responsabilidades práticas
­ cuidado 24 horas por dia  ­ rotina
­ Responsabilidade pela administração e manejo da medicação
• Impacto financeiro
Cummings JL, 2004
Alzheimer’s Association and National Alliance for Caregiving, 2004 National Survey
Sink KM et al. 2006
Alzheimer’s Society, London, 1995
Dunkin JJ et al.1998
©
▪ Cuidador
• sobrecarga emocional e física
­ Sem final de semana, sem férias
­ Mais doenças físicas e psicológicas em comparação com pessoas
da mesma idade
­  Sensação de isolamento
­  Negligência de outros familiares, passatempos e atividades sociais
­  Quase 60%  dos cuidadores relatam alterações da saúde ou
distúrbios psicológicos como resultado direto do cuidado
­  Até 50% dos cuidadores desenvolvem depressão
Cummings JL, 2004
Alzheimer’s Association and National Alliance for Caregiving, 2004 National Survey
Sink KM et al. 2006
Alzheimer’s Society, London, 1995
Dunkin JJ et al.1998
©
"A melhor medicina contra a
saudade é a falta de
memória."
 ( Carlos Drummond de Andrade )
©
Referências
▪ Gwyther LP, 1985. Cuidados com portadores da doença de Alheimer: manual para cuidadores
e casas especializadas
▪ Brito Marques PR, 2006. A arte em conviver com a doença de Alzheimer: as bases
fisiopatológicas do diagnóstico ao tratamento. Recife: Edupe.
▪ Feldman HH, 2007. Atlas of Alzheimer’s disease. Informa Healthcare.
▪ Caixeta L, 2006. Demência: abordagem multidisciplinar. São Paulo: Editora Atheneu
▪ Blennow K et al. Lancet 2006; 368(9533): 387­403
▪ Cummings JL. N Eng J Med 2004; 351(1): 56­67
▪ Ferri CP et al. Lancet 2005; 366: 2112­17
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