Eixo Osteoporose corticoides

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Osteoporose e uso crônicos de corticoides
Siverthron. Fisiologia Humana - Uma Abordagem Integrada 
USP. Clínica médica 
Guarniero. Osteoporose: atualização no diagnóstico e princípios básicos para o tratamento
Teixeira. Indicadores bioquímicos da função renal
Valente. Efeitos metabólicos e manuseio clínico dos corticosteroides 
Lanna. Fisiopatologia da Osteoporose Induzida por Glicocorticóide
Objetivo 1: Correlacionar o metabolismo do cálcio com osteoporose e tecido ósseo
Silverthorn
O TECIDO ÓSSEO
O tecido ósseo é uma estrutura orgânica constituída por vasos sanguíneos e linfáticos, nervos, matriz óssea e células (osteócitos, osteoblastos e osteoclastos).
Matriz Orgânica Óssea. A matriz orgânica do osso apresenta 90% a 95% de fibras colágenas, enquanto o restante corresponde a meio gelatinoso homogêneo, denominado substância fundamental (sulfato de condroitina e ácido hialurônico).
Sais Ósseos. Os sais cristalinos depositados na matriz orgânica do osso são basicamente compostos por cálcio e fosfato. A fórmula do sal cristalino predominante, conhecido como hidroxiapatita,
Camadas: uma camada mais externa formada por osso compacto denso (80%) e outra mais interna de osso esponjoso trabelcular (20%). Pode ser preenchida também por medula óssea.
Crescimento ósseo: ocorre quando a matriz é depositada mais rapidamente do que reabsorvida. OBS.: no indivíduo adulto, sadio, a taxa de deposição e de reabsorção de deposição do tecido ósseo estão em equilíbrio.
O estresse físico contínuo estimula a deposição osteoblástica e a calcificação óssea
Osteoblastos: produzem enzimas e osteoide (colágeno e outras fibras onde a hidroxiapatita se liga), ou seja, produzem a matriz óssea.
Osteócitos: são uma forma menos ativa de osteoblastos, que se originam após a fase de crescimento ósseo que ocorre nas placas epifisárias.
Osteoclastos: estão envolvidos na reabsorção e remodelamento ósseo. Tem grande atividade de lisossomos e complexo de golgi.
Fases da remodelação: 
Ativação (retração dos osteoblastos e estimulação dos osteoclastos);
Reabsorção (remoção do mineral); 
Reversa (preparação da superfície pelos monócitos e macrófagos para ação do osteoblasto); 
Formação óssea (formação da matriz e mineralização). 
O esqueleto é remodelado de 10 em 10 anos.
Hormônios controladores do equilíbrio de cálcio
Paratormônio (PTH): é produzido na glândula paratireoide. Aumenta as concentrações sanguíneas de Ca+ atuando na (1) ativação dos osteoclastos que dissolvem a matriz óssea. O PTH atua também na (2) reabsorção de Ca+ nos rins e (3) aumento da absorção intestinal do Ca+ junto com a vitamina D3.
Calcitriol: é produzida através da vitamina D3 que pode ser ingerida na alimentação ou através da exposição à luz solar (a partir da acetil CoA nos queratinócitos). Aumenta a absorção de Ca+ no intestino e a reabsorção óssea. Uma exposição de 2 horas semanais ao sol é suficiente. 
OBS: em quantidades normais induz a mineralização da matriz proteica óssea, porém frente a níveis reduzidos de cálcio na dieta, sua ação no osso passa a ser indutora da reabsorção.
Calcitonina: é liberada quando a quantidade de Ca+ plasmático aumenta. Diminui a reabsorção óssea e aumenta a excreção renal de Ca+. Entretanto, parece não ter muita ação em indivíduos adultos (justificativa: pessoas que retiram a tireoide não apresentam grande perda óssea).
O fosforo é um dos principais componentes da hidroxiapatita, além desempenhar diversas funções orgânicas importantes como o ativação e desativação de enzimas, ADT e ATP, faz parte do DNA e RNA. 
A vitamina D3 aumenta a absorção intestinal e a reabsorção renal de fósforo, enquanto que o PTH aumenta sua excreção renal.
USP
Osteoporose: é conceituada como doença esquelética caracterizada pelo comprometimento da resistência óssea, predispondo o indivíduo a fraturas. É um distúrbio no qual a reabsorção óssea excede a deposição de cálcio nos ossos.
Causas (fisiopatologia):
(1) falta de estresse físico (inatividade);
(2) desnutrição;
(3) deficiência de vitamina (formação de osteoide pelos osteoblastos); 
(4) falta de secreção de estrogênio no período pós-menopausa
(5) idade avançada (redução do GH e outros hormônios e depleção anabólica);
(6) síndrome de Cushing ou por ingestão de corticoides exógenos.
CASO: Menopausa e perda óssea: Uma mulher pode perder de 10 a 15% do seu osso cortical e de 25 a 30% do seu osso esponjoso na menopausa. A deficiência estrogênica aumenta a produção das citocinas que estimulam a reabsorção óssea, como as IL-1 e IL-6 e o TNF. A deficiência de estrógeno também pode diminuir a produção de osteoprotegerina, um membro solúvel da família TNF que reduz a osteoclastogênese. Por outro lado, o hipoestrogenismo pode reduzir a produção de fatores de crescimento que estimulam a formação de osso, como IGF-1 e TGF-beta.
Objetivo 2: conhecer a atuação crônica do uso crônico de corticoides com o diagnóstico de osteoporose
Lanna
Corticoides
Os glicocorticoides são hormônios esteroides, sintetizados no córtex da glândula adrenal, que afetam o metabolismo dos carboidratos e reduzem a resposta inflamatória. Os glicocorticoides sintéticos, desenvolvidos pela indústria farmacêutica, são muito semelhantes aos naturais, se considerada a sua estrutura química.
Medicamentos contendo glicocorticoides são utilizados na terapêutica, com variadas finalidades. Isso inclui principalmente terapia de reposição hormonal (em caso de problemas no córtex suprarrenal), terapias de imunossupressão, terapia antialérgica e anti-inflamatória.
DADO: 30 a 50% dos usuários crônicos de corticoides sofrem fratura osteoporótica.
Mecanismos envolvidos na osteoporose causada por corticoides 
AÇÃO DIRETA NAS PARATIREÓIDES
Níveis elevados de corticoides podem induzir a hiperparatiroidismo e aumento dos níveis de PHT, devido a receptores de corticoides nessa glândula. 
ALTERAÇÕES NA SECREÇÃO DO PTH e NA VITAMINA D3
Nível elevado de PTH é uma das principais causas de osteoporose devido a corticoides.
O PTH pode estar elevado devido a diminuição na absorção intestinal ou na reabsorção renal de cálcio, diminuição no número de receptores paratireoideanos para vitamina D3, anormalidades no limiar do cálcio para a secreção do PTH ou alteração na atividade do PTH.
Um fator importante presente é a elevação do limiar dos receptores de cálcio pelo PTH, ou seja, mesmo níveis elevados de cálcio não suprimem a liberação de PTH.
Uso crônico de corticoides pode diminuir os níveis de vitamina D3, diminuindo assim a absorção intestinal de Ca+, o que pode causar um estímulo para secreção de PTH. Outro mecanismo aceito é a competição dos sítios de ligação da vitamina D3 pelos corticoides, podendo desse modo sua taxa estar normal.
AÇÃO DIRETA NAS CÉLULAS ÓSSEAS
Reduzem a ação dos osteoblastos através de receptores de corticoides.
Podem estimular a ação dos osteoclastos, aumentando dessa forma a reabsorção óssea.
ALTERAÇÕES NA PRODUÇÃO DE IL-1 e IL-6, HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (GH) E OUTROS FATORES DE CRESCIMENTO
Os corticoides parecem não ter influência sobre as IL1 e IL-6 (estimulam os osteoclastos), podendo até suprimi-las.
Os corticoides podem reduzir a produção de GH, que é um dos responsáveis pela mineralização óssea, bem como de outros fatores de crescimento.
ALTERAÇÕES NA PRODUÇÃO DOS ESTERÓIDES GONADAIS
Corticoides podem causar diminuição da secreção estrogênica, diminuindo dessa forma o estímulo aos osteoblastos e favorecendo a reabsorção óssea.
Não é um dos principais fatores.
Objetivo 3: compreender a importância dos exames solicitados
Guarniero
RADIOGRAFIA 
Na maioria das situações clínicas é difícil reconhecer a osteoporose pelo exame radiográfico convencional, desde que não tenha ocorrido nenhuma fratura até a ocasião do exame.
Na radiografia simples, temos de procurar a perda do trabeculado ósseo e o afilamento da cortical óssea. 
OBS: a radiografia nesse caso clínico foi solicitada para identificação de uma possívelfratura (riscos de até 25% em mulheres pós-menopausa) e também pela dor na coluna (12% da população entre 50 e 79 anos tem deformidades que está associada com dor nas costas e perda de altura)
USP
DENSITOMETRIA ÓSSEA
É o padrão de referência para diagnóstico, monitorização e investigação clínica do paciente com osteoporose.
O quadril, o colo do fêmur e o quadril total são as regiões de maior interesse clínico para realização do exame. Porem pode ser feito em várias regiões.
As indicações para a densitometria óssea são:
Mulheres com deficiência de estrogênios e com fatores de risco para a osteoporose;
Indivíduos com terapêutica prolongada com glicocorticoides;
Indivíduos com anormalidades na coluna vertebral;
Indivíduos com hiperparatiroidismo primário;
Controle de tratamento da osteoporose.
T-score e Z-score
A massa óssea é relatada como um valor absoluto em g/cm2, uma comparação para a média da massa óssea de um indivíduo jovem adulto saudável (T-Score) e uma comparação pareada para idade e sexo de um padrão de referência (Z-Score) que é utilizado para a população em geral que está fora da zona de risco. 
O T-Score é utilizado para predizer o risco de fratura e classificar a síndrome osteoporótica em mulheres pós-menopausadas.
Para cada declínio de aproximadamente um desvio-padrão da massa óssea existe um aumento de 1,3 a 2,5 vezes no risco de fratura em qualquer região.
Teixeira
PROVAS DE FUNÇÃO RENAL 
Albumina
Nas doenças renais, ocorre aumento da filtração das proteínas plasmáticas e redução da reabsorção das mesmas, levando a hipoalbuminemia.
A concentração de albumina sérica juntamente com a presença de proteínas na urina são indicadores de alteração na função renal.
Creatinina 
Derivada do metabolismo da creatina presente nos músculos
Só e excretada por via renal, uma vez que ela não é reabsorvida nem reaproveitada pelo organismo. 
Por isso, os níveis de creatinina plasmáticos refletem a taxa de filtração glomerular, de forma que níveis altos de creatinina indicam uma deficiência na funcionalidade renal.
Ureia 
Os níveis de ureia são analisados em relação ao nível de proteína na dieta e ao funcionamento renal.
É excretada principalmente pela urina
O nível de ureia é indicador de funcionamento renal.
Valente
DOSAGENS DE CÁLCIO E FÓSFORO, FOSFATASE ALCALINA e CALCIÚRIA DE 24 HORAS
Os corticoides diminuem a absorção intestinal e aumentam a excreção fecal de cálcio, devido ao efeito antivitamina D no intestino. 
No rim aumenta o "clearance" urinário de cálcio devido à combinação de aumento da filtração glomerular e diminuída reabsorção tubular.
Níveis elevados de fósforo também podem ser vistos, bem como da fosfatase alcalina (produzida nos ossos) 
Calciúria de 24 horas é uma ferramenta útil na detecção da eliminação do cálcio na urina. Normalmente apresenta-se elevado no uso de corticoides.
Lanna
DOSAGENS DE VITAMINA D e HORMÔNIO PTH
O PTH pode estar elevador devido a diminuição na absorção intestinal ou na reabsorção renal de cálcio, diminuição no número de receptores paratireoideanos para vitamina D3, anormalidades no limiar do cálcio para a secreção do PTH ou alteração na atividade do PTH.
Uso crônico de corticoides pode diminuir os níveis de vitamina D3, diminuindo assim a absorção intestinal de Ca+, o que pode causar um estímulo para secreção de PTH. Outro mecanismo aceito é a competição dos sítios de ligação da vitamina D3 pelos corticoides, podendo desse modo sua taxa estar normal.
Objetivo 4: identificar as políticas públicas relacionadas à prevenção da osteoporose 
Campanha Firme e Forte Contra a Osteoporose 
Realizada pela ABRASSO (Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo) 
Conta com o apoio do ministério da Saude, além de muitas associações médicas 
Tem como objetivo alertar e orientar a população sobre a importância da prevenção e combate à osteoporose
Está ativo desde 2011 e mantem um site que além de esclarecer sobre a osteoporose, dá dicas de alimentação rica em cálcio e vitamina D3, práticas de esporte, questionários de saúde óssea e outras informações.
 Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Osteoporose
 PORTARIA Nº 224, DE 26 DE MARÇO DE 2014 do ministério da saúde 
Atualização de parâmetros nacionais para diagnóstico, tratamento e acompanhamento.
É um trabalho científico de atualização da literatura médica.
Cita os fatores que contribuem para o problema, inclusive O USO DE CORTICOIDES.