Tipos de parto; fases do parto; puerpério e suas características; anatomia do útero; anticoncepção no puerpéio

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Problema 01
- Compreender os mecanismos fisiológicos do trabalho de parto
- período que vai desde o início das contrações uterinas regulares até a expulsão da placenta
- nome trabalho de parto associado ao esforço corporal fatigante, intenso e sofrido, principalmente quando doloroso do parto
 - isso enfatiza a necessidade de uma boa posição de suporte dos atendentes, sobretudo no alívio da dor
- no início do trabalho de parto, a posição do feto em relação ao canal de parto é crucial
 - por isso, a posição fetal deve ser determinada no início do trabalho de parto
- a orientação do feto em relação à pelve é descrita como: situação, apresentação, atitude e posição
- situação: a relação entre o eixo longitudinal fetal e da mãe, podendo ser longitudinal ou transversal- Conhecer os tipos de parto e suas indicações (diferenciar natural e normal)
- Compreender os mecanismos fisiológicos do trabalho de parto
- Definir e caracterizar o parto humanizado
- Definir e caracterizar violência obstétrica
- Revisitar a anatomia do útero e sua relação com as vísceras da pelve
- Definir puerpério
- Compreender a fisiologia do puerpério
- Entender as influências socioculturais no puerpério
- Conhecer as alterações psicológicas normais do puerpério
- Conhecer as condutas de anticoncepção durante o puerpério
 - pode ocorrer forma oblíqua, mas tende a tornar-se longitudinal ou transversalPredispõem situações transversais
 - longitudinal é mais comum (99% dos partos à termo)
 - multiparidade, placenta anterior, polidrâmnio e anormalidades uterinas
- apresentação: é a porção do corpo fetal mais anterior no canal de parto
 - intimamente próximo ao canal de parto
 - podendo ser sentida através do colo uterino pelo exame vaginal
 - situações longitudinais levam a apresentações cefálica ou pélvica
 - situação transversal leva a apresentação do ombro (córmica)
- atitude ou postura: postura característica assumida nos últimos meses de gestação
 - massa ovóide curvada sobre si
 - costas convexas; queixo quase tocando o tórax; coxas flexionadas sobre o abdome; pernas flexionadas nos joelhos
 - braços, normalmente cruzados sobre o tórax ou nas laterais do corpo
- posição fetal: refere-se ao lado direito ou esquerdo, de modo que a cada apresentação, podem haver duas posições, D ou E
- variações das apresentações e posições
- considera-se a relação de determinada parte apresenada do feto com a porção anterior, transversal ou posterior da pelve
- a parte apresentada pode estar nas posições direita ou esquerda e orientada anterior (A), transversal (T) ou posteriormente (P)
 - gerando variações
- a apresentação e posições fetais podem ser diagnosticadas com diversos métodos
 - palpação abdominal, exame vaginal, ausculta e ultrassonografia
- manobras de Leopold
 (1) determinação de qual polo fetal (cefálico ou pélvico) ocupa o fundo uterino
 - pelve sendo massa nodular e a cabeça mais endurecida e arredondada, mais mole e maleável
 (2) verfica a parte das costas e sua orientação anterior, posterior ou transversal
 - determinando, assim, a orientação do feto
 (3) a terceira manobra verifica o encaixe da apresentação pinçando com dedos da mão a parte inferior do abdome materno acima da sínfise pubiana
 - quando não encaixado, percebe-se uma massa móvel
 (4) examinador de frente para os pés da mãe exerce pressão profunda na direção do eixo da entrada da pelve
- exame vaginal
- determina apresentação e posição
 (1) examinador insere dois dedos na vagina e encontra a parte apresentada
 - realiza a diferenciação do vértice face e pelve
 (2) dedos direcionados posteriormente, deslizam na cabeça do feto no sentido da sínfise púbica
 - cruzando a sutura sagital para delinear seu trajeto
 (3) as posições das duas fontanelas são determinadas
 - a fontanela mais anterior é encontrada e identificada
 - em movimento de varredura, os dedos passam ao longo da sutura até encontrar a outra fontanela, diferenciando-a
 (4) o plano e a altura em que a parte apresentada se encontra dentro da pelve podem ser determinados	
- parto
- clinicamente, está associado ao desenvolvimento de contrações dolorosas e rítmicasProduto da intensidade das contrações uterinas pela sua frequência, com resultados em mmHg/10 min ou em Unidades Montevidéu (UM)
- condicionando a dilatação do colo uterino
- considera-se seu início quando a dilatação cervical atinte 2 cm, arbitrariamente
 - estando a atividade uterina compreendida entre 80 e 120 UM (unidades Montevidéu) 
- porém, não há marcação nítida entre o pré-parto e o parto
 - sendo esta uma transição gradual e de difícil caracterização do começo da dilatação
- na dilatação, as contrações têm intensidade de 30 mmHg e frequência de 2 a 3 a cada 10 min
 - no final desse período, alcança contrações de 40 mmHg com frequência de 4 a cada 10 min
- a postura da mãe tem importância na contratilidade
 - apesar de não haver provas concretas, o decúbito lateral aumenta a intensidade e diminui a frequência em 90% dos casos
 - sugerindo maior eficiência na contratilidade para a progressão do parto
- no período expulsivo as contrações atingem 5 contrações em 10 minutos com intensidade de 50 mmHg
 - nessa fase, há contrações da musculatura abdominal com a glote fechada
 - esforços respiratórios verdadeiros, chamados puxos
- as contrações abdominais têm intensidade média de 50 mmHg, que quando somados à pressão uterina, condicionam pressão amniótica de 100 mmHg
AGORA PELO ZUGAIB
- Além do parto normal, estudo da contratilidade uterina tem importância em três aspectos:
 - inibição das contrações em casos prematuros
 - indução de contrações em casos que necessitam de resolução
 - no período pós-parto para o miotamponamento e para regressão do útero
- as contrações rítmicas só ocorrem com notáveis mudanças no miométrio
 - envolvendo hipertrofia e hiperplasia de células
- o miométrio é composto por células musculares lisas com grau máximo de diferenciação no sistema muscularMatriz formada sobretudo por fibras colágenas
- essas fibras estão dispersas na matriz extracelular
- a unidade geradoda de contrações uterinas é formada pelo complexo proteico (actina-miosina)
 - disposto em fuso no citoplasmaQue facilita a melhor transmissão de forças contráteis
 - fibras em feixes envoltas por uma matriz de tecido conjuntivo composta de colágeno
- Fisiologia das contrações uterinas
- a contração depende da interação do componentes do complexo proteico entre si
 - essa interação é modulada pela ação da enzima cinase da cadeia leve da miosina
 - a enzima é influenciada por três sistemas reguladores:
 - Cálcio - Calmodulina - Monofosfato de adenosina cíclico (AMPc)
- o cálcio e a calmodulina formam um complexo que ativa a enzima cinase da cadeia leve da miosina
 - já o AMPc inibe a sua atividade enzimática
- quando ativada, a enzima modula a fosforilação da miosina, ao nível da cadeia leve
- permitindo uma interação entre as duas proteínas do complexo
 - contraindo o local
- esses três sistemas de regulação respondem a ações hormonais e farmacológicas
 - a progesterona consolida a ligação do cálcio no retículo sarcoplasmático
 - de modo que reduz a fração livre e disponível de cálcioBloqueio progestagênico
calmo
 - aumenta o limiar de excitabilidade (útero quiescente) 
 - as prostaglandinas também modulam o influxo de cálcio, pois alteram a permeabilidade da membrana celular
 - levam ao aumento das concentrações intracelulares de cálcio 
 -favorecendo a contração das fibras
 - gap junctions que são conexões proteicas entre as células musculares que facilitam a sincronização e transmissão dos estímulos eletrofisiológicos
 - essas junções aumentam em número com a progressão da gestação
 - são influenciadas pelos esteroides placentários
 - o estrógeno é o principal responsável pelo aumento da concentração dessas proteínas de conexão
- Característricas das células musculares miometriais
- baixa sensibilidade dolorosa: é discreta no colo e no corpo uterino
 - as queixas de dor no parto cesáreo é referente ao manuseio do peritônio
 - no parto normal, resulta da projeção da apresentação fetal contra o segmento inferior e da compressão de órgãos vizinhos
- excitabilidade: as fibras podem ser excitadasPodendo gerar parto prematuro
 - eventos estressantes, associados à produção de catecolaminas, por exemplo, alteram a contratilidade 
- elasticidade: capacidade elástica representada pelas características de extensibilidade e retratilidade
 - extensibilidade: a parede miometrial adapta-se ao conteúdo uterino ao longo da gestação e no trabalho de parto
 - retratilidade: encurtamento das fibras; na expulsão, a medida que a apresentação avança, a parede uterina mantem-se adaptada sobre o corpo fetal
 - após a expulsão, fibras miometriais adaptam-se sobre a placenta
 - após a dequitação, as fibras comprimem os vasos que as atravessam, garantindo a hemostasia local
- tonicidade: a pressão uterina entre duas contrações; pode alterar-se em hipertonia ou hipotonia, mas normalmente pouco altera
- contratilidade: apresentada durante toda a gestação 
 - podem ser de dois tipos: 
 - de alta frequência e baixa amplitude (tipo A), que são localizadas, 1 contração/min e intensidades 2 a 4 mmHg
 - de alta amplitude (tipo B ou de Braxton Hicks), que são difusas, de intensidade 10 a 20 mmHg e frequencia progressiva com acrescimo máximo nas quatro semanas que antecedem o partoAté 28 semanas são quiescentes
 - o início do trabalho de parto é marcado por duas contrações a cada 10 min de 20 a 40 mmHg de intensidade
- Avaliação do trabalho uterino durante o parto
- a maneira mais simples é por meio do:
 - produto entre a intensidade e a frequência de contrações em 10 min
 - unidade denominada Unidade Mondevidéu (mmHg/10 minutos)
- as contrações são percebidas pela palpação quando são de intensidade acima de 10 mmHg
 - assim, o início e o fim das ondas contráteis não podem ser percebidos
 - a duração clínica de 70 segundos, em média, é mais curta que a duração real, em torno de 200 segundos
- Contrações uterinas durante a gestação
- devido o bloqueio progestagênico, há baixa frequência de contrações durante a gestação
- até por volta das 28 semanas, as contrações predominantes são do tipo A
- depois da 28ª semana, as do tipo B tornam-se mais frequentes
 - atingem incremento máximo quatro semanas antes do início do trabalho de parto
- não são contrações dolorosas
- ambas estão sujeitas ao bloqueio progestagênico
- segundo alguns autores, a principal função dessas contrações é a de estimular a circulação fetal
- nas últimas semanas, contrações tipo B apresentam maiores frequências, gerando distenção do segmento inferior do útero
 - há também, pequeno encurtamento cervical
 - gerando a “queda do ventre”, que é a percepção da diminuição do volume do abdome nesta fase
- essas contrações constituem motivos frequentes de queixas pelas gestantesEssas contrações são diferentes daquelas dolorosas que modificam o colo e constituem o trabalho de parto e que possuem ritmo
 - a conduta é a administração de antiespasmódicos e repouso relativo
- Contrações uterinas durante o parto
- o trabalho de parto se inicia com contrações uterinas rítmicas que modificam o canal cervical
- considera-se para o início do trabalho de parto: 2 cm de dilatação e atividade uterina entre 80 e 120 Unidades Montevidéu 
 - contrações que se iniciam no fundo do útero com propagação descendenteTríplice gradiente descendente
 
 - mais intensas no fundo uterino
 - intensidade diminui no sentido céfalo-caudal
 
- a manutenção dessa tríade é fundamental para o bom desenrolar do parto
 - fase de dilatação: 2 a 3 contrações uterinas em 10 min, com intensidade de 30 mmHg aprox
 - fase de expulsão: até 5 contrações em 10 min, com intensidade de 50 mmHg
 - neste etapa, há a contração voluntária da musculatura do abdome, denominada puxo
 - aumenta a pressão abdominal e facilita a expulsão do feto
- a cada contração, durante o parto, 300 mL de sangue podem ser impulsionados do território placentário
- garantindo aumento do retorno venoso
 - além disso, após a expulsão, há a descompressão da veia cava inferior, o que também aumenta o retorno venoso
- essas condições devem ser bem observadas sobretudo em gestantes cardiopatas
- Contrações uterinas no puerpério
- após a expulsão, o útero continua a apresentar contrações rítmicas para propiciar a dequitação fisiológica
- essas contrações são indolores
- após duas ou três contrações, a placenta é impelida para o canal de parto
- esse processo dura entre 6 e 10 minutos
- as contrações que ocorrem após a expulsão visam auxiliar a dequitação e a hemostasia
 - “fenômeno do miotamponamento” que permite que o útero fique devidamente contraído e forme o denominado Globo de segurança de PinardDurante as mamadas, a sucção causa liberação de ocitocina e aumento das contrações, o que pode causar desconforto
- depois das primeiras doze horas, registra-se 1 contração em 10 min
- subsequentemente, a intensidade e frequencia das contrações reduzem
- Determinismo do Parto
- o processo de amadurecimento cervical ocorre algumas semanas antes da dominância fundicaOu contrações da tríplice gradiente descendente
- envolve: - diminuição da concentração de colágeno
 - alteração da solubilidade do colágeno
 - degradação e síntese das fibras de colágeno com estrutura mais fraca
 - aumento da colagenólise
- associado a tudo isso, existe uma resposta inflamatória mediada pela concentração de macrófagos, neutrófilos e eosinófilos
- aumento de interleucinas (IL-8) e prostaglandinasTornam o útero responsivo aos estímulos contráteis das uterotoninas
- a ativação uterina é realizada pelas uterotropinas
 - as uterotropinas são representadas pelos: - as uterotoninas são representadas incluem	
 - receptores da ocitocina - prostaglandinas
 - receptores das prostaglandinas - ocitocina
 - gap junctions 
 - IL (1-beta, 6 e 8)
 - cicloxigenase (COX)
- assim, o trabalho de parto não é constituido apenas por contratilidade miometrial, mas também por alterações bioquímicas no tecido conjuntivo determinantes para o amadurecimento
- Teorias para o determinismo do parto
- teoria ocitócica - teoria da gangorra - teoria da prostaglandina - teoria fetal
- Teoria Ocitócica
- a ocitocina é um peptídeo de 9 aminoácidos 
- sintetizado pelo hipotálamo e armazenado na neuro-hipófise
- na gestação, também é produzido pela decídua
- ao se ligar a membrana das células miometriais, ativa a formação de trifosfato de inositol (segundo mensageiro)
 - liberando o cálcio armazenado no retículosarcoplasmático
 - deflagrando contrações uterinas
 - na presença aumentada de estrógenos e prostaglandina
- na circulação sanguínea a ocitocina é inativada rapidamente pela enzima ocitocinase
- sua concentração sérica máxima é por volta das 36 semanas e não diminui até o parto
 - porém, sua eficácia maior se dá em uma fase mais avançada do trabalho de parto
 - pois antes do parto há acréscimo dos receptores miometriais de ocitocina
- Apesar de ser importante no controle da contração uterina
 - a deflagração do trabalho de parto não parece ser determinada por uma maior liberação de ocitocina endógena
- Por outro lado, o acetato de atosibana é um bloqueador dos receptores de ocitocina
 - sua eficácia valida, pelo menos em parte, a teoria ocitócica
 - possui cadeia peptídica semelhante que compete com a ocitocina pelos receptores 
 - funciona como agonista parcial fraco
- assim, resulta numa diminuição da liberação de cálcio intracelular (do retículo sarcoplasmático)
- o acetato de atosibana ainda suprime a liberação mediada por ocitocina das prostaglandinas E e F da decídua
- Teoria da gangorra
- afirma que o parto ocorre em virtude do estiramento miometrial determinado pelo crescimento do feto
- assim, ocorre pelo mecanismo de distenção/contração, dada pela Lei de Frank-Starling 
- essa dilatação excessiva das fibras musculares leva a sua contração reflexa
 - porém esse mecanismo é inibido pela alta concentração de progesterona, mantendo o útero sossegado
- uma vez que há redução da progesterona, o parto é deflagrado
- PORÉM, não há queda de progesterona antes do trabalho de parto em humanos
 - de modo que esta teoria não apreseta suporte científico na literatura moderna
- por outro lado, evidências atuais sugerem que pode haver alterações locais nos receptores de progesteronaProteínas que estavam sob inibição progestagênica
 - podendo interferir nas contrações uterinas
- no momento do parto há aumento da expressão de IL-8 e gap junctions
- outro fator, chamado Kappa B também tem aumento de expressão e pode agir como antiprogesterona
 - permitindo que haja maior expressão tanto de IL-8 como da enzima cicloxigenase-2 (COX-2)
- Teoria prostaglandínica
- prostaglandinas são produzidas pela decídua, pelo miométrio e pelas membranas fetais, sobretudo o âmnio
- o ácido araquidônico, precursor, vem dos fosfolipídeos das membranas celulares
- no segundo estágio da síntese de prostaglandinas há oxidação/redução do ácido pela enzima COX
 - a COX pode se apresentar nas formas COX-1 ou COX-2
 - a COX-1 é produzida durante toda a gravidez
 - a COX-2 possui produção aumentada em resposta a citocinas e fatores de crescimento mais marcador próximo ao parto
- a COX-2 é responsável pela liberação de prostaglandinas pelas membranas fetais	
- além da ação das enzimas, há evidências de que o aumento da sensibilidade uterina ocorra por incremento na expressão de receptores estimulantes específicos para as prostaglandinas
- Teoria fetal
- seria uma mensagem fetal na determinação do parto
- percebeu-se que em ovelhas o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal do concepto se relacionava com o trabalho de parto
- incremento na síntese de estrógeno e consequente diminuição na concentração sérica de progesterona
- a enzima 17-alfa-hidroxilase placentária mediando essa reação
 - porém a placenta humana não possui essa enzima
 - os esteroides possuem duas vias de síntese: progesterona vindo do substrato do colesterol materno; o estrógeno como substrato a deidroepiandrosterona (DHEA), produzida na adrenal fetal
- nos humanos não há relação entre queda da progesterona e o trabalho de parto
 - assim como também não há provas científicas de que o feto está envolvido na deflagração do trabalho de parto
 - acredita-se, portanto, que a participação do feto está mais relacionada a modificações locais das membranas fetais
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- o conhecimento sobre o mecanismo exato do início do trabalho de parto ainda continua incompleto
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- Fases clínicas do parto
- Parturição
- parto caracterizado por contrações das fibras miometriais
- essas contrações têm principal função de dilatação cervical e expulsão do feto
- são contrações dolorosas
- antes dessas, porém, o útero sofre modificações fisiológicas e bioquímicas locais enquanto há aumento da frequência das contrações indolores (tipo B)
 - até que o verdadeiro parto seja deflagrado
- o processo fisiológico que regula essas modificações não possuem marcos bem definidos
 - mas pode ser dividido em quatro etapas:
 (1) Quiescência (2) Ativação (3) Estimulação (4) Involução
(1) Quiescência: relativa ausência de agentes que determinam contratilidade
 - se inicia com a implantação do zigoto e permanece por quase toda a gestação
 - apesar de algumas contrações serem identificadas, não há modificação da estrutura cervical nem causa dilatação do colo
(2) Ativação: fase que prepara o útero e o canal cervical para o trabalho de parto
 - dura de 6 a 8 semanas 
 - determina algumas modificações cervicais e caracteriza-se pela descida do fundo uterino
(3) Estimulação: processo clinicamente dividido em dilatação, expulsão e dequitação)Que devem ser regulares (2 a 5 em 10 min), intensidade média de 40 mmHg e duração média de 60 segundos
 - o fenômeno mais importante é composto pelas contrações uterinas efetivas
(4) Involução: retorno ao estado pré-gravídico (puerpério)
 - ocorre após a dequitação e possui contrações persistentes que involuem o útero
- Fases clínicas da Estimulação (dilatação, expulsão, dequitação)
- Dilatação
- inicia nas primeiras contrações dolorosas; termina com dilatação completa (10 cm)
- principal ação é a modificação do cérvix
- as modificações abrangem dois fenômenos distintos: o esvaecimento (apagamento) cervical e a dilatação propriamente dita
- nas primíparas, ocorre primeiro o esvaecimento, nas multíparas, o esvaecimento e dilatação ocorrem juntos
 - esvaecimento é a incorporação do colo à cavidade uterina e termina com um degrau no centro da abóbada cervical
 - ocorre de baixo para cima
 - esse processo ativo decorre de alterações bioquímicas que fragmentam e redispõem as fibras de colágeno
 - além de alterarem a concentração de glicosaminoglicanas
 - próximo do parto, aumenta o infiltrado inflamatório no canal cervical decorrente da maturação cervical
 - e da lise de colágeno
 - estando a colagenólise sob a influência de prostaglandinas, sobretudo a E2
 - a progesterona inibe a entrada e ativação de polimorfonucleares no estroma cervical
 - inibindo o esvaecimento via ação anti-inflamatória
- a dilatação tem como principal finalidade ampliar o canal de parto
- a medida que a dilatação progride, forma-se a “bolsa das águas” (espaço entre o polo cefálico e as membranas ovulares)
 - essa bolsa das águas tem função de auxiliar as contrações no deslocamento do istmo
 - a rotura dessa bolsa causa saída de parte do líquido amniótico
 - a rotura ocorre por volta dos 6 cm de dilatação (rotura oportuna)
 - podendo ocorrer antes dos 6 cm (rotura precoce) ou por volta dos 8 cm ou mais (rotura tardia)A rotura das membranas antes do trabalho de parto é chamada de amniorrexe prematura) e não de “bolsa rota”, pois esse último só ocorre durante o parto
- quando a rotura ocorre na hora da expulsão do feto, tem-se um parto empelicado
- a dilatação é representada por uma curva sigmoide
 - a dilatação é dividida em fase latente e fase ativa
 - sendo a fase ativa subdividida em três: Aceleração, dilatação (ou aceleração máxima) e desaceleração
- aceleração: velocidade de dilatação começa a modificar e a curva se eleva
- dilatação: dilatação passa de 2 a 3 cm para 8 a 9 cm
- desaceleração: antesda dilatação completa
- já a fase latente é aquela que apresenta contrações eficazes
 - porém, sem modificações na dilatação cervicalConsiderada prolongada quando dura mais de 20 h em primíparas e mais de 14 h em multíparas
 - a fase latente dura cerca de 8 horas (podendo ter variações)
- a fase ativa se inicia aos 4 cm de dilatação
 - dura 6 horas em média em primíparas, dilatando 1,2 cm/h e 3 horas em multíparas, dilatando 1,5 cm/h
OBS.: o diagnóstico do trabalho de parto se dá por:
 - contrações ritmicas (de pelo menos 2 em 10 min)
 - dilatação cervical (pelo menos 2 cm)
 - esvaecimento cervical (e/ou modificações progressivas no colo)
- Expulsão
- segunda fase do parto, na qual o feto será expelido
- ação conjugada das contrações uterinas e contrações voluntárias abdominais (puxos)
- nesta fase o canal de parto é totalmente formado 
- o canal cervical e a vagina formam uma única cavidade
 - assim, esse período se inicia com a dilatação completa e se encerra com a saída do feto
- o útero fica imobilizado pelo ligamento redondo (lateralmente), ligamento largo (superiormente) e ligamento uterossacro (posteriormente)
- a resultante das forças converge para o orifício interno do colo uterino, contra o qual o feto é impelido
- esse período é considerado prolongado quando:
 - mais de 3 horas com analgesia ou mais de 2 horas sem analgesia em primíparas
 - mais de 2 horas com analgesia ou mais de 1 hora sem analgesia em multíparas
- Dequitação
- ou secundamento
- é o período em que a placenta e as membranas são expelidas pelo canal de parto
- através da diminuição do volume uterino e das contrações indolores
- ocorre após o seu decolamento que pode ser de dois tipos:
 - central: começa a descolar pelo centro; a primeira face visualizada na rima vulvar é a face fetal
 - é mais frequente
 - ocorre sangramento após dequitação, com formação de hematoma retroplacentário
 - marginal ou periférica: começa o descolamento lateralmente: face materna visualizada
 - menos frequente
 - sangramento antes da expulsão total da placenta
- a dequitação deve ocorrer entre 20 e 30 minutos
- normalmente ocorre nos primeiros 10 minutos após o parto 
- primeira hora após o parto
- indevidamente chamada de quarta fase do parto
- É a primeira hora do puerpério e se inicia logo após a dequitação
- nesse período ocorre a estabilização dos sinais vitais maternos e a hemostasia uterina
 - presença dos fenômenos: - miotamponamento - trombotamponamento - indiferença miouterina - contrações fixas
- a redução do volume uterino causa a diminuição da perfusão uterina por angulação das arterias uterinas e ovarianas
- miotamponamento: a contração do útero causa oclusão dos vasos miometriais 
- o trombotamponamento: é a segunda linha de defesa para a hemostasia
 - é a formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários
- a indiferença miouterina: período de contração e relaxamento das fibras miometriaisrelaxina
 - ocorre na primeira hora pós-parto
 - podendo haver enchimento e esvaziamento de sangue no interior do útero
 - a hemostasia depende do trombotamponamento nesta fase
 - esse estado pode ser prolongado em gestações laboriosas (macrossomicos, multíparas, distensão excessiva do útero, polidrâmnio)
- as contrações fixas do útero aparecem no fim desse período, após 1 hora
 - permite maior tônus ao útero
 - mantendo a hemostasia e auxiliando no retorno do útero ao estado pré-gravídico
- Definir puerpério
- pós-parto que se inicia após a dequitação e se estende até 6 semanas completas após o parto
- é baseado nos efeitos acarretados pela gestação em diversos órgãos maternos
- ao final desse período, retornam ao estado pré-gravídico
- porém, nem todos os sistemas retornam nesse período
 - por isso, alguns estudos postergam o período para 12 meses após o parto
- as mamas são excessão, pois atingem seu desenvolvimento completo no puerpério e não retornam ao estado pré-gravídico
- Classificações
- puerpério imediato: até a segunda hora após o parto
- puerpério mediato: da terceira hora até o décimo dia após o parto
- puerpério tardio: do 11º dia até o retorno das menstruações (entre 6 e 8 semanas nas lactantes)
- Modificações anatômicas e fisiológicas
- involução uterina
- inicia imediatamente após a dequitação
- é característica do miométrio por permitir reduzir o útero após contrações
- útero contraído comprime os vasos, deixando aparência mais isquêmica se comparado ao útero gravídico
 - em 24 h após o parto o fundo uterino atinge a cicatriz umbilical Esse processo costuma ser mais rápido em mulheres que amamentam
 - em 1 semana fica entre o umbigo e a sínfise púbica 
 - no 12º dia, habitualmente, o fundo uterino está rente à borda superior da sínfise púbica
 - na segunda semana pós parto, o útero não é mais palpável no abdome
 - 6 a 8 semanas atinge condições pré-gravídicas 
- o peso cai de 1000g para 60g de logo após o parto para 6 a 8 semanasSendo esse processo afetado pela: paridade (útero maior em multíparas e cesáreas); amamentação (útero menor em lactantes
- o número de células lisas não diminui, mas reduzem em tamanho
- nos 3 primeiros dias, as contrações geram cólicas abdominais
 - mais intensas em multíparas
 - intensificam-se com a sucção do recém-nascido devido a liberação de ocitocinaMicroscopicamente são: leucócitos, eritrócitos, porções da decídua, células epiteliais e bactérias
- após a dequitação, a porção basal da decídua persiste e divide-se em duas camadas
 - a camada superficial, que sofre descamação
 - a camada profunda, responsável por regeneração do endométrio
- esse processo de regeneração, associado às alterações involutivas, relacionam-se com os exsutados e transudatos (lóquios) eliminados
 - lochia rubra: nos primeiros dias; maior presença de eritrócitos (avermelhados)
 - lochia fusca: 3-4 dias depois; hemoglobina semidegradada (acastanhados)
 - lochia flava: depois do 10º dia; incorporação de leucócitos e menor loquiação (amarelados)
 - lochia alba: esbranquiçada
- a loquiação pode variar de 200 a 500 mL e dura cerca de 4 semanas
- em 15% dos casos pode se estender até 6 ou 8 semanas
- não é influenciada por aspectos maternos ou da gravidez, nem por aplicação de ocitocina
- involução do sítio placentário
- após a dequitação as contrações fazem com que o local de placenta reduza à metade o seu diâmetro original
- por volta do fim da segunda semana após o parto, diâmetro passa a 3 a 4 cm
 - endométrio se regenera a partir das glândulas e do estroma da decídua basal
- colo uterino
- após a dequitação, o colo torna-se amolecido 
- lacerações no orifício externo, que permanece dilatado
 - essa dilatação regride lentamente
 - ficando entre 2 e 3 cm nos primeiros dias após o parto
 - retorna para menos de 1 cm com uma semana de puerpério
- a medida que regride, o colo torna-se mais espesso e o canal cervical é reconstruído
- o orifício externo adquire forma de fenda após parto vaginal
 - permitindo distinguir multíparas de mulíparas 
- o reparo total do colo e a re-epitelização se dá entre 6 e 12 semanas após o parto
- tubas uterinas
- durante a gestação há predomínio de células não ciliadas
 - devido desequilíbrio entre altos níveis de progesterona e estrógeno
- após o parto, extrusão de núcleos das células não ciliadas
 - e diminuição do tamanho das células tanto ciliadas quanto não ciliadas
- as tubas apresentam sinais de salpingite em 38% dos casos, sem identificação de bactérias
 - causa da inflamação desconhecida 
- vagina e vulva
- vagina está alargada e lisa após o parto
- redução gradual das dimensões (raramente se igualam aopré-gravídico)
- rugosidade da vagina retorna após 3 semana do puerpério
 - regressão do edema e vascularização
- hímem rompido sobre cicatrização, gerando nódulos de mucosa fibrosados, as carúnculas himenais
- a distensão da fáscia e o trauma, devido passagem, frouxam a musculatura pélvica
 - pode não retornar ao estágio pré-gravídico
- tremores
- 25 a 50% das mães de parto vaginal apresentam tremores 
- iniciam entre 1 e 30 minutos após a dequitação
- duram 2 a 60 minutos
- patogênese não esclarecida
 - proposições: hemorragia materno-fetal, reação termogênica materna, microembolia amniótica, hipotermia
- recomenda-se apenas terapia suporte
- é evento autolimitado
- parede abdominal
- após o parto a parede abdominal fica frouxa
- normalmente readquire tônus normal algumas semanas depois
- porém, pode haver persistência da diástese do músculo reto do abdome
- a pele também pode se manter frouxa se houver rotura intensa de fibras elásticas
- alterações sanguíneas e plasmáticas
- na gestação observa-se aumento médio de 30% na massa eritrocitária
 - após o parto, perda de 14% da série vermelha
 - portanto, no puerpério espera-se aumento na hemoglobina e hematócrito 
- na série branca, 
 - leucocitose no trabalho de parto (estendendo-se até o puerpério imediato)
 - pode chegar a 25000 leucócitos/mL
 - aumento de granulócitos
- plaquetocitose, lifocitopenia relativa, eosinopenia absoluta
- sistema endócrino
- após dequitação, desaparecimento da fração beta da gonadotrofina coriônica humana (beta-hCG)
- mulheres não lactantes retornam a menstruação em 7 a 9 semanas 
 - média de 45 dias para nova ovulação
 - 70% vão menstruar em até 12 semanas (25% precedidas por ovulação)
- lactantes tem atraso no retorno da ovulação
 - pois a prolactina inibe a liberação pulsátil do hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH) pelo hipotálamo
- perda ponderal
- perda do peso acumulado durante a gravidez
- cerca de metade é perdida nas primeiras 6 semanas após o parto
- apenas 28% voltarão ao patamar pré-gravídico
- a perda imediata é de 4,5 a 6 kg atribuída ao feto, membranas fetais, placenta, sangue e líquido amniótico
 - o resto dessa perda ocorrerá entre as 6 semanas e 6 meses pós-parto
 - sendo maior nos 3 meses
- pode haver ganho de peso em comparação com níveis pré-gravídicos
- vários fatores:
 - ganho excessivo durante a gravidez
 - raça negra tem maior proporção de ganho de peso em comparação com brancas
 - obesidade
 - interrupção no consumo de cigarros; quem parou de fumar durante a gravidez e não voltou está mais propenso ao ganho de peso pós-parto
- dietas e exercícios podem ajudar e não têm restrição
- a amamentação permite maior gasto calórico, facilitando a perda
 - mas não de forma expressiva
- alterações ósseas
- alterações de densidade associadas à lactação e amenorreia
- diminuição generalizada na densidade do osso
- na maioria das mulheres volta entre 12 e 18 semanas após o parto
- nem exercícios nem suplementação de cálcio parecem melhorar
- a perda óssea é limitada e reversível
- alterações dermatológicas
- aparecimento de estrias; vermelhas a prateadas
- cloasma habitualmente desaparecem no puerpério em período exato ainda desconhecido
- na gravidez há aumento na porcentagem de cabelos na fase de crescimento
 - essa taxa se inverte após o parto
 - queda de cabeços entre 1 e 5 meses após o parto
 - por coincidir com a amamentação, surgiu a crença de que amamentar leva a queda de cabelos
- o processo é normalmente autolimitado e volta ao normal entre 6 e 15 meses após o parto
- sistema urinário
- no puerpério imediato, mucosa vesical edemaciada decorrente do trabalho de parto
- o fundo uterino comprime os ureteres na entrada da pequena pelve
- bexiga apresenta maior capacidade
 - levando frequentemente à distensão excessiva e ao esvaziamento incompleto (deixando urina residual)
 - uso de analgésicos pode contribuir para isso
- dilatação do sistema pielocalicial
- TODOS são fatores predisponentes para infecção do trato urinárioParto normal: realizado via vaginal, mas com intervenções (lavagem, raspagem de pelos, pressão no abdome)
Parto natural é aquele ocorrido no tempo materno e fetal
- partos vaginais aumentam o risco para incontinência urinária
 - em incidência variável, podendo chegar à 70%
- Conhecer os tipos de parto e suas indicações (diferenciar normal de natural)
- Fórceps
- o fórceps é um instrumento obstétrico destinado à extração de fetos por preensão do polo cefálico
- diminuindo o tempo do segundo período do parto
- no período expulsivo, o pH fetal diminui gradativamente
 - após os primeiros 30 minutos, desenvolve moderada acidose
- em casos de desaceleração tardia, apresenta pressão parcial de O2 em baixos níveis (<18 mmHg)
- nesses casos, deve-se abreviar o período expulsivo por meio do fórcipe
- buscando a redução de traumas perineais e a proteção do concepto
 - ou seja, a função do fórcipe é mimetizar o parto espontâneo vaginal, diminuindo mortalidade materna e neonatal
- Classificação segundo a American Academy of Pediatrics e American College of Obstetricians and Gynecologists
- Fórcipe de alívio: couro cabeludo visualizado no introito vaginal sem abrir os grandes lábios
 - o polo cefálico atingiu o assoalho pélvico
 - a sutura sagital está no diâmetro anteroposterior ou nos diâmetros oblíquos anteroposterior
 - a rotação não deve exceder 45°
- Fórcipe baixo: polo cefálico abaixo do plano +2 De Lee e não atingiu o assoalho pélvico
 - algum grau de rotação pode estar presente ≤ 45° 
- Fórcipe médio: polo cefálico insinuado, porém não atingiu o plano +2 De Lee
- Fórcipe alto: não incluído na classificação
- Indicações maternas
- doença cardíaca, comprometimento pulmonar, infecção amniótica
- algumas condições neurológicas, exaustão, falhas de progressão após determinado período de espera
- segundo período prolongado
- Indicações fetais
- todas aquelas associadas ao sofrimento fetal
 - exigindo fim do período expulsivo de forma rápida e segura
- Cesárea
- é o parto que se dá por meio da incisão cirúrgica abdominal
- é uma das cirurgias mais antigas da história da medicina e tem grande importância no contexto da obstetrícia	
- principais indicações
- as indicações têm crescido de acordo com a expansão do conhecimento na obstetrícia
- apresentação pélvica, por exemplo, tem preferência quase global de parto por via abdominal
- grupos de alto risco também tem preferência na cesárea (gestação múltipla, idade materna avançada)
- a diminuição da prole, a postergação da maternidade, a monitorização eletrônica intraparto, partos de fetos em apresentação pélvica, o fato de a indução do parto aumentar riscos, obesidade, a medicina defensiva (judicialização em função de danos ocorridos durante partos vaginais), preservação do assoalho pélvico
 - tudo isso tem contribuído para o aumento de cesáreas
- Cesáreas de emergência (indicações)
- sofrimento fetal
- anormalidades cardiotocográficas
- síndromes hemorrágicas agudas
 - descolamento prematuro de placenta
 - placenta prévia com sangramento intenso
 - traumas maternos (acidentes em geral)
- iminência de rotura uterina
- cesárea post mortem
- prolapso de cordão umbilical
- distocia funcional incorrigível (distúrbios da contratilidade uterina; não progressão do parto mesmo com medidas tomadas)
- acidentes de punção (amniocentese ou cordocentese)
- Cesáreas eletivasPolíticas de cesáreas no Brasil
- malformações fetais (espinha bífida, onfalocele, gêmeos unidos)
- apresentações anômalas (pélvica, córmica)
- macrossomia fetal
- gestações múltiplas 
- placenta prévia
- Causas maternas
- fatores obstrutivos e tumores prévios
- intercorrências gestacionais graves (eclampsia, 
- doenças maternas (cardiopatias, doenças infecciosas)
- cicatriz uterina prévia
- cesáreasprévias
- Revisitar a anatomia do útero e suas relações com vísceras pélvicas
- órgão muscular, oco, piriforme, com paredes espessas
- permite o desenvolvimento do embrião e do feto
- possui paredes musculares que se adaptam ao crescimento do feto e permitem sua expulsão durante o parto
- está localizado na pelve menor, com o corpo sobre a bexiga urináriaNão gravídico
 - colo entre a bexiga e o reto
- está antevertido em relação à vaginaVersão: inclinação do colo com o eixo longitudinal
Flexão: inclinação do corpo em relação ao colo
 - e antefletido em relação ao colo (ângulo de flexão)
 - de modo que sua massa fica sobre a bexiga
- essa posição muda com o grau de enchimento da bexiga e do reto
- seu tamanho é muito variável
 - em geral, possui 7,5 cm comprimento, 5 cm de largura, 2 cm de espessura e cerca de 90g
- pode ser dividido em duas partes principais:
 - corpo: dois terços superiores do órgão
 - inclui o fundo o útero (parte arredondada superior aos óstios uterinos)
 - possui duas faces, uma anterior (relacionada com a bexiga urinária) e uma posterior (intestinal)
 - é separado do colo pelo istmo do útero (um segmento estreitado de cerca de 1 cm de comprimento
 - colo: é o terço inferior cilíndrico e estreito do útero
 - comprimento de cerca de 2,5 cm em adulta não grávida
 - é dividido em porções supravaginal (entre o istmo e a vagina) e vaginal (que se projeta na parte superior da vagina)
 - a porção vaginal circunda o óstio do útero e é circundada pelo estreito recesso, o fórnice da vagina
 - a porção supravaginal é separada da bexiga pelo tecido conjuntivo frouxo
 - é separada do reto pela escavação retouterina
- a cavidade do útero possui forma de fenda e tem cerca de 6 cm de comprimento do óstio até a parede do fundo uterino
- os cornos do útero são regiões súperolaterais onde penetram as tubas uterinas
- a cavidade do útero continua inferiormente com o canal do colo do útero
- a parede do útero é composta por:
 - Perimétrio: é serosa e composta por peritônio e fina camada de tecido conjuntivo
 - Miométrio: é a camada média de músculo liso que possui principal rede vascular e nervosa do útero
 - Endométrio: camada mucosa interna que sofre alterações durante o ciclo menstrual e permite a implantação no caso de concepção
- o colo possui bem menos tecido muscular, sendo mais composto de colágeno, elastina e pouco tecido muscular
- Ligamentos do útero
- ligamento útero-ovárico: fixa-se posteroinferiormente à junção uterotubária
- ligamento redondo do útero: fixado anteroinferiormente à junção uterotubária
- ligamento largo do útero: uma dupla lâmina de peritônio (mesentério)
 - se estende das laterais do útero até as paredes laterais e o assoalho pélvico
 - ajuda a manter o útero em posição
- ligamentos transversos do colo: estendem-se da porção supravaginal do colo e das partes laterais do fórnice até as paredes laterais da pelve
- ligamentos retouterinos: seguem das laterais do colo, superiormente e pouco posteroinferiormente, até o meio do sacro
 - são palpáveis ao toque retal
- Relações do útero
- Anteriormente: corpo do útero separado da bexiga urinária pela escavação vesicouterina
- Posteriormente: porção supravaginal do colo separado do reto pela escavação retouterina
- Lateralmente: ligamento largo, ligamentos transversos, fasciais, ureteres
- Vascularização: artérias uterinas (possível irrigação colateral de artérias ováricas); drenagem plexo venoso uterino de cada lado do colo
 - veias do plexo drenam para veias ilíacas internas
- Conhecer as condutas de anticoncepção durante o puerpério
- deve ter informação correta e clara
- boa anamnese para afastar patologias que possam orientar a escolha do método
- orientação quanto à reversibilidade do método
- adequação do método ao casal (considerar prole, idade, nível cultural)
- incentivar o aleitamento exclusivo
- Método LAM (Lactação-amenorreia)
- aleitamento materno exclusivo garante espaçamento das gravidezes
- a prolactina, estimulada pela sucção, em alta mantem o FSH e o LH em níveis inferiores aos normais
- deve-se obedecer três regras básicas:
 - durar até 6 meses
 - aleitamento exclusivo
 - nutriz deve estar em amenorreia
- nas nutrizes em amenorreia, possui eficácia de 98%
- nutrizes com menstruação presente, falha de 27,2 gravidezes em 100 mulheres/ano
- Métodos de barreira
- não impactam aleitamento, mas requerem casal motivado
- condom masculino, feminino, diafragma e espermicida
- Métodos hormonais orais
- minipílula
- eficácia de progestágenos baseia-se em:
 - alteração (espessamento) do muco cervical, prejudicando o movimento e viabilidade dos espermatozoides
 - alteração do movimento da trompa uterina e função do corpo lúteo
 - alteração do endométrio que evita a implantação (hipotrofia)
- é conveniente em nutrizes e deve ser iniciado após 6 semanas do parto
 - Noretisterona – 350 mcg/dia
 - Levonogestrel – 30mcg/dia
 - Linestrenol – 500 mcg/dia
- o horário de administração não deve variar mais que 3 horas 
- pode provocar amenorreia, ciclos irregulares ou sangramentos vaginais imprevisíveis
 - não se deve interromper a administração na ocorrência destes eventos
- Injetável à base de progestágeno
- inibe a ovulação suprimindo o pico de LH
- altera o muco cervical
- hipotrofização do endométrio
- tem recuperação de fertilidade mais lenta que os demais métodos (sobretudo após 12 meses de uso)
- Dispositivos intrauterinos
- DIU de cobre pode ser inserido 4 semanas após o parto normal ou 8-12 semanas após o parto cesáreo
- possui validade de 10 anos, podendo estender o uso até 12 anos
- contraindicado em sangramentos vaginais sem diagnóstico, alterações anatômicas no útero, suspeita de gravidez, infecção pós parto
- DIU de progesterona
 - de plástico e libera 20mcg de levonogestrel/dia por 5 anos
- Implantes hormonais
- bastão flexível de vinilacetato de etileno 40mm comprimento de 2mm largura
- contém 68 mg de etonogestrel
- inserido na região subdérmica na face interna do braço
- ação de 3 anos
- pode ser inserido 6 semanas após o parto
- Definir e caracterizar o parto humanizado
- não está de todo incorporado à obstetrícia brasileira
- o conceito de humanização esbarra no próprio conceito da humanização da própria assistência hospitalar
- o parto humanizado é diferente do medicalizado
 - o cuidado começa quando a equipe multiprofissional é capaz de sentir, detectar, interagir com gestantes e familiares
 - consegue-se estabelecer uma relação de respeito ao ser humano e aos seus direitos essenciais
- algumas regras precisam ser seguidas e incorporadas pelas equipes multiprofissionais
- deve haver processos de transformação e adaptação a uma filosofia de humanização que não é imediata
- as medidas necessárias não são de grandes alterações estruturais nos hospitais
 - a mudança maior está na assistência obstétrica (maior obstáculo)
- Alguns cuidados:
- na admissão, respeitar a privacidade da mulher, respeitar a escolha do acompanhante
 - na falta de acompanhantes, oferecer a presença de doulas
- no trabalho de parto, oferecer líquidos via oral, 
 - oferecer suporte emocional empático, prestar informações sempre que necessário ou sempre que solicitado
 - respeitar o direito da mulher da realização ou não da episiotomia 
 - cortar o cordão umbilical apenas após a parada dos batimentos (pulsação)
- na posição do parto, encorajar a posição supina
 - proporcionar liberdade de deambulação e movimentação
 - permitir escolha da posição mais confortável para ultimação do parto
- controle da dor
 - alívio por meios não-farmacológicos/não-invasivos, como massagens, relaxamentos, banhos de imersão
- monitorar o trabalho de parto, tanto o bem-estarfísico e emocional da mãe quanto os sinais vitais do feto (ausculta intermitente)
- após a dequitação
 - exame rotineiro de placenta pela inspeção acurada 
 - uso de ocitocina no terceiro estágio do parto se houver riscos de hemorragias
 - prevenção de hipotermia no recém-nascido
 - amamentação na primeira hora (bem-estar fetal e liberação de ocitocina endógena)
- deve-se evitar toques vaginais desnecessários
- permitir o contato mãe-bebê logo após o nascimento
- estabelecer vínculo
- possibilidade de alojamento conjunto
- a mulher deve ser chamada pelo nome e ter seu respeito à privacidade e ter suas necessidades emocionais atendidas
- Definir e caracterizar a violência obstétrica
- não possui um conceito único nem definido nos termos legais
- por falta de instâncias que penalizem maus-tratos e processos desnecessários passados por muitas mulheres brasileiras
- os direitos e autonomia das mulheres são minimizados sem possibilidade de denúncia ou criminalização
- caracteriza-se com práticas carregadas de significados culturais e estereotipados de desvalorização e submissão da mulher
 - perda da autonomia e decisão dos seu corpo;
 - apropriação dos processos reprodutivos das mulheres pelos profissionais
 - através de uma atenção mecanizada, tecnicista, impessoal e massificada do parto
 - atravessada pelas ideologias médica e de gênero que se tornam naturalizadas e institucionalizadas
- esses fatores favorecem a perpetuação desse tipo de violência
- não deve ser compreendido como reflexo das precárias condições de trabalho dos profissionais de saúde envolvidos
- as diversas estratégias alternativas possíveis ainda esbarram num modelo de atenção predominante
 - centrado no profissional médico, no uso rotineiro de intervenções e na baixa valorização dos aspectos psicossociais do parto e nascimento
- conhecer as influências socioculturais no puerpério
- nesse momento, as diversas crenças, saberes populares e experiências de familiares e vizinhos entram em cena
- o autocuidado, a higiene pessoa, a alimentação, a rotina diária passa a ser afetada quando diversas restrições e ritos precisam ser seguidos
 - o conhecimento disso por parte dos profissionais de saúde é necessário
 - sendo inevitável para obtenção, a criação de vínculo
 - algumas práticas são infundadas e prejudicam a auto estima materna e, por vezes, até a integridade física da mãe e do bebê
- não lavar os cabelos, não se expor as correntes de ar, não colocar os pés descalços no chão, não fazer esforços, não ter relações sexuais, dedicação exclusiva ao filho, no cuidado com as mamas
- na amamentação surgem muitas angústias
 - devido a questões como: leite insuficiente em excesso, ingurgitamento, fissuras, entre outras
- nesse cenário, há diversas dificuldades no processo de adaptação ao bebê (choros, noites em claro, tarefas de casa e cuidado com os demais filhos)
- como agravante, os diversos conselhos vindos de outras mulheres deixam a mãe mais ansiosa e confusa
- a presença do pai e familiares nas consultas deve ser fortalecida para melhorar esses quesitos
 - para que haja apoio interpessoal e que esses elementos se tornem ativos no cuidado da criança, respeitando a autonomia dos pais
- Conhecer os aspectos psicológicos do puerpério
- miscelânea de sentimentos ambíguos, como estar feliz e triste, contente e insegura, deprimida
- essa ambiguidade é, por vezes, vivida em segredo, sem extravasamento
- há a experiência de um momento mágico, iluminado, cheio de bênçãos
- há uma inserção temporária numa nova esfera, chamada de constelação da maternidade
 - uma nova organização psíquica de profundo realinhamento que pode durar 6 meses a 1 ano
- ao chegar da maternidade, preocupações que eram distantes passa a ser reais
 - cuidados com a criança, marido, casa, outros filhos
 - podendo sentir uma perda de proteção, aparentemente existente na maternidade
- é, por isso, necessário grande apoio da rede social para a mulher
 - pessoas disponíveis, conforto, apoio, informações, proteção
- a quebra de papéis, vínculos e a ocorrência de conflitos na vida materna pode gerar a depressão pós-parto
 - ansiedade pré-natal, baixo suporte social, baixa auto-estima, circunstâncias adversas
 - podem predispor a depressão pós-parto
- a tristeza pós-parto, porém é comum e atinge cerca de 70 % das pérperas
 - é passageira e não prejudicial
 Referências:
- Zugaib obstetrícia 2 ed. Cap. 15 – Contratilidade uterina; 16 – Fases clínicas do parto; 22 – Fórcipe; 23 – Cesárea; 24 – Puerpério normal
- Anatomia orientada para a clínica, Moore. Cap. 3 – Pelve e Períneo – Útero
- Artigo: Contracepção no puerpério; UERJ
- Artigo: Parto humanizado: Influências no segmento saúde, Anselmo Correa Maria. Rev.: o mundo da saúde 2009
- Violência obstétrica no Brasil: uma revisão narrativa. Gabriela Lemos Pinho Zanardo et al. Rev. psicologia e sociedade, 2017
- Influências, crenças e práticas no auto cuidado das puérperas. Daniele Ferreira Acosta et al. Rev. da Escola de Enfermagem da USP, 2011
- Fatores relacionados à saúde da mulher no puerpério e repercussões na saúde da criança. Raquel Dully Andrade etal. Rev. de Enfermagem Escola Anna Nery, 2015
- Aspectos psicológicos do puerpério: uma revisão: Davisson Gonçalves Giaretta, 2015