FEBRE REUMATICA (PEDIATRIA)

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FEBRE REUMATICA
DEFINIÇÃO:
 A febre reumática (FR) é uma doença inflamatória que ocorre como manifestação tardia de uma faringotonsilite causada pelo estreptococo beta‑hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes), em indivíduos geneticamente predispostos. Acometem principalmente as articulações, o coração e o sistema nervoso central.
QUADRO CLÍNICO:
As manifestações clínicas da FR surgem em média após 2 a 3 semanas após a infecção estreptocócica, geralmente em escolares ou adolescentes, de ambos os sexos.
CRITÉRIOS DE JONES
	CRITÉRIOS MAIORES
	CARACTERÍSTICAS
	Cardite
	Endocardite, caracterizada por sopro audível.
As válvulas mais acometidas são a mitral e a aórtica.
Fase Aguda: regurgitação mitral
Fase crônica: lesões estenóticas
	Artrite
	Poliartrite, migratória, assimétrica, acometendo grandes articulações (joelhos, tornozelos, punhos, cotovelos e ombros), com dor intensa e incapacitante, com rápida resposta aos AINH. 
	Coreia de Sydenham
	Instala‑se de maneira insidiosa e ca‑ racteriza‑se pela presença de sintomas comportamentais (hiperatividade, desatenção, labilidade emocional e até tiques e transtorno obsessivo‑compulsivo) e movimentos rápidos, incoordenados, arrítmicos e involuntários. Os movimentos são exacerbados por estresse, esforço físico e cansaço e desaparecem com o sono. Autolimitada não deixando sequelas.
	Eritema Marginado
	Máculas circulares, ovaladas, róseas, que se expandem centrifugamente, deixando uma área central clara, com margem externa serpiginosa bem delimitada e contornos internos mal definidos. Não é pruriginoso, tem duração transitória. Geralmente não ultrapassam cotovelos e joelhos e não aparecem na face. [Associado à cardite]
	Nódulos Subcutâneos
	Estruturas arredondadas, de consistência firme, indolores, de distribuição simétrica, em diferentes tamanhos (0,5 a 2 cm) e em número variável, podendo chegar a dezenas. Localizam‑se em superfícies extensoras das articulações como cotovelos, joelhos, metacarpofalângicas, interfalângicas, em proeminências ósseas do couro cabeludo, escápula e coluna. [Associado à cardite]
	CRITÉRIOS MENORES
	CARACTERÍSTICAS
	Febre
	A febre geralmente está presente quando há artrite e acompanha‑se de mal‑estar, prostração e palidez. Pode ser alta (38 a 39°C), mas diminui com o passar dos dias, podendo durar 2 a 3 semanas e desaparecer mesmo sem tratamento. A resposta aos anti‑inflamatórios é muito rápida.
	Artralgia
	Poliartralgia (dor sem limitar os movimentos), migratória, assimétrica, envolvendo grandes articulações
	Aumento do espaço PR no eletrocardiograma
	Aumento do espaço PR no eletrocardiograma não é específico de FR. O eletrocardiograma deve ser solicitado em todos os pacientes com suspeita de FR e, depois, repetido para registrar o retorno à normalidade.
	Aumento dos reagentes de fase aguda (PCR e VHS)
	Ajudam no diagnóstico e no acompanhamento do processo inflamatório
EVIDÊNCIA DE ESTREPTOCOCCIA PRÉVIA
O diagnóstico de FR requer a comprovação de uma infecção estreptocócica recente, seja por história de escarlatina ou por comprovação laboratorial: cultura de orofaringe positiva para Streptococcus pyogenes ou presença de elevados títulos de anticorpos antiestreptocócicos, como a antiestreptolisina O (ASO) e a anti‑DNase.
DIAGNÓSTICO:
PRIMEIRO SURTO: presença de 2 critérios maiores/ 1 critério maior e 2 menores + evidência de infecção estreptocócica prévia OU presença de coreia pura e a cardite indolente mesmo na ausência de outros critérios ou da comprovação de estreptococcia prévia.
RECORRÊNCIA: presença de 2 critérios maiores ou 1 critério maior e 2 menores ou 3 critérios menores
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Artrite da FR
- Artrite viral;
- Artrite pós-disentérica;
- AIJ (artrite crônica = > 6 sem): nas primeiras semanas pode ser confundida com FR;
- LESJ: pode manifestar-se com envolvimento cardíaco, artrite, febre e até coreia;
- Artrite séptica;
- Endocardite bacteriana: pode manifestar-se com sopro, artrite e febre;
OBS: A presença de miocardite e/ou pericardite isoladas não apoia o diagnóstico de FR, devendo-se buscar outros diagnósticos diferenciais.
Eritema marginado da FR
- Reação a drogas: apresentam prurido.
Nódulos subcutâneos
- Não é exclusivo da FR;
- Ocorre também em:
		▪ AIJ;
▪ LESJ.
Coreia da FR
- Tiques;
- Coreia do LESJ;
- Síndrome do anticorpo antifosfolípide.
TRATAMENTO:
ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCO:
Penicilina G benzatina
Alergia: Eritromicina, Clindamicina e Azitromicina.
TRATAMENTO DA ARTRITE
Ácido acetilsalicílico (AAS) 80 a 100 mg/kg/dia (máximo de 3 g/dia) fracionados em 4 tomadas diárias; Após 2 semanas de dose plena, ela deve ser reduzida e retirada em 4 semanas;
OU
Naproxeno 10 a 20 mg/kg/dia, fracionados em 2 tomadas diárias, com duração similar ao AAS.
TRATAMENTO DA CARDITE
Corticoesteroides 1 a 2 mg/kg/dia (máximo de 60 mg), VO ou o equivalente EV; Dose plena deve ser mantida nas 2 a 3 primeiras semanas, fracionada em 2 ou 3 vezes/dia; Posteriormente, procede-se à redução das doses em 20% a cada semana, administradas em dose única pela manhã; A droga será retirada totalmente em cerca de 12 semanas na cardite grave e em 4 a 8 semanas na cardite leve, coincidindo com a normalização das provas de atividade inflamatória.
TRATAMENTO DA COREIA
▪ Benzodiazepínicos;
▪ Fenobarbital;
SE coreia grave: Haloperidol, Ácido valproico e Carbamazepina.
REPOUSO
Repouso hospitalar ou domiciliar por um período inicial de 2 semanas.
SE Cardite moderada ou grave: Repouso por 4 semanas com retorno às atividades habituais: gradual, baseado na melhora clínica e laboratorial.
SE Coreia de ↑ intensidade ou ↑ hipotonia: Repouso deve ser proporcional às manifestações clínicas.
PROFILAXIA:
Profilaxia primária
Todo caso suspeito de tonsilite estreptocócica deve ser tratado com Penicilina Benzatina.
OBS: Sintomas agudos de febre, dor de garganta e linfonodos cervicais anteriores aumentados e dolorosos seriam suficientes para o diagnóstico, enquanto tosse, rouquidão e coriza são sugestivas de infecção viral e não necessitam de antibiótico. 
Profilaxia secundária
Penicilina Benzatina IM
- Até 20 kg: 600.000 U;
- Mais 20 kg: 1.200.000 U;
- Intervalo entre doses: 3 sem;
Penicilina Benzatina VO 250.000 U, 2 x dia.
SE Alergia: Sulfadiazina, Eritromicina.
Duração da profilaxia: