Exame físico do Recém nascido

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Exame físico em pediatria
Exame físico do Recém-nascido: é efetuado até o bebê completar 12 horas de vida no alojamento conjunto ou local onde este encontra-se internado, fora de risco. Deve ser realizado no sentido crânio-caudal e externo-interno. Muitas das manobras necessárias são melhores realizadas com a criança dormindo. 
Exame físico geral
Atitude: a atitude fetal intrautero persiste por 24 a 48 horas após o nascimento. Mantendo a posição fletida do ovóide córmico. 
Pele: Deve-se avaliar os seguintes aspectos: 
- Textura e umidade : Varia com a IG. O RN pré-termo tem pele muito fina e gelatinosa; o RN a termo tem pele lisa, brilhante, úmida e fina; e o RN pós-termo ou com insuficiência placentária tem pele seca, enrugada, apergaminhada e com descamação acentuada. 
- Cor: A pele costuma ser de cor rosada, até mesmo em filhos de pais negros, porém estes possuem mais melaninas em áreas específicas como mamilos, região periungueal, genitália e pele da borda do umbigo. 
 Pletora (aumento de fluxo sanguíneo local) em RNs policitêmicos (quando possuem um grande número de hemácias circulantes no sangue), hiperoxigenados ou com hipertermia. 
Palidez: sinal de anemia aguda ou crônica, vasoconstrição periférica ou choque hipovolêmico. 
Fenômeno de Alerquim: Uma linha delimita um hemicorpo com eritema e outro com coloração normal. É ocorrência benigna que sugere algum grau de instabilidade vasomotora. Cianose: é comum a total, sendo reversíveis ao aquecimento. Enquanto que a acrocianose é considerada anormalidade indicativa de cardiopatia. 
Figura 1 - Fenômeno de Alerquim
Obs: Hipotireoidismo congênito também é responsável por aspecto de pele seca e áspera. 
 - Milium sebáceo: Pequenos pontos esbranquiçados localizados na ponta do nariz, queixo e fronte. Ocorre devido à distenção e obstrução das glândulas sebáceas, decorrentes da ação do estrógeno materno. Tem desaparecimento espontâneo e é fisiológico.
Figura 2 - Milium
- Lanugo : Pêlos finos que recobrem o ombro e a escápula. É mais abundante em RNs prematuros. 
Figura 3 - Lanugo
- Vérnix caseoso: Suas principais funções são a proteção da pele e o isolamento térmico, sendo encontrado em maior quantidade em pré-termos e muito pouco em pós-termos. 
Figura 4 - Vernix
- Mancha mongólica: Manchas azul-acizentadas localizadas no dorso, glúteo e região lombossacral. É resultado a fatores raciais e imaturidade na migração dos melanócitos. São mais comuns nas raças negras e oriental e regridem posteriormente. 
- Eritema tóxico: erupções cutâneas multiforme, podendo ser pápulas, máculas e até vesículas; esparsas ou confluentes. É desencadeado por atrito ou pressão na pele, podendo ser confundida com impetigo
 
- Impetigo: infecção piogênica causada por Staphylococcus aureus. Surgem inicialmente lesões eritematosas puntiformes que evoluem para vesículas, pústulas e bolhas (impetigo bolhoso) que quando se rompem formam crostas.
- Hemangiomas: Manchas muito vascularizadas que podem ou não estar associadas à patologias. Sendo considerados de importância aqueles posicionados no segmento cefálico e face. 
- Icterícia fisiológica: está associada à grande circulação de bilirrubina, devido menor tempo de vida das hemácias, menor capacidade excreção de bilirrubina, sobrecarga hepática, redução da proteína carreadora para os hepatócitos, entre outros. 
A icterícia apresenta-se pela pele de cor amarelada, sendo dita fisiológica quando apresenta-se em 12 mg/dL de BI no 3º ou 4º dia em RNs a termo; e 15 mg/dL no mesmo período em RNs pré-termo. 
- Equimoses: decorrem de traumas durante o parto, podendo ser chamada de “mascára cianótica” quando localizada na face. 
- Petéquias: só passam a ser motivo de investigação quando encontradas em todo corpo, apenas na face é de evolução fisiológica. 
Obs: Hipotireoidismo congênito também é responsável por aspecto de pele seca e áspera. 
Subcutâneo: é investigado com uma prega que indica o depósito de gordura e com isso avalia o estado nutricional da criança. 
Gânglios: palpação das cadeias cervicais, occipitais, submandibulares, axilarese inguinais. Descrevendo número de achados, consistência e outros. 
Mucosas: Avaliar cor, umidade e presença de lesões. 
Musculatura: o tônus varia com a IG. No a termo é comum que os membros superiores encontrem-se fletidos e os inferiores semi-fletidos, mãos cerradas e cabeça lateralizada. Quanto mais próximo ao termo, maior o tônus flexor. 
Esqueleto e articulações: 
- Polidactilia
- Sindactilia (dedos unidos)
- Aracnodactilia (dedos muito longos)
- Clinodactilia (dedos desviados do eixo)
- Agenesias 
- Pregas palmares
- Fratura de clavícula: diagnosticar pela palpação da mesma. 
- Manobra de Ortolani*: Avalia o encaixe do fêmur no acetábulo. Criança em decúbito dorsal com os membros inferiores e joelhos dobrados. Fazer abdução das coxas com leve pressão nos joelhos. 
- Lesões na coluna
 2. Exame físico completo 
Crânio:
- simetria: pode haver assimetrias que variam de acordo com a apresentação fetal, podendo estar “arredondado” no parto cesário, ou com aumento do diâmetro antero-posterior (dolicocéfalo) no parto normal. 
- Perímetro cefálico: uso de fita métrica inextensível, passando pela glabela e proeminência occipital. No RN a termo deve medir de 33 a 37 cm. 
- Palpação das fontanelas: atentar para o tamanho (medir em centímetros), tensão, presença de abaulamentos, depressão ou pulsação. 
A presença de abaulamentos sugere aumento da pressão intracraniana, enquanto que o aumento da fontanela lambdoide, geralmente bem pequena, sugere hipotireoidismo e síndrome de Down. 
- Palpação das suturas cranianas: é possui sentir cavalgamentos (sobreposição de ossos do crânio), principalmente no parto normal, desaparecendo em poucos dias. Procurar por craniossinostose. 
- Palpação do couro cabeludo: pode ser encontrado bossa serossanguínea (extravasamento sanguíneo entre o couro cabeludo e osso, não respeita o limite das suturas) e céfalo-hematomas (extravasamento abaixo do periósteo, sempre respeitando os limites ósseos). Os céfalo-hematomas são de resolução mais demorada, podendo haver necessidade de drenagem.
 Olhos: As pálpebras geralmente estão edemaciadas e a conjutiva hiperemiada devido ao uso do nitrato de prata. 
- Distância intercantal (entre os cantos interno das pálpebras)
- Posição da fenda pálpebra: Pode ser transversal (normal) ou oblíqua (comum em síndrome de Down e síndrome de Apert). 
- Presença de sombrancelhas, cílios e epicanto. 
- Prolapso dos olhos: destaque à exoftalmia
- Características da córnea: microftalmia (córnea menor que 9mm), opacificação da córnea, catarata, glaucoma congênito (córnea maior que 11mm)
- Características da esclera: A esclera é branca ou levemente azulada em RNs pré-termo, entretanto o azul mais intenso pode estar associado à osteogênese imperfeita. Pode haver também hemorragias na esclera, que são de origem benigna e decorrem do parto, desaparecendo espontaneamente. 
- Pupilas: simetria ( isocoria ou anisocoria), reatividade à estímulos luminosos, tamanho ( midríase ou miose). (TESTE DO OLHINHO)
Ouvidos: verificar forma, consistência, implantação dos pavilhões auriculares, presença de condutos auditivos externos, fístulas retroauriculares e apêndices pré-auriculares. 
- Implantação: definir traçando uma linha imaginária que passe pela fenda palpebral e se estenda horizontalmente em direção às orelhas. A borda superior da orelha precisa estar acima da linha. 
- Reflexo cócleo-palpebral: emitir um ruído próximo ao ouvido do RN e este responde piscando os olhos. 
Nariz: procurar por deformidades, malformações, presença de coriza mucoide, mucopurulenta ou mucopiossanguinolenta. Avaliar também a permeabilidade das vias respiratórias. 
Boca: 
- Língua: deve estar lisa, úmida e simétrica. Avaliar também o tamanho e a mobilidade quanto a posição do freio da língua.
- Gengiva: verificar a presença de cistos de retenção gengival e dentes supranumerários(costumam ser frouxose com raízes fracas e devem ser extraídos, devido ao risco de aspiração).
- Aftas de bednar: decorrem de lesão traumática da mucosa por aspiração ou limpeza agressiva da boca logo após o parto. 
- Desidratação: é indicada pelo espessamento da saliva 
-Labio leporino 
- Pérolas de Epstein: pequenas formações esbranquiçadas, junto à rafe mediana, compostas de restos celulares e sem repercurssões clínicas. 
Pescoço: verificar mobilidade e tônus do pescoço.
- Palpação da tireóide: parte mediana do pescoço, procurando por crescimento anormal da mesma, presença de fístulas, cistos e restos de arcos brânquias.
- Parte lateral do pescoço: presença de estase jugular e palpar o músculo esternocleidomastóide, que pode estar com contraturas, indicando torcicolo congênito. 
Tórax:
- Forma: cilíndrica com perímetro 2 cm menor que o perímetro cefálico. O apêndice xifoide é levemente saliente.
- Mamilos e glândulas mamárias: medem cerca de 1cm em RN a termo. Pode haver presença de ginecomastia fisiológica , que desparece espontaneamente e se deve evitar pressão na área por risco de mastite. 
- Sistema respiratório: costoabdominal com 40-60 irpm e intervalo de parada respiratória de no máximo 20s e 5s em prematuros. Fazer palpação, percussão e asculta em toda área do parênquima pulmonar.
- Sistema cardiovascular: Frequência cardíaca de 120 a 140 bpm. Fazer palpação do ictus cordis, que possui pouca visibilidade nos RNs. Na ausculta cardíaca podem ser encontrados sopros ou arritmias transitórias, como sopro sistólico a nível do 3º ou 4º espaço intercostal esquerdo nas primeiras 48hrs de vida, desaparecendo nos 3 primeiros meses de vida. 
Deve ser feita a palpação dos pulsos periféricos também. 
- Palpação das clavículas: palpar em busca de fraturas associadas ao parto. 
Abdome: 
Inspeção: Formato semigloboso com perímetro abdominal de 2 a 3cm menor que o cefálico. 
- Diástase (aumento da distância) dos músculos reto abdominais : normal =)
- Coto umbilical: inicialmente é gelatinoso e vai endureção por volta do 3º ou 4º doa de vida. Há o desprendimento do corpo em torno do 7º dia. Avaliar a presença também de 2 artérias e 1 veia. 
- Defeitos da parede abdominal: onfalocele, gastrosquise 
Percussão
Palpação: partir da fossa ilíaca em direção ao rebordo costal. Fazer tanto a superficial quanto a profunda e buscar além das características fisiológicas abaixo, a presença de massas. 
Delimitar as características do fígado*:consistência (parenquimatosa ou endurecida); superfície ( lisa ou rugosa); e bordas( No RN costuma ser arredondada e em crianças maiores e adultos é mais fina). 
Baço não palpável
Palpar os rins 
Ausculta: os ruídos hidroaéredos encontram-se aumentados.
Dorso: avaliar a coluna vertebral e anormalidades como defeitos de fechamento do tubo neural 
Aparelho geniturinário: 
Masculino: 
- Pênis normal: mede de 2 a 3cm 
- Glande: não constuma ser exposta nem com retração do prepúcio, sendo de se suspeitar quando estiver naturalmente exposta. O meato uretral pode não ser visível. 
- Bolsa escrotal: é rugosa no RN a termo. Sua palpação permite verificar a presença dos testículos, o tamanho e consistência dos mesmos. Os testículos migram da cavidade abdominal através do canal inguinial no final da gestação, porém os testículos podem ser encontrados na cavidade abdominal em RNs a termo, devendo-se esperar antes de diagnosticar criptoquirdia. 
Normal: consistência firme, parenquimatosa, tamanho de cerca de 1cm e sem hipersensibilidade. 
- Hipospádia: quando o meato uretral encontra-se em outro orifício de saída.
Feminino: 
- Avaliar pequenos e grandes lábios, o sulco entre eles. É comum a secreção esbranquiçada e translúcida, em consequência da ação do estrógeno materno, e costuma desaparecer ao final da primeira semana de vida. 
- É normal a presença de sangramento vaginal no 2º ou 3º dia de vida 
- Hímen: avaliar a presença de imperfuração quando o hímen encontrar-se abaulado, em forma de bolsa. 
- Clitóris: costuma ser pequeno, porém em RNs a termo, devido ao pouco desenvolvimento dos lábios, o clitóris apresenta-se mais prolapsado, dando a impressão de clitoromegalia. 
Ânus: costuma distar 1 cm da borda inferior da vulva ou da implantação do escroto. Fazer simples inspeção e palpação. 
Sistema nervoso: Evitar exame neurológico nas primeiras 12hrs de vida para minimizar a influência do estresse pós-parto. Sempre realizar com a criança acordada. 
- Tônus muscular: está relacionado à IG. Os RNs a termo tem hipertonia em flexão dos membros com postura semelhante à apresentação fetal, conseguem colocar a cabeça no mesmo nível dos membros por alguns segundos. 
- Reflexos primitivos: 
Sucção: Quando os lábios são tocados por algum objeto e a criança realizam movimentos de sucção. Fica presente no bebê até 1 ano de idade.
 Voracidade: A criança desloca a face a boca em direção ao lado onde a bochecha é tocada perto da boca. Fica presente até 3 meses de idade.
Preensão: leve pressão do dedo do examinador na palma da criança causa fechamento das mãos ou pés. Permanece até os 6 meses de idade. 
 Marcha: A marcha reflexa são os movimentos de deambulação quando se segura a criança pelas axilas em posição ortostática. 
Fuga à asfixia: Ao colocar a criança em decúbito ventral com a face voltada para o colchão. Em alguns segundos o RN deve virar o rosto para respirar adequadamente. 
Reflexo de Babskin/Cutâneo-plantar: Consiste em estímulo contínuo da planta do pé a partir do calcâneo. Os dedos adquirem postura em extensão. 
Moro: deve ser desencadeado por estímulos bruscos como bater palmas, estirar bruscamente o lençol onde a criança está deitada ou soltar os braços da criança. A resposta do RN deve ser de extensão-abdução dos membros superiores e eventualmente dos inferiores também. Os braços devem ficar esticados e abertos com os dedos estendidos e abertos e , em seguida, deve haver flexão-adução dos braços em volta pra posição original. Tem início em 28 semanas de IG e some a partir dos 6 meses.