Aula 6 A Prática do Uso Racional na Prescrição de Medicamentos

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A prática do Uso Racional na 
Seleção e Prescrição de 
Medicamentos
2
José Ruben de Alcântara Bonfim
Médico, graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
Doutor em Ciências pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Mestre em
Ciências pelo Programa de Pós-graduação da Coordenadoria de Controle de Doenças da SES-SP e
Especialista em Residência médica pela Universidade Estadual de Campinas, Especialista em
Saúde Pública Para Nível Local, Faculdade de Saúde Pública da USP, Especialista em Planejamento
de Sistemas Integrados de Saúde pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo
Cruz. Título de especialista em Hansenologia pela Associação Brasileira de Hansenologia. Médico
da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo desde 1976. Médico da Secretaria Municipal de
Saúde de São Paulo desde 1992.
1. Origens do Uso 1. Origens do Uso 1. Origens do Uso 1. Origens do Uso RRRRacional de Fármacosacional de Fármacosacional de Fármacosacional de Fármacos
2. Características de um fármaco utilizável sob enfoque racional2. Características de um fármaco utilizável sob enfoque racional2. Características de um fármaco utilizável sob enfoque racional2. Características de um fármaco utilizável sob enfoque racional
3. Seleção de Medicamentos3. Seleção de Medicamentos3. Seleção de Medicamentos3. Seleção de Medicamentos
4. Tecnologia médica: para que e para quem?4. Tecnologia médica: para que e para quem?4. Tecnologia médica: para que e para quem?4. Tecnologia médica: para que e para quem?
5. O que é ideal para que uma prescrição seja racional?5. O que é ideal para que uma prescrição seja racional?5. O que é ideal para que uma prescrição seja racional?5. O que é ideal para que uma prescrição seja racional?
6. Exercício 6. Exercício 6. Exercício 6. Exercício 
1. Origens do Uso Racional de Fármacos
6
SUBITEM DE AULA
Disponível em: 
http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s21286es/s21286es.pdf
1986
Item 22 - continuação
2. Características de um Fármaco Utilizável 
Sob Enfoque Racional
William Withering who defined the
use of digitalis (fox-glove leaves) in
heart disorders, wrote in 1787,
‘Poisons in small doses are the best
medicines; and useful medicines in
too large doses are poisonous’ i.e.
drugs are useful poisons.
William Withering (1741-1799), médico
Fonte: Laurence DR, Black JW. The Medicine You Take: Benefits and Risks of Modern 
Drugs . London: Croom Helm; 1978. Disponível em Google Books. 
WilliamWilliamWilliamWilliam WitheringWitheringWitheringWithering whowhowhowho defineddefineddefineddefined thethethethe useuseuseuse ofofofof digitalisdigitalisdigitalisdigitalis ((((foxfoxfoxfox----gloveglovegloveglove
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largelargelargelargedosesdosesdosesdoses areareareare poisonouspoisonouspoisonouspoisonous’’’’ iiii....eeee.... drugsdrugsdrugsdrugs areareareare usefulusefulusefuluseful poisonspoisonspoisonspoisons....
William Withering
(1741-1799), médico
Fonte: Laurence DR, Black JW. The Medicine You Take: Benefits and 
Risks of Modern Drugs . London: Croom Helm; 1978. Disponível em
Google Books. 
É muito mais fácil escrever sobre uma
doença do que acerca de um remédio.
A primeira está nas mãos da natureza,
e um observador fiel com um olhar de
julgamento tolerável não pode deixar
de delinear uma semelhança. O último
estará sempre sujeito aos caprichos, às
imprecisões e aos erros da
humanidade.
William Withering (1741-1799) In: Strauss MB. Familiar Medical 
Quotations. Boston: Little, Brown and Company; 1968. p.494.
Fonte: Laporte JR,Tognoni G. Principios de epidemiología del medicamento.Barcelona : Masson-Salvat; 1993.
Disponível em: http://www.icf.uab.es/es/productes/publi/subllibres/pem.html
CADEIA DO MEDICAMENTO
Aspectos a observar na utilização de fármacos
Seja novo ou antigo, um fármaco deve preencher as melhores 
condições de acordo com os seguintes passos (STEPS):
S – safety (segurança)
T – tolerability (tolerabilidade)
E – effectiveness (efetividade) 
P – price (preço)
S – simplicity of use (simplicidade de uso)
Fonte: Pegler S, Underhill J. Evaluating promotional material from industry: an
evidence-based approach. The Pharmaceutical Journal 5 March 2005; 274: 271-4.
Pegler S, Underhill J. Evaluating the Safety and Effectiveness of New Drugs. American 
Family Physician. 2010;82(1):53-57. http://www.aafp.org/afp/2010/0701/p53.pdf
Barber, N. What constitutes good prescribing? BMJ 1995;310:923-925 Disponível em: 
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=7719188
Fonte: Green RJ, Weinberg EG. Problems in the management of asthma in young children— a 
potential role for montelukast. S Afr Med J. 2004 Sep;94(9):746-8. Disponível gratuitamente em: 
http://blues.sabinet.co.za/WebZ/Authorize?sessionid=0:autho=pubmed:password=pubmed2004&/
AdvancedQuery?&format=F&next=images/ejour/m_samj/m_samj_v94_n9_a7.pdf
3. Seleção de Medicamentos3. Seleção de Medicamentos3. Seleção de Medicamentos3. Seleção de Medicamentos
Sempere E, Vivas C. Uso racional de los medicamentos. Apuntes para el médico de familia. Valencia: Editorial Obrapropia; 2
://www.obrapropia.com/Obras/507/USO-RACIONAL-DE-LOS-MEDICAMENTOS
Sempere E, Vivas C. Uso racional de los medicamentos. Apuntes para el médico de familia. Valencia: Editorial Obrapropia; 
http://www.obrapropia.com/Obras/507/USO-RACIONAL-DE-LOS-MEDICAMENTOS
4. Tecnologia 4. Tecnologia 4. Tecnologia 4. Tecnologia MMMMédica édica édica édica PPPPara ara ara ara QQQQue ue ue ue e e e e Para Para Para Para QQQQuemuemuemuem????
10.Moynihan R, Doust J, Henry D. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy.BMJ 2012;344:e3502.
Hofmann BM. Too much technology. BMJ. 2015 Feb 16;350:h705. doi: 10.1136/bmj.h705.
10.Moynihan R, Doust J, Henry D. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy.BMJ 2012;344:e3502.
Hofmann BM. Too much technology. BMJ. 2015 Feb 16;350:h705. doi: 10.1136/bmj.h705.
Hofmann BM. Too much technology. BMJ. 2015 Feb 16;350:h705. doi: 10.1136/bmj.h705.
Hofmann BM. Too much technology. BMJ. 2015 Feb 16;350:h705. doi: 10.1136/bmj.h705.
Hofmann BM. Too much technology. BMJ. 2015 Feb 16;350:h705. doi: 10.1136/bmj.h705.
Glasziou P, Moynihan R, Richards T, Godlee F. Too much medicine; too little care. BMJ. 2013 
Jul 2;347:f4247. doi: 10.1136/bmj.f4247
5. O que é Ideal para que
uma Prescrição Seja Racional?
Os efeitos finais do fármaco não são unicamente determinados pela
prescrição médica. A percepção cultural do usuário de produtos
farmacêuticos (especialmente aqueles atendidos em ambulatórios de
saúde, uma vez que na administração de fármacos em serviços de
hospital esta percepção não se aplica) recebe influência de profissionais
de saúde, do seu entorno social, e da propaganda farmacêutica nos
meios de comunicação de massa, constituindo-se em um determinante
decisivo do efeito do tratamento (Arnau et al,1993 in Bonfim, 2015).
HÁ ALGO ALÉM DO EFEITO DE UM FÁRMACO
FATORES QUE INFLUEM NA PRESCRIÇÃO MÉDICA
Prescrever é difícil. Requer um conhecimento completo e compreensão
da fisiopatologia de doenças, das propriedades farmacológicas de
fármacos relevantes e dos meios pelos quais os dois enfoques se
encaixam. Nenhuma intervenção simples pode ser confiável para
melhorara prescrição, e uma combinação de intervenções pode ser
requerida. Entretanto a educação pode ser o carro-chefe (Bonfim, 2015)
Parece que em nosso meio os médicos ainda não têm a compreensão
plena de que a administração dos serviços de saúde é parte integrante
do processo completo da prescrição, e muitas vezes também o
prescritor não considera outro polo que é a necessidade de um
paciente estar instruído, por ele médico e pela equipe de saúde, a
adquirir capacidade para decidir (Bonfim, 2015).
REGULAÇÃO FARMACÊUTICA E AUMENTO 
DA CAPACIDADE DE DECIDIR DO PACIENTE
RESUMO DOS QUATRO PRINCÍPIOS
DO USO ÓTIMO DE FÁRMACOS
Resultados de melhoria para o paciente
Princípio 1
Visa a entender a experiência do 
paciente
Princípio 2
Escolha de fármacos com base 
em provas
Princípio 4
Torna o uso ótimo de fármacos
parte das práticas de rotina
Princípio 3
Assegura o uso de fármacos com 
a maior segurança possível
Abordagem com 
foco no paciente 
Intervenções alinhadas e monitoria do uso ótimo de fármacos
Adaptado de Royal Pharmaceutical Society (2013) in Bonfim (2015)
When medical interventions fail, it’s often because there is no mutually agreed-upon
regimen for the patient to follow. The authors provide evidence-based strategies to improve
adherence, plus an easy-to-use prescribing checklist.
Shivale S, DewanM. The art & science of prescribing. J Fam Pract. 2015 July;64(7):400-406A. 
http://www.jfponline.com/view-pdf.html?file=fileadmin/qhi/jfp/pdfs/6407/JFP_06407_Article2 
Practice recommendations
› To increase adherence, give patients treatment options, ensure that they
participate in discussions of treatment, and empower them to reach "informed
collaboration" as opposed to informed consent. (A)
› Ask patients to tell you in their own words what they understand about the
treatment they have chosen. (A)
› At each follow-up visit,anticipate nonadherence, ask nonjudgmental questions
about missed medication doses and sexual adverse effects, and offer simple
solutions. (A)
Strength of recommendation (SOR)
A. Good-quality patient-oriented evidence
B. Inconsistent or limited-quality patient-oriented evidence
C. Consensus, usual practice, opinion, disease-orientedevidence, case series
Shivale S, DewanM. The art & science of prescribing. J Fam Pract. 2015 July;64(7):400-406A. 
http://www.jfponline.com/view-pdf.html?file=fileadmin/qhi/jfp/pdfs/6407/JFP_06407_Article2 
Diferentes níveis de revisão de tratamento 
farmacológico
Geurts MME, Talsma J, Jacobus JRBJ Brouwers, de Gier JJ. Medication review and reconciliation with cooperation between pharmacist and
general practitioner and the benefit for the patient: a systematic review. Br J Clin Pharmacol. 2012 Jul; 74(1): 16–33. Disponível em:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3394125/pdf/bcp0074-0016.pdf
The New Yorker Cartoons, Sérgio Aguiar (org.) Rio de Janeiro , Desiderata; 2010
The New Yorker Cartoons, Sérgio Aguiar (org.) Rio de Janeiro , Desiderata; 2010
Fonte: Harris S. A ciência ri. Tradução de Jesus de Paula Assis. São Paulo: Editora UNESP; 2007
Sempere E, Vivas C. Uso racional de medicamentos. Apuntes para el medico de familia. Valencia: Editorial Obrapropia; 20
http://www.obrapropia.com/Obras/507/USO-RACIONAL-DE-LOS-MEDICAMENTOS
Sempere E, Vivas C. Uso racional de medicamentos. Apuntes para el medico de familia. Valencia: Editorial Obrapropia; 20
http://www.obrapropia.com/Obras/507/USO-RACIONAL-DE-LOS-MEDICAMENTOS
UMA OBSERVAÇÃO DA TERAPÊUTICA NO 
PASSADO COM VALIDADE PARA NOSSOS DIAS
“ [...] Vêde que na garrafa entrou toda a botica só faltando o boticario, a imaginar como 
ficou tonta a natureza para attender a tantas ordens ao mesmo tempo. [...] Cuidado! Pela 
simples leitura de uma receita se julga a cultura de seu autor.”
Miguel de Oliveira Couto (1864-1934). Medicamentos e formulas. Clinica Medica. v.1. 3ª edição. Rio de Janeiro: Flores & Mano Editores; 
1935. p. 79-80 [BibliothecaUniversitaria Brasileira, v.13].
Médico sanitarista brasileiro nascido na cidade do Rio de Janeiro cidade onde também morreu, que dedicou parte de sua vida
profissional à melhoria das condições de saúde popular, pela pesquisa e divulgação dos princípios de higiene. Era filho de
Francisco de Oliveira Couto e de Maria Rosa do Espírito Santo, freqüentou o Colégio Briggs ingressando, a seguir, na
Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. Formado em medicina (1885), nos dois últimos anos de faculdade foi interno da
Santa Casa de Misericórdia e ao mesmo tempo assistente, por concurso, da cadeira de clínica médica, regida por João
Vicente Torres Homem. Foi admitido na Academia Nacional de Medicina (1896), como membro titular, com o trabalho
Desordens funcionais do pneumogástrico na influenza. Ingressou na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro como lente, por
concurso (1898) e tornou-se professor de clínica propedêutica (1901), substituindo o notável professor Francisco de Castro.
Foi presidente da Academia Nacional de Medicina (1914-1923). Como deputado à Assembléia Nacional Constituinte (1933),
obteve a aprovação do projeto que destinava dez por cento das rendas da União para a instrução popular. Membro de
numerosas instituições científicas nacionais e internacionais, como da Société Médicale des Hôpitaux de Paris, e doutor honoris
causa da Universidade de Buenos Aires, recebeu as medalhas da Instrução Pública da Venezuela e da Coroa da Bélgica e
faleceu na cidade do Rio de Janeiro. Membro da Academia Brasileira de Letras, eleito em 9 de dezembro (1916), foi
empossado em 2 de junho (1919), destacaram-se entre suas obras Clínica médica (1923), Nações que surgem, nações que
imergem (1925) e A medicina e a cultura (1932). Poliglota e profundo conhecedor da língua portuguesa., participou de vários
congressos de Medicina nos quais se destacou pela sua competência profissional, sendo considerado um dos mais notáveis
clínicos de sua época.
Fonte: http://www.dec.ufcg.edu.br/biografias/MigueOli.html
(Só Biografias. Um sítio do Prof. Carlos Fernandes em: http://www.dec.ufcg.edu.br/biografias
REFERÊNCIASREFERÊNCIASREFERÊNCIASREFERÊNCIAS
Bonfim, José Ruben de Alcântara. Análise da prescrição de
fármacos não constantes da Relação Municipal de
Medicamentos Essenciais do município de São Paulo, 2008-
2013. Tese de doutorado, São Paulo: Faculdade de Saúde
Pública da USP. 2015.763p. Disponível em:
http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/6/6135/tde-17092015-084444/pt-br.php
6. EXERCÍCIO
Examine a tabela a seguir e explane a respeito da
possível prescrição sem racionalidade dos
fármacos assinalados em cor vermelha.
40 FÁRMACOS (NÚMERO TOTAL DE ITENS = 353) MAIS FORNECIDOS PELA SMS-SP, SEGUNDO TOTAL DE 
RECEITAS, DE PACIENTES E QUANTIDADE DISTRIBUIDA EM 2014
ITEM ATC
TOTAL
RECEITAS
TOTAL
PACIENTES
QUANTIDADE
OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA A02BC01 4.241.920 1.232.243 194.398.827
METFORMINA CLORIDRATO 500 MG, 850 MG 
COMPRIMIDO
A10BA02 2.328.007 474.571 152.540.063
HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG COMPRIMIDO C03AA03 3.466.557 695.130 139.354.190
ENALAPRIL MALEATO 5MG, 20 MG COMPRIMIDO C09AA02 2.310.648 454.067 136.077.053
CAPTOPRIL 25 MG COMPRIMIDO C09AA01 1.129.834 261.082 100.341.804
LOSARTANA POTASSICA 50 MG COMPRIMIDO C09CA01 1.840.867 443.421 93.918.224
ANLODIPINO BESILATO 5 MG COMPRIMIDO C08CA01 1.515.401 309.098 79.400.511
LEVOTIROXINA SODICA 25 MCG, 50 MCG, 100 MCG 
COMPRIMIDO
H03AA01 2.129.363 418.053 77.125.846
ATENOLOL 50 MG COMPRIMIDO C07AB03 1.517.970 277.688 62.347.825
SINVASTATINA 20 MG COMPRIMIDO C10AA01 1.441.502 374.695 57.513.461
ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG COMPRIMIDO B01AC06 1.621.999 433.418 55.005.508
GLIBENCLAMIDA 5 MG COMPRIMIDO A10BB01 659.578 139.763 44.607.599
FLUOXETINA CLORIDRATO 20 MG COMPRIMIDO N06AB03 438.607 213.932 39.917.322
GLICAZIDA 30 MG COMPRIMIDO DE LIBERACAO 
MODIFICADAA10BB09 563.152 116.314 38.509.621
DIPIRONA SODICA 500 MG COMPRIMIDO N02BB02 1.488.635 1.054.917 38.495.360
DICLOFENACO 50 MG COMPRIMIDO M01AB05 1.456.661 1.105.057 34.150.662
ITEM ATC
TOTAL
RECEITAS
TOTAL
PACIENTES
QUANTIDADE
CARBAMAZEPINA 200 MG COMPRIMIDO N03AF01 222.279 76.556 32.689.789
SERTRALINA 50 MG COMPRIMIDO N06AB06 371.066 152.850 32.400.214
SULFATO FERROSO HEPTAHIDRATADO 
EQUIVALENTE A 40 MG DE FE++ COMPRIMIDO
B03AA07 440.503 232.327 24.847.687
AMOXICILINA 500 MG COMPRIMIDO/CAPSULA, 
50 MG/ML PO PARA SUSPENSAO ORAL FRASCO 150 
ML
J01CA04 1.490.533 1.186.621 24.329.597
AMITRIPTILINA CLORIDRATO 25 MG COMPRIMIDO N06AA09 262.538 134.638 23.518.447
PARACETAMOL 500 MG COMPRIMIDO N02BE01 856.023 619.793 23.492.655
PROPRANOLOL CLORIDRATO 40 MG COMPRIMIDO C07AA05 401.090 88.706 23.463.255
FUROSEMIDA 40 MG COMPRIMIDO C03CA01 527.537 122.822 23.167.883
CARVEDILOL 6,25 MG, 12,5 MG COMPRIMIDO C07AG02 312.547 71.151 22.323.472
IBUPROFENO 300 MG COMPRIMIDO M01AE01 888.953 707.908 21.708.832
ALOPURINOL 100 MG COMPRIMIDO M04AA01 415.145 95.965 20.047.992
CLONAZEPAM 2 MG COMPRIMIDO N03AE01 275.528 90.674 19.465.878
NIFEDIPINO 20 MG COMPRIMIDO LIBERACAO 
PROLONGADA
C08CA05 300.423 58.745 18.223.762
Continuação tabela 2014
ITEM ATC
TOTAL
RECEITAS
TOTAL
PACIENTES
QUANTIDADE
ACIDO FOLICO 5 MG COMPRIMIDO B03BB01 372.100 193.761 15.568.827
TIAMINA CLORIDRATO (VIT. B1) 300 MG 
COMPRIMIDO
A11DA01 352.285 133.490 13.635.656
PREDNISONA 20 MG COMPRIMIDO H02AB07 547.971 450.797 12.261.157
ESPIRONOLACTONA 25 MG COMPRIMIDO C03DA01 312.289 70.151 12.169.713
METILDOPA 250 MG COMPRIMIDO C02AB01 130.096 37.884 11.747.442
FENOBARBITAL 100 MG COMPRIMIDO N03AA02 116.146 40.725 11.633.278
CEFALEXINA OU CEFALEXINA MONOHIDRATADA 500 
MG COMPRIMIDO DRAGEA CAPSULA
J01DB03 353.350 319.758 11.544.523
ACIDO VALPROICO 500 MG COMPRIMIDO N03AG01 91.063 28.030 11.062.511
DIAZEPAM 5 MG COMPRIMIDO N05BA01 164.801 83.084 10.033.201
PROMETAZINA CLORIDRATO 25 MG COMPRIMIDO
R06AD02
186.943 84.381 9.985.676
FENITOINA OU FENITOINA SODICA 100 MG 
COMPRIMIDO
N03AB02
64.651 23.201 9.764.796
Observação: cada item designa um fármaco, dose e forma farmacêutica; na tabela agrupou-se nesta série 
METFORMINA, ENALAPRIL, LEVOTIROXINA, CARVEDILOL e AMOXICILINA
Continuação tabela 2014
57