Infertilidade eixo

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Infertilidade – Queremos um filho!
Referências
Curi. ASTHENOZOOSPERMIA: ANALYSIS OF A LARGE POPULATION
SBU. GUIA PRÁTICO DE INFERTILIDADE MASCULINA – 2004
Porto. Semiologia Médica
Gonçalves. Avaliação Do Casal Infértil
Alves. Um Modelo De Educação Em Saúde Para O Programa Saúde Da Família: Pela Integralidade Da Atenção E Reorientação Do Modelo Assistencial.
 Objetivos:
1. Descrever os hormônios que atuam no eixo Hipotálamo-Hipófise-Ovário. 
GUYTON 
SISTEMA HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVARIANO
Um intrincado sistema de estimulação e retrocontrole de hormônios esteroides e proteicos governa o funcionamento do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano. 
O (GnRH) é secretado, em padrão pulsátil a cada 1 a 4 horas. Através do sistema porta-hipofisário, alcança a hipófise anterior, onde estimula a produção e liberação das gonadotrofinas - hormônio folículo-estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH). 
O LH e o FSH atuam nos ovários estimulando a foliculogênese e a esteroidogênese (estrogênios, progestagênios e androgênios). 
O principal estrogênio ovariano é o estradiol (E2) resultante da conversão da testosterona, enquanto que o principal progestagênio é a progesterona. 
A progesterona exerce um retrocontrole negativo sobre o hipotálamo em relação à síntese e liberação do GnRH bem como sobre a hipófise, inibindo a secreção e liberação do LH e do FSH.
Durante o período pré-ovulatório, entretanto, há uma exceção a este retrocontrole negativo, quando pequenas concentrações de progesterona, depois de adequado estímulo estrogênico facilita o pico do LH e do FSH. A seguir, níveis mais elevados voltam a inibir as gonadotrofinas. 
O estradiol, por sua vez, em níveis baixos ou moderados, também exerce um retrocontrole negativo sobre a secreção e liberação hipotalâmica de GnRH e sobre as gonadotrofinas hipofisárias. Entretanto, em níveis superiores a 200 pg/ml mantidos por mais de 48 horas o estradiol passa a exercer um retrocontrole positivo sobre as gonadotrofinas hipofisárias, mecanismo envolvido no pico ovulatório de LH e FSH. Ressalte-se que o retrocontrole negativo do estradiol é mais acentuado em relação ao FSH, enquanto o retrocontrole positivo é mais marcante sobre o LH.
2. Entender as causas da falta de mobilidade do espermatozoide. 
O termo astenozoospermia refere-se a defeitos na motilidade dos espermatozoides. Em geral, referimo-nos a essa condição a partir de uma porcentagem que pode refletir a quantidade de espermatozoides que se movem progressivamente (aqueles que realmente se deslocam para frente), ou a quantidade de espermatozoides que mostram qualquer tipo de movimentação (seja para frente, para os lados, ou até mesmo apenas movimentação de cauda sem que haja deslocamento).
Um homem é considerado portador de astenozoospermia quando possui menos de 40% dos espermatozoides com mobilidade normal.
A redução da motilidade espermática. Pode ser causada por:
Alterações morfológicas: Cauda bífida: Devido haver duas caudas, não há sincronia no movimento, já que cada uma empurra para um lado e acabam não indo a lugar nenhum. Por conta do excesso de esforço, espermatozoides com cauda bífida acabam morrendo antes. Cauda curta: Os espermatozoides que apresentam cauda curta não conseguem ter velocidade suficiente para “nadar” ao encontro do óvulo antes dos demais. Além disso, devido gastarem muita energia, eles morrem de exaustão.
Alterações ultraestruturais: em doenças como a Discinesia Ciliar Primária e Síndrome de Kartagener >>> movimentos incoordenados ou discinéticos da cauda espermática)
Alterações na constituição do plasma seminal: (viscosidade, osmolaridade, pH e na concentração de potássio, frutose, ácido cítrico e ascórbico); 
Pela presença de infecções: A presença de leucócitos no sémem pode causar estresse oxidativo, superando a capacidade antioxidante do sémem, podendo causar problemas de mobilidade, porém não há comprovação científica. 
Efeito de medicações e 
Ação de anticorpos anti-espermatozóide: caracterizando a infertilidade imunológica secundária a grandes agressões testiculares, como trauma, torção, infecções cirúrgicas prévias ou inflamações severas, como a orquite por caxumba do adulto 
Alterações na espermatogênese: As causas podem ser de origem genética, ou ambiental, como calor, alterações de fotoperíodo, nutrição, tóxicos, lesões testiculares, doenças gerais, etc.
Outras causas (menos prováveis): Uso de espermicidas, prolongada exposição ao frio, disfunção epididimária, varicocele, fatores inibidores no plasma seminal e espermatozoides, defeitos funcionais no axonema, e baixos níveis de zinco.
Causa improvável: Alterações hormonais (diminuição da testosterona)
3. Reconhecer os exames realizados em homens e mulheres para verificação da fertilidade. 
USP
Infertilidade: Infertilidade conjugal é definida como a incapacidade do casal de conceber, após um ano de vida sexual ativa e regular, sem o uso de método contraceptivo eficaz. A infertilidade primária refere-se às pacientes que nunca engravidaram e a secundária àquelas que já conceberam pelo menos uma vez antes de preencher os critérios para definição de infertilidade.
Epidemiologia: Aproximadamente, 10 a 15% dos casais sofrem do problema. Em 30 a 40% dos casais inférteis, a infertilidade está relacionada a causas femininas, 40%, ao fator masculino e, ainda, 20 a 30% da associação dos dois fatores.
Idades avançadas (a partir dos 35 anos) diminui a qualidade oocitária dificultando a gravidez, aumenta o risco de aborto, má formações e chances de tratamento.
Etiologia: 
Fatores anatômicos: 1) Útero: não é a causa mais comum, pode ser causado por miomas, pólipos endometriais, malformações uterinas congênitas, sinéquia intrauterina (aderência das paredes uterina). 2) Tuboperitoneal: alterações nas tubas ou endometriose podem interferir no processo. 3) Cervical: relacionado ao muco cervical que pode interferir na mobilidade espermática.
Distúrbios ovulatórios: 1) A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é a causa mais comum de anovulação, correspondendo a 75% dos casos. 2) A anovulação hipogonadotrófica. 3) outras endocrinopatias podem estar intimamente relacionadas com ciclos anovulatórios: hiperprolactinemia, hipo ou hipertireoidismo e hiperandrogenismo.
A endometriose é uma patologia caracterizada pela presença do endométrio, localizado fora da cavidade uterina, podendo instalar-se em diversos locais, como ovários, peritônio, ligamentos úterossacros, região retro cervical, septo reto-vaginal, intestino, bexiga e ureteres. Mulheres com endometriose tem baixo índice de fertilização, causados por alterações nas trompas ovulações imperfeitas, piora na qualidade dos óvulos, dificuldade da implantação do embrião no útero, bem como no transporte do óvulo pela tuba uterina
Diagnóstico: EXAMES (CASO)
PORTO
Infertilidade masculina
O espermograma: avaliação funcional feita pela análise do líquido seminal. O espermograma inclui a contagem, a motilidade e a morfologia dos espermatozoides, além de outros parâmetros. CASO: motilidade igual ou superior a 60 a 70% dos espermatozoides morfologicamente normais; quando a mobilidade é baixa, com relação ao número total dos espermatozoides, deve-se averiguar se os imóveis estão vivos ou mortos.
A dosagem hormonal: 
FSH elevado: insuficiência primária dos túbulos seminíferos (S. de Klinefelter); FSH diminuído: insuficiência hipotálamo-hipofisária
LH: normalmente níveis normais.
Prolactina: hiperprolactinemia compromete a espermatogênese (adenoma de hipófise, medicamentos)
Testosterona: Na insuficiência primária das células intersticiais de Leydig. 
Estudo imunológico:
Teste de imobilização (CASO): detecta anticorpos capazes de imobilizar os espermatozoides
Teste de aglutinação macroscópica
Teste de microaglutinação
teste de imunofluorescência indireta
Exames de imagem: detectam fluxos sanguíneos, obstruções nos canais condutores, temperaturas testiculares.
Ultrassonografia: detecta varicocele 
Biopsia testicular: detecta bloqueionas vias e alterações na espermatogênese 
GONÇALVES
Infertilidade feminina
Estudo hormonal: 
FSH: deve ser analisado no terceiro dia do ciclo para avaliação da reserva ovariana. Valores de FSH elevados traduzem falência ovárica e prognosticam grande dificuldade ou impossibilidade na sua estimulação.
LH: Níves altos podem indicar síndrome do ovário policístico
FSH, LH, PROLACTINA, TSH: Alterações hormonais femininos podem indicar anovulação crônica.
Ultrassonografia transvaginal: fornece informações sobrea a anatomia dos órgãos pélvicos e tem um custo relativamente baixo. È útil também para avaliação de endometriose e endometriose ovariana. Avalia a condição dos ovários, estruturas como cistos, nódulos, pólipos e presença de ovulação.
Laparoscopia: é ainda assim o melhor exame para estudo da permeabilidade tubar e factor peritoneal. O estudo anatómico da escavação pélvica é mais bem conseguida e permite a avaliação morfológica do útero, das aderências e endometriose.
Histerossalpingografia: Por meio da aplicação de contraste através do colo do útero, seguido de radiografia da região, conseguimos identificar alterações na anatomia da cavidade endometrial e das tubas ou desvios nesses órgãos, a partir do caminho percorrido pelo líquido.
Outros exames: RNM de pelve, biopsia de endométrio, cariótipo (genético).
4. Entender o papel da educação em saúde. 
ALVES
CASO: a paciente não entendeu nada.
Termos difíceis, cientificismo, educação tradicional, pouco diálogo, pouco tempo, desadequação ao contexto social e educacional das pacientes.
A educação em saúde deve ser compreendida como uma proposta que tem como finalidade desenvolver no indivíduo e no grupo a capacidade de analisar de forma crítica a sua realidade, como também, de decidir ações conjuntas para resolver problemas e modificar situações, de modo a organizar e realizar a ação e de avaliá-la com espírito crítico.
O modelo tradicional de educação em saúde é focado na doença e nas práticas curativas, que podem ser alcançadas através da mudança de atitudes e comportamentos individuais. Tem uma assimetria entre o profissional de saúde que é dotado do conhecimento técnico-científico a respeito do processo saúde-doença e o usuário que é tido como carente de informações nesse processo. É um modelo verticalizado, ou seja, o profissional detentor do conhecimento diz o que fazer e como fazer ao usuário, logo presume-se que este de posse dessas informações será capaz de tomar decisões para a prevenção de doenças e assumir novos hábitos e condutas. Um exemplo são as campanhas veiculadas nos meios de comunicação em massa, que tem efeito temporário sobre os hábitos da população. Uma crítica a esse modelo é o fato de desconsiderar que as práticas e ações dos indivíduos são norteadas por suas crenças, valores e representações sobre o processo saúde-doença.
No modelo dialógico, considera-se os determinantes psicossociais e culturais nas práticas de educação em saúde. Dentre os princípios básicos desse modelo, primeiramente é necessário conhecer para que público se destina as ações, levando em consideração suas crenças, costumes e hábitos nas suas condições objetivas de vida. Outro princípio, parte da necessidade do envolvimento do indivíduo nas ações e não da imposição dessas. Nesse modelo o usuário passa a ter papel mais ativo, inicialmente dialogando com os profissionais e expondo seu conhecimento sobre a ação proposta e diante desse elo firmado entre ambos, o usuário passe a ter maior autonomia para decidir quais estratégias mais apropriadas para promover, manter e recuperar sua saúde, auxiliados pelo conhecimento construído em conjunto com os profissionais. Esse modelo favorece uma maior confiança nos serviços de saúde e desse modo facilita a mudança duradoura de hábitos e comportamentos relacionados à saúde. O Modelo Dialógico de Educação em Saúde apresenta como vantagens a construção coletiva do conhecimento, proporcionando aos indivíduos uma visão crítica-reflexiva da sua realidade, co-responsabilizando-o e capacitando-o para a tomada de decisões relativas à sua saúde. A desvantagem é a falta de conhecimento e capacitação dos profissionais para aplicação desse modelo.
5. Compreender o Programa de Saúde da Mulher 
CASO: A paciente foi a procura do programa de saúde da mulher, que engloba dentre as suas ações o tratamento de infertilidade.
SUS - UFMA
Os programas materno-infantis, elaborados nas décadas de 30, 50 e 70, traduziam uma visão restrita sobre a mulher, baseada em sua especificidade biológica e no seu papel social de mãe e doméstica, responsável pela criação, educação e pelo cuidado com a saúde dos filhos e demais familiares.
Na década de 80, por sua vez, no auge do movimento feminista brasileiro, os programas iniciais destinados à saúde mulher são fortemente criticados, uma vez que a mulher tinha acesso apenas a alguns cuidados de saúde no ciclo gravídico-puerperal, ficando sem assistência na maior parte de sua vida.
Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), 1984, O PAISM incluía ações educativas, preventivas, de diagnóstico, tratamento e recuperação, englobando a assistência à mulher em clínica ginecológica, no pré-natal, parto e puerpério, no climatério, em planejamento familiar, DST, câncer de colo de útero e de mama, além de outras necessidades identificadas a partir do perfil populacional das mulheres.
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher, 2004, o Ministério da Saúde, em parceria com diversos setores da sociedade, em especial com o movimento de mulheres, o movimento negro e o de trabalhadoras rurais, sociedades científicas, pesquisadores e estudiosos da área, organizações não governamentais, gestores do SUS e agências de cooperação internacionais, elabora o documento. O MAIOR ENFOQUE NESSA POLÍTICA É A ATENÇÃO INTERGRAL A MULHER.
Política Nacional de Planejamento Familiar: prevê ações tanto na prevenção da gestação com métodos contraceptivos, bem como dá enfoque a infertilidade conjugal. 
A Política Nacional de Atenção Integral em Reprodução Humana Assistida (2005) prevê o apoio do Sistema Único de Saúde (SUS) para o tratamento da infertilidade. Esse serviço normalmente é oferecido em hospitais universitários e também em hospitais conveniados ao SUS. O Ministério da Saúde coordena as políticas de assistência à população e define suas diretrizes, mas são as secretarias estaduais e municipais os órgãos responsáveis por sua execução.