Aula 5.1 lesões do cotovelo e mão

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LESÕES DO COTOVELO, 
PUNHO E MÃO
Prof. Msc. Fabrício Reichert Barin
Lesões do Cotovelo
EPICONDILITE 
LATERAL
Lesões do Cotovelo
 EPICONDILITE LATERAL
SINDROME DOLOROSA LOCALIZADA NA REGIÃO 
DO EPICONDILO LATERAL.
ORIGEM DO SUPINADOR DO ANTEBRAÇO E DOS 
EXTENSORES DO PUNHO.
Lesões do Cotovelo
Lesões do Cotovelo
EPICONDILITE?
.
NENHUM ACHADO DE 
INFLAMAÇÃO NOS DIVERSOS 
ESTUDOS REALIZADOS COM ESTE 
DIAGNOSTICO.
Lesões do Cotovelo
ANÁLISES 
MICROSCÓPICAS 
MOSTRARAM QUE A 
ANORMALIDADE É 
DEGENERATIVA E NÃO 
INFLAMATÓRIA!
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Lesões do Cotovelo
AUMENTO DE 
METALOPROTEÍNASES DA 
MATRIZ 1, 3 e 13.
DEGRADAM COLÁGENO
Lesões do Cotovelo
FISIOPATOLOGIA:
.
MICRORRUPTURAS DA ORIGEM DO 
EXTENSOR RADIAL CURTO DO CARPO 
E DO EXTENSOR DOS DEDOS.
APLICAÇÃO DE TRAÇÃO CONTÍNUA A 
NIVEL DESTES MÚSCULOS.
Lesões do Cotovelo
FISIOPATOLOGIA:
.OVERUSE
SOBRECARGA 
CONTÍNUA
Lesões do Cotovelo
COTOVELO DE 
TENISTA?
.
DOIS GRUPOS DISTINTOS DE 
INDIVÍDUOS COM A PATOLOGIA.
5% DOS 
PACIENTES
95% DOS 
PACIENTES
Lesões do Cotovelo
5% DOS PACIENTES
- JOVENS, ATLETAS E QUE PRATICAM 
INTENSAMENTE ATIVIDADES COMO 
TÊNIS, SQUASH E PADDLE.
TRAUMA DIRETO OU ESFORÇO 
REPETITIVO SÃO OS FATORES 
PREPONDERANTES.
Lesões do Cotovelo
95% DOS PACIENTES
- PESSOAS ENTRE 35 e 45 ANOS;
- TRABALHADORES QUE EXERCEM 
ATIVIDADES DE REPETIÇÃO;
- ESFORÇOS INTENSOS ISOLADOS.
OCORRE IGUALMENTE ENTRE HOMENS E 
MULHERES.
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QUADRO CLÍNICO
1. Dor espontânea na região;
2. Dor intensifica-se c/ movimentos de prono-
supinação com o cotovelo flexionado, extensão do 
punho e dedos e movimentos de preensão;
3. Diminuição de força;
4. Hipersensibilidade no epicôndilo lateral;
5. Edema raramente presente;
6. ADM encontra-se quase sempre preservada;
Lesões do Cotovelo
DIAGNÓSTICO:
.
1. EXAME FÍSICO: SUFICIENTE
2. RX E US: DESCARTAR 
OUTRAS PATOLOGIAS.
Lesões do Cotovelo
EXAME FÍSICO:
.
Fonte: MOREIRA, D; KEYSER, A. Guia Prático de Testes Especiais e Funcionais do Aparelho Locomotor. Brasília: Thesaurus, 2005.
Cozen - Cotovelo de Tenista
Fonte: MOREIRA, D; KEYSER, A. Guia Prático de Testes Especiais e Funcionais do Aparelho Locomotor. Brasília: Thesaurus, 2005.
Mill - Cotovelo de Tenista
Lesões do Cotovelo
EPICONDILITE 
MEDIAL
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Lesões do Cotovelo
 DOR NA REGIÃO MEDIAL DO 
BRAÇO – INTERNA DO 
ANTEBRAÇO
 PRONADOR REDONDO – PALMAR 
LONGO – FLEXOR RADIAL DO 
CARPO (flexores e pronadores)
CAUSAS:
SOBRECARGA 
REPETITIVA DOS 
MÚSCULOS FLEXORES 
DOS DEDOS E 
PRONADORES DO 
ANTEBRAÇO
EVENTO 
ÚNICO 
TRAUMÁTICO
80%
QUADRO CLÍNICO
1. Dor espontânea na região;
2. Dor intensifica-se c/ movimentos de flexão dos 
dedos e punho contra a resistência;
3. Diminuição de força;
4. Hipersensibilidade no epicôndilo medial;
5. Edema raramente presente;
6. ADM encontra-se quase sempre preservada;
Lesões do Cotovelo
EXAME FÍSICO:
.
1. PALPAÇÃO DO EPICONDILO DOLOROSA.
2. DOR NA RESISTÊNCIA A FLEXÃO DO PUNHO E DO 
4º E 5º DEDO.
PATOLOGIAS ASSOCIADAS
RUPTURA DO LIGAMENTO 
COLATERAL MEDIAL ULNAR
ESTRESSE EM VALGO + RE + 
ABDUÇÃO
TESTE DE ESTRESSE EM 
VALGO
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PATOLOGIAS ASSOCIADAS
NEUROPATIA DO NERVO ULNAR
COMPRESSÃO DO NERVO ULNAR (síndrome do 
túnel cubital);
POSTERIOR AO EPICONDILO MEDIAL;
PARESTESIA NO 4º e 5º DEDOS;
PERDA DE FORÇA MUSCULAR.
PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Fonte: MOREIRA, D; KEYSER, A. Guia Prático de Testes Especiais e Funcionais do Aparelho Locomotor. Brasília: Thesaurus, 2005.
Sinal de Tinel – Nervo Ulnar TRATAMENTOS
EPICONDILITE 
MEDIAL E 
LATERAL
CONSERVADOR
Lesões do Cotovelo
TRATAMENTO 
CONSERVADOR:
.
- FISIOTERAPIA: EVIDÊNCIAS 
CIENTÍFICAS?
- ANTIINFLAMATÓRIOS 
NÃO-ESTERÓIDES?
- PRP?
Lesões do Cotovelo
TRATAMENTO CONSERVADOR:
.
• PRIMEIRA FASE (1 SEMANA)
– Controle da dor e estimulo a regeneração tecidual
(crioterapia – ultra som – LLLT);
– Início sutil de alongamentos.
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Lesões do Cotovelo
TRATAMENTO CONSERVADOR:
.
• FASE II (2 A 6 SEMANAS)
– Auxiliar o reparo tecidual
– Melhora da flexibilidade (progressão dos alongamentos)
– Trabalho de FM
EXERCÍCIOS 
EXCÊNTRICOS e 
CONCÊNTRICOS 
LLLT 
(regeneração)
ASSOCIAÇÃO CANADENSE DE 
FISIOTERAPIA
Lesões do Cotovelo
Lesões do Cotovelo
2 SÉRIES DE 10 REPETIÇÕES MÁXIMAS
PROGRESSÃO DA CARGA – LIVRE DE DOR 
OU MOVIMENTO FACILITADO
Lesões do Cotovelo
TRATAMENTO CONSERVADOR:
.
• Fase III (7 e 8 semanas)
– Ênfase no controle sensório motor
– Gesto esportivo.
Lesões do Cotovelo
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
.
- DOR PERSISTENTE E SEM 
RESPOSTA AO TRATAMENTO 
CONSERVADOR APÓS 12 
MESES.
Questões Aplicadas:
SES-ES - 2001: As estruturas envolvidas na patologia de epicondilite lateral são:
A. O tríceps e o bíceps braquial
B. Os flexores dos dedos e punho
C. O bíceps braquial e o ancôneo
D. Os extensores dos dedos e do punho
E. O pronador quadrado e o flexor do dedo mínimo
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Questões Aplicadas:
PREF – Maricá - 2002: Paciente relata sentir dor ao realizar os movimentos de
prono-supinação e extensão do punho. A condição poderá ser de:
A. Tenis-Elbow
B. Síndrome do túnel do carpo
C. Fascite palmar
D. Bursite em ombro
Questões Aplicadas:
- Umas das patologias mais comuns que acometem a região do cotovelo são as
Epicondilites. Em relação a essas epicondilites, responda:
( ) A Epicondilite Lateral, também chamada de Cotovelo de Tenista, acomete na
origem dos tendões extensores radiais do punho, e a Epicondilite Medial, chamada
de Cotovelo de Golfista, acomete a origem dos tendões flexores do punho.
( ) Um dos sintomas das epicondilites é a dor localizada somente da região do
epicôndilo, e não piora com movimentos de flexão ou extensão de punho.
( ) Dor na proeminência óssea na face medial do cotovelo que irradia para o
antebraço e fraqueza ao realizar a flexão de punho são sinais característicos de
uma Epicondilite medial.
V
F
V
Lesões do Cotovelo
BURSITE 
OLECRANIANA
BURSITE OLECRANIANA
• INFLAMAÇÃO DA BURSA LOCALIZADA ENTRE 
A PELE E A PONTA DA ULNA.
BURSA: ENCONTRADA SEMPRE QUANDO É 
NECESSÁRIO LUBRIFICAÇÃO E PROTEÇÃO 
DE ESTRUTURAS ANATÔMICAS.
BURSA DO OLECRANO: PERMITE OS 
MOVIMENTOS DE FLEXÃO E EXTENSÃO DO 
COTOVELO SEM HAVER ATRITO DO OSSO 
COM A PELE.
BURSITE OLECRANIANA
• DEVIDO A SUA 
LOCALIZAÇÃO A BURSA 
FACILMENTE SOFRE 
INFLAMAÇÃO E 
CONTUSÃO.
• PODE OCORRER 
GRADUALMENTE (CRÔNICO) 
OU AGUDO.
• LIMITAÇÃO DOS 
MOVIMENTOS DO MEMBRO 
AFETADO.
BURSITE OLECRANIANA
• CAUSAS
1. TRAUMA DIRETO
QUEDA SOBRE A 
REGIÃO DO COTOVELO
BURSITE PÓS -
TRAUMÁTICA
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BURSITE OLECRANIANA
• 2. IRRITAÇÃO CRÔNICA
PRESSÃO 
PROLONGADA
ESTUDANTES -
BOMBEIROS -
EXÉRCITO -
ACADEMIA .
FRICÇÃO 
CONTÍNUA NA 
REGIÃO DO 
COTOVELO
BURSITE OLECRANIANA
• 3. INFECÇÃO
FERIMENTO
DISSEMINAÇÃO DE 
BACTÉRIAS PARA 
DENTRO DA BURSA
SE A INFECÇÃO NÃO 
FOR TRATADA, O 
LÍQUIDO PODERÁ SE 
TRANSFORMAR EM 
PUS.
SINTOMAS
1. INCHAÇO;
2. SINAIS INFLAMATÓRIOS;
3. PIORA DA DOR COM A 
PRESSÃO DIRETA SOBRE O 
COTOVELO OU COM A FLEXÃO 
DO COTOVELO;
4. INCHAÇO PODE CRESCER O 
SUFICIENTE PARA RESTRINGIR 
O MOVIMENTO.
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO 
BURSITE INFECTADA: ASPIRAÇÃO –
REMOÇÃO DO LÍQUIDO – AJUDA A ALIVIAR OS 
SINTOMAS – AMOSTRA PARA ANÁLISE –
POSSIVEL FÁRMACO ASSOCIADO.
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO 
BURSITE TRAUMÁTICA OU 
IRRITAÇÃOCRÔNICA :
CONTROLE DA DOR E DA INFLAMAÇÃO
USO DE COTOVELEIRAS (AUXÍLIO NO APOIO)
ADM – FM – PROPRIOCEPÇÃO –
FUNCIONALIDADE.
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
REMOÇÃO DA BURSA 
(BURSECTOMIA):
REMOVER A BURSA 
ESPESSADA QUE 
RESTRINGE A 
ATIVIDADE E NÃO 
MELHORA COM O 
TRATAMENTO 
CONSERVADOR.
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TRATAMENTO CIRÚRGICO 
O CORPO FORMA UMA 
NOVA BURSA EM 
RESPOSTA AO MOVIMENTO 
DO OLECRANO SOBRE A 
PELE DURANTE A FASE DE 
CICATRIZAÇÃO.
Cotovelo e Antebraço - Patologias
 Traumas do Cotovelo e Antebraço
 Patologias Ortopédicas
Fraturas Supracondilares do 
Úmero
CORRESPONDEM A 17% 
DAS FRATURAS NA 
INFÂNCIA.
60% DAS FRATURAS EM 
MMSS EM CRIANÇAS.
Fraturas Supracondilares do 
Úmero
MAIOR LASSIDÃO LIGAMENTAR
95% DAS FRATURAS
HIPEREXTENSÃO DO 
COTOVELO
Fraturas Supracondilares do 
Úmero
 Fratura em extensão (95%) – força
concentrada diretamente no olecrano
provocando a fratura.
 Queda mão espalmada ou golpe direto
anterior;
 Fratura em flexão (5%) - Queda sobre a
região do cotovelo em flexão.
MAIOR DIFICULDADE PARA 
REDUÇÃO.
Fraturas Supracondilares do 
Úmero – Classificação:
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Fraturas Supracondilares do 
Úmero
 Complicações:
- Lesões vasculares: braquial (síndrome
compartimental).
ISQUEMIA DE VOLKMAN
Fraturas Supracondilares do 
Úmero
 Causada pela lesão da artéria braquial, devido a obstrução 
no fluxo arterial seguido da aplicação de aparelhos gessados 
ou bandagens. 
 Redução da perfusão capilar abaixo dos limites necessários 
para permitir a viabilidade tecidual local e distal (isquemia dos 
músculos do antebraço).
ISQUEMIA DE VOLKMAN
Fraturas Supracondilares do 
Úmero
Se não for detectado e tratado 
dentro das primeiras 6 horas, levará 
a isquemia permanente e necrose.
ISQUEMIA DE VOLKMAN
Questões Aplicadas:
SES-ES - 2001: A principal complicação que ocorre nas fraturas supracondilianas
em crianças é:
A. Epicondilite
B. Atrofia de Sudeck
C. Isquemia de Volkman
D. Síndrome do túnel do carpo
E. Necrose dos côndilos umerais
Questões Aplicadas:
UFMG - 2002: Em um paciente gessado, a ocorrência de edema, cianose e
redução de movimentos na extremidade acometida exige, prioritariamente, a
seguinte conduta:
A. Abrir o gesso circundante
B. Realizar criocinética contralateral
C. Elevar o membro comprometido
D. Massagear a região
E. Fazer compressas quentes no local
Fratura da Diáfise do Rádio e 
Luxação Radioulnar Distal:
Galeazzi
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Fratura da Diáfise da Ulna e 
Luxação Radioulnar Proximal:
Monteggia
Questões Aplicadas:
SES-ES - 2001: A fratura do terço superior da ulna, associada à luxação da cabeça
do rádio é denominada fratura-luxação de:
A. Monteggia
B. Galliazi
C. Benett
D. Barton
PUNHO
TENOSSINOVITE DE DE QUERVAIN
• Inflamação dos tendões e bainhas sinoviais dos 
tendões da borda radial do punho.
TENDÕES ABDUTOR LONGO E EXTENSOR 
CURTO DO POLEGAR.
Espessamento da 
bainha tendínea
Constricção do tendão 
no seu deslizamento.
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TENOSSINOVITE DE DE QUERVAIN
• CAUSAS:
1. OCUPACIONAL 
- FLEXÃO E EXTENSÃO DO 
PUNHO INTENSA;
- DESVIOS RADIAL 
EXCESSIVOS;
- MOVIMENTAÇÃO GERAL 
DO PUNHO E DEDOS 
EXCESSIVOS.
TENOSSINOVITE DE DE QUERVAIN
• CAUSAS:
2. NÃO OCUPACIONAL
- FATORES METABÓLICOS: 
DIABETES, GOTA, 
HIPOTIROIDISMO;
- FATORES 
INFLAMATÓRIOS: AR, 
TUBERCULOSE;
- GESTANTES E PÓS PARTO 
IMEDIATO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• Edema sobre o processo estilóide do radio.
• O paciente queixa-se de dor em região do polegar e 
punho, podendo irradiar para o antebraço.
• A manobra de Finkelstein é positiva.
• A extensão resistida do polegar também leva a dor.
• Nos casos mais graves pode haver perda de força 
muscular.
TRATAMENTO
- Imobilização do polegar: Será geralmente 
prescrita uma tala para imobilização do polegar por 
até 6 semanas.
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TRATAMENTO
- PRIMEIRA FASE (fase aguda): aliviar a dor, 
diminuir o inchaço, melhorar a amplitude de 
movimento.
1. TERMOTERAPIA
2. FOTOTERAPIA
3. MASSAGEM PROFUNDA
4. ALONGAMENTO
- SEGUNDA FASE: foco no ganho de força 
muscular local e adjacente.
TRATAMENTO
Questões Aplicadas:
UFMG - 2002: Menina de nove anos é encaminhada para
ambulatório de fisioterapia. Estão em uso antiinflamatórios, e há
dor intensa na mão direita. A mãe relata que a filha não gosta de
atividades físicas e fica muitas horas seguidas no uso de
computador, tablet ou celular. O possível diagnóstico é a
Tenossinovite Estenosante De Quervain, que abrange o primeiro
compartimento dorsal (tendões do abdutor longo e do extensor
curto do polegar). Qual será o teste adequado para a sua
confirmação?
DEDO EM GATILHO
• Mais frequente em 
mulheres e 
acomete mais o 
polegar seguido do 
anular e do médio.
Uma inflamação que atinge o tendão dos flexores.
O dedo permanece em posição de flexão, mesmo 
com todo o esforço do individuo em tentar esticá-lo.
DEDO EM GATILHO
ONDE ESTA O PROBLEMA?
INFLAMAÇÃO DO TENDÃO
MAIOR DIFICULDADE NA 
PASSAGEM POR BAIXO DA 
BAINHA DOS TENDÕES
AUMENTO DA INFLAMAÇÃO
NÓDULOS
ENGATILHAMENTO DO DEDO NA 
POSIÇÃO DE FLEXÃO
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DEDO EM GATILHO
• FASE INICIAL: o nódulo produz dor na 
MCF ao deslizar pela bainha quando 
flexiona ou estende o dedo. 
• FASE TARDIA: o paciente torna-se 
incapaz de estender os dedos 
ativamente.
• Pode estender passivamente e a extensão 
ocorre com um movimento de solavanco. 
DEDO EM GATILHO
Tratamento:
 Conservador
 Infiltração na fase inicial
 Cirúrgico
TRATAMENTO
- PRIMEIRA FASE (fase aguda): aliviar a dor, 
diminuir o inchaço, melhorar a amplitude de 
movimento.
1. TERMOTERAPIA
2. FOTOTERAPIA
3. MASSAGEM PROFUNDA (CROCHETAGEM)
4. ALONGAMENTO
- SEGUNDA FASE: foco no ganho de força 
muscular local e adjacente.
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
MAIS COMUM DAS NEUROPATIAS.
CERCA DE 5% DE TODA A 
POPULAÇÃO MUNDIAL
MAIS FREQUENTE EM 
MULHERES
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
COMPRESSÃO DO NERVO 
MEDIANO
RETINÁCULO DOS FLEXORES 
(LIGAMENTO CARPAL TRANSVERSO)
ESPESSAMENTO DAS ESTRUTURAS QUE 
PASSAM PELO TÚNEL
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SINTOMATOLOGIA
 DOR – PIORA A NOITE – PODE IRRADIAR PARA 
O BRAÇO
PARESTESIA
DIMINUIÇÃO DE FORÇA
65% DOS CASOS 
ACOMETE OS 
PUNHOS 
BILATERALMENTE
ETIOLOGIA
 MOVIMENTOS REPETITIVOS –
FLEXÕES OU EXTENSÕES 
PROLONGADAS
PRESSÃO SOBRE A REGIÃO DAS MAÕS E 
PUNHOS
COMPUTADOR?
DOENÇAS ASSOCIADAS (obesidade, 
diabetes, AR, hipotireoidismo, fratura do 
punho)
QUALQUER 
LESÃO QUE 
OCUPE MAIOR 
ESPAÇO DENTRO 
DO TÚNEL.
TESTES ESPECÍFICOS
TESTE DE PHALEN
TESTES ESPECÍFICOS
TESTE DE TINEL
TRATAMENTO
TRATAMENTO CONSERVADOR
- FISIOTERAPIA
-FÁRMACOS
- INFILTRAÇÃO
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TRATAMENTO
T.C. - FISIOTERAPIA
- ANALGESIA
- FOTOTERAPIA
- GANHO DE MOBILIDADE
- ALONGAMENTO DE TODOS OS 
MÚSCULOS DO ANTEBRAÇO, PUNHO E 
MÃO
- MOBILIZAÇÃO NEURAL
- FORTALECIMENTO MUSCULAR 
Questões Aplicadas:
IADES – 2014 – SES-DF: A síndrome do túnel do carpo é caracterizada por 
compressão neurotendínea do punho e acomete o nervo:
A) RADIAL E OS TENDÕES EXTENSORES
B) AXILAR E MANGUITO ROTADOR
C) ULNAR E OS TENDÕES FLEXORES
D) MEDIANO E OS TENDÕES FLEXORES
SÍNDROME DO CANAL DE GUYON
Esse túnel é formado 
basicamente por dois 
ossos, o pisiforme e o 
hamato, e pelo ligamento 
carpal palmar que os 
conecta.
CANAL DE 
GUYON
SÍNDROME DO CANAL DE GUYON• É equivalente a síndrome do túnel do carpo, 
porém atingindo o nervo ulnar quando passa pelo 
canal de Guyon.
SÍNDROME DO CANAL DE GUYON
• QUADRO CLÍNICO:
- Alfinetada nos dedos 
mínimo e anular pela 
manhã;
- Dor em queimação na 
área do nervo;
- Diminuição da 
sensibilidade na área do 
nervo;
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SÍNDROME DO CANAL DE GUYON
• QUADRO CLÍNICO:
• Mão em garra (IV e V dedos)
• Hipotrofia e fraqueza dos músculos 
interósseos
ETIOLOGIA
TRAUMAS DIRETOS;
PRESENÇA DE LESÕES MÚSCULO 
TENDÍNEAS;
FRATURAS ÓSSEAS
DEFORMIDADES CONGÊNITAS
CICLISTAS (extensão do punho associado a 
compressão na região hipotênar).
TRATAMENTO
TRATAMENTO CONSERVADOR
- INTERRUPÇÃO DOS HÁBITOS TRAUMÁTICOS 
– USO DE ORTESES;
- INJEÇÃO LOCAL DE CORTISONA (ANTI-
INFLAMATÓRIO)
- CRIOTERAPIA
- US e LASER
- NEURODINAMICA, EXERCÍCIOS DE 
MOBILIDADE E FM.
ZONA 1: SÓ A LESÃO DO FLEXOR 
PROFUNDO – BOM PROGNÓSTICO
ZONA 2: “ZONA DE NINGUEM” – IRRIGAÇÃO 
SANGUÍNEA EXTREMAMENTE POBRE – PIOR 
PROGNÓSTICO
ZONA 3: ORIGEM DOS MÚSCULOS LUMBRICAIS –
SUPRIMENTO SANGUÍNEO ABUNDANTE – BOM 
PROGNÓSTICO
ZONA 4: ZONA DO TÚNEL DO CARPO – PROGNÓSTICO 
MELHOR QUE NA ZONA 2.
ZONA 5: TENDÕES BEM VASCULARIZADOS – BOM 
PROGNÓSTICO
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 PERDA DO MOVIMENTO ACONTECE DE 
ACORDO COM O TENDÃO COMPROMETIDO E A 
ALTURA DA LACERAÇÃO.
 FLEXOR PROFUNDO DOS DEDOS: FLEXÃO DAS 
INTERFALANGIANAS DISTAIS
 FLEXOR SUPERFICIAL DOS DEDOS: FLEXÃO DAS 
INTERFALANGEANAS PROXIMAIS 
QUADRO CLÍNICO TESTES ESPECIAIS
FLEXOR PROFUNDO DOS 
DEDOS
FLEXOR SUPERFICIAL DOS 
DEDOS
TRATAMENTO
TRATAMENTO
- FOTOTERAPIA (AUXILIO A 
CICATRIZAÇÃO)
- LIBERAÇÕES MIOFASCIAIS, 
MASSAGENS PROFUNDAS
- ORTÊSES DINÂMICAS
- TAPING
- ENERGIA MUSCULAR
- FM
TRATAMENTO
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TRATAMENTO