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0 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) PSICOLOGIA PSICOPATOLOGIA - (SDE 0167) (Textos Complementares) Professor: Adelmo Senra Gomes E-mail: adelmoprofessor20162@gmail.com 2016.2 1 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) CALENDÁRIO ACADÊMICO 2016.2 EMENTA DA DISCIPLINA Unidade I - Introdução ao estudo da Psicopatologia e o diagnóstico em Psiquiatria 1.1 - Histórico e principais correntes em Psicopatologia; 1.2 - O normal e patológico em Psicopatologia; 1.3 - Conceituação de doença mental e transtorno psicopatológico; 1.4 - Sistemas classificatórios: DSM V e CID-10; 1.5 - Entrevista [em psicopatológica] e exame da doença mental; anamnese [em psicopatológica]; diagnóstico pluridimensional. Unidade II - Processos psíquicos e suas alterações 2.1 - Alterações da consciência (vigilância); 2.2 - Alterações da atenção; 2.3 - Alterações da orientação; 2.4 - Alterações nas vivências de tempo e espaço; 2.5 - Alterações da sensopercepção (alucinação); 2.6 - Alterações do pensamento; 2.7 - Alteração do juízo de realidade (delírio); 2.8 - Alterações da afetividade; 2.9 - Alterações da volição; 2.10 - Alterações do comportamento motor; 2.11 – Alterações da linguagem; 2ª Feira 3ª Feira 4ª Feira 5ª Feira 6ª Feira AGO 23 (Início) 24 25 26 29 30 31 SET 01 02 05 06 07 (Fer.) 08 09 12 13 14 15 16 19 20 21 22 23 26 27 28 29 30 OUT 03 04 05 (AV1) 06 (AV 1) 07 (AV 1) 10 (AV 1) 11 (AV 1) 12 (Fer.) 13 14 17 18 19 20 21 24 25 26 27 28 31 NOV 01 02 (Fer.) 03 04 07 08 09 10 11 14 15 (Fer.) 16 17 18 21 22 23 24 25 28 29 30 DEZ 01 02 05 06 (AV 2) 07 (AV 2) 08 (AV 2) 09 (AV 2) 12 (AV 2) 13 14 15 (AV 3) 16 (AV 3) 19 (AV 3) 20 (AV 3) 21 (AV 3) 22 23 (Térm) 2 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) 2.12 – Alterações da memória. Unidade III - Transtornos de Ansiedade: A ansiedade normal e patológica 3.1 – Agorafobia; 3.2 - Transtorno do Pânico; 3.3 - Fobia Específica; 3.4 - Fobia Social; 3.5 - Transtorno de Ansiedade Generalizada; 3.6 - Transtorno de Estresse Pós-Traumático; 3.7 - Transtorno Obsessivo-Compulsivo; Unidade IV - Transtornos Somatoformes; 4.1 - Transtorno de Somatização; 4.2 - Transtorno Conversivo; 4.3 - Transtorno de Dor Psicogênica; 4.4 - Transtorno Factício; Unidade V - Transtornos de Personalidade e Transtornos de Ajustamento 5.1 - Transtornos de personalidade e psicopatias; 5.2 - Transtornos de ajustamento; Unidade VI - Transtornos do Humor 6.1 – Distimia; 6.2 – Ciclotimia; 6.3 - Transtorno Bipolar; 6.4 - Transtorno Depressivo Maior; Unidade VII - Transtornos Psicóticos 7.1 – Esquizofrenia; 7.2 - Outros transtornos psicóticos; Unidade VIII - Transtornos relacionados ao uso de substâncias 8.1 - Conceitos gerais (uso social, abuso, dependência, síndrome de abstinência); 8.2 - Transtornos relacionados ao álcool; 8.2 - Transtornos relacionados à anfetamina e cocaína; 8.3 - Transtornos relacionados à cannabis e alucinógenos; 8.4 - Transtornos relacionados à cafeína e nicotina; 8.5 - Transtornos relacionados aos inalantes. *** 3 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) Considerações preliminares A expressão psicopatologia origina-se de três afixos gregos: “pshiché” – psiquismo, psiquê, psíquico; “pathos” – paixão, sofrimento e, “logos” – discurso, conhecimento. [...] A psicopatologia pode ser definida como o conjunto de conhecimentos referentes ao adoecimento mental do ser humano. É um conhecimento que se esforça por ser sistemático, elucidativo e desmistificante. Como conhecimento que visa ser científico, não inclui critérios de valor, nem aceita dogmas ou verdades a priori. O psicopatólogo não julga moralmente o seu objeto, busca apenas observar, identificar e compreender os diversos elementos da doença mental. A psicopatologia estuda especialmente os transtornos, não as suas causas ou tratamentos. Procura, portanto, estudar as manifestações clínicas das doenças mentais. É um estudo descritivo dos transtornos, então não é explicativo. Nesse sentido, a psicopatologia possui uma natureza semiológica, ou seja, a de um estudo dos sinais e sintomas dos transtornos mentais (ou patognomonia). O que são doenças mentais? São transtornos caracterizados por [signos] psicológicos, comportamentos anormais, funcionamento prejudicado ou qualquer combinação destes. Tais transtornos podem causar sofrimento clinicamente significativo [tanto para o indivíduo quanto para a sua sociedade, ou a ambos] e prejuízo em uma variedade de esferas de funcionamento, e podem ser devidos a fatores orgânicos, sociais, genéticos, químicos ou psicológicos. (adaptado da APA, 2010, p. 984-5) Como dito anteriormente, as doenças mentais podem ter uma base orgânica (genética/neurológica/cerebral) conhecida (por exemplo, nas demências, na doença de Alzheimer e de Parkinson), presumida (por exemplo, a Esquizofrenia e o Transtorno Afetivo Bipolar) ou desconhecida/inexistente (por exemplo, nos transtornos de personalidade e nas neuroses). No entanto, no estudo das causas das doenças mentais a influência do ambiente (relações familiares, traumas emocionais, condições socioeconômicas e culturais etc.) deverá sempre ser levada em consideração. Ou seja, ao se avaliar uma doença, a partir de uma perspectiva multidimensional, três fatores precisam ser considerados. São eles: (1) as possíveis predisposições genéticas (heranças genéticas, temperamento e etc.), (2) as influências ambientais (relações familiares, de afeto, educação, socialização, eventos ocorridos etc.) e, (3) as estruturas psicológicas constituídas e desenvolvidas (padrões de pensamento mal adaptativos e dificuldades no enfrentamento do estresse etc.). 4 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) Sinais e sintomas Os sinais e os sintomas1 representam os signos da psicopatologia [...]. Os sintomas são subjetivos (vivências, sensações e impressões) e aparecem nas queixas do paciente. Dor, o sentimento de tristeza e a escuta alucinatória, por exemplo, são sintomas. Já os sinais são objetivos, ou seja, são verificáveis pela observação direta. Eles podem ser detectados [observados] por outra pessoa, às vezes pelo próprio paciente. [...] uma fácies de tristeza e o solilóquio (falar sozinho) são sinais. (adaptado de CHENIAUX, 2013, p. 4). Síndrome, portanto, é um agrupamento de sintomas e sinais que ocorrem juntos e que constituem uma condição reconhecível com etiologias e mecanismos diversos.2 Sintomas positivos e negativos Sintomas Positivos – [...] estão relacionados diretamente ao surto psicótico3. Entende-se por surto psicótico um estado mental agudo caracterizado por grave desorganização psíquica e fenômenos delirantes e/ou alucinatórios, com perda do juízo crítico da realidade. A capacidade de perder a noção do que é real e do que é fantasia, criação da mente da própria pessoa, é um aspecto muito presente nos quadros agudos da esquizofrenia. [...] Sintomas Negativos – [...] estão mais relacionados à fase crônica da esquizofrenia. Embora possam ocorrer na fase aguda, eles se estendem por mais tempo e predominam a longo prazo. Esses sintomas são chamados também de deficitários, como referência à deficiência de algumas funções mentais, como a vontadee a afetividade (p.ex., diminuição dos impulsos e da vontade, embotamento afetivo, perda da capacidade de entrar em ressonância com o ambiente, de sentir alegria ou tristeza condizentes com a situação externa etc.). (Adaptado de http://entendendoaesquizofrenia.com.br/website/?page_id=144) Transfundos das Vivências Psicopatológicas e Sintomas Emergentes4 Desenvolvendo o modelo sugerido por autores como Jaspers, Schineider e Weitbrecht, propõe-se aqui situar as vivências psicopatológicas em duas perspectivas fundamentais: têm-se de um lado, os transfundos das vivências psicopatológicas, espécie de palco, de contexto mais geral, em que emergem os sintomas. De outro, reconhecem-se os sintomas específicos vivenciados, denominados sintomas emergentes5. Eles são, portanto, vivências pontuais, que ocorrem sempre sobre determinado transfundo. Esse transfundo, por sua vez, influencia basicamente o sentido, a direção, a qualidade específica do sintoma emergente. Há uma relação dialética entre o sintoma emergente e o transfundo, entre a figura e o fundo, a parte e o todo, o pontual e o contextual. 1 Do grego símptoma, significando acontecimento, o que ocorre. 2 Adaptado de Lowenkron, T. 2007. Com relação aos signos psicopatológicos (sinais e sintomas), caberia a menção dos conceitos de simulação (forjar, teatralizar, fingir algum sinal ou sintoma psicopatológico) e de dissimulação (encobrir, disfarçar, esconder algum sinal ou sintoma psicopatológico). Vide pág. 47. 3 A palavra “surto” quer dizer “impulso arranco”, algo que surge de maneira súbita, mudando o status quo de uma situação.Vide item na pág. 9. 4 Adaptado de DALGALARRONDO, 2008, p. 293-9. (Negritos e acréscimos foram feitos pelo professor da matéria) 5 Observe que no caso das psicoses, os sintomas emergentes são classificados como positivos e negativos, conforme visto anteriormente. 5 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) Nesse modelo, discriminam-se dois tipos básicos de transfundo: os estáveis e duradouros e os mutáveis e momentâneos: 1. Os transfundos estáveis, pouco mutáveis, são a personalidade e a inteligência. Qualquer vivência ganha conotação diferente a partir da personalidade específica do indivíduo. Pacientes passivos, dependentes, astênicos e ‘largados’ tendem a vivenciar os sintomas de modo também passivo; já indivíduos explosivos [temperamentais], hipersensíveis e muito reativos a diferentes estímulos tendem a responder aos sintomas de forma mais viva e ampla, e assim por diante. A inteligência determina essencialmente os contornos, a diferenciação, a profundidade e a riqueza de todos os sintomas. Pacientes muito inteligentes produzem, por exemplo, delírios ricos e complexos, interpretam constantemente as suas vivências e desenvolvem as dimensões conceituais das vivências de forma mais acabada. Sujeitos com inteligência reduzida criam quadros psicopatológicos indiscriminados, sem detalhes, superficiais e pueris. 2. Os transfundos mutáveis e momentâneos também atuam decisivamente na determinação da qualidade e no sentido do conjunto das vivências psicopatológicas. O nível de consciência estabelece a clareza e a precisão dos sintomas. Sob o estado de turvação, uma alucinação auditiva ou visual, uma recordação, um sentimento específico, são experimentados em uma atmosfera mais onírica [semelhante a sonhos] e confusa. O humor e o estado afetivo-volitivo momentâneo influem decisivamente não apenas no desencadeamento de sintomas (os chamados sintomas catatímicos6), mas também no colorido específico de sintomas não diretamente deriváveis do estado afetivo. Uma ideia prevalente, em um contexto ansioso intenso, pode ganhar dimensões muito próprias. Em um estado depressivo, qualquer dificuldade cognitiva passa a ter uma importância enorme para o paciente. Sintomas emergentes são todas aquelas vivências psicopatológicas mais destacadas, individualizáveis, que o paciente experimenta. Incluem as esferas que não fazem parte dos transfundos, como uma alucinação (sensopercepção), um sentimento (afetividade), um delírio (pensamento/juízo), uma paramnésia (memória), uma logorréia (da linguagem) e etc.7 Transfundos e Sintomas Emergentes 6 Catatimia - 1. Entidade psiquiátrica que se manifesta paroxisticamente como crises passageiras, ditas catatímicas, e que se caracteriza por intensa alteração do humor, seja no sentido da depressão, da expansão ou da passividade, não levando, contudo, à melancolia, à mania ou à esquizofrenia. 2. Influência que exerce o estado afetivo sobre as demais funções psíquicas. (Aurélio) 7 Adaptado de DALGALARRONDO, p., 2008, p. 293-4) 6 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) Componentes do surgimento, da constituição e da manifestação dos sintomas e transtornos Evolução Temporal dos Transtornos Mentais CURSOS CRÔNICOS DOS TRANSTORNOS MENTAIS8 Processo Processo refere-se a uma transformação lenta e insidiosa da personalidade, decorrente de alterações psicologicamente incompreensíveis, [ou seja] de natureza endógena. O processo irreversível, supostamente de natureza corporal (neurobiológica), rompe a continuidade do sentido normal do desenvolvimento biográfico de uma pessoa. Utiliza-se o termo processo, por exemplo, para caracterizar a natureza de uma esquizofrenia de evolução insidiosa [doentia, maléfica], que lenta e radicalmente transforma a personalidade do sujeito acometido. Desenvolvimento (ou, Evolução) Desenvolvimento refere-se à evolução psicologicamente compreensível de uma personalidade. Essa evolução pode ser normal, configurando os distintos traços de caráter do indivíduo, ou anormal, 8 Adaptado de DALGALARRONDO, 2008, p. 296-9. (Negritos e acréscimos foram feitos pelo professor da matéria) PROCESSO DESENVOLVIMENTO (ou, EVOLUÇÃO) Crises (ou, Ataques) Episódios Reação Vivencial Anormal Fase Surto Fenômenos Agudos ou Subagudos - Personalidade pré-mórbida; - Sinais prodrômicos; - Remissão; - Recuperação; - Recaída ou Recidiva; - Recorrência. 7 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) determinando os transtornos da personalidade e as neuroses9. Nesse caso, há uma conexão de sentido, uma trajetória compreensível ao longo da vida do sujeito. Fala-se, então, em ‘desenvolvimento paranoide’, ‘desenvolvimento histriônico’, ‘desenvolvimento hipocondríaco’, etc. Crise (ou, Ataque) A crise, ou ataque, caracteriza-se, em geral, por surgimento e término abruptos, durando segundos ou minutos, raramente horas. Utilizam-se os termos crise ou ataque para fenômenos como: crises epilépticas, crises ou ataques de pânico, crises histéricas, crises de agitação psicomotora, etc. Episódio O episódio tem geralmente a duração de dias até semanas. Tanto o termo crise como o termo episódio nada especificam sobre a natureza do fenômeno mórbido. Os termos episódio e crise são denominações referentes apenas ao aspecto temporal do fenômeno. Na pratica, é comum utilizar- se o termo episódio de forma inespecífica, quando não há condições de precisar a natureza do fenômeno mórbido. Assim, pode-se falar em episódio maniatimorfo, episódio paranoide, episódio depressivo, etc. Personalidade pré-mórbida e sinais pré-mórbidos A personalidade pré-mórbida e os sinais pré-mórbidos são aqueles elementos identificados em períodos da vida do paciente claramente anteriores ao surgimentoda doença propriamente dita, em geral na infância. Já pertencendo ao inı́cio do transtorno, fala-se em sinais e sintomas prodrômicos10, que representam de fato a fase precoce, inicial do adoecimento. A literatura psiquiátrica, principalmente a de língua inglesa, utiliza os seguintes termos em relação ao curso dos episódios de transtornos mentais: Remissão (remission). É o retorno ao estado normal tão logo acaba o episódio agudo. Fala-se em remissão espontânea quando o paciente se recupera sem o auxílio de intervenção terapêutica. 9 Os traços de personalidade configuram um transtorno correspondente apenas quando são rígidos e desajustados, causando uma incapacidade funcional significativa ou mal-estar subjetivo.” (MALDONADO, 2014, p. 300-1) 10 Pródromo - (do grego pròdromos = precursor) Fenômeno clínico que revela o início de uma doença; propatia. Os sintomas precoces da esquizofrenia, também conhecidos como prodrômicos, são aqueles que ocorrem meses a anos antes de um primeiro surto. Eles não são específicos da doença e não permitem um diagnóstico precoce do transtorno. Podem ocorrer comportamento hiperativo (inclusive desde a infância), desatenção e dificuldades de memória e aprendizado, sintomas de ansiedade (inquietação, somatizações, como taquicardia, palpitações e falta de ar), desânimo, desinteresse generalizado e humor depressivo. O início do transtorno pode ser confundido com depressão ou outros transtornos ansioso (Pânico, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Ansiedade Generalizada). Em alguns casos ocorre interesse demasiado por temas exóticos, místicos, religiosos, astronômicos ou filosóficos, que passam a dominar o cotidiano da pessoa. Dúvidas acerca da sua existência, explicações filosóficas sobre coisas simples da vida e uma necessidade permanente de buscar significados podem deixar a pessoa mais introspectiva e isolada socialmente. É comum haver, pouco ou muito tempo antes do primeiro surto, dificuldade, ou mesmo, descontinuidade de atividades regulares, como escola, cursos, trabalho, esporte ou lazer. Nota-se também maior dificuldade para viver relações sociais e familiares. Algumas pessoas podem desenvolver um comportamento mais arredio ou indisciplinado, ter momentos de explosão de raiva ou descontrole emocional diante de situações em que se esperaria maior desenvoltura para resolver os problemas. A esquizofrenia pode ainda se manifestar sem um período prodrômico muito claro e com desencadeamento rápido dos primeiros sintomas psicóticos. (http://entendendoaesquizofrenia.com.br/website/?page_id=5708) 8 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) Recuperação (recovery). É o retorno e a manutenção do estado normal, já tendo passado um bom período de tempo (geralmente se considera um ano) sem que o paciente apresente recaída do quadro. Recaída ou recidiva (relapse). É o retorno dos sintomas logo após haver ocorrido uma melhora parcial do quadro clínico [...] (não tendo passado um ano do episódio agudo). Recorrência (recurrence). É o surgimento de um novo episódio, tendo o indivíduo estado assintomático por um bom período (pelo menos por cerca de um ano). Pode-se dizer que a recorrência é um novo episódio da doença. Analise o esquema a seguir: Personalidade Pré-morbida Sinais Pré-morbidos E P I S Ó D I O REMISSÃO (Podendo ser espontânea) RECUPERAÇÃO >= 1 ANO RECAÍDA (ou, RECIDIVA) <= 1 ANO RECORRÊNCIA > = 1 ANO Reação Vivencial Anormal11 A reação vivencial anormal caracteriza-se por ser um fenômeno psicologicamente compreensível, desencadeado por eventos vitais significativos para o indivíduo que os experimenta. É designada reação anormal pela intensidade muito marcante e duração prolongada dos sintomas. Ocorre geralmente em personalidades vulneráveis, predispostas a reagir de forma anormal a certas ocorrências da vida. Após a morte de uma pessoa próxima, da perda do emprego ou do divórcio, o indivíduo reage, por exemplo, apresentando um conjunto de sintomas depressivos ou ansiosos, sintomas fóbicos ou mesmo paranoides. A reação vivencial pode durar semanas ou meses, eventualmente alguns anos. Passada a reação vivencial, o indivíduo retorna ao que era antes, sua personalidade não sofre ruptura; pode empobrecer-se ou enriquecer-se, mas não se modifica radicalmente. Fase Já a fase refere-se particularmente aos períodos de depressão e de mania dos transtornos afetivos. Passada a fase, o indivíduo retorna ao que era antes dela, sem alterações duradouras na personalidade, ou seja, não há sequelas na personalidade. A fase é, em sua gênese, incompreensível psicologicamente, tendo um caráter endógeno. Uma fase pode durar semanas ou meses, menos frequentemente, anos, havendo sempre (ou quase sempre) restitutio ad integrum12. Fala-se, então, em fase depressiva, fase maníaca e período interfásico assintomático. 11 Vide e compare com o Transtorno de Ajustamento ou Adaptação à pág. 144. 12 Restitutio ad integrum - Regresso ou retorno completo à normalidade ou à integridade. 9 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) Surto O surto, segundo a noção da patologia geral (mas assumida pela psicopatologia), é uma ocorrência aguda, que se instala de forma repentina, fazendo eclodir uma doença de base endógena, não compreensível psicologicamente. O característico do surto é que ele produz sequelas irreversíveis, danos à personalidade e/ou à esfera cognitiva do indivíduo. Assim como, após o primeiro surto de esclerose múltipla, o paciente ‘sai’ com alguma sequela sensitiva ou motora, após o primeiro surto de esquizofrenia (com alucinações, delírios, percepção delirante, etc.), que pode durar de 3 a 4 meses, por exemplo, o indivíduo ‘sai diferente’, seu contato com os amigos torna-se mais distanciado, o afeto modula menos, e ele tem dificuldades na vida social, as quais não consegue explicar ou entender. É o ‘déficit pós-esquizofrênico’, devido àquilo que Bleuler afirmava: ‘A esquizofrenia, de modo geral, não permite restitutio ad integrum’. Tem-se, portanto, como possibilidades, um surto esquizofrênico agudo, um surto hebefrênico, um surto catatônico, etc. Após vários anos de doença, nos quais vários surtos foram se sucedendo (ou um processo insidioso foi se implantando de forma lenta), em geral o paciente encontra-se no chamado estado residual da doença, apresentando apenas sinais e sintomas que são sequelas desta, ou seja, sintomas predominantemente negativos. Dessa forma, é incorreto falar em surto maníaco [pois o “surto”, no exemplo dado, é bipolar – correto seria fase maníaca]; fase esquizofrênica [pois fase refere-se a períodos dos transtornos afetivos, conforme visto anteriormente. Correto seria surto esquizofrênico], crise maníaca [pois a crise, ou ataque, refere-se a períodos de tempo. Correto seria fase maníaca]. Tal uso equivocado revela o desconhecimento da terminologia e dos conceitos psicopatológicos básicos. Forma e conteúdo dos signos psicopatológicos Em geral, quando se estudam os sintomas psicopatológicos, dois aspectos básicos costumam ser enfocados: a forma dos sintomas, isto é, sua estrutura básica, relativamente semelhante nos diversos pacientes (alucinação, delírio, ideia obsessiva, labilidade afetiva etc.), e seu conteúdo, ou seja, aquilo que preenche a alteração estrutural (conteúdo de culpa, religioso, de perseguição, etc.). Este último é geralmente mais pessoal, dependendo da história de vida do paciente, de seu universo cultural e da personalidade prévia do adoecimento (vide Transfundos Estáveis novamente – pág. 5). Deum modo geral, os conteúdos dos sintomas estão relacionados aos temas centrais da existência humana, tais como sobrevivência e segurança, sexualidade, temores básicos (morte, doença, miséria, etc.), religiosidade, entre outros. Esses temas representam uma espécie de substrato, que entra como ingrediente fundamental na constituição da experiência psicopatológica. (DALGALARRONDO, 2008, p. 28) 10 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) Analise a gravura abaixo: Sistemas classificatórios: DSM 5 e CID-1013 São dois os principais sistemas classificatórios: 1º) A Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, da Organização Mundial da Saúde (OMS), atualmente em sua 10ª revisão – CID – 10 e, 2ª) A Diagnostic and Statiscal Manual of Mental Disorders, da American Psychiatric Association atualmente em sua 5ª edição – DSM – V. 13 Toda classificação não é o resultado de um trabalho exclusivamente científico ou apenas um instrumento político; ela é o conjunto, de modo geral, desses fatores. Cabe aos que produzem as classificações e aos que se utilizam delas que estejam cientes desses propósitos, de suas finalidades e de seus limites. (LOWENKRON, 2007) 11 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) Classificação Geral das Doenças Mentais DOENÇAS MENTAIS OLIGOFRENIAS (ou, RETARDOS MENTAIS) DEMÊNCIAS PSICOSES TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO NEUROSES TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE DSM-5 Conceituação a. Oligofrenias (ou, Retardos Mentais) Oligofrenia é sinônimo de Deficiência ou Retardo Mental. A característica essencial do Retardo Mental é um funcionamento intelectual significativamente inferior à média, acompanhado de limitações significativas no funcionamento adaptativo em pelo menos duas das seguintes áreas de habilidades: comunicação, autocuidados, vida doméstica, habilidades sociais/interpessoais, uso de recursos comunitários, autossuficiência, habilidades acadêmicas, trabalho, lazer, saúde e segurança. O início deve ocorrer antes dos 18 anos. O Retardo Mental possui muitas causas diferentes que afetam o funcionamento do sistema nervoso central. O funcionamento intelectual geral é definido pelo quociente de inteligência (QI ou equivalente) obtido mediante avaliação com um ou mais testes de inteligência padronizados de administração individual (por ex., Escalas Wechsler de Inteligência para Crianças — Revisada, Stanford-Binet, Bateria Kaufman de Avaliação para Crianças). Um funcionamento intelectual significativamente abaixo da média é definido como um QI de cerca de 70 ou menos (aproximadamente 2 desvios-padrão abaixo da média). Cabe notar que existe um erro de medição de aproximadamente 5 pontos na avaliação do QI, embora este possa variar de instrumento para instrumento (por ex., um QI de 70 na escala Wechsler é considerado como representando uma faixa de 65-75). Portanto, é possível diagnosticar o Retardo Mental em indivíduos com QIs entre 70 e 75, que exibem déficits significativos no comportamento adaptativo. Inversamente, o Retardo Mental não deve ser diagnosticado em um indivíduo com um QI inferior a 70, se não existirem déficits ou prejuízos significativos no funcionamento adaptativo. (http://www.psiqweb.med.br) Níveis de Gravidade (CID 10) F70.9 - 317 Retardo Mental Leve Nível de QI 50-55 a aproximadamente 70 F71.9 - 318.0 Retardo Mental Moderado Nível de QI 35-40 a 50-55 F72.9 - 318.1 Retardo Mental Severo Nível de QI 20-25 a 35-40 F73.9 - 318.2 Retardo Mental Profundo Nível de QI abaixo de 20 ou 25 12 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) b. Demências A demência não é apenas um tipo de doença, ela é considerada uma síndrome, ou seja, é um grupo de sinais físicos e sintomas que a pessoa apresenta, estando presente em várias doenças diferentes. Assim, como uma síndrome a Demência apresenta três características principais. Prejuízo da memória. Os problemas de memória podem ser desde um simples esquecimento leve até um prejuízo severo a ponto de não se recordar da própria identidade. Problemas de comportamento. Normalmente se caracteriza por agitação, insônia, choro fácil, comportamentos inadequados, perda da inibição social normal, alterações de personalidade. Perda das habilidades. São as habilidades adquiridas durante a vida, tais como, organizar os compromissos, dirigir, vestir a roupa, cuidar da vida financeira, cozinhar, etc. Os sintomas iniciais de Demência variam, mas a perda de memória em curto prazo costuma ser a característica principal ou única a ser trazida à atenção do médico na primeira consulta. Ainda assim, nem todos os problemas cognitivos nos idosos são devidos a Demência. Perguntas cuidadosas aos pacientes e aos familiares podem ajudar a determinar a natureza do comprometimento cognitivo e a estreitar o diagnóstico. Os sintomas mais comuns que aparecem nas Demências são: 1- déficit de memória; 2- dificuldades de executar tarefas domésticas; 3- problema com o vocabulário; 4- desorientação no tempo e espaço; 5- incapacidade de julgar situações; 6- problemas com o raciocínio abstrato; 7- colocar objetos em lugares equivocados; 8- alterações de humor de comportamento; 9- alterações de personalidade; 10- perda da iniciativa – passividade. Existem muitas doenças ou alterações orgânicas capazes de levar a um quadro demencial. Muitas dessas causas relacionadas à Demência são reversíveis, principalmente o uso prolongado de alguns medicamentos, como por exemplo, drogas usadas para hipertensão arterial, diuréticos, alguns hipnóticos. A depressão também pode estar associada à Demência. Muitas vezes, diferenciar a Demência da depressão é uma tarefa difícil e que apresenta muitos obstáculos. Outras doenças relacionadas com a Demência são: doenças vasculares do sistema nervoso central – SNC, doenças infecciosas, hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12, Síndrome de Wernic-Korsacoff, sífilis e HIV no SNC, doenças degenerativas do SNC (doenças inflamatórias, atrofias etc.) (adaptado de http://www.psiqweb.med.br/) 13 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) Demência na doença de Alzheimer – “A doença de Alzheimer é uma doença cerebral degenerativa primária de etiologia desconhecida, com aspectos neuropatológicos e neuroquímicos característicos. O transtorno é usualmente insidioso no início e se desenvolve lenta, mas continuamente durante um período de vários anos. ” (CID 10) c. Psicoses Psicoses são distúrbios psicopatológicos graves onde o paciente perde contato com a realidade, emite juízos falsos (delírios), podendo também apresentar alucinações (ter percepções irreais quanto a audição, visão, tato, paladar e olfato), distúrbios de conduta levando à impossibilidade de convívio social, além de outras formas bizarras de comportamento. O termo Psicose (e sintomas psicóticos) é empregado para se referir à perda do juízo da realidade e um comprometimento do funcionamento mental, social e pessoal, normalmente levando a um prejuízo no desempenho das tarefas e papéis habituais. Analise o esquema a seguir: P S I C O S E S COGNITIVOS (Sinais e Sintomas) Da Percepção - ALUCINAÇÕES Do Pensamento/Juízo - DELÍRIOS AFETIVOS/VOLITIVOS - (Sintomas Negativos) - Afetos superficiais, inapropriados; expressão emocional diminuída ou avolia. COMPORTAMENTAIS - (Sintomas Positivos) - Comportamentos grosseiramente desorganizadoou catatônico As Psicoses podem ter várias origens: por lesões cerebrais, tumores cerebrais, esquizofrenia, tóxicos, álcool, infecções, traumas emocionais etc. Algumas Psicose são incuráveis, outras apresentam cura completa. Quase sempre requer tratamento à base de psicotrópicos14. Nem sempre é necessária a internação. Nas psicoses agudas, as psicoterapias são pouco indicadas. A perspectiva psicanalítica em relação às psicoses propõe existir um terrível conflito entre o EU e o mundo externo. Incapaz de mediar satisfatoriamente tais circunstâncias o EU criaria uma nova realidade, uma realidade delirante e alucinadamente de acordo com os impulsos do ISSO. “O efeito patogênico depende do EU, numa tensão conflitual desse tipo, permanecer fiel à sua dependência do mundo externo e tentar silenciar o ISSO, ou se ele se deixar derrotar pelo ISSO e, portanto, ser arrancado da realidade. ” Inicialmente, Freud propõe que na neurose existe uma luta vitoriosa contra a perda da realidade, enquanto na psicose a perda é irremediável. Posteriormente, através da observação clínica, ele conclui no texto “A Perda da Realidade na Neurose e na Psicose” que tanto na neurose quanto na psicose existe uma perturbação da relação do sujeito com a realidade. “Na neurose, um fragmento da realidade é evitado por uma espécie de fuga, ao passo que na psicose ele é remodelado... a neurose não repudia a realidade, apenas a ignora: a psicose a repudia e tenta substituí-la”. (FREUD, 1924, p. 231) [...] 14 Psicotrópicos - Drogas psicotrópicas são aquelas que atuam sobre o nosso cérebro, alterando de alguma maneira o nosso psiquismo. 14 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) Para Freud, o ponto central de sua observação é que em ambas as estruturas o mais importante não é a questão relativa à perda da realidade, mas sim os substitutos encontrados. Na neurose, o substituto encontrado ocorre via mundo da FANTASIA; já na psicose, os substitutos são DELÍRIOS e ALUCINAÇÕES.15 Analise o Quadro Comparativo a seguir. 15 Adaptado de OLIVEIRA, M.S.B., O conceito das estruturas clínicas neurose e psicose para a psicanálise. [s.d.], p. 120. 15 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) Quadro Comparativo: Codificação dos Transtornos Psicóticos (CID-10 e DSM-5) CID-10 F20 Esquizofrenia F20.0 Esquizofrenia paranóide F20.1 Esquizofrenia hebefrênica F20.2 Esquizofrenia catatônica F20.3 Esquizofrenia indiferenciada F20.4 Depressão pós-esquizofrênica F20.5 Esquizofrenia residual F20.6 Esquizofrenia simples F20.8 Outras esquizofrenias F20.9 Esquizofrenia não especificada F21 Transtorno esquizotípico F22 Transtornos delirantes persistentes F22.0 Transtorno delirante F22.8 Outros transtornos delirantes persistentes F22.9 Transtorno delirante persistente não especificado F23 Transtornos psicóticos agudos e transitórios F23.0 Transtorno psicótico agudo polimorfo, sem sintomas esquizofrênicos F23.1 Transtorno psicótico agudo polimorfo, com sintomas esquizofrênicos F23.2 Transtorno psicótico agudo de tipo esquizofrênico (schizophrenia-like) F23.3 Outros transtornos psicóticos agudos, essencialmente delirantes F23.8 Outros transtornos psicóticos agudos e transitórios F23.9 Transtorno psicótico agudo e transitório não especificado F24 - Transtorno Delirante Induzido F25 Transtornos esquizoafetivos F25.0 Transtorno esquizoafetivo do tipo maníaco F25.1 Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo F25.2 Transtorno esquizoafetivo do tipo misto F25.8 Outros transtornos esquizoafetivos F25.9 Transtorno esquizoafetivo não especificado F28 Outros transtornos psicóticos não-orgânicos F29 Psicose Não-orgânica Não Especificada DSM-5 295.40 Transtorno Esquizofreniforme (Especificar se: Com características de bom prognóstico. Sem característica de bom prognóstico.) 295.90 Esquizofrenia 301.22 Transtorno (da Personalidade) Esquizotípica 297.1 Transtorno Delirante 298.8 Transtorno Psicótico Breve (Especificar se: Com estressor(es) evidente(s), Sem estressor(es) evidente(s), Com início no pós-parto.) Transtorno Esquizoafetivo 295.70 Tipo Bipolar 295.70 Tipo Depressivo 298.8 Outro Transtorno do Espectro da Esquizofrenia e Outro Transtorno Psicótico Especificado 298.9 Transtorno do Espectro da Esquizofrenia e Outro Transtorno Psicótico Não Especificado. 16 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) d. Transtorno obsessivo-compulsivo (DSM-5) “O transtorno obsessivo compulsivo (TOC) caracteriza-se por dois tipos de manifestações: as obsessões ou ideias obsessivas e as compulsões ou rituais compulsivos. As obsessões são ideias ou imagens que vem à mente da pessoa independente de sua vontade repetidamente. Embora a pessoa saiba que são ideias suas, sem sentido, não consegue evitar de pensá-las. São frequentes ideias relacionadas a religião, sexo, dúvidas, contaminação, agressão (por exemplo, a pessoa tem ideias repetidas de que suas mãos estão contaminadas por ter tocado em objetos ‘sujos’). As compulsões são atos ou rituais que o indivíduo se vê obrigado a executar para aliviar ou evitar as obsessões. Se a pessoa não executa o ato compulsivo ela fica muito ansiosa. Os rituais são repetidos numerosas vezes, apesar da sensação que a pessoa tem de que não fazem sentido. Compulsões frequentes são lavar as mãos, verificar se a porta está trancada ou a válvula do gás está fechada, questionar uma informação repetidamente para ver se está correta, executar minuciosamente uma série pré-programada de atos para evitar que aconteça algum mal a alguém, contar ou falar silenciosamente. Tanto as obsessões como as compulsões ocupam uma boa parte do tempo da pessoa, prejudicando ou dificultando seu dia a dia. Como a própria pessoa reconhece que seus pensamentos ou atos são sem sentido, ela procura disfarçar tais manifestações, evitando conversar sobre esse assunto e relutando em procurar auxílio médico psiquiátrico. O transtorno obsessivo compulsivo inicia em geral no fim da adolescência, por volta dos 20 anos de idade e atinge cerca de 2 em cada 100 pessoas. A doença pode se manifestar em crianças também. Em geral a doença evolui com períodos de melhora e piora; com o tratamento adequado há um controle satisfatório dos sintomas, embora seja pouco frequente a cura completa da doença. Muitos portadores de TOC apresentam também outros transtornos como fobia social, depressão, transtorno de pânico e alcoolismo. Alguns transtornos mentais como a tricotilomania (arrancar pelos ou cabelos), o distúrbio dimórfico do corpo (ideia fixa de que há um pequeno defeito no corpo, em geral na face) e a síndrome de Tourette (síndrome dos tiques) parecem estar relacionados ao TOC. Pesquisas recentes mostram que o TOC é uma doença do cérebro na qual algumas áreas cerebrais apresentam um funcionamento excessivo. Sabe-se também que o neurotransmissor serotonina está envolvido na formação dos sintomas obsessivo-compulsivos. Acredita-se também que as pessoas que tem uma predisposição para a doença, reagem excessivamente ao estresse. Tal reação consiste nos pensamentos obsessivos, que por sua vez geram mais estresse, criando assim um círculo vicioso. O tratamento do transtorno obsessivo compulsivo envolve a combinação de medicamentos e psicoterapia. Os medicamentos utilizados são os antidepressivos, em geral em doses elevadas e por tempo bastante prolongado. A psicoterapia mais estudadaé a terapia comportamental, através da qual o paciente é estimulado a controlar seus pensamentos obsessivos e rituais compulsivos. Outras formas de psicoterapia auxiliam o paciente a lidar com as situações de ansiedade que agravam a doença.”16 16 <http://www.saudemental.net/transtorno_obsessivo_compulsivo.htm> 17 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) e. Neuroses [...] A neurose é uma reação exagerada do sistema emocional em relação a uma experiência vivida (Reação Vivencial). Essa maneira neurótica significa que a pessoa reage à vida através vivencias anormais; seja no sentido dessas vivencias serem desproporcionais, seja pelo fato de serem muito duradouras, seja pelo fato delas existirem mesmo sem que exista uma causa real aparente. Essa maneira exagerada de reagir leva a pessoa neurótica a adotar uma serie de comportamentos compatíveis com o que está sentindo. Cada tipo de transtorno neurótico tem seus sintomas, suas atitudes e sentimentos; o quadro das neuroses é muito variável.17 “Os pacientes portadores de estruturas neuróticas caracterizam-se pelo fato de apresentarem algum grau de sofrimento e de desadaptaçaõ em alguma, ou mais de uma, área importante de sua vida: sexual, familiar, profissional ou social, incluı́da, também, é evidente, o seu particular e permanentemente predominante estado mental de bem ou mal-estar consigo próprio. No entanto, apesar de que o sofrimento e prejuı́zo, em alguns casos, possa alcançar nı́veis de gravidade, os indivı́duos neuróticos sempre conservam uma razoável integraçaõ do self, além de uma boa capacidade de juı́zo crı́tico e de adaptaçaõ à realidade. Outra caracterı́stica dos estados neuróticos é a de que os mecanismos defensivos utilizados pelo ego naõ saõ taõ primitivos como, por exemplo, aqueles presentes nos estados psicóticos.” (ZIMERMAN, 2010, p.197-8) “Fosse permitido construir uma analogia didática para compreender a Reação Neurótica Aguda e diferenciá-la da Personalidade Neurótica citaria, por exemplo, o caso da alergia. Há indivíduos que, em contato com um determinado alérgeno, como por exemplo o mofo, reagem alergicamente espirrando, com coriza e lacrimejando. Depois de algum tempo e distante do alérgeno, tudo volta ao normal. Isto é o que acontece com quase todas as pessoas, mas, por outro lado, há indivíduos que vivem cronicamente com alergia e de maneira inespecífica. Estão sempre com coriza, espirrando ou lacrimejando, nas mais variadas situações e diante dos mais insuspeitados alérgenos. No primeiro caso temos um exemplo da Reação Aguda e no segundo de uma configuração da Personalidade. No primeiro caso da analogia descrita acima, podemos dizer que o indivíduo teve uma alergia e, no segundo, que ele é alérgico. Pois bem. Tendo em vista a conceituação tradicional de Neurose, [...], a qual fala em doenças da personalidade como um estado permanente e duradouro, será fácil deduzir que apenas a Personalidade Neurótica representa, realmente, aquilo que queremos dizer como Neurose. Já a denominação de Reação Neurótica Aguda poderia ser entendida como, digamos, um tropeço emocional na vida do indivíduo. ”18 Sob o ponto de vista psicanalítico, as neuroses, em sua maioria, corresponderiam, a uma “afecção psicogênica em que os sintomas são a expressão simbólica de um conflito psíquico que tem as suas raízes na história infantil do indivíduo e constitui compromissos entre o desejo e a defesa”,19 “numa divisão entre o afeto e a ideia. O afeto permanece na esfera psíquica, 17 Adaptado de http://www.psiqweb.med.br/. 18 Adaptado de http://www.psiqweb.med.br/site/?area=NO/LerNoticia&idNoticia=148. 19 Idem, p. 377. 18 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) enquanto a ideia passa a ser enfraquecida e permanece [recalcada no inconsciente], separada de qualquer associação. Para Freud, o afeto apresenta um destino diferenciado.20 ‘Mas seu afeto, tornado livre, liga-se a outras ideias que não lhe sejam incompatíveis; e, graças a essa ‘falsa conexão’, tais ideias desenvolvem-se como obsessivas. Essa é, em poucas palavras, a teoria psicológica das obsessões e fobias...’ (FREUD,1894, p. 64) Nesse texto encontra-se a afirmativa de que a histeria, as fobias e obsessões acham-se diretamente relacionadas a ideias sexuais reprimidas. No artigo “hereditariedade e a etiologia das Neuroses”, de 1896, Freud reafirma que a origem das neuroses está vinculada à vida sexual: ‘Baseado em uma laboriosa observação dos fatos, devo sustentar que essa última suposição concorda e muito com a realidade, pois cada uma das neuroses maiores que enumerei têm como sua causa imediata um distúrbio particular da economia do sistema nervoso, e que essas modificações patológicas funcionais têm como fonte comum a vida sexual do sujeito, sejam apoiadas em uma perturbação de sua vida sexual contemporânea ou em fatos importantes do passado. ’ (FREUD,1896, p. 171/172)21 Formação de Sintomas22 É [...] um modo de ressurgimento do recalcado. Quer seja de um modo físico, psíquico ou misto, o sintoma não é causado jamais pelo recalcamento em si mesmo. Ele assinala apenas um fracasso do recalcamento; não constitui senão o resultado desse fracasso. O sintoma resulta ao mesmo tempo dos três mecanismos precedentes: formação reativa23, formação substitutiva24 e formação de compromisso25. Ele não pode, pois, ser situado no mesmo pleno que eles, e sua natureza mostra-se de saída mais complexa que a de cada um deles, considerados isoladamente. Além disso, o sintoma assume, de saída, graças ao jogo do compromisso e da substituição, um sentido particular em cada entidade psicopatológica; ele está implicado estreitamente no modo de relação de objeto próprio a cada organização mórbida. A defesa constituída pelo sintoma vai no sentido da luta contra a angústia específica: evitar a castração, na neurose, evitar a fragmentação, na psicose, evitar a perda do objeto, no estado-limítrofe. Os modos de formação de sintoma nunca são facilmente 20 Estas ideias correspondem ao que se conceitua em psicanálise de “Solução de Compromisso” nas neuroses. 21 OLIVEIRA, M.S.B., O conceito das estruturas clínicas neurose e psicose para a psicanálise. [s.d.], p. 120. As chaves são do professor. 22 Adaptado de BERGERET, 2006, p. 98. 23 Formação reativa – “Trata-se de um contra-investimento, em uma atitude autorizada, da energia pulsional retirada das representações proibidas; por exemplo, a solicitude pode ser uma formação reativa contra representações violentas ou agressivas, do mesmo modo que as exigências de limpeza do obsessivo constituem uma formação reativa contra seu desejo de sujar.” (BERGERET, 2006, p. 96) 24 Formação substitutiva – “A representação do desejo inaceitável é recalcada no inconsciente. Existe, no plano do princípio do prazer, uma falta que o Ego vai procurar preencher, em uma dupla operação sutil e compensatória: trazer, por um lado, uma satisfação de substituição e, por outro, arranjar-se para que essa representação consciente de substituição se encontre mesmo capaz de evocar o prazer proibido, sem que isso apareça claramente, graças ao jogo das associações de ideias. [Segundo alguns autores as formações substitutivas nada mais seriam do que formações de condensação e deslocamento]. Por exemplo, o transe místico pode muito bem constituir somente um substituto do orgasmo sexual: aparentemente, não há nada de sexual, na realidade, porém, o laço com o êxtase amoroso e físico se acha conservado, o afeto permance idêntico.” (BERGERET,2006, p. 97) 25 Formação de compromisso – “É também um modo de retorno do recalcado, utilizado aqui sob uma forma em que ele não poderá ser reconhecido, não por substituição, mas por deformação. Esse processo vai procurar aliar, assim, em um compromisso, os desejos inconscientes proibidos e as exigências dos proibidores, o que encontramos no sonho, em particular, mas também em certos sintomas (necessidade de um objeto contrafóbico, por exemplo) ou em muitas realizações artísticas, ou em certas escolhas no quadro da vida social.” (BERGERET, 2006, p. 97) 19 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) intercambiáveis, tanto que a economia intrapsíquica permanece estável. Uma variação clara da sintomatologia necessita de uma mudança de economia interna, o que é primordial investigar em toda relação terapêutica, mesmo que, em aparência, essencialmente orgânica. O sintoma se apresenta também como substituto da satisfação sexual. Analise os esquemas a seguir: Algumas Neuroses (Referencial Psicanalítico) Neurose de Abandono; Neurose de Transferência; Neurose de Angústia; Neurose Histérica de Angústia (ou, Fobia); Neurose Histérica de Conversão; Neurose Histérica Traumática; Neurose Obsessivo-Compulsiva Neurose Traumática; Depressão Neurótica ou Neurose Depressiva. Semiologia Psicanalítica a) (F43.0) Reação Aguda a Estresse (ou, Transtorno de Estresse Agudo) b) (F43.1) Transtorno de Estresse Pós-Traumático - Vide pág. 138. c) (F43.2) Transtorno de Adaptação (ou, Ajustamento) – Vide pág. 144. d) Neurose de Abandono – “ [...] quadro clínico em que predominam a angústia do abandono e a necessidade de segurança. Trata-se de uma neurose cuja etiologia seria pré-edipiana. [...] Caracteriza uma “insegurança afetiva fundamental”. A necessidade ilimitada de amor, manifestada de uma maneira polimorfa que a torna irreconhecível, significaria uma procura da segurança perdida, cujo protótipo seria uma fusão primitiva da criança com a mãe. Não corresponderia necessariamente a um abandono real pela mãe, [...], mas, quanto ao essencial, a uma atitude afetiva da mãe, sentida como recusa de amor (falsa presença da mãe, por exemplo). ”26 e) Neurose de Transferência – “[...] caracterizam-se pelo fato de a libido ser sempre deslocada para objetos reais ou imaginários em lugar de se retrair sobre o ego. ”27 26 LAPLANCHE, J.; PONTALIS, J-B. Vocabulário de Psicanálise. 9ª ed. São Paulo: Martins Fontes, 1986. 27 Idem. 20 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) f) Neurose de Angústia – “[...] consiste em um transtorno clı́nico que se manifesta por meio de uma angústia livre, quer sob uma forma permanente, quer pelo surgimento em momentos de crise. Em outras palavras, a ansiedade do paciente expressa-se tanto por equivalentes somáticos (como uma opressaõ pré-cordial, taquicardia, dispnéia suspirosa, sensaçaõ de uma “bola no peito”, etc.), como por uma indefinida e angustiante sensaçaõ do medo de que possa vir a morrer, enlouquecer, ou da iminência de alguma tragédia.”28 g) Neurose Histérica de Angústia (Fobia) – Reação de extrema angústia e/ou medo diante de alguma percepção externa (p.ex., locais fechados, altos, animais etc.), que, normalmente, não deveria causar tal reação. Vide o tópico Solução (ou, Formação) de Compromisso, nas Neuroses (p.18).29 h) Neurose Histérica de Conversão – “Forma de histeria que se caracteriza pela predominância de sintomas de conversão (Consiste numa transposição de um conflito psíquico e numa tentativa de resolução deste em sintomas somáticos, motores [paralisias, por exemplo] ou sensitivos [anestesias ou dores localizadas, por exemplo]). ” Vide nota de rodapé nº 24, Solução (ou, Formação) de Compromisso, nas Neuroses, à pág. 18. i) Neurose Histérica Traumática – Tipo de histeria descrita por Charcot: os sintomas somáticos, designadamente as paralisias, aparece aqui, muitas vezes após um tempo de latência, consecutivamente a um traumatismo físico, mas sem que que este possa explicar mecanicamente os sintomas em questão. j) Neurose Obsessivo-Compulsiva – “Na forma mais típica, o conflito psíquico exprime-se por sintomas chamados compulsivos (ideias obsidiantes, compulsão a realizar atos indesejáveis, luta contra estes pensamentos e estas tendências, ritos esconjuratórios, etc.) e por um modo de pensar caracterizado nomeadamente pela ruminação mental, a dúvida, os escrúpulos, e que leva à inibição do pensamento e da ação. [...]”30 Analise o quadro a seguir: PENSAMENTO OBSESSIVO COMPORTAMENTO COMPULSIVO Pensamento, ideia, imagem ou impulso persistente que é experimentado como intrusivo e inadequado e resulta em ansiedade, sofrimento ou desconforto. São frequentemente ego-distônica na medida em que são experimentadas como estranhas ou inconsistentes como o self ("Eu") e fora do controle das pessoas. P.ex., pensamentos de contaminação, de colocar as coisas em ordem, dúvidas repetidas etc. (APA) Tipo de comportamento (p.ex., lavar as mãos, verificar) ou um ato mental (p.ex., contar, rezar) executado pela pessoa para reduzir a ansiedade ou a angústia . Tipicamente, o indi - víduo se sente impulsionado ou compelido a efetuar uma compulsão para reduzir o sofrimento associado a uma obsessão ou para evitar um evento ou situação temidos. P.ex., o indivíduo com uma obsessão relativa à contaminação pode lavar as mãos até a pele ficar ferida e sangrando. As compulsões não dão prazer nem gratificações e são des- proporcionais ou irrelevantes para a situação temida que se pretende neutralizar. (APA) 28 ZIMERMAN, D.E. Fundamentos psicanalíticos: Teoria, técnica e clínica. Uma abordagem didática. Porto Alegre (RS): Artmed, 2010 (Reimpressão). P. 198. 29 Ibidem. 30 LAPLANCHE, J.; PONTALIS, J-B. Vocabulário de Psicanálise. 9ª ed. São Paulo: Martins Fontes, 1986. 21 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) k) Neurose Traumática – Tipo de neurose em que o aparecimento dos sintomas é consecutivo a um choque emotivo geralmente ligado a uma situação em que o indivíduo sentiu a sua vida ameaçada. Manifesta-se, no momento do choque, por uma crise ansiosa paroxística que pode provocar estados de agitação, de entorpecimento ou de confusão mental. A sua evolução ulterior, surgindo a maior parte das vezes após um intervalo livre, permitiria que se distinguissem esquematicamente dois casos: a) O traumatismo age como elemento desencadeante, revelador de uma estrutura neurótica preexistente. b) O traumatismo toma parte determinante no próprio conteúdo do sintoma (ruminação do acontecimento traumatizante, pesadelo repetitivo, perturbações do sono, etc.), que aparece como uma tentativa repetida de ‘ligar’ e ab-reagir31 o trauma; tal ‘fixação no trauma’ é acompanhada de uma inibição mais ou menos generalizada da atividade do indivíduo. ”32 l) Depressão neurótica, ou em termos psicopatológicos, transtorno depressivo persistente (no DSM-5 também chamado de distimia). Vide pág. 196. Obs.: “Uma primeira observaçaõ é que, diante do largo espectro clı́nico dos estados depressivos, torna-se indispensável que se reconheça a distinçaõ que há entre melancolia, luto, tristeza, posição depressiva e depressão, a qual está sempre subjacente às diversas organizações neuróticas e psicóticas da personalidade. [...] Assim, tristeza indica um estado de humor afetivo que pode estar presente ou naõ nos estados depressivos. Luto corresponde a um perı́odo necessáriopara a elaboração da perda de um objeto amado que foi introjetado no ego, sem maiores conflitos. Melancolia designa que a introjeçaõ do objeto perdido (por morte, abandono, etc.) processou-se de forma muito ambivalente e conflitada. Essa ‘sombra do objeto recaı́do sobre o ego’ (Freud, 1917, p. 281) pode estar absorvida no próprio núcleo do ego e aı́ permanecer por toda a vida, assim se constituindo em um luto patológico crônico. Posição depressiva é um termo de M. Klein (1934, p. 262) que expressa [uma constelaçaõ de ansiedades, de defesas contra essas ansiedades, de relações objetais internas e externas e de impulsos] que constituem um estado psı́quico no qual prevalece a trı́ade: objeto total (integraçaõ das suas partes dissociadas) – assunção da responsabilidade e de eventuais culpas – presença de sentimentos de consideraçaõ e de intentos de reparaçaõ frente aos objetos. Depressão subjacente às neuroses e psicoses refere-se ao fato de que todo indivı́duo, em grau maior ou menor, é portador de núcleos melancólicos da personalidade. Por sua vez, a depressão melancólica [...] também apresenta uma ampla gama clı́nica de variações tanto quantitativas como qualitativas. Assim, é comum que tenhamos pacientes portadores de uma depressaõ crônica cujos sinais clı́nicos possam ser taõ insidiosos e pouco aparentes que, muitas vezes, iludem o nosso conhecimento e, daı́, que nem sempre merecem a devida valorizaçaõ por parte dos psicanalistas. Em outro extremo, é sabido o quanto podemos confrontar-nos com bruscas e inesperadas irrupções de surtos melancólicos agudos, com sério risco de suicı́dio. E assim por diante... 31 Ab-reação – “Descarga emocional (catarse) pela qual um indivíduo se liberta do afeto ligado à recordação de um acontecimento traumático, permitindo-lhe assim não se tornar ou não continuar patogênico. A ab-reação, que pode ser provocada no decorrer da psicoterapia, nomeadamente sob hipnose, e produzir então um efeito de catarse, pode também surgir de modo espontâneo, seperada do traumatismo inicial por um intervalo mais ou menos longo. ” (LAPLANCHE; PONTALIS, 1986, p. 21). 32 LAPLANCHE, J.; PONTALIS, J-B. Vocabulário de Psicanálise. 9ª ed. São Paulo: Martins Fontes, 1986. 22 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) Apesar dessa variaçaõ de forma e de grau das depressões, alguns de seus sintomas e sinais clı́nicos saõ de presença constante, como, por exemplo: baixa auto-estima, sentimento culposo sem causa definida, exacerbada intolerância a perdas e frustrações; alto nıv́el de exigência consigo próprio, extrema submissaõ ao julgamento dos outros, sentimento de perda do amor e permanente estado de que há algum desejo inalcançável.” (ZIMERMAN, 2010, p. 216) “Piadinha pedagógica...” Analise o Quadro Comparativo a seguir: 23 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) Quadro Comparativo: Codificação dos Transtornos Neuróticos (CID-10 e DSM-5) CID-10 F40 Transtornos fóbico-ansiosos F40.0 Agorafobia F40.1 Fobias sociais F40.2 Fobias específicas (isoladas) F40.8 Outros transtornos fóbico-ansiosos F40.9 Transtorno fóbico-ansioso não especificado F41 Outros transtornos ansiosos F41.0 Transtorno de pânico (ansiedade paroxística episódica) F41.1 Ansiedade generalizada F41.2 Transtorno misto ansioso e depressivo F41.3 Outros transtornos ansiosos mistos F41.8 Outros transtornos ansiosos especificados F41.9 Transtorno ansioso não especificado F42 Transtorno Obsessivo-Compulsivo F42.0 Transtorno obsessivo-compulsivo com predominância de ideias ou de ruminações obsessivas F42.1 Transtorno obsessivo-compulsivo com predominância de comportamentos compulsivos (rituais obsessivos) F42.2 Transtorno obsessivo-compulsivo, forma mista, com ideias obsessivas e comportamentos compulsivos F42.8 Outros transtornos obsessivo-compulsivos F42.9 Transtorno obsessivo-compulsivo não especificado F43 "Reações ao "stress" grave e transtornos de adaptação" F43.0 "Reação aguda ao "stress" F43.1 "Estado de "stress "pós-traumático" F43.2 Transtornos de adaptação F43.8 "Outras reações ao "stress" grave F43.9 "Reação não especificada a um "stress" grave F44 Transtornos Dissociativos (de Conversão) F44.0 Amnésia dissociativa F44.1 Fuga dissociativa DSM-5 Transtornos de Ansiedade 300.22 Agorafobia 300.23 Ansiedade Social (Fobia Social) 300.29 Fobia Específica 300.01 Transtorno de Pânico 300.02 Transtorno de Ansiedade Generalizada 300.09 Outro Transtorno de Ansiedade Especificado 300.00 Transtorno de Ansiedade Não Especificado 300.3 Transtorno Obsessivo-Compulsivo (Especificar se: Relacionado a tique; com aquisição excessiva; Outro TOC e Transtorno Relacionado Especificado; TOC e Transtorno Relacionado Não Especificado)33 308.3 Transtorno de Estresse Agudo 309.10 Transtorno de Estresse Pós-Traumático 309 Transtorno de Adaptação (com humor deprimido; com ansiedade; com misto de ansiedade de depressão; com perturbação da conduta; com perturbação mista das emoções e da conduta; não especificado) 309.89 Outro Transtorno Relacionado a Trauma e a Estressores Especificado 300.12 Amnésia Dissociativa [Espectro Histérico] 300.13 Fuga Dissociativa [Espectro Histérico] 33 “Na DSM-5 o TOC foi retirado do capítulo dos transtornos de ansiedade e foi colocado em um novo capítulo com o título de Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtornos relacionados. Isto reflete a crescente evidência que esses transtornos estão correlacionados entre si e que diferem dos outros transtornos de ansiedade e tem como objetivo ajudar os clínicos a identificar melhor e tratar os indivíduos que sofrem desses transtornos. [...]” (Núcleo de Ansiedade e Depressão) 24 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) F44.2 Estupor dissociativo F44.3 Estados de transe e de possessão F44.4 Transtornos dissociativos do movimento F44.5 Convulsões dissociativas F44.6 Anestesia e perda sensorial dissociativas F44.7 Transtorno dissociativo misto (de conversão) F44.8 Outros transtornos dissociativos (de conversão) F44.9 Transtorno dissociativo (de conversão) não especificado F45 Transtornos Somatoformes F45.0 Transtorno de somatização F45.1 Transtorno somatoforme indiferenciado F45.2 Transtorno hipocondríaco (F45.22 Dismorfofobia – corporal – não-delirante) F45.3 Transtorno neurovegetativo somatoforme F45.4 Transtorno doloroso somatoforme persistente F45.8 Outros transtornos somatoformes F45.9 Transtorno somatoforme não especificado F48 Outros transtornos neuróticos F48.0 Neurastenia F48.1 Síndrome de despersonalização-desrealização F48.8 Outros transtornos neuróticos especificados F48.9 Transtorno neurótico não especificado 300.14 Transtorno Dissociativo de Identidade [Espectro Histérico] 300.14 Transtorno Dissociativo de Identidade [Espectro Histérico] 300.11 Transtorno Conversivo com fraqueza ou paralisia; com movimento anormal; com sintomas de deglutição; com sintoma de fala. [Espectro Histérico] Com ataques ou convulsões Com anestesia ou perda sensorial; com sintoma sensorial especial Com sintomas mistos 300.15 Transtorno Dissociativa Não Especificado [Espectro Histérico] 300.82 Transtorno de Sintomas Somáticos [Espectro Histérico] 300.7 Transtorno de Ansiedade de Doença (Transtorno Dismórfico Corporal) 300.89 Outro Transtorno de Sintomas Somáticos e Transtorno Relacionado Especificado 300.82 Transtornode Sintomas Somáticos e Transtornos Relacionados Não Especificado 300.6 Transtorno de Despersonalização/Desrealização 25 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) f. Transtornos de personalidade Pessoas explosivas, teatrais, sistemáticas, meticulosas, obsessivas, cismadas, muito emotivas e outros tipos difíceis de conviver sugerem, intuitivamente para todos nós, tratar-se de uma maneira de SER assim e não de ESTAR assim. Ao longo da vida essas pessoas podem melhorar, através de muito empenho e vontade de morrer melhor do que nasceram. Outras estacionam, petrificadas para sempre, sofrendo e fazendo sofrer. Henri Ey considera algumas pessoas portadoras de um Ego Patológico, caracterizando não apenas uma maneira de ESTAR no mundo, mas sobretudo, uma maneira de SER no mundo. Karl Jaspers afirma serem anormais as personalidades que fazem sofrer, tanto a pessoa quanto quem a rodeia. Para Jaspers, as personalidades anormais representam variações não-normais da natureza humana, as quais podem perfeitamente ser entendidas como Transtornos de Personalidade (TP). Diz a CID.10 que os transtornos de personalidade são estados e tipos de comportamentos característicos que expressam maneiras de a pessoa viver e de estabelecer relações consigo mesma e com os outros. São distúrbios da constituição e das tendências comportamentais – continua dizendo a CID.10 – não diretamente relacionados a alguma doença, lesão, afecção cerebral ou a outro transtorno [psicopatológico]. Isso tudo quer dizer que a pessoa simplesmente é desse jeito e será sempre assim.34 Habitualmente os transtornos da personalidade se acompanham de sofrimento e de comprometimento no desempenho global da pessoa. Aparecem precocemente durante o desenvolvimento individual sob a influência de múltiplos fatores, sejam constitucionais, sociais ou existenciais.35 Depois de solidificado este conjunto de traços pessoais, tal como uma personalidade normal, persistirá indefinidamente. Entretanto, dependendo da cognição, juízo crítico, conhecimento e disposição ao entendimento, tais estados supostamente pétreos podem seguir por caminhos mais favoráveis e de menor sofrimento, tanto para a pessoa deles portadora, quanto dos demais à sua volta. Sabendo lidar com essa questão a pessoa poderá se adaptar perfeitamente a sua maneira de ser, poderá disciplinar pulsões, esquemas de pensamentos, impulsos específicos desses transtornos, e tal manejo poderá ser de tal forma eficiente que a qualidade da vida emocional será muito melhorada. De fato, o que denomina, classifica ou dá o nome ao transtorno da personalidade é a predominância de determinados traços, os quais todos nós os temos em dose diminuta. Todos temos algo de histéricos, uma pitada de paranoia, traços de ansiedade, e assim por diante. Entretanto, no transtorno da personalidade tais traços são predominantes e dominam tiranamente a maneira de ração dessas pessoas de forma a causar sofrimento (na pessoa e/ou naqueles próximos) e comprometer o desempenho. [...] A Organização Mundial de Saúde (OMS) trata do assunto sob o título de Transtornos da Personalidade e de Comportamento, especificando-os nos códigos F60 até F69 na CID-10. A OMS descreve tais transtornos da seguinte maneira: ‘Estes tipos de condição abrangem padrões de comportamento permanentes e profundamente arraigados no ser que se manifestam como respostas inflexíveis a uma ampla série de situações pessoais e sociais. Elas representam desvios extremos ou significativos do modo como o 34 Este trecho nos sugere uma causa genética/orgânica para os diversos Transtornos de Personalidade. 35 Observe que neste trecho, diferentemente dos demais, cogitam-se causas sociais e existenciais para os TP. Isto nos sugere uma possível falta de consenso entre os autores psiquiátricos. Note-se, no entanto, que a tendência predominante em psiquiatria, em relação às causas dos TP, é a de atribuir às causas genéticas/orgânicas. 26 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) indivíduo médio, em uma dada cultura, percebe, pensa, sente e, particularmente, se relaciona com os outros’. Quando a OMS diz ‘...permanentes e profundamente arraigados no ser...’ ela quer dizer que se trata de uma característica definitiva. Uma pessoa obsessiva, meticulosa, perfeccionista e rígida com problemas de adaptação, por exemplo, pode mudar sua maneira de ser para melhor refazendo algumas crenças pessoais e atitudes comportamentais no sentido de construir melhor relação consigo mesma, com os outros e com a vida, embora continue sendo menos obsessiva, menos meticulosa, menos perfeccionista e menos rígida. Acontecendo assim a pessoa deixará de ter um transtorno de personalidade para ter apenas traços obsessivos, traços perfeccionistas e assim por diante. As características de personalidade por si só não caracterizam um Transtorno de Personalidade, elas são os traços, ou seja, padrões duradouros de percepção, relação e pensamento acerca do ambiente e de si mesmo, e são exibidos numa ampla faixa de contextos sociais e pessoais importantes. É somente quando as características de personalidade são inflexíveis e desadaptadas, causando um comprometimento significativo no desempenho da pessoa é que elas podem constituir-se em Transtornos da Personalidade. Os Transtornos de Personalidade, ainda segundo a CID-10, são condições do desenvolvimento da personalidade que aparecem na infância ou adolescência e continuam pela vida adulta. Esta condição constitucional e biológica de desenvolvimento diferencia o Transtorno da Alteração da Personalidade. A Alteração da Personalidade ocorre durante a vida em consequência de algum outro transtorno emocional, dependência química, traumatismo craniano, tumores, infecções cerebrais, etc. Enfatizando, os Transtornos de Personalidades são perturbações graves da constituição do caráter e das tendências comportamentais [atitudes], portanto, não são adquiridas no meio tal como as Alterações da Personalidade36. A CID-10 apresenta entre os títulos F60 e F69 uma grande variedade de subtipos de Transtornos de Personalidade. [...] A Associação Norte-americana de Psiquiatria, através de seus critérios de classificação e diagnóstico de transtornos mentais, o DSM-5, fala sobre os Transtornos da Personalidade da seguinte forma: Os traços de personalidade constituem transtornos da personalidade somente quando são inflexíveis e mal-adaptativos e causam prejuízo funcional ou sofrimento subjetivo significativos. O aspecto essencial de um transtorno da personalidade é um padrão persistente de experiência interna e comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo e que se manifesta em pelo menos duas das seguintes áreas: cognição, afetividade, funcionamento interpessoal ou controle de impulsos (Critério A). Esse padrão persistente é inflexível e abrange uma ampla faixa de situações pessoais e sociais (Critério B), provocando sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério C). O padrão é estável e de longa duração, e seu surgimento ocorre pelo menos a partir da adolescência ou do início da fase adulta (Critério D). O padrão não é mais bem explicado como uma manifestação ou consequência de outro transtorno mental (Critério E) e não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, exposição a uma toxina) ou a outra condição médica (p. ex., traumatismo craniencefálico) (Critério F). 36 Este trecho nos sugere umapossível origem genética para tais transtornos. Tal posição da psiquiatria não é a definitiva nas ciências que estudam a mente humana (por exemplo, a própria psicologia). 27 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) E qual seria a diferença entre o Transtorno da Personalidade e a Doença Mental franca? As doenças mentais ocorrem e se desenvolvem a partir de um momento definido da vida, tal como são as crises, reações, processos, episódios e surtos, enquanto os Transtornos da Personalidade, por sua vez, são maneiras problemáticas de ser, constantes e perenes.37 As doenças mentais surgem e os Transtornos da Personalidade são.38 Na Esquizofrenia, por exemplo, assim como nos Transtornos do Humor e outros, a partir de um determinado momento na vida a personalidade, que já era chamada pré-mórbida, envereda por uma trajetória que se afasta mais e mais do normal resultando em um episódio agudo. Nos Transtornos da Personalidade o rumo da personalidade está e sempre esteve algo distante do normal, embora não tenha obrigatoriamente que piorar cada vez mais, como nos outros processos psicopatológicos. Os Transtornos de Personalidade afetam todas as áreas da personalidade, o modo como o indivíduo vê o mundo, a maneira como expressa as emoções, o comportamento social. Caracteriza um estilo pessoal de vida mal adaptado, inflexível e prejudicial a si próprio e/ou aos que com ele convivem. Essas características, no entanto, apesar de necessárias não são suficientes para identificação dos Transtornos de Personalidade, pelo fato de serem muito vagas. A maneira mais clara como a classificação deste problema vem sendo tratada é através da subdivisão em tipos de transtornos de personalidade, com critérios de diagnóstico próprios e bem definidos, tanto pela CID.10, quanto pelo DSM-5. Analise o Quadro Comparativo a seguir: 37 O diagnóstico de transtorno de personalidade em psiquiatria normalmente só é dado a partir dos 18 anos de idade. 38 Este parágrafo nos sugere, portanto, que os TP não deveriam ser classificados, stricto-sensu, como “doenças mentais”. 28 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) Quadro Comparativo: Codificação dos Transtornos de Personalidade (CID-10 e DSM-5) CID-10 F60 Transtornos específicos da personalidade F60.0 Personalidade paranóica F60.1 Personalidade esquizoide F21 Transtorno esquizotípico (Obs.: Catalogado no espectro da Esquizofrenia) F60.2 Personalidade dissocial F60.3 Transtorno de personalidade com instabilidade emocional F60.4 Personalidade histriônica F60.5 Personalidade anancástica F60.6 Personalidade ansiosa (esquiva) F60.7 Personalidade dependente F60.8 Outros transtornos específicos da personalidade F60.9 Transtorno não especificado da personalidade F61 Transtornos mistos da personalidade e outros transtornos da personalidade F62 Modificações duradouras da personalidade não atribuíveis a lesão ou doença cerebral F62.0 Modificação duradoura da personalidade após uma experiência catastrófica F62.1 Modificação duradoura da personalidade após doença psiquiátrica F62.8 Outras modificações duradouras da personalidade F62.9 Modificação duradoura da personalidade, não especificada F63 Transtornos dos hábitos e dos impulsos F63.0 Jogo patológico F63.1 Piromania F63.2 Roubo patológico (cleptomania) F63.3 Tricotilomania F63.8 Outros transtornos dos hábitos e dos impulsos F63.9 Transtorno dos hábitos e impulsos, não especificado F64 Transtornos da identidade sexual F64.0 Transexualismo F64.1 Travestismo bivalente F64.2 Transtorno de identidade sexual na infância F64.8 Outros transtornos da identidade sexual F64.9 Transtorno não especificado da identidade sexual F65 Transtornos da preferência sexual F65.0 Fetichismo F65.1 Travestismo fetichista F65.2 Exibicionismo F65.3 Voyeurismo DSM-5 301.0 Transtorno da Personalidade Paranoide 301.20 Transtorno da Personalidade Esquizoide 301.22 Transtorno da Personalidade Esquizotípica 301.7 Transtorno da Personalidade Antissocial 301.83 Transtorno Borderline 301.50 Transtorno da Personalidade Histriônica 301.4 Transtorno da Personalidade Obsessivo-compulsivo 301.82 Transtorno da Personalidade Evitativa 301.6 Transtorno da Personalidade Dependente 301.81 Transtorno da Personalidade Narcisista 312.31 Transtorno do Jogo (Transtorno Não Relacionado a Substância) 312.33 Piromania (Transtornos Disruptivos, do Controle de Impulsos e da Conduta) 312.32 Cleptomania (idem) 312.39 Tricotilomania (Transtorno de Arrancar o Cabelo) (Espectro do TOC) 312.34 Transtorno Explosivo Intermitente (Transtornos Disruptivos, do Controle dos Impulsos e da Conduta) (Especto dos Transtorno Parafı́lico Especificado) 302.81 Transtorno Fetichista (Transtorno Parafílico) 302.3 Transtorno Transvéstico (Transtorno Parafílico) 302.4 Transtorno Exibicionista (Transtorno Parafílico) 29 “E conhecereis a verdade e a verdade vos libertará.” (Jesus Cristo) – “Ser para Ter e não Ter para Ser” (Cultura Indígena) F65.4 Pedofilia F65.5 Sadomasoquismo F65.6 Transtornos múltiplos da preferência sexual F65.8 Outros transtornos da preferência sexual F65.9 Transtorno da preferência sexual, não especificado F66 Transtornos psicológicos e comportamentais associados ao desenvolvimento sexual e à sua orientação F66.0 Transtorno da maturação sexual F66.1 Orientação sexual egodistônica F66.2 Transtorno do relacionamento sexual F66.8 Outros transtornos do desenvolvimento psicossexual F66.9 Transtorno do desenvolvimento sexual, não especificado F68 Outros transtornos da personalidade e do comportamento do adulto F68.0 Sintomas físicos aumentados por fatores psicológicos F68.1 Produção deliberada ou simulação de sintomas ou de incapacidades, físicas ou psicológicas (transtorno fictício) F68.8 Outros transtornos especificados da personalidade e do comportamento do adulto F69 Transtorno da personalidade e do comportamento do adulto, não especificado 302.82 Transtorno Voyeurista (Transtorno Parafílico) 302.2 Transtorno Pedofílico (Transtorno Parafílico) 302.8 Transtorno do Masoquismo Sexual; do Sadismo Sexual (Transtorno Parafílico) 302.89 Transtorno Frotteurista (Transtorno Parafílico) 302.9 Transtorno Parafílico Não Especificado 302.89 Outro Transtorno Parafílico Especificado 302.9 Transtorno Parafílico Não Especificado 300.19 Transtorno Factício 30 Introdução ao estudo da Psicopatologia e o diagnóstico em Psiquiatria Histórico e principais correntes em Psicopatologia CORRENTE DA PSICOPATOLOGIA39 DESCRITIVA – “interessa-se fundamentalmente pela forma das alterações psíquicas, a estrutura dos sintomas, aquilo que caracteriza a vivência patológica como sintoma mais ou menos típico. ” Possui, portanto, características diagnósticas e objetivas. DINÂMICA – “interessa-se pelo conteúdo da vivência, os movimentos internos de afetos, desejos e temores do indivíduo, sua experiência particular, pessoal, não necessariamente classificável em sintomas previamente descritos. Possui, portanto, características pessoais e subjetivas. MÉDICO-NATURALISTA – “Trabalha com uma noção de homem centrada no corpo, no ser biológico como espécie natural e universal. Assim, o adoecimento mental é visto como um mau funcionamento do cérebro, uma desregulação, uma disfunção de alguma parte do “aparelho biológico”. EXISTENCIAL – “O doente é visto principalmente como “existência singular”, como ser lançado a um mundo que é apenas natural e biológico na sua dimensão elementar,
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