Eixo Obesidade Infantil

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Obesidade Infantil
Objetivos
Estudar as consequências clinicas da obesidade infantil
Entender o perfil nutricional para crianças (peso, IMC, circunferência abdominal, cervical)
Correlacionar a obesidade, lipidograma e as doenças cardiovasculares
Políticas públicas para enfrentamento do problema.
Referências
Kliegman. Nelson – tratado de pediatria, 18ed
Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de pediatria, 2ed
Kronenberg. Willians – tratado de endocrinologia, 11ed
Pimenta. Políticas Públicas de Intervenção na Obesidade Infantil no Brasil, 2015
Objetivo 1: Estudar as consequências clinicas da obesidade infantil
SBP
Definição: 
A obesidade é uma doença crônica, complexa, de etiologia multifatorial e que resulta de balanço energético positivo. Seu desenvolvimento ocorre, na grande maioria dos casos, pela associação de fatores genéticos, ambientais e comportamentais.
Prevalência: 
MUNDO: Aproximadamente 10% da população mundial, de 5 a 17 anos, está com excesso de peso e 1/4 desse percentual já apresenta obesidade. Sendo que o índice nas américas e Europa é maior que 20%
BRASIL: Entre 1974 e 1997, a prevalência de sobrepeso e obesidade na faixa etária de 6 a 17 anos subiu de 4,1% para 13,9%.
NELSON 
Fisiologia da regulaçao da fome e saciedade 
O tecido adiposo e do trato gastrointestinal regulam o controle da ingestão de alimentos (apetite e saciedade) através de um feedback neuroendócrino com o sistema nervoso central no núcleo arqueado do hipotálamo.
Os hormônios gastrointestinais, incluindo a colecistoquinina, o peptídeo semelhante ao glucagon-1, e o peptídeo YY, assim como o feedback neuronal vagal promovem a saciedade, enquanto a grelina estimula o apetite.
O tecido adiposo faz o feedback para o cérebro sobre os níveis de armazenamento de energia através da liberação de leptina e adiponectina.
Em resposta a esses estímulos ocorre liberação dos neuropeptídios como neuropeptídio Y, o peptídeo relacionado ao gene agouti e a orexina, que parecem estar envolvidos na estimulação do apetite.
Enquanto as melanocortinas e o hormônio estimulante da alfa-melanocortina estão envolvidos na saciedade.
Alterações nessas vias de controle da saciedade e do apetite muitas vezes são vistas na obesidade, inclusive na obesidade infantil, e muitas dessas alterações têm grande influência genética.
Etiologia:
Fatores ambientais: 
Os tipos e custos das comidas mudaram muitos nas últimas décadas. Atualmente existe uma infinidade de alimentos pouco nutritivos e muito calóricos. 
Ocorreu também um aumento do sedentarismo. Crianças passam cada vez mais tempo vendo TV ou usando celulares e jogos virtuais. Há relação direta entre tempo gasto com essas atividades e níveis altos de IMC.
O ambiente familiar e seus hábitos também tem grande importância na obesidade.
Fatores genéticos:
Leptina: é um hormônio regulador do apetite e do armazenamento de gordura. É produzido pelo tecido adiposo e por isso em obesos sua quantidade circulante é alta, o que pode acarretar diminuição da sensibilidade à leptina em obesos.
Defeitos nos genes ou receptores da leptina (hormônio produzido pelo tecido adiposo e que tem a função o controle do metabolismo basal, aumentando o gasto energético) 
Aspectos psicológicos:
Obesidade reativa: Os distúrbios emocionais podem aumentar o risco de superalimentação. Entretanto, distúrbios psicológicos podem ser também consequências da obesidade.
SBD
Consequências clinicas da obesidade na infância e adolescência 
Diabetes mellitus 
O DM2, que era encontrado geralmente na fase adulta, está cada vez mais prevalente entre crianças e adolescentes devido ao aumento da prevalência da obesidade.
A hiperinsulinemia está muito presente em obesos devido a grande massa de tecido adiposo. Bem como a resistência à insulina devido principalmente aos compostos inflamatórios liberados pelos adipócitos como a IL-6 e TNF-alfa.
A baixa captação da glicose devido a resistência a insulina e a liberação de glicose hepática, provoca hiperglicemia.
Doença cardiovascular
De modo geral, envolve exacerbações de outros riscos tal como hipertensão, diabetes e dislipidemia. Esses fatores aumentam o risco de arteriosclerose, TVP, TEP, infarto, AVC...
Estudos indicam que a obesidade que ocorre em idade mais precoce tem maior influência sobre doença cardiovascular que a obesidade de início mais tardio.
Hipertensão arterial
A obesidade está associada ao aumento dos níveis pressóricos. 
Tanto a pressão sistólica como a diastólica aumentam com o incremento do índice de massa corporal.
A hiperinsulinemia diminui a excreção de Na+ nos rins, elevando a PA
A obesidade é uma das principais causas de hipertensão arterial em crianças e adolescentes, favorecendo a ocorrência de eventos cerebrovasculares e cardiovasculares futuros.
Dislipidemia
Pode estar relacionada à resistência insulínica e consequente hiperinsulinemia da obesidade, que aumenta a síntese e secreção hepática de triacilgliceróis.
 Além disso, o fígado metaboliza os ácidos graxos livres e produz mais triacilgliceróis.
A alteração do perfil lipídico mais frequente consiste no aumento dos triglicérides séricos e do VLDL-colesterol e na diminuição da fração HDL-colesterol.
Esteatose hepática
O aumento de triglicérides e ácidos graxos livres circulantes contribui para o acúmulo de gordura no fígado, desencadeando a esteatose hepática, com possibilidades de progressão para fibrose e cirrose.
Síndrome metabólica
É a associação entre obesidade, hipertensão arterial, perfil lipídico adverso, alterações no metabolismo da glicose (intolerância à glicose, resistência insulínica ou DM2), que tem alta associação com doenças cardiovasculares.
Está associada principalmente com a gordura abdominal, pois e a que mais sofre lipólise. 
Adolescentes com sobrepeso têm taxas 30% maiores que os de peso normal. 
Complicações ortopédicas
Muito frequentes quadros de desgastes articulares precoces (joelho).
Deslizamento da epífise da cabeça do fêmur também é comum
Distúrbios da função pulmonar
Diminuição do VR e do volume expiratório máximo e tendência para redução geral do volume pulmonar podem ser observados nos obesos. 
Podem ocorrer em casos mais graves apneia do sono, fadiga noturna e hipertensão pulmonar.
Alterações dermatológicas
São comuns as estrias, a fragilidade da pele nas regiões das dobras
Tendência às infecções fúngicas e/ou bacterianas 
Acantose nigricans (escurecimento da pele nas axilas e no pescoço) relacionada à estimulação dos melanócitos pelo hiperinsulinismo.
OBJETIVO 2: Entender o perfil nutricional para crianças (peso, IMC, circunferência abdominal, cervical)
WILLIAMS 
CLASSIFICAÇÃO ADULTOS: 
Embora não seja medida direta da adiposidade, o método mais usado para avaliar a obesidade e o índice de massa corporal (IMC), igual ao peso/estatura² (em kg/m²).
Estudos sugerem que os riscos relacionados à obesidade começam a aumentar quando o IMC é maior que 25. Embora o IMC 30 é o limiar usado para obesidade.
A medida da circunferência abdominal e o ganho de peso na vida adulta também são fatores de risco que elevam muito o risco de desenvolvimento de DM, HAS, dislipidemia e doenças cardíacas.
Outros métodos para quantificação: antropometria (espessura da prega cutânea), densitometria (pesagem sob a água), TC ou RM e a impedância elétrica.
NELSON
Classificação nas crianças e adolescentes:
Índice de massa corporal – IMC
Apesar dos avanços tecnológicos na avaliação da gordura corpora, o IMC combinado com a avaliação clínica é suficiente para determinar o diagnóstico.
Em função das mudanças na adiposidade durante a infância usado o percentil de IMC é para fazer essa classificação 
Rebote da adiposidade: A adiposidade das crianças surge no primeiro ano de vida, se reduz e atinge o mínimo por volta dos cinco a seis anos de idade, quando então aumenta novamente. Quando ocorre precocemente aumenta o risco de obesidade mais adiante.
Obs.: os valores de IMC paracrianças são abaixo dos valores de referência para adultos. 
As tabelas com os percentis contem gráficos com curvas que correlacionam o IMC com a obesidade nessas fases da vida.
SBP
Medidas de pregas cutâneas e circunferência abdominal 
Além do IMC recomenda-se como critério de diagnóstico a avaliação das dobras cutâneas subescapular (DCSE) e tricipital (DCT). 
As medidas de pregas cutâneas refletem melhor as mudanças na gordura subcutânea e fornecem maior entendimento do IMC. Diminuem os erros de avaliação de indivíduos atletas.
OBS.: Também seguem tabelas específicas com percentis, relacionados de acordo com idade e sexo
Relação peso/estatura (P/E) e escore Z do P/E
Fazem uma correlação entre o peso e a estatura principalmente de crianças.
Não é muito utilizado, porém é prático para definir metas de emagrecimento.
OBJETIVO 3: Correlacionar a obesidade, lipidograma e as doenças cardiovasculares
SBP
Alterações no perfil lipídico e risco cardiovascular da obesidade infantil
Alterações no perfil lipídico podem aparecer já na infância, em indivíduos obesos, com aceleração do processo aterogênico, embora sem manifestações clínicas nessa faixa etária.
O depósito de lipídios na parede das artérias pode iniciar-se na infância, conforme a gravidade da hipercolesterolemia, formando acúmulos lineares de gorduras que progridem, levando ao espessamento e à fibrose da parede da artéria no adulto.
As lipoproteínas LDL têm como principal função o transporte do colesterol do fígado para os tecidos periféricos. As HDL transportam o excesso de colesterol para o fígado, onde ele será eliminado, no processo conhecido como “transporte reverso do colesterol”.
Nos indivíduos obesos, ocorre aumento da síntese hepática de colesterol com maior produção de VLDL-C (ruim), aumento dos TG e redução do HDL-C (bom).
HDL protege contra o risco de doenças cardiovasculares.
A combinação de baixos níveis de HDL, altos índices de LDL e TG aliado a presença de outros fatores associados, como hipertensão, glicemia elevada, estado pró-trombótico e pró-inflamatório, influi no potencial aterogênico.
Alterações nos níveis de VLDL, HDL, TC na infância persistem até a vida adulta elevando os riscos de doenças cardiovasculares
Por isso é muito importante a avaliação periódica do perfil lipídico de crianças.
OBJETIVO 4: Políticas públicas para enfrentamento do problema.
PIMENTA
As políticas têm como objetivo a promoção da saúde, prevenção e controle das doenças de forma ampliada, integrada e conectada aos mais diversos setores da sociedade.
Além do acesso a programas de atendimento médico, nutricional, psicológico e social direcionados para esse público, com atenção mais voltada às instituições escolares e controle maior na alimentação em geral.
Política Nacional de Alimentação e Nutrição – PNAN
Origina-se dos esforços da OMS no sentido de conter os avanços de doenças causadas por má alimentação e nutrição.
As propostas da atual PNAN são: 
Melhoria das condições de alimentação, nutrição e saúde da população brasileira, mediante a promoção de práticas alimentares adequadas e saudáveis, vigilância alimentar e nutricional.
Prevenção e cuidado integral dos agravos relacionados à alimentação e nutrição
Ações da PNAN:
Inclusão de metas nacionais para reduzir a obesidade no Plano Nacional de Saúde
Aprovação de diretrizes nacionais para a alimentação saudável, 
Repasse de recursos federais para o financiamento de ações específicas de promoção de alimentação saudável e de atividade física nos municípios 
Resolução da ANVISA, que regulamenta a publicidade de alimentos não saudáveis.
Programa Nacional de Alimentação Escolar - PNAE
Representa um conjunto de políticas públicas com incentivo à produção local de alimentos e a agricultura familiar (30% no mínimo), favorecendo a oferta de frutas e hortaliças nas escolas e comunidades.
Programa Saúde na Escola – PSE
Objetivo: Desenvolvimento de ações de prevenção, promoção e atenção à saúde de crianças e adolescentes de cinco a dezenove anos no ambiente escolar.
Promove investimentos na conscientização de jovens, professores e pais com relação aos mais diversas temáticas, inclusive alimentação saudável e prevenção da obesidade.