Cidades Saudaveis uma forma de abordagem ou uma es

See\ue003discuss ions,\ue003stats,\ue003an d\ue003author\ue003pr ofiles\ue003for\ue003this \ue003publication \ue003at:\ue003 https://www. researchgate .net/publicatio n/30191712 6 Cid ade s\ue007Saudá ve is:\ue007um a\ue007fo rm a\ue007d e\ue007ab or dag em ou\ue007 uma \ue007estr atég ia\ue007de \ue007açã o\ue007e m\ue007 saúde \ue007urb ana ? Article \ue003·\ue003De cember\ue0032 015 DOI:\ue00310.11606/issn.2316-9036.v0i107p91-102 CITATIONS 0 READS 87 2\ue009authors , \ue003including : Some\ue009of\ue009th e\ue009authors\ue009o f\ue009this\ue009publi cation\ue009are\ue009a lso\ue009workin g\ue009on\ue009thes e\ue009related\ue009pro jects: Os\ue003objetiv os\ue003do\ue003milê nio\ue003e\ue003dete rminante s\ue003sociais \ue003 Vi ew\ue003project Marcia\ue003Fari a\ue003Westph al University \ue003of\ue003São\ue003Pau lo 81 \ue003 PUBLICATIO NS \ue003\ue003\ue003 597 \ue003 CITATION S \ue003\ue003\ue003 SEE\ue003PROFILE All\ue003conten t\ue003following \ue003this\ue003page \ue003was\ue003uplo aded\ue003by \ue003 Marcia\ue003Far ia\ue003Westph al \ue003on\ue00327\ue003Ju ne\ue0032016. The\ue003user\ue003has\ue003r equested\ue003enha ncement\ue003of\ue003 the\ue003download ed\ue003file. Cecíli a Bastos/USP im agens Cidades Saudáveis: uma forma de abordagem ou uma estr atégia de ação em saúde urbana? Mar cia Faria W estphal Sandra Costa Oliveira Marcos Santos/ USP imagens resumo Este artigo apresenta o referenci al no qual a estra tégia de Cidades Sa udáv eis, proposta pela OMS, se apoia. Apresenta dados da r ealidade urban a brasileira atual q ue indicam a neces sidade de mudar o enfoque de i ntervenção em saúde urbana, tendo e m vista a complexidade dos problem as e das estratégias necessár ias para amp liar o desenv olvimento da s potencial idades locais. Comen ta a metodologia de desenv olvimento do projet o, que tem sido c onstruída e r econstruíd a em função do referencial de abordagem: compr omisso das a utoridades locais com políti cas públicas i ntersetori ais, empoderamento da população e busca de equidade social. Res ponde à questão inici al de que essa é uma form a de abordagem que exige novas estra tégias de ação em saúde urbana. Pala vras-chav e: promoção da saúde; saúde urbana; C idades Saudá veis. abst rac t This artic le presen ts the fr amewor k upon which t he str ate gies for the W HO Health y Cit ies project are ba sed. It s hows da ta on the curren t Brazilian urban reality , whic h sugges t a need for ch anging t he approach to urban healt h, given the complexit y of problems and stra tegies needed for enhancing the buildin g of local c apacit ies. It mak es comme nts on the project development meth odology, which has been drafted and redraf ted acc ording t o the theoretical fr amework: commit ment from local govern ments to public inter -sec tor policies, population empowerment and the pursui t of social equalit y . It answers the initial question that thi s is an approach that demands new action strat egies for urban health development. Key wo r d s : health promotion ; urban health ; Healthy Ci ties. Revista USP \u2022 S ão Paulo \u2022 n . 107 \u2022 p . 91-102 \u2022 outubro/novembro/dezembro 2015 93 N este a r tigo v amos apresenta r e discuti r a si tu ação at ual do Brasil , suas i niquidad es , pot encia l idad es, em relação a um modelo de desen vol vi - mento l oca l \u2013 Cidades Sau - dáv eis \u2013 or ientado na di reção do mode lo de des en v ol vimen - to proposto por Sen ( 20 05) \u2013 D esenvolvimen to co mo L i - be rd a d e \u2013 que, co mo algu ns outros economist as, v em se opondo à cor rente ec onôm ica util ita r ista. Esse modelo se apo ia na con vicção de que a promoção do bem-est a r , objeti v o do desen v ol vi mento , dev e orienta r -se por uma r es - posta ade quada à p ergu nta ética: \u201c qua l é o valor da vida huma na ? \u201d . Par te do pr i ncípio de q ue as pessoas nascem em di feren tes ci rcunstâ ncias , e muitas delas enfr entam ma les sociais que as pr iv a m de viv er m in i mamente bem: a extrema pobreza, a f ome coletiv a, a pr iv ação de d ir eitos básicos , a ca rência de opor tu nida des , a ins egu - rança p olítica e s ocia l, e ntre outra s. S egundo o autor , essas circunstâ ncias são di feren tes formas de \u201cpr iv a ção de liberd ade\u201d . O bjetiv a a pr odu - ção de um esta do de bem- esta r e o enf renta - mento gradat iv o de doenças, mortes e m isér ia decor rentes dessa questão . Essa abord agem f az con f lui r á r eas apa rent emente d ist a ntes, como \ue0c0loso\ue0c0 a, política e e conomia, na or ientação d a proposta de desenv olvimento . Em p r incípio é uma forma d iferente de abordagem q ue dev e ge - ra r u ma estr atégia especí \ue0c0ca de enf renta mento dos probl emas e de desenv olvimento de poten - cia lid ade s ( Sen, 20 05) Como reso lv er os problemas do Brasil neste in ício do século XXI, em que o cenár io mundial se apresenta como um movimento dinâ mico de globaliz ação , um pro cesso de t ra nsf or mação es - tr ut ur al d as socied ades av a nçada s, de ntro dessa persp ect iv a ? No vas f ronteira s econôm icas , socia is e geográ \ue0c0cas fo ra m estabelecidas pela expansão da e conom ia in for ma ciona l globa l, faz endo com que a si t uação mundial i nter\ue0c0 ra nos países, entre eles o Brasi l, promo vendo socia l mente qu a lid ade de vida e saúde , mesmo q ue as estrat égias as - suma m contornos di feren ciados, associados ao local e ao global . Em tempos de globali zação muitos países e/ ou muita s regiões do mundo , es - pecia lm ente do sul , estão tendo suas populaçõ es ma rgina li zad as do proc esso de desen v ol vimento ec onôm ico so cia l por ra zõ es va r ia da s, entre a s mais i mpor t antes o n ív el educacional de gra nde par te da p opulação . Muitos países estão mudando de uma p osi ção de exp loração , de dep endência , MARCIA FARIA WESTPHAL é profess ora titular sênior d o Dep ar tame nto de Prática de Saú de Pública da Faculdade de S aúde Pública d a USP e pesqu isador a do Centro de Es tudos , Pesquisa e Documentação em Cidades Saudávei s ( Cepedoc). SANDR A COST A OLI VE IR A é doutor anda em S aúde Glob al e Sustentab ilidade p ela Faculdade de Saúde Púb lica da USP e pes quisado ra do Centro de Estu dos, Pesquis a e Docum entaç ão em Cidades Sa udávei s (C epedoc). Revista USP \u2022 São Paulo \u2022 n . 107 \u2022 p . 91-102 \u2022 outubro/novembro/dezembro 2015 94 dossiê saúde urbana par a a de i r rele vância es t r utu ra l na no va econo - m ia, aprof und a ndo a s g ra ndes desigua ld ades en - tre d esen v ol vidos e em desen v ol vim ento ( Castells & Borja, 1 996; Castells , 1 99 9 ). Como ap lica r esse model o e essas idei as no conte xto brasileiro neste momento em que se v em perdendo o que se constr u iu nos úl ti mos 12 anos ? O pa ís vin ha fort a lecendo sua economia e se inser i ndo no processo de global ização, ch e - gando a ocupar a séti ma p osição n a compar ação do PIB dos países do mundo . Que fazer agora com um PIB de - 0 , 24 em outubro de 20 1 5 , com uma t a xa de desempreg o que che gou a 7 ,6 0 e uma t a xa de in \ue0c1ação de 1 0,5% , v ol t ando à si - tua ção de 1 992 ( Ipea, 20 15) ? A comparação d e dados do Brasil no Í ndice de Desenv olvimento Humano ( IDH) d e 20 10 res salta desigua ldades regionais entre o Norte e Nordeste e o Sul e Su - deste . As condições de e ducação da população não têm acompan hado o cresci mento dos ou - tros i ndicadores, e is so não tem per m itido que o Brasil ocupe melhores condições nesse rankin g \u2013 IDH \u2013, re forçando que as desi g ua ldades a ind a precisa m de ma ior atenção dos g ov er nos no que se ref ere a políticas públicas (PNU D , 20 1 1 ) . Discuti r e resolv er esses problemas estr utu ra is que afetam a saúde tem se tor nado u m gr ande desa\ue0c0o pa r a gestores públicos d e tod as a s esf e - ras go v er na mentais. A par t i r da Constituição de 1 998, foi de\ue0c0nido no a r tigo 1 96 , de rele vância púb lica, que \u201c [ . .. ] saúde é di reito de todos e de ver do Esta do\u201d . Regula ment ando a s prem issa s dessa mesma Consti tu ição , foi criado o Sistema Ú nico de Saúde ( SU S) , atrav és da L ei Federa l 8.080/90 e da L ei 8 . 1 42 do mes mo ano , que tem como pri ncí - pios a equidade , a un iv ersa lida de , a integra l idade e a pa r t icipação socia l. A pa r ti r da í \ue0c0cou ga ra n - tido o di reito a saú de , per m iti ndo que todos pu - dessem usufr u i r dos serv iços púb licos of er ta dos por hospi ta is, unidades básicas de saúde (U BS) , ambulatór ios de atendimento a saúde ( A M As ) , ambulatór ios de especial idades ( A ME s ) e outros. Entret anto , ter di reito a saúde não cons iste apenas em ter acesso a um sistema de saúde para todos. T er direito a saúde é ta mbém ter morad ia digna, educação , tr abal ho , lazer , cu ltur a, tra nspor te pú - blico de qualida de , entre outros. Para r esponder à ques t ão in icial e discuti r como produzi r saúde social mente em todos os seus corol á r ios , vamos apresenta r a lguns d a - dos que nos a juda m a identif icar problemas e potencial idades do Brasil urba no e apresenta r concei tos e pr i ncípi os da est ratégia de Cidades Saudá v eis e sua ap licação nos mun icípi os bra - sileiros como alter nativ a aos model os econo - micistas de desen vo lvimen to . DE SENVOL VIMEN TO UR BANO, IN IQU ID AD ES EM C OND IÇ ÕES DE VI D A E SA ÚDE NO BRASI L O Brasil v em sendo marcado desde o i n ício do século XX p or gra ndes tr ansformaçõ es, e ntre elas o intenso processo de u rban iza ção . Em seis décad as, o B rasil se t ra nsformou, de predomi - nantemente ru ral, em um país com ma is de 8 5 % da popu lação viv endo em á reas pr edom ina nte - mente urbana s. Em 1 940 a p opulação ur bana do país era de 10 .89 1 . 0 0 0 habitantes, 3 1 ,2 4 % d a população tot al; em 20 10 , a população u rba na passou a ser de 1 6 0.092.1 60 habita nt es, 84,36% da população tot a l, co m uma projeção g rande de cresci mento para 2050 cheg a ndo a mais de 20 0% ( Gr áf ico 1 ) ( Borges , E r vatti & J a rdi m, 20 15 ; Santos & Sil ve i ra, 20 04; S a ntos , 1 996 ) . O tema \u201chabitação\u201d , especial mente nas cida - des onde se concentra a ma ior par te dela, tem si do alv o das atençõ es das entidades i nter nacionais de pesquisas socia is há ma is de 40 a nos. Com e feito , par a atender a esse ob jetiv o foi criado, n o â mbi to da O rgani zação d as Nações Unidas (O N U) , o Fó - r um Habitat, cu ja pr imei ra reun ião fo i real iza da em V a ncouv er , Canad á, em 1 97 6, a se gu nda, na T u rquia, em Istambul, em 1 996, com o reconheci - mento da rápida urba ni zação como um fenôme no de escala mundia l, e a terceira se rá no próximo ano e como as a nter iores . Os organi zadores pre - ten de m que el a se ja \u201cuma opo rt unida de para \ue0c0r - ma r compromissos de fut uro e b em-esta r com a vida, comb atendo desigualdades so ciais e segre - gações, busc a ndo tra nsf or ma r cidades em espaços acessív eis pa ra todos, democrát icos , lugares pa ra ef etiv a ção dos di reitos e e xercício de oport un ida - des\u201d (Balbim & Ama naj as, 20 1 4 ) . D esde o in ício o fó r u m v em def endendo que as condições dos assentamentos huma nos \u201c são deter m ina ntes da Revista USP \u2022 S ão Paulo \u2022 n . 107 \u2022 p . 91-102 \u2022 outubro/novembro/dezembro 2015 95 qual idade de vid a, cu ja melhor ia é pré-re quisito par a a ple na satisfação das nec essi dad es básicas , ta is como : emprego , habitação , ser viços de saúde , educação e lazer \u201d . T anto a ur ban iza ção brasileir a como a pro - posta de Cidades Saudá ve is estão inser ida s nos pressupostos do F ór um Habitat. S e tiv éssemos que prepar ar u m relatório da situação do Brasil par a contr ibuir com as d iscussões daquela confe - rência e ao mesmo tempo v er i\ue0c0car se a real idade é passí v el de uma ação em promoção d a saúde , os indicadores que í ria mos util iza r ser ia m os re - lacionados aos pri ncípi os dessa á rea de at uação: a equidad e , a par ticipação social, a intersetor ia - lidade e a sustentabil idade, en tr e outros. Com base nesses pressu postos do Fóru m Ha - bi tat e p ensando em como torna r a s cidades brasi - leiras ma is saudáv eis , just as e igua litá r ias, f omos ana l isa r a lgu ns i ndicador es da ne cessida de dessa fo r ma de i nter ve nção no Brasil , com o obje tiv o de melhora r a qual idade de vida e saúde d a popula - ção residen te no país. V eri\ue0c0camos qu e o número total de dom icíl ios v em se e xpandi ndo em ritmo superior ao cresci - mento da população. Enquanto a população bra - si l e i r a c r e s c e u 9 , 8% en t r e 2 0 0 4 e 2 013, o n ú m e r o tota l de domicí l ios par ticulares no Brasil c resceu 25 ,1 % no mesmo per íodo . Esse processo i mpact a a necessidade de ex pansão d a of er ta d e habi ta ções com ac esso a ser viços básicos e é in \ue0c1uen ciado por fatores div er sos, q ue vão desde as mudan - ças demográ\ue0c0cas da população ( queda da s t a xas de fecu ndid ade, env el he ci mento p opula ciona l, mudanças nos a r r anjos f a m il iar es ) até os fatores econômicos ( aumento do rendimento médio da população , cresci mento econômico , di nâm ica do mercado imobil iár io e do setor de constr ução ci - vil, e xpansão do cré dito e progra ma s de habitação popula r ) . Essa rea l idade nos per m ite p ensar que nosso pa ís se bene \ue0c0ciar ia muito c om a introdução de sse t ip o d e age nd a. No B rasil, o número médio de moradores por domicí l io em 20 1 3 fo i de 3 ,1 , com destaque par a a Re gião Nor te, o nde havi a 3 , 6 pessoas p or domicí l io , i nf luenciado pel o Ama zonas, com 3 ,9 p essoas por dom icíl io , e pelo Amapá, com 3 , 8 pessoas p or domicí l io , enqua nto no Rio G r a n d e do Su l e n o R io d e J a ne i r o fo i r eg i s t r a - Milhões de habitantes Urbana Rural 1 9 40 19 50 1 960 19 70 1 98 0 1 9 90 200 0 2050* 250 200 15 0 10 0 50 0 12 , 9 28, 3 18 , 8 33, 2 2 3 7, 7 16 , 3 31, 8 13 8 35, 8 111 38,6 80,4 41,1 5 2 ,1 38, 8 31, 3 g R áF I CO 1 População residente, por situação de domicí lio \u2013 Brasil \u2013 1 9 40 - 200 0 Fonte: T endências Demográ\ue01fcas, 2000, IBG E, 2001 *Projeção da ONU Revista USP \u2022 São Paulo \u2022 n . 107 \u2022 p . 91-102 \u2022 outubro/novembro/dezembro 2015 96 dossiê saúde urbana da a menor razão ent re habi t antes e dom icíl ios : 2,8 ( PNAD/I BGE, 20 1 3 ) . Nas cidades , desde 1 940 at é hoje , condições inade quada s de habitação foram fazendo pa r te do quadro de muda nças u rbanas, agrav ando os proble mas de saúde, qu e se eviden cia ra m pelo aumento das doenças t r ansm issí v eis relacio na - das à falta de sa neamento básico , e t ambém p el o aumento da s do enças respi r atór ia s relaciona da s a um idade e falta de ventilação de casas auto - constr u ídas e à poluição atmosf ér ica (Jacobi apud Comar ú & W est phal, 20 04) . Como par te desse quad ro de muda nças , o fe - nômeno da f av eliz ação demonstra a gr avi dade das conse quências do processo de urba ni zação. O proble ma do cresci mento do número de fa ve - las que emergiu e ntre os a nos de 1 980 e 1 9 9 1 e que continua se amplia ndo , especia lmente nas gra ndes met rópoles do país , che ga, até o Censo de 20 10 , a ex por a pre car ied ade de condições de habitação em que viv em 5 ,6% da população dos municípi os brasileiros, per fazendo um to - ta l de 3 .224.52 9 habi ta ntes de casa s nas fa v elas , cor respondendo a 6 . 32 9 fa v elas locali zada s em 3 23 municípios brasile i ros. Co ndições de vida e habi ta ção nos aglomerados su bnorma is ma is co - nhe cidos por fa ve las são alta mente desfa vorá veis à saúde e condição impor t ante pa r a o aumento do t r á \ue0c0c o e u so d e d rog as e d a vi olên cia u r ba na ( Coma r ú & W estphal, 20 04) . Ago ra, 1 5 anos depois, esse n úmero dev e esta r muito maior , dado que pouco foi f eito em ter mos de políticas públicas do go verno pa ra esta ncar esse cresci mento . Nos últimos a nos a política pú blica f eder al do M in istér io das Cida - des , Mi n ha Casa, Mi n ha Vi da, está se propondo a di mi nui r o déficit de hab itação pa ra a popu - lação car ente do país , mas não t em consegui - do atingi r as met as propost as ( Mi nistér io da s Cida de s, 201 5 ) . Em relação à qualidad e dos serv iços de in - fr aestr ut ur a urba na nas zonas d as cidades em que os bra sileiros viv em, 28 % de toda s as ca - sas no Brasil são cons iderada s com condições inade quada s , em outras pa lavras, e m tod as falta pelo men os um ser viço básico essencial . O ser - viço ma is de\ue0c0cie nte é o esg ota mento san itá r io , segundo a Pesquisa Naci onal p or Amost ra de Dom icíl ios (PNAD ) . O p ercentua l de dom icíl ios c o m co l e t a d e e sg o t o e fo s s a s é p t i c a é d e 6 4 , 3%. A maior cober t ur a per ma neceu com a Região Sudeste ( 88 , 7 % ) , enqua nto a menor ( 1 9 ,3% ) fo i encon t rada na Região Norte. Em re lação ao abasteci mento de água em 2 0 13 , 85 , 3 % das hab i - taç ões t in ha m águ a encanada. O ma ior aumento de 20 12 par a 20 13 f oi regis t rado na Região S ul, que passou de 87 ,1 % par a 88,5% , sendo que na Re gião Centro - Oeste o cor reu a ma ior redução \u2013 de 86% pa ra 84 % . Na cole ta de li x o , 89 ,8% das habi taçõ es f ora m bene\ue0c0 ciadas. A Região Su - deste tev e a l idera nça na of er ta de ser viço, com 9 6 , 3% d e c a s a s at e n d i d a s, e o No r t e e o No r d e s - te ma ntiv er am a s menores proporç ões (78 , 8% e 7 8,5% , respect iv amente ) . A energia e létr ica che - ga a 99 ,6% de domicíl io s , e x ceto para a Re gião Nor t e, que t e m 9 7 , 7% l iga do s à r e d e. O t el efone che ga a 92, 7 % dos dom icí lios bra sileiros. Cad a v ez mais casas t êm somente tel ef one cel ula r . As in iquidades de a cesso a esses ser viços públicos \ue0c0cam evidenci ada s nessas di feren ças entre r e - gi ões do paí s , e se \ue0c0zerm os uma análi se mai s prof und a, faci lm ente encont ra r emos d iferença s entre estados e entre mun icípi os do país. A mobilidade u rbana é at ua lmente u m dos proble mas ma is discutidos no mundo gl obali za - do . T omou grande p roporção dia nte da a mplia - ção do processo de u rba ni zação \u2013 as cida des em todo o mundo não para m de se expandi r e adensar , cr iando problemas para os ad m in is - tr adores locais, qu e não conseguem se adequa r de manei ra eficiente para resolv er g ra ndes con - gestio na mentos , ex cesso de ve ículos nas ru as, a ve nida s e rodovias , d if iculdades no uso dos espaços púb licos, po luição do ar , com d anos à saúde da população e ao meio ambien te. Esses probl emas a fetam a população c omo um todo : adultos , jo v ens cr iança s em idade escolar , ido - sos e outros ( Ca nçado , 20 0 6; As sunção et al. , 2009 ; S aldi va , 20 06) . Dia r iamente as pessoas se deslocam pa ra lo - cais próximos de sua s casas ou pa ra muito lon ge par a rea li za r seus afazer es: ir par a o tr abal ho , par a a escola , até mesmo a uma institu ição de saúde . Com o cr escimento das cidad es de for - ma desordenada, ho je temos que sol ucionar problemas relacionado s ao de slocam ento d iá r io das p essoas , de di feren tes condições so cioeco - nômicas, algumas usa ndo automó ve is ind ivi du - Revista USP \u2022 S ão Paulo \u2022 n . 107 \u2022 p . 91-102 \u2022 outubro/novembro/dezembro 2015 97 al mente , outras uti li zando ôn ibus l otados, que demoram muito tempo pa ra cr uza r a cidade, al - gu mas, trens ou metrôs, muitas util iza ndo mo - tos, inc lus iv e como in str u mento de traba lho, al - gu mas usando bicic letas, e poucas anda ndo a pé . Na maior par t e das vezes , a t rav essia de ônibus é uma viagem lo nga den t ro da própr ia cidade, que é f eita entre \u201c subcidades\u201d , ou seja , entre os bai r ros. N as 15 pri ncipais regiões metropolita - nas, 2 0% d a p opulação lev a m ais de uma hora no desl ocamento casa-t rabal ho . V ár ias questões são mencio nadas na l iteratu ra e nas est atísticas como componen tes dessa ordem de problemas : conge st iona ment os, a cid ent es e mo r t e s; ôn ibus, metrôs e t rens sempre lotados; motoristas i m - pacientes nos interm i náv eis engar ra famentos; passageiros no ponto à espera de um ônibus que demora a passa r; e usuár ios dos t rens protest an - do após mais u ma pa ne . O que per pet ua e ag rav a os p robl emas são os r umos da s políticas, q ue continua m pr ivi - le gia ndo a circulação d e automó ve is. N os úl - ti mos anos, o aumen to do número de veí culos automotores n o Brasil fo i dez v ezes maior do que o aumento da sua população : enquanto a população aumentou em 12,2% numa dé cada, o aumento do n úmero de veí culos motorizados fo i de 1 38 , 6% . Segundo dados d isponibili zados pelo Denatra n, o país ter m inou o ano de 2 0 12 com mais de 50,2 m il hões de automó ve is e 1 9 ,9 mi l hões de motos. Co m isso , a t a xa de motori - zação no país ( número de automó ve is pa ra cad a 1 0 0 habitantes ) passou de 1 4,2, em 20 0 1 , pa ra 22, 7 em 20 1 1 . Nas 1 5 pr incipais regiões metro - polita nas, es sa mesma ta xa ati ngiu 30 , 4 auto - mó v eis para ca da 1 0 0 habitantes. Em alguma s delas , é super ior a 40 autos/ 1 0 0 habi ta ntes, com o em São P aulo ( 40 autos/1 0 0 habitantes ) , F lor ia - nópolis ( 4 1 , 2 autos/ 100 habitantes ) , Campi nas ( 4 3 , 2 autos/1 0 0 habi ta ntes ) e Cu r itiba ( 44,9 au - tos/ 1 0 0 habi t antes ) . É indisp ensá v el rediscuti r e col oca r na pauta da agenda das p olíticas púb l icas meca nismos de restr ição ao uso do autom ó ve l , como rodí zios ou ped ágios urba nos. É preciso , além disso , inov a r , cr ia r e i mplanta r açõ es que atra ia m o usuá r io do au tomó v el para outr as for - mas de deslocamento . Só ações efeti vas podem con ve ncer as p essoas a não usarem o ca r ro. E isso só será possí ve l at rav és da provisão de um s e r v i ç o de t r a n s p o r t e c o l e t iv o p ú bl i c o, e\ue0c0 c i e n t e, confort áv el e segur o , o que ( in felizmente ) pa re ce esta r bem lon ge do cenár io que se desenha pa ra o fut uro d a mobilidade u rba na no Brasil . A mobilidade u rba na, port a nto , t a mbém compõe esse quad ro de i niquidades, inter feri n - do de manei ra incisiv a na qua lidad e de vida da população de to das a s idades. P ensa r as cidades mais planejadas pa ra facil itar esse movimento diá r io de sobre vida, de acesso aos ser viços es - senciais, tais como tr anspor t e da s casas pa ra as escolas e os l oca is de tr abal ho , é um problema que os políticos , os té cn icos e os cie ntistas, es - pecia lmente os env ol vidos com estratégias de cidades saudáv eis , dev em ajudar a resolv er , u ma v ez que a m obilida de e a poluição nas ci dad es , que foram se expandi ndo de ma nei ra d esorde - nada, ta mbém afeta m a qual idade de vida e a saúde d as populaçõ es. Reorgani za r esse \ue0c1uxo das cida des em benefício das pessoas, o ferecen - do ser viços de saúde , empregos , escolas , la zer e outros próximos de sua moradia, ser ia o ideal. As cidades em que viv emos são resultado desse processo comple xo , que fo i implanta do pelos n ossos antepassados e que continua nos dias de ho je com a sua atuaç ão . O des a \ue0c0 o é em cada situação especí f ica anal isa r como esse processo oc or re , como se resol v e o problema de habi t ação , in f raest r utu ra de ág ua, sanea mento básico , li xo e o utros. É necessár io t ambém p en - sar nos problemas de mobilidade, de tra nspor te e tr ânsito que afe ta m a saúde da p opulação , como ele s po dem ser mi norados ou elim inados e a ind a como preser var espaços púb licos que a popula - ção possa apro ve ita r especia lmente pa ra o laz er (V asconcelos , 2 0 12, p . 1 3 ) . Para W est phal (200 0) , apesar de est a r mos vi - v endo em um mundo glo bal iza do , a s cidades que con ce nt r a m g r a nd es co nt i ngent es de po pu la çã o v êm gan ha ndo , nos ú ltimos anos, impor t â ncia si gn i\ue0c0cativ a c omo espaço de inter ve nção e de mobiliz ação em tor no de proje tos comuns e de interesses c ole tiv os. Essa no va forma de pensa r as cida des acaba nos tra zendo questionamentos e e x igindo ma ior re\ue0c1e xão sobre a constr ução da cida de que que - remos pa ra o fut uro. T al re\ue0c1e xão nos faz idea - liz a r cidades mais i ntelige ntes , cidades ideais, cidades saudáv eis, ci dades sustentáv eis, ci dades Revista USP \u2022 São Paulo \u2022 n . 107 \u2022 p . 91-102 \u2022 outubro/novembro/dezembro 2015 98 dossiê saúde urbana educadoras, en tr e ta ntas outr as denomi naçõ es possí v eis . V amos aqui focal iza r a est ratégia de Cidades Saudá v eis , que tem muito em comum com as outr as agenda s. A CI DA DE SA UD Á VE L: UMA P ROPOST A DE DES EN VOL VIME NT O LOCA L Consi dera ndo os proble mas u rbanos contem - porâ neos e as p ossi bilid ades que a cidade of erec e par a a real iza ção de proje tos socia is , a Organ i - zação Mundial d a Saúde ( OMS ) e suas agências regionais , como a Organ ização Pa n- A mer icana da Saúde ( Opas ) , propusera m a estrat égia de Ci dades Saudá ve is ( W estpha l, 200 0 ) . As ideias que orientam essa propost a par tem do pri ncípio de q ue a saúde de um indivíduo , de um g r upo de i ndivíd uos ou de uma comun idade não depende só de méd icos e medicamentos. R e - laciona-se também com coisas que o home m cr iou, cr ia e faz, com as interaçõ es dos gr upos so ciais, com as políticas adota das p elo g o v er no , inclus iv e com os própr ios mecan ismos de atenção à doença , com o ensino da medicina, da en fermagem, com a educação , com as inter venções sobre o mei o am - bien te, e ntre outros (S antos & W est phal, 1 999) . A agenda Ci dades Saudáv eis, e sti mulada pela OMS e também pela sua cor respondente nas Amér icas \u2013 O pas \u2013, tem si do uma estr atégia fu n - da mental pa ra a mel horia da qua l idade de vida das p opulações. Para a lém de recon hecer a saúde em sua posi tividade como e xpressão de qual idade de vida, uma cidade que se pretende saudáv el gera proc essos pa r ticipativ os, sociais e i nstitucionais na elaboração col etiv a de deter m i nada visão de cida- de e , sobretudo , busca acorda r um a inter venção cole tiv a e di re cionada a todas a s políticas sociais par a uma met a: melhora r continua mente a vida de todos os cidadãos ( W est phal et a l. , 2 0 13 ) . A pr imei ra i niciativa de ci dad es saudáv eis fo i real i zada p or representa ntes do escr itório europ eu da OMS , que assum i ra m a ideia do pro jeto Cidades Saudá v eis como estr utu ra nte do no v o pa rad igma da promoção da saúde , in iciando sua divulgação junto aos países europ eus , em 1 985 . Ao mes mo tempo foi dese nv olvi da no Ca nadá ( T oron to ) uma in iciativ a semel hante, q ue fo i in iciada em 1 987 e en v ol ve u no pr incípio 1 4 ci dad es . Ho je o projeto C idades Saudáv eis conti nua sen - do um mo vimento global , tendo por base o concei - to de Saúde para T odos no Século XX I da OMS . Continua e xist indo uma r ede eu ropeia constituída por 1 .2 0 0 cidades e vi las de 30 pa íses europ eus que assumi ra m o comprom isso de promo v er saúde e desen v ol vimento sustentá ve l . A designação de cada cidade pa ra i ntegra r a rede pa ssa por um pro - cesso de cand idatu ra que env ol ve a res posta a u m con junto de cr itér ios de desi gnação e de elegi bil i- da de de\ue0c0 n idos pela OMS. A rede fu nciona em fa - ses com dura ção de cinco a nos, sen do que a quinta fase acaba de ter m ina r e t ev e como tema Saúde e Equidad e em T od as as Políticas Loca is. Out ros conti nent es des env olv em pr ojetos semel ha ntes: Amér ica do Nort e , com pa r ticipação ma ior de Canad á e México ; A mér ica do Sul , com Brasil e A rgenti na pr i ncipa l mente; Ásia, com Ind onésia, T ailâ ndia, Japão e outros; Á fr ica, com Quên ia; Oc ea n ia, com Austr á lia; entr e out ros. ES TR A TÉG IAS UTILIZ ADAS PELOS PROJE TOS CIDADES SAUDÁ V EIS O proje to Cidades Saudá v eis propõe u ma abordagem à saúde e ao bem-esta r da popula - ção atrav és de açõ es locais, \u201c no conte xto da vida diá r ia das p essoas facilita ndo a ação con junta entre as autorida des locais, sociedade civil, e outros atores-chav e pa ra mel hora r as condições e a qual idade de vida do e no lug a r onde as pes - soas viv em, tr abal ham, estud am e se d iv er t em, e promo ver o desen v ol vimento de sistemas e es - tr ut ur as sustentá ve is\u201d ( Opas/OMS , 2 0 02 ). Esse proje to , segundo Mendes ( 1 9 96) , é \u201ces t r utu ra nte do campo d a saúde\u201d , em que os atores sociais (go verno, o rgan izaçõ es da socied ade civil e or - gan izaçõ es não go verna menta is ) procu ra m, por meio da \u201c gestão social\u201d , t ra nsforma r a cidade em um espaço de \u201cprodução socia l da saúde\u201d . Des - sa f or ma, saúde é en tendida como qua lidad e de vida e considerada objeto de todas a s políticas púb licas, en t re as qua is as de saúde . Apesa r disso , repeti ndo a ênfase da l iterat u - ra relacion ada a p roje tos Cidades Saudá v eis , é essencial , par a a formação e cresci mento de um projeto , um co mpromisso político do g estor , em geral o prefei t o de uma cida de , e se a propost a en - Revista USP \u2022 S ão Paulo \u2022 n . 107 \u2022 p . 91-102 \u2022 outubro/novembro/dezembro 2015 99 glob a r só uma pa r t e do ter r itório , o adm i nist rador geral do projeto de desen vo lvimen to local, que vai promo ver a inter -relação dos setores de edu - cação , habi ta ção , sanea mento , t ra nspor te, lazer , e c o n o m i a, c o m a sa ú d e . Is s o si g n i \ue0c0 c a q u e p r e c i s a ha ver um ge stor comprometido e cap acitado pa ra lidera r a rea l ização do planejamento e da gestão de fo r ma que integre no processo os d iferentes setores de go verno e socied ade civil, o qu e repre - senta uma g ra nde mudança de pa radigma e cuj a implemen tação exige mui ta von tad e e habilida de par a fazer acontec er . Isso é impor t a nte para que o proje to \ue0c0que ca ract eri zado como uma p olítica de go verno que en v ol ve também a socieda de civil . U ma com issão interges tora e inter setoria l dev e elaborar u m pla n o de governo , após u m di agn ós t ic o , de pref erência real iza do com a par - ticipa çã o da p opula çã o , qu e aju d a r á a id e n t i \ue0c0 c a r proble mas e pot encialida des do município . Esse plano de go verno dev erá objetiv a r a resoluçã o dos problem as iden ti\ue0c0 ca dos e o fortalec imento das po tencialidades . Como pa no de f u ndo \ue0c0ca delinead a a proposta de i nser ir a saúde como pr ioridade na agenda política, tanto local como nacional , atr av és de um a estratégia fortemente ancora da na ação i ntersetor ia l , capaz de u n ir o setor saúde c om outros s etores. Essa ação inter setor ial, quando ocor re, produz sinergia entre as políticas. É uma da s pr incipais potencial idades do projeto e também a ma is di fí - cil de ser concret izad a. Sua cons t r ução constitui um gran de de sa \ue0c0 o uma v e z q ue req ue r rup tura com o model o setoria l que não necessar ia mente prev ê o t ipo de di nâm ica de relações a serem uti - li zadas. Em geral, o model o s etoria l é frag men - tado e desa r t iculado , de\ue0c0ne atividades d elim ita - das à espe cial ização pro\ue0c0ssi onal de cad a á rea de atua ção e util iza lógicas que não necessar iamente re\ue0c1etem a d inâ m ica dos p robl emas socia is nem concebem o indivíduo co mo um to do e dentro do seu conte xto ( Sa ntos , 20 1 1 ) . Au tores que discutem a questão da inter seto - r ialid ade no Brasil , relacionada a pro jetos de Ci - dades Saudáv eis , destaca m u ma profu nda bre cha ent re a s p ol ític as de\ue0c0 n id a s no pap el e as pr át ic as cotidiana s , em gra nde pa r te d evi do à multip li - cidade e comple x idade dos d iv er sos fatores que compõem o contex to brasilei ro e que afetam neg ativamente a população brasileir a, como as desigualdad es estr ut u ra is e a injusta distr ibuição de poder e d e recur sos (Tra verso-L opez, 2007 ) . A cr iação de um Conselho I ntersetor ial Cent ra l , com a par t icipação de cidadãos que representem os diferentes gr upos de p oder , que coordene a elabo - ração e controle a e xecução do plano de traba lho é uma d as med idas que têm sido utili zada s pa ra supe - ra r as di\ue0c0culdades. Dele d ev em pa r ticipar cidadãos que representem diferentes gr upos de po der e de interesse da cidad e . U ma questão que está sub jacen - te a essa estrat égia é um dos conceitos prioritá r ios da promoção da saúde, q ue é o empow erment , que tra z na sua ra iz o signi\ue0c0cado de poder , ou ga nho de pod er par a toma r decisõ es, reali za r açõ es, indi - vidual e coletiv amente, visando a e\ue0c0cácia política , a melhoria d a qual idade de vida e a justiça social. Atrav és d a pa r ticipação nesses conse l hos e em ou - tra s atividades par alelas , será possív el a muitas pes - soas que representam g r upos da so ciedade a mplia r seu poder e lev a r sua s questões e do seu gr upo ao Conselho da Cidade Saudá ve l . Algu ns outros aspe ctos fu nda mentais dos pro - jetos Ci dad es Saudá veis , p or ta nto , fazem pa r te da operação, em todos os mo mentos de mob il iza ção e planej a mento : fort a leci mento das organ izaç ões comunitá r ias, equidade na distr ibuição de recur - sos e de i n fo r maç ões e capacitação de pro\ue0c0ssi o - nais e d a sociedad e civil , especia lmente segmen - tos ma rg ina l iza dos, para pa r ticipa r do pr ocesso de tomada de d ecisões. Além das outr as estrat égias mais gera is em relação à cidade , há uma relacionada mais especi ficamente aos ser viços de saúde e a sua reor ientação no sentido da promoção da saúde , conforme i ndicação da Constituição de 1 988 . U ma ve z que os serviços de saúde assum am que é sua responsabilidade t a mbém promo ver ações pa r ticipativas e inters etor iais e i mpulsionar pa ra que ha ja efe itos s inérgicos de açõ es integra das, será ma is fácil promo ver a sa úde e a qual idade de vida nas cidades. CON C LUS Õ E S No B rasil, apesar d as i niquidades de cor rentes do mode lo de des en v ol vimento econ ômico social, o processo de desc entra liz ação tem se constituído como uma ideia f orça i mpor ta nte, direcionando

Cidades Saudaveis uma forma de abordagem ou uma es

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