EXAME OFTALMOLÓGICO + ANATOMIA

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1º SEMANA – OFTALMOLOGIA
ANATOMIA:
CÓRNEA
Tecido transparente que cobre a pupila, a abertura da íris.
É avascular.
HUMOR AQUOSO
Material líquido que preenche o espaço entre a córnea e a íris.
ESCLERA
Camada externa do globo ocular é a parte branca do olho. Semi-rígida, ela dá ao globo ocular seu formato e protege as camadas internas mais delicadas; em sua porção anterior torna-se delgada, recebendo o nome de córnea.
CORÓIDE
Fica por dentro da esclerótica; forma na parte anterior, um disco chamado íris, que apresenta um orifício central, a pupila. 
Constituída por uma rede de vasos sangüíneos, ela supre a retina de oxigênio e outros nutrientes.
PUPILA
Localizada no centro do olho, semelhante a um círculo escuro de cor preta porque a maior parte da luz que entra no olho é absorvida e não refletida para fora. 
Controla automaticamente a entrada de luz: dilata-se em ambientes com pouca claridade e estreita-se quando a iluminação é maior. Esses ajustes que a pupila faz, permite que o ser humano enxergue bem à noite e evitam danos à retina quando a luz é mais forte.
 Ela também se contrai quando fixam os objetos próximos, e vice-versa, ajudando assim a dar foco à imagem na retina.
ÍRIS
Disco de cor variável (castanho azul ou verde). 
Representa um verdadeiro diafragma constituído de fibras musculares lisas, as quais se dispõem em sentidos diferentes.
LIMBO: 
Transição entre a córnea e a esclera.
CRISTALINO
Corpo de células epiteliais transparentes e flexíveis, que fica atrás da íris. 
Espécie de lente biconvexa, cujo formato pode ser ajustado para enforcar objetos em diferentes distâncias num mecanismo chamado acomodação. 
Orienta a passagem dos raios luminosos até a retina.
HUMOR VÍTREO
Material gelatinoso que preenche a cavidade maior do globo ocular, atrás do cristalino.
RETINA
Camada mais interna do Olho. É uma membrana sensível à luz, conectada ao cérebro via nervo óptico. 
Sua função é receber ondas de luz e converte-las em impulsos nervosos, que são transformados em percepções visuais (imagens). Para realizar esse trabalho, ela conta com dois tipos de receptores visuais, os cones que reagem à luz em função da cor e os bastonetes que funcionam sob iluminação fraca, mas não detectam diferenças de cor.
ORO SERRATA
Periferia do olho. Local onde não tem retina.
MÁCULA
Local onde enxergamos 100%. À medida que caminha para a periferia, vai diminuindo percepção visual.
FÓVEA
Localizada no centro da retina, permite perceber detalhes dos objetos observados, é muito bem irrigada de sangue. 
NERVO OPTICO
Extensão da retina.
OBS.: para enxergarmos a córnea, o cristalino e o humor vítreo precisam estar transparentes e a retina íntegra.
OBS2: A NOSSA PERCEPÇÃO VISUAL É INCIALMENTE PRODUZIDA PELA CAPTAÇÃO DE ENERGIA ELETROMAGNÉTICA NO ESPECTRO VISÍVEL (400-700 NANÔMETROS) PELAS CÉLULAS RECEPTORAS DA RETINA. A ENERGIA LUMINOSA É TRANSDUZIDA PARA UMA RESPOSTA ELÉTRICA QUE É MODULADA E PROPAGADA PELAS VIAS ÓPTICAS ATÉ O CÓRTEX OCCIPITAL, ONDE É PERCEBIDA COMO UMA SENSAÇÃO VISUAL. 
SEMIOLOGIA OFTALMOLÓGICA
IDENTIFICAÇÃO:
NOME
IDADE
SEXO
COR (RAÇA): doenças mais prevalentes em determinada raça.
ESTADO CIVIL
PROFISSÃO: observar exposição solar, se contato com poeira, se ambiente com ar condicionado...
LOCAL DE TRABALHO
NATURALIDADE
RESIDÊNCIA E PROCEDÊNCIA
QUEIXA PRINCIPAL: 
MOTIVO OU MOTIVOS QUE LEVARAM O PACIENTE A PROCURAR O SERVIÇO DE SAÚDE. 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA):
COLHIDA E TRANSCRITA SEGUINDO UM ROTEIRO: 
ÉPOCA E MODO DE APARECIMENTO DA DOENÇA; 
A FORMA DE EVOLUÇÃO DA DOENÇA;
GRAVIDADE: melhorou?
 FATORES DE MELHORA E PIORA
OUTROS SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS
HISTÓRIA OCULAR PREGRESSA
Uso de óculos ou lentes de contato?
Uso de medicação oftalmológica?
Histórico de cirurgias oculares: pterígio, catarata, outras?
HISTÓRIA OCULAR FAMILIAR
DM na família?
Cegueira?
Glaucoma?
Alguma alteração visual?
ANTECEDENTES PESSOAIS:
 HÁBITOS ALIMENTARES 
CONSUMO EXCESSIVO DE ALCOOL E CIGARROS
DOENÇAS: DM, HAS, alergia, bronquite, outros?
MEDICAÇÃO: AAS, antidepressivos, corticóides
EXAME FÍSICO:
Deve se iniciar com o exame ocular externo que consiste, predominantemente, na inspeção desarmada das estruturas mais anteriores do globo ocular e de seus anexos. Com o auxílio de um foco luminoso faz-se a inspeção de: posição do globo ocular; posição da fenda inter-palpebral; bordas palpebrais; pele palpebral; conjuntival bulbar; carúncula; conjuntiva tarsal (após eversão das pálpebras, sendo que para a superior pode-se utilizar um cotonete ou algum outro objeto pequeno que dê apoio, para facilitar a manobra); limbo esclero-corneal; córnea; câmara anterior; íris; e pupila.
Podem ser detectados desvios oculares pela simples observação ou através da localização do reflexo luminoso na superfície da córnea; alterações das pálpebras; opacificações da córnea ou alterações da sua forma e do seu diâmetro; perfurações oculares da parte anterior do globo ocular; cicatrizes de traumatismos ou cirurgias; bolhas filtrantes (cirurgias antiglaucomatosas); pterígios; alterações da profundidade da câmara anterior; alterações da iris; alterações da pupila, medicamentosas ou não; alterações do limbo esclero-corneal; tumorações da conjuntiva e das pálpebras; corpos estranhos; opacificações do cristalino e do vítreo, retinoblastomas, etc.
O exame da pupila deve incluir:
A observação do tamanho, da forma e da posição; 
Se há algo visível através dela (ex: leucocoria); 
A pesquisa das reações direta e consensual à luz; 
A reação à acomodação; 
O “swinging test” (é muito importante para a detecção de lesões da retina ou do nervo óptico).
Palpação: só é necessária se houver inflamação ou edema de pálpebra ou da região lacrimal. Pode ser utilizada, também, quando se suspeita de glaucoma agudo (digito-pressão). Em todos os casos, a palpação deve ser delicada e cuidadosa.
Ausculta: Nos casos em que houver exoftalmia pulsátil, que permite o diagnóstico de fístula carótido-cavernosa.
Movimentação ocular:
Os músculos extra-oculares são inervados por três nervos cranianos: o III, oculomotor (reto superior, reto inferior, reto medial e oblíquo inferior), o VI, abducente (reto lateral) e o IV, troclear (oblíquo superior). 
O teste da cobertura (“cover test”) é utilizado para a verificação de estrabismos ou de heteroforias, através da “quebra” da fusão pela oclusão de um dos olhos, que deve, também, ser feita de maneira alternada.
 
Distância pupilar (DP)
Distância medida através de uma régua, entre os limbos ou entre os pontos luminosos. 
Ponto próximo de convergência (PPC)
Normal entre 6 e 10 cm.
Acuidade visual:
OBS.: cegueira é quando não há atividade elétrica nenhuma do nervo óptico. Ausência total de percepção de luz.
A medida da acuidade visual deve ser feita separadamente para cada olho.
Sem correção:
É medida em tabelas de optotipos de Snellen, com o paciente colocado a 5 metros de distância. Quando o maior optotipo da tabela não puder ser identificado pode-se diminuir a distância entre o paciente e a tabela, anotando a nova distância como numerador da fração da acuidade5.
20/20 é o maior valor que se pode obter, ou seja, aqui o paciente enxerga 100%. O primeiro 20 significa a distância em pés que o mesmo está do anteparo. O segundo 20 significa o tamanho da letra.
20/400 é o primeiro valor que se pode obter, o paciente enxerga o maior optotipo (o E).
Daí procede-se: 20/200, 20/100 ... até chegar o último, que é o 20/20.
Se mesmo chegando mais perto o paciente não conseguir identificar o maior optotipo, ou seja, não consegue ler as letras projetadas, verifica-se se ele consegue: 
1º: “contar dedos”; caso a resposta para este seja NÃO, procede-se o próximo;
2º: detecta movimentos de mão; se resposta for NÃO, procede-se o próximo;
3º: identifica a localização de um foco luminoso (projeção luminosa), se NÃO procede-se o último; 
4º: percebe luz (percepçãoluminosa).
Com correção:
Em pacientes menores que 35/40 anos, procede-se a dilatação da pupila e a utilização de correção para verificar o grau do mesmo.
Usa-se cicloplégicos (paralisia medicamentosa do músculo ciliar) para dilatar.
Não faz uso de atropina, pois seu poder de dilatação é muito grande, fazendo com que a dilatação permanece por muito mais tempo do que o necessário para tal exame.
Naqueles maiores que 35/40 anos não há necessidade de dilatação da pupila, uma vez que estes já perderam o poder de acomodação do cristalino, que antes dessa idade é bem importante e mascara o verdadeiro grau do paciente. (nessa idade tem-se a “vista cansada” = presbiopia)
As causas mais freqüentes de diminuição da acuidade visual são as ametropias (miopia, hipermetropia e astigmatismo).
Oftalmoscopia:
A oftalmoscopia direta ou indireta é o exame que permite a observação do fundo de olho.
Com o oftalmoscópio direto devemos primeiro identificar o reflexo vermelho, após isso observamos: nervo óptico e mácula, além de vasos saguíneos.
O exame da retina, também, pode ser realizado através da oftalmoscopia indireta, que dá uma imagem virtual, com aumento de três vezes e propicia visão de conjunto e tridimensionalidade.
Biomicroscopia:
É realizada em um aparelho denominado lâmpada de fenda ou biomicroscópio, que oferece uma ampliação de 6 a 40 vezes e permite a obtenção de cortes ópticos de diferentes formas, inclinações e intensidades, o que possibilita a observação das estruturas transparentes.
Tonometria 
É a medida da pressão intra-ocular.
Está relacionada com a espessura da córnea.
Pressão média: entre 8 e 21.
Perimetria e campimetria
Consistem na quantificação do campo visual periférico e central.
Ceratometria:
É a medida da curvatura da córnea.
É utilizada nos astigmatismos, no cálculo de lentes de contato e de lentes intra-oculares e em avaliação pré-operatória.
Na prática é tida como a letra K. 
K normal está entre 40-43.
Paquimetria:
É a medida da espessura da córnea, fundamental antes de cirurgias refrativas.
Espessura do centro: varia de 500-530
Periferia: em média 600
Essa diferença de espessura é devido ao fato da periferia ser mais espessa do que o centro.
Ceratoscopia ou topografia da córnea:
É a avaliação da regularidade da superfície anterior da córnea.
Gonioscopia: 
Mede o ângulo da câmara anterior, entre a córnea e a íris.
Pode-se lançar mão de USG ocular, caso haja opacidade, com o intuito de vermos atrás dessa opacidade.
Teste do olhinho: p/ ver o reflexo vermelho (reflexo da retina). Pode-se observar opacidades do cristalino. Leucocoria nesta idade pode ser por retinoblastoma, a conduta é cirúrgica (retira-se o olho). 
Após a avaliação semiológica procede-se a:
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
CONDUTA/TRATAMENTO. 
Humor Aquoso