Abordagem à criança com febre

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C M C Nascimento-Carvalho 
Abordagem da Criança com Febre
Definição e importância
Recomendação de como abordar uma criança com Febre sem Sinais de Localização
Apresentação das evidências sobre o assunto
Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina da Bahia Departamento de Pediatria 
C M C Nascimento-Carvalho 
Abordagem da Criança com Febre 
Ciclo circadiano da temperatura corpórea:
 -patamar inferior no início da manhã
 -patamar superior (+1oC) no final da tarde ou início da 
 noite. 
Febre: aumento controlado da temperatura corpórea acima dos níveis normais
 termostato alterado > 37,5oC
Powell KR, 2000; El-Radhi & Barry, 2006
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Abordagem da Criança com Febre 
Febre pode ser secundária a:
 Infecção Inflamação Câncer
Powell KR, 2000
Febre é um marcador da resposta inflamatória
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Abordagem da Criança com Febre 
Quando baixar a temperatura:
 -indivíduos com doença de base em que a elevação da temperatura corpórea contribua para a descompensação (ICC, Anemia crônica, Insuficiência pulmonar, Instabilidade metabólica, etc.)
 -crianças com idade entre 6 meses e 5 anos devido ao maior risco de convulsão febril
 -crianças epilépticas
 -hiperpirexia (> 41oC)
 -desconforto*
 -ansiedade da família* 
Powell KR, 2000
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Abordagem da Criança com Febre
Em infecções, a persistência da febre está associada a permanência da resposta inflamatória que não necessariamente está associada a permanência da infecção per si.
Powell KR, 2000
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Tratamento anti-pirético:
 -acetaminofen 10-15mg/kg a cada 4 horas;
 *uso prolongado: lesão renal
 *uso em dose maciça: insuficiência hepática
 -ibuprofeno 5-10mg/kg a cada 6-8 horas;
 *dispepsia, sangramento digestivo, redução do fluxo sanguíneo renal, meningite asséptica, toxicidade hepática e anemia aplástica
 -banho em água morna (não álcool)
NÃO HÁ VALOR DOCUMENTADO ENTRE A REDUÇÃO DA TEMPERATURA E DISTINÇÃO ENTRE INFECÇÃO BACTERIANA GRAVE E VIRAL
Powell KR, 2000
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Abordagem da Criança com Febre 
Tratamento anti-pirético:
 -dipirona 10-15mg/kg a cada 6 horas;
 *lançado no Brasil em 1922; comercializada em mais de 100 países; proscrita nos EUA, Inglaterra e Suécia há mais de 20 anos
 *0,4 a 1,5 caso de agranulocitose para cada milhão de usuários
 OMS, 1998: riscos de mortalidade 0,25 por milhão de pessoas (dipirona), 0,2 para o acetaminofen, 2,03 para o AAS, 5,92 para o diclofenaco 
Alves GB. A dipirona é segura? J Ped 2002; 78: 534-535.
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Abordagem da Criança com Febre
Febre e Doença Infecciosa
 -muitos episódios febris são decorrentes de doenças infecciosas benignas auto-limitadas;
 -muitas doenças infecciosas benignas apresentam-se com febre: rinite, faringite, pneumonia (viral)
 otite média, faringite, impetigo (bacteriana)
 -algumas doenças bacterianas graves apresentam-se com febre e se não tratadas adequadamente ocorrerão elevadas morbidade e letalidade: sepse, meningite, pneumonia, infecções ósteo-articulares, pielonefrite, etc.
Powell KR, 2000
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Abordagem da Criança com Febre 
Como fazer o diagnóstico diferencial entre a doença infecciosa benigna e a doença bacteriana grave com elevado potencial de morbi-letalidade?
FEBRE SEM SINAIS DE LOCALIZAÇÃO
X
 GRUPOS DE ALTO RISCO
Powell KR, 2000
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Abordagem da Criança com Febre 
Pacientes imunocompetentes
Neonatos (<28 dias) Sepse e meningite por estreptococo 
 do grupo B, E. coli, L monocytogenes
Lactentes < 3 meses Doença bacteriana grave (10-15%)
 Bacteremia em 5% dos casos com FSSL
Crianças 3-36 meses Bacteremia oculta (4%); aumento do 
 risco com T > 39oC e L > 15.000/ul
Hiperpirexia (>41oC) Meningite, bacteremia, pneumonia, 
 insolação
Febre com petéquia Bacteremia e meningite por meningococo, 
 pneumococo e H. influenzae tipo b
Powell KR, 2000
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Abordagem da Criança com Febre 
Pacientes imunocomprometidos
Anemia falciforme Sepse por pneumococo, meningite 
Asplenia Bactérias encapsuladas
Deficiência de 
complemento/properdina Sepse meningocócica
Agamaglobulinemia Bacteremia,infecção seios da face/pulmão
AIDS pneumococo, H. influenzae tipo b, 
 Salmonella
Cardiopatia congênita Endocardite
Cateter venoso central S. aureus, estafilococo coagulase 
 negativo, Candida
Câncer Bactéria entérica Gram-negativa, S. 
 aureus, estafilococo coagulase negativo, 
 Candida 
Powell KR, 2000
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Recém-nascidos (< 28 dias)
 
 -situação incomum;
 
 -quando acontece, a associação com doença bacteriana 
 grave é suficiente para indicar conduta agressiva;
 
Klein JO, 2002
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Recém-nascidos (< 28 dias)
 
 5 categorias de causas de Febre sem Sinais Localizatórios
 1)infecções adquiridas intra-útero;
 2)infecções adquiridas no parto, com manifestação 
 precoce ou tardia;
 3)infecções adquiridas no berçário ou na maternidade;
 4)infecções adquiridas na comunidade (em casa);
 5)infecções adquiridas em função de alterações 
 anatômicas ou funcionais (má-formação, 
 imunodeficiência, etc.)
Klein JO, 2002
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Abordagem da Criança com Febre 
Recém-nascidos (< 28 dias)
 
 -a menos que haja diagnóstico claro de doença benigna, o 
 paciente deve ser hospitalizado, ter exames coletados e 
 receber antibiótico parenteral;
 -hemograma, hemocultura, sumário de urina, urocultura, 
 estudo completo do líquor;
 -Ampicilina ou Ceftriaxone/Cefotaxime+ Gentamicina 
Klein JO, 2002
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Lactentes com 29 a 90 dias de vida
 -infecção bacteriana grave ocorre em 10-15% destes lactentes que nasceram a termo, são hígidos e tem temperatura axilar > 37,5oC:
SEPSE MENINGITE ITU GECA OSTEOMIELITE ARTRITE
 E. coli 
Meningo S. aureus
Pneumo Salmonella spp
Hib
Powell KR, 2000
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Lactentes com 29 a 90 dias de vida
 -infecção bacteriana potencialmente grave:
OMA PNEUMONIA ONFALITE MASTITE INFECÇÃO 
 PARTES MOLES
 
Powell KR, 2000
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Lactentes com 29 a 90 dias de vida
 -Bacteremia está presente em 5% dos casos de FSSL:
 Estreptococo grupo B L. monocytogenes
 
Powell KR, 2000
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Lactentes com 29 a 90 dias de vida
 -40-60% dos episódios de FSSL são devido a infecção viral
 
Powell KR, 2000
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Abordagem da Criança com Febre 
Lactentes com 29 a 90 dias de vida
 1a.
Avaliação
 Não toxemiados Toxemiados (17,3%)
Alto risco Baixo risco (1,4%)
para doença bacteriana grave
 
Klein JO, 2002
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Abordagem da Criança com Febre 
Lactentes com 29 a 90 dias de vida
 Baixo risco para doença bacteriana grave (1,4%)
 -criança previamente sadia 
 -ausência de infecção focal definida na avaliação clínica
 -avaliação laboratorial normal 
 
Klein JO, 2002
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Abordagem da Criança com Febre 
Lactentes com 29 a 90 dias de vida
 Baixo risco para doença bacteriana grave (1,4%)
 -avaliação laboratorial normal:
 leucograma entre 5000 e 15000/ul;
 < 1500 bastões/ul;
 sumário de urina normal;
 <5 leucócitos por campo, nas fezes, se há diarréia. 
 
Klein JO, 2002
C M C Nascimento-Carvalho 
Abordagem da Criança com Febre 
Lactentes com 29 a 90 dias de vida
 Abordagem: -anamnese cuidadosa
 -exame físico detalhado
 -hemograma e hemocultura
 -sumário de urina e urocultura
 
Powell KR, 2000; Klein JO, 2002
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Abordagem da Criança com Febre 
Lactentes com 29 a 90 dias de vida
 Abordagem: -anamnese cuidadosa: previamente sadio;
 -exame físico detalhado: sem sinais de gravidade e sem evidência de infecção de pele, tecidos moles, osso, articulação ou ouvido;
 -leucograma: 5.000-15.000/ul
 -bastonetes < 1.500/ul
 -sumário de urina: normal
 
 Valor preditivo negativo 98% para qualquer infecção bacteriana grave; 99% para bacteremia. 
Powell KR, 2000
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Abordagem da Criança com Febre 
Lactentes com 29 a 90 dias de vida e TOXEMIADOS ou NÃO TOXEMIADOS mas pertencentes ao grupo de alto risco
 Abordagem: -hospitalização;
 -hemograma e hemocultura;
 -sumário de urina e urocultura;
 -estudo completo do líquor;
 -ceftriaxone:
 
50mg/kg 1 vez/dia 80mg/kg 1 vez/dia
 líquor normal pleocitose
 + AMPICILINA* OU CEFOTAXIMA + AMPICILINA* 
Powell KR, 2000; Klein JO, 2002
C M C Nascimento-Carvalho 
Abordagem da Criança com Febre 
TOXEMIA: letargia, sinais de perfusão inadequada, hipoventilação ou hiperventilação, ou cianose 
LETARGIA: nível de consciência caracterizado pela ausência de abertura ocular ou difícil abertura ocular ou falha no reconhecimento de pessoas ou objetos no meio ambiente. 
Klein JO, 2002
C M C Nascimento-Carvalho 
Abordagem da Criança com Febre 
Crianças com 3 a 36 meses
 -30% destas crianças com febre não apresentam sinais de localização; 
 -risco de bacteremia oculta varia de 1,6% a 11%, sendo maior em crianças com temperaturas mais altas;
 -bacteremia oculta ocorre em 4,3% (temp ax > 38,5oC), cujos agentes são: pneumococo (85%), Hib, meningococo e Salmonella;
 -OMA e Faringite (1,5% bacteremia), IVAS, Pneumonia (11% bacteremia), GECA, ITU, Osteomielite, Meningite.
 
Powell KR, 2000; Klein JO, 2002
C M C Nascimento-Carvalho 
Abordagem da Criança com Febre 
Crianças com 3 a 36 meses
 -temperatura > 39oC e leucograma > 15.000/ul estão de modo independente associados a bacteremia;
 -o risco de bacteremia oculta em crianças com leucograma > 15.000/ul é 5 vezes maior do que em crianças com leucograma < 15.000/ul (13% vs 2,6%); 
 -classe social, cor, gênero e idade não interferem nesta associação dentro da faixa etária 3-36 meses;
 -imaturidade na produção de IgG para opsonizar antígenos polissacarídeos; 
Powell KR, 2000; Klein JO, 2002
C M C Nascimento-Carvalho 
Abordagem da Criança com Febre 
Crianças com 3 a 36 meses e TOXEMIADOS
 Abordagem: -hospitalização;
 -hemograma e hemocultura;
 -sumário de urina e urocultura;
 -estudo completo do líquor;
 -ceftriaxone:
 50mg/kg 1 vez/dia 80mg/kg 1 vez/dia
 líquor normal pleocitose
 
 
Powell KR, 2000; Klein JO, 2002
C M C Nascimento-Carvalho 
Abordagem da Criança com Febre
Crianças com 3 a 36 meses e SEM TOXEMIA e com temperatura axilar < 38,5oC
 Abordagem: -seguimento ambulatorial;
 
	 OU
 -hemocultura + seguimento ambulatorial
 
Powell KR, 2000
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Abordagem da Criança com Febre
Crianças com 3 a 36 meses SEM TOXEMIA e com temperatura axilar > 38,5oC
hemocultura e urocultura leucograma
 +
ceftriaxone < 15.000/ul > 15.000ul/ml
50mg/kg 1x/dia observação
 ambulatorial 
 hemo e urocultura
 +
 ceftriaxone 
 50mg/kg 1x/dia
 
Powell KR, 2000; Klein JO, 2002
C M C Nascimento-Carvalho 
Abordagem da Criança com Febre 
Febre e petéquia
 alto risco para infecção bacteriana grave: bacteremia, sepse, meningite (8-20%);
 
 7-10%: sepse ou meningite meningocócica;
 Haemophilus influenzae tipo b
 
Powell KR, 2000
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Abordagem da Criança com Febre 
Febre e petéquia
 -hospitalização
 -hemocultura
 -estudo do líquor
 -ceftriaxone 
Powell KR, 2000
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Abordagem da Criança com Febre 
3,2% das crianças com idade entre 4 semanas e 2 anos que apresentaram-se com febre estavam bacterêmicas;
a intensidade da febre e o leucograma foram preditores de bacteremia;
Teele DW, Pelton SI, Grant MJA et al. Bacteremia in febrile children under 2 years of age: results of cultures of blood of 600 consecutive befrile children seen in a “walk-in”clinic. J Pediatr 1975; 87: 227-230.
1975
C M C Nascimento-Carvalho 
Abordagem da Criança com Febre 
Todas as crianças com toxemia ou com idade < 28 dias que apresentarem-se com febre devem ser hospitalizadas para receber antibiótico parenteral;
Crianças com idade entre 29 e 90 dias com baixo risco para bacteremia devem ser conduzidas em seguimento ambulatorial;
Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken Jr GH, Powell KR, Schriger DL. Practice Guideline for the Management of Infants and Children 0 to 36 months of age with fever without source. Ann Emerg Med 1993; 108: 1198-1210.
1993
C M C Nascimento-Carvalho 
Abordagem da Criança com Febre 
Crianças entre 3 e 36 meses de vida com febre > 39oC ou Leucograma > 15.000/mm3 devem ter hemocultura coletada e receber antibiótico;
Urocultura devem ser realizada antes da introdução do antibiótico em todos os meninos < 6 meses e em todas as meninnas < 2 anos.
Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken Jr GH, Powell KR, Schriger DL. Practice Guideline for the Management of Infants and Children 0 to 36 months of age with fever without source. Ann Emerg Med 1993; 108: 1198-1210.
1993
C M C Nascimento-Carvalho 
Abordagem da Criança com Febre 
Escore laboratorial: pontos
 PCT (ng/mL)
 < 0,5 0
 > 0,5
2
 > 2 4 
 PCR (mg/L)
 < 40	 0
 40 – 99 2
 > 100 4
 Esterase leuco/nitrito + 1
 
 Escore > 3: sensibilidade 94%; especificidade 78%
Lacour AG, Zamora AS, Gervaix A. A score identifying serious bacterial infections in children with fever without source. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 654-656.
2008
C M C Nascimento-Carvalho 
Abordagem da Criança com Febre
Definição e importância
Recomendação de como abordar uma criança com Febre sem Sinais de Localização
Apresentação das evidências sobre o assunto
Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina Departamento de Pediatria