DOENÇA FALCIFORME

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DOENÇA FALCIFORME
As manifestações clínicas de maior relevância:
Crises dolorosas: dor aguda causada por dano tecidual isquêmico, resultante da oclusão do leito microvascular por hemácias falcizadas.
Síndrome torácica aguda (STA): caracterizado pela presença de febre e/ou sintomas respiratórios (taquipneia, dispneia, tosse e dor torácica), acompanhado de infiltrado pulmonar recente à radiografia de tórax.
Febre: É um sintoma comum presente em muitas manifestações da doença falciforme. Frequentemente pode ser sinal de infecção bacteriana ou estar associada a outras condições, como a STA e crises vaso-ocluvivas.
Crise de sequestro esplênico aguda (CSE): Os sinais clínicos principais dessa síndrome incluem aumento súbito do baço e redução intensa da hemoglobina, podendo evoluir para choque hipovolêmico.
Crise aplástica: a principal causa de aplasia medular eritrocítica é a infecção pelo eritrovírus humano (parvovírus) B19, que acomete principalmente crianças na faixa etária de 4 a 10 anos. O quadro inclui febre variável, palidez e fraqueza, podendo evoluir para falência cardíaca em consequência da acentuação da anemia. Observa-se redução acentuada dos níveis de hemoglobina e da contagem de reticulócitos. Trata-se geralmente de um evento transitório.
Acidente vascular cerebral (AVC): Pacientes que apresentam sintomas neurológicos agudos devem sempre ser internados e investigados, principalmente se houver febre ou cefaleia, devendo ser excluída a possibilidade de meningite. 
Priapismo: É a ereção persistente e dolorosa do pênis, não acompanhada de desejo ou estímulo sexual. São descritos dois tipos de priapismo: o de alto fluxo (não isquêmico) e o de baixo fluxo (isquêmico), mais comum na doença falciforme. Alguns fatores desencadeantes são febre, desidratação, exposição ao álcool, uso de maconha ou cocaína e uso de agentes psicotrópicos.
Crise hemolítica: Clinicamente, ocorrem piora da palidez por diminuição repentina da Hb e reticulocitose, acompanhada de icterícia.
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico precoce da doença é feito pelo programa de triagem neonatal (Teste do pesinho).
O diagnóstico laboratorial completo da doença falciforme no período pós-natal inclui a realização de hemograma com contagem de reticulócitos, além da detecção da HbS e da sua associação com outras frações pela eletroforese de Hb.
A anemia da DF é normocrômica e normocítica. A contagem de reticulócitos varia entre 3 e 25%. A concentração basal de Hb, isto é, aquela determinada com a criança estável, varia entre 6 e 12 g/dL. É importante descartar a possibilidade de anemia ferropriva e deficiência nutricional comum em pediatria. A leucocitose é um achado frequente, podendo ocorrer desvio para esquerda, mesmo com o paciente fora de crise. É importante o conhecimento desse dado, principalmente quando da avaliação de processos infecciosos, pois nem sempre é sinal de infecção. O grau de leucocitose basal guarda relação com a gravidade clínica da doença, ou seja, quanto mais elevada a leucometria, mais grave o quadro clínico. A contagem de plaquetas em geral está elevada, podendo atingir níveis de até 1.000.000/ mm3. A presença de hemácias “em foice” é achado clássico, mas nos recém-nascidos elas estão ausentes, pelo elevado nível de HbF, tornando-se evidentes após o 1º ano de vida. 
Tratamento
Observar sinais e sintomas de risco:
Aumento súbito da palidez; 
Piora súbita da icterícia; 
Distensão abdominal; 
Aumento do baço ou do fígado; 
Hematúria; 
Priapismo; 
Dor sem resposta ao tratamento;
Tosse ou dificuldade respiratória;
Febre;
Alterações neurológicas (convulsões, letargia, fraqueza muscular, mudança de comportamento);
Impossibilidade de ingerir líquidos, vômitos, diarreia e sinais de desidratação.
O risco de infecção nesses pacientes pode ser diminuído pelo uso de antibióticos profiláticos (penicilina e, nos casos de alergia, eritromicina) dos 3 meses até os 5 anos de idade e pela imunização (incluindo vacinação contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B, neisséria, hepatite B e influenza). 
Dose profilática:
Penicilina G benzatina é de 50.000 U/kg/dose, a cada 21 dias. 
Penicilina oral: 
125 mg, 2 vezes/dia, até o peso de 15 kg ou até os 3 anos de idade; 
250 mg, 2 vezes/dia até o peso de 15 a 25 kg ou dos 3 aos 5 anos de idade; 
500 mg, 2 vezes/dia em crian ças com peso maior que 25 kg. 
Eritromicina na dose de 20 mg/ kg, 2 vezes/dia, por via oral.
Febre (URGÊNCIA CLÍNICA): Os pacientes com febre devem ser avaliados dentro das 4 horas de início do sintoma, identificando e valorizando principalmente sinais de instabilidade hemodinâmica, grau de palidez, tamanho do baço, saturação de oxigênio e presença de sinais e sintomas neurológicos. O uso empírico de antibiótico de amplo espectro deve ser considerado. A avaliação laboratorial inicial deve incluir hemograma completo, contagem de reticulócitos e hemocultura. Considerar a realização de punção lombar com cultura do fluido espinal, caso os sinais meníngeos estejam presentes, ou nos pacientes com menos de 1 ano de idade sem foco definido, mesmo sem sinais de irritação meníngea ou nas crianças com sinais de toxemia. Todos os pacientes menores de 3 anos de idade e com temperatura superior a 38,3°C devem ser internados. Os pacientes não hospitalizados devem ser seguidos diariamente. A antibioticoterapia parenteral deve ser administrada, mesmo antes dos estudos laboratoriais e de imagem estarem prontos. 
Recomenda-se: 
Ceftriaxona 50 a 75 mg/kg IM (dose máxima de 4 g/dia). SE alta prevalência de resistência ao S. pneumoniae : 75 a 100 mg/kg
Vancomicina 15 mg/kg IM (dose máxima de 1 g) SE suspeita de meningite ou instabilidade hemodinâmica. 
Clindamicina 10 a 15 mg/kg SE alergia a ceftriaxona.
Pneumonia: associar com macrolídeo (incidência aumentada de clamídia e micoplasma);
Osteomielite: esquema de cobertura para Staphylococcus aureus e Salmonellas, com cefuroxima 100 mg/kg/dia.
Se não for detectada nenhuma etiologia, os antibióticos devem ser mantidos por 72 horas e suspensos caso as hemoculturas sejam negativas e o paciente esteja clinicamente estável. Os pacientes podem receber alta após 72 horas com antibiótico via oral, se estiverem afebris, sem toxemia e com nível de hemoglobina seguro.
Crise vaso-oclusiva dolorosa: Os principais fatores desencadeantes são frio, traumas, esforço físico, desidratação, infecções e hipóxia. Caso o paciente apresente vômitos, devem-se garantir a administração de antiemético e a hidratação endovenosa de manutenção (evitar a hiper-hidratação). As articulações acometidas devem ser aquecidas. Efetuar o tratamento imediato e eficaz da dor. Caso não haja melhora da dor após 24 horas da abordagem inicial, o paciente deve ser internado para intensificação do tratamento. 
Na dor de INTENSIDADE LEVE: Analgésico não opiáceo/AINES ± Adjuvante 
Aspirina 10 mg/kg/dose via oral, a cada 4 horas;
Dipirona 5 a 10 mg/ kg/dose via oral, a cada 6 horas (dose máxima 1 g/dia);
Paracetamol 10 mg/kg/dose via oral, a cada 6 horas (dose máxima 1 g/dia);
 Associar a anti-inflamatórios:
Ibuprofeno 5 a 10 mg/kg/dia via oral, a cada 6 horas, máximo 2 g/dia;
 Caso o paciente não melhore após 3 dias, deve ser investigada a causa da persistência da dor e deve ser instituída mudança no tratamento. 
Na dor de INTENSIDADE MODERADA: Opióide fraco ± Analgésico não opiáceo / AINES ± Adjuvante 
Codeína 0,5 a 0,75 mg/kg/dose, a cada 4 horas, dose máxima de 60 mg/dia;
Tramadol 0,5 mg/kg, a cada 6 horas ( não é recomendado para crianças apenas em adolescentes) 
Esses dois níveis de fármacos podem ser usados em associação nos casos de gravidade intermediária.
 Na dor de INTENSIDADE GRAVE: Opióide potente ± Analgésico não opiáceo / AINES ± Adjuvante
morfina 0,1 a 0,15 mg/kg endovenosa ou subcutânea, a cada 3 a 4 horas, com máximo de 10 mg/dose. A dose da morfina por via oral é de 0,3 a 0,6 mg/kg, a cada 4 horas. 
No caso de suspeita de intoxicação do sistema nervoso central (SNC) pela morfina, usar como antídotoa nalorfina (0,1 mg/ kg/dose endovenosa, intramuscular ou subcutânea). 
Na evidência de controle insuficiente da dor ou de intolerância aos fármacos empregados, podem ser utilizadas ou associadas outras medicações, como antidepressivos, anticonvulsivantes e anti-histamínicos. 
Síndrome torácica aguda (hospitalização imediata): 
Oxigenoterapia (manter saturação de oxigênio > 92%)
+
Antibioticoterapia venosa em doses habituais com cefalosporina de 2ª ou 3ª geração.
Se suspeita de Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae acrescentar eritromicina 30 a 50 mg/kg/dia (máximo de 2 g/dia), por via oral, a cada 6 horas, ou claritromicina 15 mg/ kg/dia endovenosa, a cada 12 horas.
Se grande infiltrado pulmonar ou infiltrado pulmonar progressivo, deve ser considerada a adição de vancomicina.
+
A transfusão sanguínea: se houver piora da taquidispneia, hipoxemia e/ou dessaturação, envolvimento multilobar, queda da Hb ≥ 2 g/dL da basal.
(Não elevar a Hb pós-transfusional acima de 10 g/dL, pelo risco de hiperviscosidade. Caso a Hb pré-transfusional seja ≥ 11 g/dL, realizar transfusão de troca)
+
Fisioterapia respiratória.
+
Terapia broncodilatadora: Se sibilância ou doença obstrutiva das vias aéreas à avaliação inicial ou pacientes com asma diagnosticada.
OBS: corticosteroide favorece o reaparecimento da dor após o tratamento da STA e deve ser empregado com a devida precaução.
 Crise de sequestro esplênico aguda (CSE) (hospitalização imediata): 
Transfusão de hemácias
(a correção da hipovolemia com soluções cristaloides pode ser feita, enquanto se aguarda a transfusão);
+
Esplenectomia (programada após duas CSE ou após um primeiro episódio grave)
OBS: As vacinas contra as bactérias encapsuladas devem ser atualizadas antes da cirurgia e a antibioticoterapia profilática com penicilina deve ser realizada após o procedimento. O paciente deve ser sempre encaminhado para o hematologista pediátrico, que definirá a melhor conduta em relação à indicação de esplenectomia. 
Crises aplásticas:
Hemodinamicamente instável: Transfusão de hemácias com monitoração até a elevação dos reticulócitos;
Hemodinamicamente estável: Sintomáticos (essas crises são geralmente autolimitadas, com duração de 7 a 10 dias, e raramente se repetem); 
Acidente vascular cerebral:
Hospitalização
+
Avaliação neurológica imediata + exames de imagem (RM ou tomografia ou arteriografia)
+
A transfusão simples ou a de troca, dependendo do nível de Hb no momento do evento, deve ser iniciada imediatamente.
Se hematócrito (Ht) estiver < 30%, orienta-se transfundir concentrado de hemácias 10 mL/kg.
Se Ht estiver > 30%, deve-se realizar a exsanguinotransfusão parcial, mantendo-se a Hb em torno de 10 g/dL.
OBS: Os pacientes devem ser mantidos no regime crônico de transfusão para redução do nível de HbS para menos de 30% durante os primeiros 2 anos de terapia. Caso o paciente se mantenha bem após esse período, a HbS pode ser mantida < 50%. 
PROFILAXIA: realizar Doppler transcraniano anualmente a partir dos 2 anos de idade, visando a detectar os pacientes com risco para desenvolver o primeiro AVC. Está indicado o regime crônico de transfusão sanguínea para aqueles indivíduos que apresentem a velocidade do fluxo sanguíneo nas principais artérias cerebrais do polígono de Willis > 200 cm/segundo.
Transfusões sanguíneas:
Indicações:
Queda da Hb de 2 g/dL ou mais do valor basal com repercussão hemodinâmica;
Crise aplástica;
Sequestro esplênico;
STA;
hipóxia crônica;
Cansaço e dispneia com Hb abaixo do nível basal;
Falência cardíaca;
OBS: O volume de hemácias a ser transfundido é de 10 a 15 mL/kg, e a Hb alvo pós-transfusional deve estar em torno de 10 g/dL. 
OBS²: Pacientes com anemia falciforme submetidos à anestesia geral para realização de cirurgias eletivas devem realizar transfusões simples de concentrado de hemácias, ou exsanguinotransfusão ou transfusão de troca, visando a prevenir complicações que podem ocorrer durante o procedimento, como hipóxia, hipoperfusão, estase e acidose metabólica. A Hb deve ser mantida em torno de 10 g/dL, e a porcentagem de HbS, reduzida. Em cirurgias de urgência, a transfusão simples pode ser utilizada. Cirurgias pequenas, sem anestesia geral, não necessitam de transfusão. 
Priapismo: O diagnóstico é clínico. O tempo de instituição do tratamento é determinante para o prognóstico dos pacientes, pois o priapismo pode levar a alterações irreversíveis, causando distúrbios sexuais, como impotência. 
Episódios agudos: Banhos mornos, hidratação oral, esvaziamento da bexiga, analgésicos e exercícios físicos (caminhada). Caso não haja melhora até 2 horas o paciente deve ser hospitalizado para hidratação e analgesia endovenosas, além do uso de ansiolíticos e oxigenoterapia, se necessário. Se, após 4 horas, o quadro persistir, deve-se solicitar a avaliação de urologista para realizar medidas anestésicas e cirúrgicas. 
Transplante de célula-tronco hematopoética (TCTH): A única terapia que permite a cura da doença falciforme. 
Outros medicamentos:
Hidroxiureia conduz à melhora clínica e hematológica pela redução da incidência de episódios vasooclusivos. A hidroxiureia promove elevação no nível de HbF, eleva a taxa de Hb e reduz o número de reticulócitos. Essa medicação deve ser prescrita e controlada pelo hematologista pediátrico. Os medicamentos quelantes de ferro (desferoxamina, deferasirox ou deferiprona) estão indicados na sobrecarga de ferro secundária às transfusões sanguíneas. A suplementação com ácido fólico (1 mg/dia) por via oral é recomendada