Anatomia e fisiologia da mama; alterações patológicas nas mamas relacionadas à amamentação; leite materno (composição e produção); pega correta; benefícios da amamentação; achados normais na pele do recém-nascido

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Problema 02- Conhecer a anatomia e fisiologia da mama
- Conhecer as alterações morfofisiológicas da mama na amamentação
- Conhecer as alterações patológicas na mama relacionadas à amamentação
- Compreender a composição, produção e maturação do leite materno
- Conhecer como proporcionar a pega correta durante a amamentação
- Identificar os benefícios da amamentação para o filho e mãe
- Identificar os achados normais na pele do recém-nascido
- Conhecer o processo de desenvolvimento do sistema digestório do recém-nascido
- Conhecer os fatores que influenciam a formação de vínculo com o recém nascido
- Conhecer a anatomia e fisiologia da mama
- estruturas mais proeminentes da parede anterior do tórax, sobretudo mulher
- tecido glandular e tecido fibroso integrados a uma matriz adiposa
 - junto com vasos sanguíneos, linfáticos e nervos
- homens e mulheres possuem, porém em mulheres há maior desenvolvimento
- as glândulas mamárias estão localizadas na tela subcutânea sobre os músculos peitorais maior e menor
- na parte mais proeminente da mama está a papila mamária
 - circundada por uma área cutânea pigmentada circular, a aréola
- as glândulas mamárias presentes nas mulheres estão relacionadas à reprodução
 - nos homens são rudimentares e não funcionais (possuem apenas alguns ductos e cordões epiteliais); 
 - geralmente, em homens, não há desenvolvimento do sistema glandular
- Mamas femininas
- a gordura ao redor do tecido glandular determina o tamanho das mamas não lactantes
- o leito que apoia o corpo mamário se extende:
 - transversalmente: do esterno até a linha axilar médiaEntre a mama e a fáscia peitoral existe um espaço retromamário, um plano de tecido conjuntivo frouxo que permite certa mobilidade sobre a fáscia
 - verticalmente: da costela II à costela IV
- dois terços desse leito são formados pela fáscia peitoral do músculo peitoral maior
- um terço é formado pela fáscia do músculo serrátil anterior
- uma parte da glândula mamária pode se extender em direção à axila, formando o processo axilar, ou a cauda de Spence
- glândula mamária se fixa á derme por ligamentos suspensoresDurante o ciclo menstrual alguma mulheres o confundem com tumores
 - formados por tecido conjuntivo fibroso
 - mais desenvolvidos na parte superior
 - sustentam lobos e lóbulos da glândula mamária
- na puberdade as mamas aumentam por desenvolvimento glandular mas, principalmente, por deposição de gordura
- aréolas e papila também aumentam
- tamanho e forma são determinados, em parte, por fatores genéticos, étnicos, alimentares
- os ductos lactíferos formam brotos que originam 15 a 20 lóbulos da glândula mamária (o parênquima da glândula)
- cada lóbulo é drenado por um ducto que convergem e têm aberturas independentes
- ao fim do trajeto, profundamente à areola, o ducto se dilata formando o seio lactífero, onde se acumula gotículas de leiteDevido estarem sujeitas à fissuras e irritação no início da amamentação
- as aréolas possuem muitas glândulas sebáceas que aumentam na gravidez para lubrificar papila e aréola
- as papilas mamárias são projeções cônicas ou cilíndricas no centro das aréolasQue comprimem os ductos durante a lactação e ficam eretos sob estimulação
 - não possuem gordura, pelos nem glândulas suporíparas
 - são formadas por fibras musculares lisas circulares
- as glândulas mamárias são glândulas sudoríferas modificadasQuando glândulas aumentam e novas se formam
 - não possuem cápsula nem bainha - seu contorno arredondado é devido gordura, exceto na gravidez 
- os alvéolos secretores de leite são organizados em cachos de uva
- as mamas aumentam ligeiramente no período menstrual devido ação do FSH e LH sob as células glandulares
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FISIOLOGIAFenômeno conhecido como telarca
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- Na puberdade, primeiramente há o desenvolvimento das mamas no sexo femininoTecido glandular não palpável e aréola não pigmentada
- aparecimento inicial coincide com o aumento do estradiol (E2) plasmático
 - pois antes, as mamas estavam no estágio 1 (infantil), as quais são semelhantes em meninos e meninas
 - no estágio 2, papilas e aréolas se elevam, sendo o diâmetro da aréola aumentado
 - no estágio 3, há o aumento substâncial da mama e aréola, esta que se torna mais pigmentada
 - os contornos dos seios, porém, permanecem num único plano
 - no estágio 4, papilas e aréolas aumentam ainda mais; aréolas se tornam mais pigmentadas
 - contornos dos seios começam a surgir
 - o estágio 5, caracteriza o crescimento final da mama
- esse crescimento depende totalmente da ação dos estrógenos
- pois antes da puberdade, o crescimento das mamas acompanha o crescimento corporal
- após a puberdade há o aumento progressivo de estrogéno, a cada ciclo menstrual
 - permitindo aceleração do crescimento total
 - que compreende crescimento e diferenciação do epitélio dos ductos mamários, tecido conjuntivo, ductos lobulares e aréolas
 - cresce ainda, seletivamente, o tecido adiposo nas mamas, que garante a forma típica feminina
- a progesterona, por sua vez, estimula o desenvolvimento lóbulo-alveolar
 - que aumenta o tamanho das células alveolares
 - assim como o estrógeno E2, a progesterona também induz hipertrofia mamária
 - não só por estimular o desenvolvimento de lóbulos e alvéolo, mas por aumentar o líquido no tecido subcutâneo
 - a progesterona, porém, bloqueia a lactogênese
- conhecer as alterações morfofisiológicas das mamas para a amamentaçãoAo fim da gestação
- a lactogênese é o preparo da glândula mamária para a amamentação
- a produção de leite, em si, é um processo que só atinge plenitude com o desenvolvimento final das mamas 
- durante a gestação, devido a alta de hormônios, sobretudo estrógenos, há:
 - desenvolvimento ductal
 - aumento na síntese de receptores de prolactina
- a progesterona estimula o crescimento alveolar, mas inibe a síntese do leite (galactopoiese)
- as mamas são estimuladas ao máximo, mas a produção de leite requer outros fatores
- após o parto, com a dequitação, a produção dos hormônios da gravidez cessaFatores de crescimento semelhante à insulina
 - outros hormônios passam a atuar em cooperação na mama:
 - prolactina - glicocorticoides - GH - IGF - insulina
- a prolactina é fundamental, pois estimula a produção de caseína e de lactalbumina (importante para produção de lactose)
 - prolactina é um polipeptídeo de 198 aminoácidos e é produzida por lactotrofos da adeno-hipófise
 - tem sua secreção inibida pela dopamina
- o cortisol também é importante para síntese de caseína e de lactalbumina
- durante a gestação, a secreção de prolactina aumenta paulatinamente
 - atingindo níveis máximos no período do parto
- após o parto, a secreção de prolactina cai rapidamente 
 - passando a ter secreção episódica com o início da amamentação
 - pois a cada mamada há o estímulo reflexo de sua secreção proveniente da sucção dos mamilosComo a dopamina inibe a secreção de prolactina, sua queda permite que a prolactina seja liberada
 - essa sucção promove uma diminuição da secreção de dopamina
 - levando à queda acentuada na sua concentração hipofisária
- além da inibição da dopamina, admite-se que haja produção de um fator estimulador da secreção de prolactina (PRF)
 - ainda não muito bem identificado
 - há proposições de que seja: peptídeos hipotalâmicos, TRH, serotonina, histamina, neurotensina, endorfinas ou VIP
- ao deixar de amamentar, a secreção de prolactinacessa rapidamente
- a prolactina também tem efeitos nos ovários, tornando-os menos sensíveis às gonadotrofinas
- compreender a composição, produção e maturação do leite materno
- a prolactina liberada pelos lactotrófos hipofisários age em receptores de membrana espefícicos (PRL-R)Age também nas células do corpo lúteo
- dentre as células alvo estão as do epitélio alveolar das mamas para produção de leite
- se liga nos receptores, fazendo com que eles se dimerizem
- na sua porção intracitoplasmática, o receptor se associa a uma enzima, a Janus quinase 2 (JAK2), que é uma tirosil-quinase
- a JAK2 fosforila o receptor em um resíduo de tirosina
 - ao mesmo tempo, também fosforila outro substrato intracelular, o STAT5, que é um fator de transcrição
 - ao ser fosforilado, o STAT5 se dimeriza
 - o dímero se desloca para o núcleo celular, onde inicia a ativação da expressão gênica
- ocorrem ainda fosforilações em outros substratos que promovem a propagação do sinal da prolactina, como a proteína Shc
 - essa propagação ativa uma série de enzimas MAP quinases
- os caminhos de propagação aumentam a expressão gênica de proteínas diversas
 - dentre elas a caseína e a lactalbumina
 - aumentam a captação de glicose pelas célulasPrincipais constituintes do leite
 - aumentam o ritmo de produção da lactose
 - além de desencadear o aumento na captação de ácidos graxos e a síntese de triacilgliceróis
- Manutenção da produção de leite
- o leite produzido pelas células do epitélio alveolar é secretado para dentro da cavidade alveolar, onde é armazenado
- depois é drenado, pelos ductos, para o seio lactífero, onde pode ser sugado pela criança
- durante a sucção, impulsos nervosos são enviados para o SNS, bloqueando a secreção de dopamina (inibidor da prolactina)
 - além de estimular a secreção de hormônios liberadores de prolactina (TRH e VIP)
- Ejeção do leite
- a sucção também leva a secreção reflexa de ocitocina, que ocorre em 20 a 30 segundos após iniciada a sucção
- o aumento dos disparos ocitocinérgicos seguidos de picos de ocitocina em cerca de 30 segundos após iniciada a sucção
- faz com que o hormônio atue sobre as células mioepitelieis que envolvem os alvéolos
- essas células mioepiteliais se contraem, aumentando a pressão intralveolar e esvaziando esses alveolos
- fazendo com que seu conteúdo seja ejetado para os ductos e seios lactíferos
- Ação da ocitocinaPor isso que a ocitocina tem cerca ação antidiurética e vassopressiva, assim como a vasopressina tem ação ocitócica
- a ocitocina age através de interação com receptores ligados à proteína G
- os receptores da ocitocina são proteicos e semelhantes àqueles V1 e V2 da vasopressina
- ao se ligar ao receptor, há ativação da proteína Gqα
- há fosforilação da Fosfolipase C da face interna da membrana celular
- sendo formado inosil trifosfato (IP3)
- ativação da Proteína quinase C (PKC)
- a PKC promove a entrada de cálcio para o citosol (que estava armazenado em cisternas do retículo endoplasmático)
- o aumento de Ca2+ promove a contração da musculatura
- Composição 
- nos primeiros dias, uma secreção mais amarelada e espessa é liberada, o colostro
- contém menos vitaminas hidrossolúveis (C e B), carboidratos e gordura que o leite
 - porém, possui mais vitamitas lipossolúveis (ADEK) e imunoglobulinas (IgG)
- no decorrer de 2-3 semanas, diminuem as concentrações de proteínas e IgG
 - enquanto há aumento de gordura e lactose
 - passando a ter valor mais calórico que o colostro
- após essa transição, o leite passa a ser uma solução aquosa contendo:
 - água, açúcar (lactose o principal), gordura, aminoácidos (incluindo os essenciais), proteínas (caseína a principal)
 - minerais (cálcio, ferro, magnésio, potássio, sódio, fósforo e enxofre) e vitaminas (A, B1, B2, B12, C, D, E e K)
- Produção
- Via secretória
- proteínas, açúcares e imunoglobulinas são secretadas nos alvéolos por exocitose
- proteínas são sintetizadas no retículo endoplasmático rugoso e seguem para o complexo de Golgi
 - onde são empacotadas em vesículas e secretadas no lume dos alvéolos
- a lactose sintetase induz a síntese de lactose também no complexo de GolgiAssim, o volume de leite é diretamente relacionado à quantidade de lactose
 - onde igualmente é empacotada e secretada por exocitose
- como o açúcar é osmoticamente ativo, puxa água e sais para as vesículas
- as imunoglobulinas da mãe (sobretudo IgA) são captadas pela membrana basal das células alveolares por endocitose
 - são, então transportadas para a membrana apical em vesículas e são secretadas por exocitose
- Via dos lipídeos
- os ácidos graxos de cadeia longa são os mais abundantes no leite
 - originam-se na dieta ou em depósitos de gordura
- os de cadeia curta são sintetizados no retículo endoplasmático liso das células epiteliais elveolares 
 - formam gotículas que se movem em direção à membrana apical
 - durante o percusso vão aumentando de tamanho
 - na membrana, a gotícula é envolvida e é eliminada no lume do alvéolo junto com envoltório membranoso
- Água e sal
- são transportados sobretudo por gradiente osmótico gerado pela lactose (primariamente) e pelos eletrólitos
- Via paracelular
- as tight junctions (junções apertadas) não permitem que as substâncias passem de uma célula para a outra
- porém, durante a sucção, essas junções se tornam frouxas, permitindo fluxo de água e sais, além de leucócitos e imunoblastos secretores de IgA
- Conhecer os benefícios da amamentação para o filho e para mãe
- quando a amamentação é exclusiva, garante diversos benefícios
- efeito protetor contra infecções
 - diarreias e doenças respiratórias, por exemplo, aumenta substancialmente quando a criança recebe outros alimentos precoce
- um estudo viu-se que crianças não amamentadas tinham 61x mais chance de hospitalizações
- introdução precoce de alimentação complementar também se associa ao desenvolvimento de alergias
 - como a asma
- amamentação exclusiva também parece proteger contra o diabetes mellitus tipo I
 - a exposição precoce ao leite de vaca (antes de 4 meses) aumenta em 50% os riscos de aparecimente do diabetes
- do ponto de vista nutricional é extremamente benéfico o aleitamento exclusivo
 - incluir outros alimentos possibilita que sejam menos nutritivos e que interfiram na biodisponibilidade de nutrientes-chave do leite materno, como ferro e zinco
- outro ponto importante é a amenorreia pós-parto
 - que depende da frequência e duração das mamadas
- diminui os custos da familia, dos sistemas de saúde e da sociedade em geral
 - menos gastos com leite artificial e mamadeiras
 - redução de episódios de doenças nas crianças
 - redução das faltas no trabalho pelos pais
- além disso, a amamentação melhora o desenvolvimento mandibular
 - fortalece a musculatura do queixo	
 - amolda o palato duro em forma de U
 - alinha os dentes corretamente
 - previne a ocorrência de alterações na deglutição (por envolver a língua no processo)
 - adequação no cresimento de estruturas e desenvolvimento de funções envolvidas na fala
 - influencia a respiração nasal
 - melhorando, assim, o sono, a disposição, o humor da criança e a prevenção contra doenças respiratórias
- Conhecer as alterações patológicas das mamas relacionadas à amamentação
- cerca de 2-3 dias após o parto, há a “apojadura” que é a descida efetiva do leite materno
- esse evento causa aumento do tamanho e temperatura das mamas
 - o que geralmente ocasiona dor e sensibilidade nas mamas
- o ingurgitamento das mamas resulta da limitação da frequência e duração das mamadas
 - pode ocorrer também em casos de problemas com a pega 
 - ocorre a hiperdistensão de alvéolos pelo leite que pode resultar até em ruptura das células secretoras
 - as mamas apresentam-se avermelhadas, dolorosas, edemaciadas e duras
 - mãepode apresentar febre, calafrios e mal estar
- recomenda-se, nesse caso, o uso de compressas frias entre as mamadas (diminuir a vascularização)
 - ou compressas quentes antes das mamadas, como facilitadoras da ejeção
 - permitir o esvaziamento mamário
- permitir acesso ilimitado do bebê à mama em posição adequada trata e previne o ingurgitamento
- mamilos doloridos
- muito comum, sobretudo em primigestas
- a explicação mais usual pela sociedade é pela pouca espessura desse epitélio
- proporcionar a pega correta e proceder o esvaziamento das mamas (amolecendo a aréola) é o melhor para evitar e tratar
- mastiteInfecção por Stafilococos ou cândida
locais quente, úmidos e com carboidratos
- é ocasionada por qualquer fator que iniba ou atrapalhe o livre fluxo so leite pela mama
- bloqueio ductal, redução na frequência das mamadas, compressão pelos dedos
- traumatismos da mama, uso de sutiãs muito apertados
- em decorrencia disso, haverá aumento do leite e de pressão no interior dos alvéolos
- a mastite aparece quando há extravasamento de substâncias do leite para o tecido conjuntivo em volta Nem todas progridem para processo infeccioso, entretanto a conduta tomada, em geral, é o tratamento de todas as mulheres com mastite por antibióticos
 - produzindo um processo inflamatório local
- semelhante ao processo do ingurgitamento, haverá vermelhidão, edema e dor
 - pulso aumentado, febre, mal estar, calafrios e rigidez podem aparecer
- nesse estágio, o problema pode ser resolvido com a retirada dos fatores obstrutivos
 - caso não haja essa remoção, o quadro pode evoluir para um abscesso mamário (processo infeccioso)
- os melhores resultados para as que não desenvolvem processo infeccioso é:
 - retirada dos fatores obstrutivos
 - continuação das mamadas
 - retirada do leite
- em mulheres com mastite infecciosa, acrescenta-se um antibiótico
 - geralmente, dicloxacina, cefalexina, cefoxitina ou oxacilina
- nos casos de abscesso mamário, detectado por palpação de tumor flutuante ou por ultrassom, procede a drenagem cirúrgica
 - interrupção temporária da amamentação pelo lado afetado
 - dependendo da localização do abscesso e da tolerância materna à dor
- galactocele
- complicação pouco frequente
- caracterizada pela obstrução de canalículos mamários com represetamento de leite
- diferente das mastites, não há processo inflamatório
- há tumoração dolorosa
- calor local e expressão do tumor em direção às papilas parece ser melhor tratamentoPega correta:
- mamilos pseudoinvertidos e invertidos; roupas; posição (variar evita traumas); 
- casos mais graves, punção com agulha de grosso calibre
 - retirando líquido denso e espesso
- Rachaduras e fissuras
- rachaduras: quando atingem epiderme
- fissuras: quando atingem a derme
- vistas nos primeiros dias de amamentação
- são ocasionadas pela pega errada
 - o recém-nascido aplica força de sucção no mamilo em vez da aréola, traumatizando o local
- podem ser muito dolorosas, inclusive para interromper a amamentação
- condutas mais frequentes:
 - estimular a pega correta
 - evitar o engurgitamento mamário (mantendo frequência de mamadas, exclusividade e livre demanda)
 - evitar o uso de cremes, sprays, pomadas, pois só ressecam a mama
 - usar algumas gotas do leite mamário sobre a região mamilar após as mamadas e deixar secar
 - não lavar o mamilo/aréola antes e depois das mamadas, pois isso retira fatores de proteção 
 - se for necessário interromper a mamada, colocar o dedo na boca do bebê para desfazer a pressão negativa (evitar puxões)
- problemas com o suprimento de leite
- muitas queixas de “leite fraco” ou de produção insuficiente
- porém, poucos casos realmente são de produção insuficiente
- estudos com populações tradicionais mostra que cerca de 1% das mulheres apresentam produção insuficiente
- o que mais há, na verdade, são construções sociais e psicológicas que contribuem par auma baixa autoestima e insegurança materna
- a orientação para uma amamentação exclusiva e em livre demanda garante um bom suprimento de leite para o recém nascido
 - os profissionais que acompanham mulheres em puerpério precisam estar sensíveis para sugestivas dessas situações
 - precisa ter orientação gentil, porém firme, de que essa mulher é capaz de alimentar seu filho apenas com o aleitamento
- o uso de chupetas também pode comprometer, pois satisfaz a sucção oral, diminuindo a quantidade de mamadas
 - com menor demanda, há menor produção e, assim, menos leite disponível, levanto à inserção de complementos 
 - algo que poderia ser evitado com a amamentação exclusiva sob livre demanda
- hipertrofia mamária na gravidez
- pode ocorrer uni ou bilateralmente
- provavelmente pela sensibilidade exacerbada da mama às modificações hormonais
- devem ser descartadas outras patologias, como tumorações ou processos inflamatórios difusos
- nos casos de hipertrofia, pode haver hipogalactia
 - apesar de isso ser importante, deve se percber a necessidade de intervenções cirurgica (nas gigantomastias pendulares)
- Identificar os achados normais na pele do recém-nascido
-
Por que tem mais cólicas?
- Identificar os fatores que influenciam na formação de vínculo com o recém-nascido
Referências:
- Anatomia voltada para a clínica, Moore. Cap. 1 – Tórax – Mamas
- Fisiologia Básica, Rui Curi. Cap. 56 – Sistema Reprodutor Feminino
- Fisiologia, Margarida de Melo Aires. Cap. 74 – Lactogênese e Lactopoese
- Amamentação: bases científicas, Carvalho e Tavares. Cap. 2 – Amamentação exclusiva; Cap. 9 – Amamentação e o continuum da humanização
- Tratado de Pediatria, Sociedade Brasileira de Pediatria. Seção 14 Cap. 1 – Desenvolvimento e Maturação Funcional do Sistema Digestório; Seção 8 Cap. 8 – Amamentação e vínculo mão-filho