Uso da Eletroestimulação para Incontinencia Fecal

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Resultados da estimulação do nervo sacral para Incontinência Fecal na Irlanda do Norte
IRWIN, GW; et al. Outcomes of Sacral NerveStimulation For FaecalIncontinence in NorthernIreland. The Ulster Medical Journal. NorthernIreland, 86, 1, 20-24, Jan. 2017. ISSN: 0041-6193.
INTRODUÇÃO 
Até 1,4 por cento da população, com mais de 40 anos, no O Reino Unido é afetado pela maior incontinência fecal, 1 a condição debilitante associada a um alto nível de e deficiência social. A prevalência aumenta com a idade e A incontinência é relatada em 7% de adultos saudáveis mais de 65 anos.2 A etiologia da incontinência fecal é multifatorial com trauma obstétrico um dos mais comuns causas. Outras causas incluem danos no esfíncter secundário a cirurgia perineal para fístulas perianais e hemorroidectomia degeneração idiopática dos músculos do esfíncter, neurológica condições como neuropatía do nervo pudendo, multiple esclerose, diabetes mellitus, lesões traumáticas da medula espinhal e malformações anorretais congênitas. Os sintomas da incontinência fecal podem ser auxiliados por mudanças no estilo de vida e hábitos alimentares. Em particular, use de agentes anti-diarréicos e biofeedback, pode ajudar a melhorar os sintomas em uma proporção significativa de pacientes. Quando as medidas conservadoras não conseguem Melhorias no entanto, opções cirúrgicas podem ser consideradas. 
Reparo do esfíncter, graciloplastia, esfíncter anal artificial, Gluteoplastia convencional e dinâmica, continência anterógrada procedimentos de enema e formação de condutas colônicas estão bem investigou alternativas cirúrgicas, mas os resultados a longo prazo são não prometendo. O fracasso dessas opções de tratamento geralmente resulta em pacientes que consideram uma colostomia permanente.
Estimulação da raiz do nervo sacral (SNS), foi desenvolvida pela primeira vez em 1979 e utilizado como tratamento para a incontinência fecal em 1995. Agora está estabelecido como um procedimento seguro que oferece um oportunidade única de selecionar pacientes adequados através de um julgamento temporário antes da colocação permanente do implante e é uma opção terapêutica alternativa efetiva, além de 
procedimentos convencionais descritos.3'5
 Neste estudo, relatamos A experiência da Irlanda do Norte com o SNS na gestão dos pacientes com incontinência fecal e avaliar a incontinência pontuações e QoL após colocação permanente do implante. o complicações encontradas como conseqüência do procedimento também são relatados.
PACIENTES E MÉTODOS: 
Todos os pacientes de 18 a 75 anos que apresentaram à clínica com um ou mais episódios de incontinência fecal por semana e tendo falhado o tratamento conservador foram selecionados para colocação temporária do estimulador externo. Endo-anal ultra-sonografia, manometria ano-rectal e nervo pudendo as latências do motor terminal foram realizadas de forma pré-operatória com manometria repetida no pós-operatório. Pacientes com Redução de 50% do índice de incontinência no seguimento de 2 semanas foram selecionados para colocação permanente de implantes. Os dados foram coletados retrospectivamente dos registros de pacientes. Cleveland Clinic Incontinence Score (CCIS) foi usado para quantificar a gravidade da incontinência e foi avaliado em 6 semanas e 12 meses de acompanhamento pós-operatório. SF-36 os questionários foram completados retrospectivamente para comparar a qualidade de vida pré-operatória (QoL) com isso às 6 semanas após a cirurgia. A análise estatística foi realizada usando Wilcoxon assinou o teste de classificação. A morbidade pós-procedimento foi avaliado por revisão retrospectiva de registros de pacientes. Procedimentos temporários e permanentes foram realizados com o paciente em uma posição de faca-fenda propensa sob o general anestesia. O fio temporário foi colocado nos S3 e S4 Forame e aquele que deu o espasmo perianal máximo e flexão do dedo do pé quando o fio temporário foi estimulado foi usado para as duas semanas do teste. Eletrodos para o O implante permanente foi colocado no mesmo forame para duplicar a resposta alcançada durante o período de teste. UMA Medtronic (Modelo n. ° 3023) [Largura do pulso: 210 | é, Freqüência: 14 Hz] foi inserido em um bolso subcutâneo criado acima do osso ilíaco. Uma dose de profilaxia O antibiótico foi administrado na indução da anestesia. Antes da alta, os pacientes foram aconselhados pelos O autor e o estimulador programados para a amplitude apenas abaixo do limite para a sensação individual do paciente. Pacientes foram revistos na clínica às 6 semanas, 3 meses e um ano após o procedimento pelo autor sênior. Gravidade de a incontinência e QoL foram avaliadas usando CCIS e SF36v2 formas, respectivamente. Os pacientes receberam questionários postais com um lembrete postal e telefônico às 4 semanas.
RESULTADOS: 
75 pacientes apresentando a clínica colorretal entre 2006 e 2012 foram identificados como tendo sido avaliados como adequado para consideração de um estimulador do nervo sacral. 70 (93,3%) desses pacientes eram do sexo feminino. A principal indicação Para avaliação foi a incontinência fecal (72 pacientes, 96%). Isso foi principalmente incontinência de urgência ou desejo e passivo incontinência (49,3%).
Avaliação pré-operatória 
61 dos 75 pacientes foram selecionados como apropriado para julgamento com colocação temporária de implantes, 14 diminuindo a procedimento, não tendo verdadeira incontinência fecal, ou não tendo tentou todas as medidas conservadoras. Destes, 60 eram do sexo feminino dos quais 70% tinham pelo menos uma gravidez anterior. 64,2% exigiu intervenção perineal durante o parto, o que incluiu lágrima perineal, entrega de fórceps ou episiotomia. 57,3% dos 75 pacientes inicialmente considerados para colocação temporária de SNS já havia sido submetido a cirurgia perianal, do reparo do esfíncter anal, hemorroidectomia e anal através da (Tabela 1). A idade média dos pacientes foi de 42 anos (alcance: 22-76 anos). Os pacientes foram descarregados no mesmo dia após a colocação temporária do fio e o seguinte manhã após a colocação do implante permanente.
Todos os pacientes tiveram varredura de ultra-som (USS) ou magnética Resonance Imaging (MRI) avaliação do seu canal anal. 61,7% dos pacientes que procederam a um fio temporário tinha um defeito, cicatriz ou desbaste do esfíncter anal, com o resto sem anormalidade na imagem. Trinta e nove.
Os pacientes tiveram uma avaliação do nervo pudendo antes de Avaliação SNS. Isso demonstrou atraso bilateral em 33,3% dos pacientes, atraso direto em 12,8% dos pacientes, lado esquerdo atrasou 5,1% dos pacientes e 48,7% dos pacientes pudendo As avaliações do nervo foram relatadas como normais.
SNS temporário
Um SNS temporário foi colocado em 61 pacientes. Destes, 40 pacientes (65,6%) relataram melhora em seu Cleveland Índice de Incontinência Clínica superior a 50% e todos estes. Os pacientes passaram para a colocação permanente do implante SNS. Não houve morbidade do próprio procedimento, no entanto, houve algumas falhas técnicas relatadas com dois pacientes tendo falha do fio devido ao deslocamento do fio e a um paciente sofrendo falhas na bateria, dando uma taxa de complicação total de 4,9%.
SNS permanente
Cleveland Clinic Incontinence Scores:
Nos pacientes que procederam ao implante permanente colocação houve uma redução significativa no pré-SNS e post-SNS Cleveland Clinic Incontinence Scores de mediana de 14 a 9, respectivamente (p: 0,008). Não havia diferença de melhoria às 6 semanas ou acompanhamento de 12 meses
e em seu acompanhamento mais recente, 78% dos pacientes relataram melhoria contínua de seus sintomas basais antes para a colocação do SNS (Tabela 2). Qualidade de vida:Quando avaliado por pacientes do questionário SF36 relataram um melhoria significativa no papel físico (p = 0,017), geralSaúde (p = 0,02), Vitalidade (p = 0,043), Funcionamento social (p = 0,004), Papel Emocional (p = 0,007), Saúde Mental (p = 0,013) e Resumo da Saúde Mental (p = 0,003) (Tabela 3). No entanto,essas melhorias não foram compartilhadas no corpo dor e domínios funcionais físicos. Manometria: Não houve melhora significativa no pré e pós-operatório mediana de repouso (26,2 mm Hg vs. 28,3 mm Hg) e Aperte (49,6 mm Hg vs. 57,2 mm Hg). Mediana O período de seguimento foi de 39 meses (intervalo: 4-108 meses). Morbidade: Em 6 pacientes houve uma suspeita inicial de infecção. Cinco
destes pacientes receberam antibióticos para eritema ao redor a ferida e 1 desses pacientes apresentaram avaria na ferida.
Verificou-se que um outro paciente tinha um abscesso estéril. Dez pacientes (25%) relataram dor inicial no local de permanente
implante, no entanto, em 6 desses casos, resolveu com reprogramando ou espontaneamente e 4 tiveram dor persistente
exigindo analgésicos por mais de seis semanas. Problemas técnicos e acompanhamento: O dispositivo exigiu reprogramação em 62,5% dos casos, no entanto, isso geralmente ocorreu em um ambulatório compromisso. Reprogramação por um representante da Medtronic oi exigido em 10% dos casos. Reposicionamento do SNS foi requerido em três pacientes, incluindo um caso em que o O estimulador teve que ser substituído por infecção após
colapso da ferida. Houve um episódio de falha no fio em Essa coorte e um episódio de falha da bateria após o dispositivo estava no local há mais de cinco anos.
DISCUSSÃO
A incontinência fecal é uma condição debilitante associada com significativa estigmatização e constrangimento. Dificuldade em viajar, trabalhar e manter interpessoais relacionamentos freqüentemente resulta em pacientes que sofrem de isolamento social, depressão e uma qualidade de vida reduzida. este tem implicações econômicas substanciais para os indivíduos, a família membros e o sistema de saúde.2 Os custos comunitários no
Os Países Baixos foram mensurados em € 2169 em 2005 e US $ 4110 por ano nos EUA em 2012.67 O tratamento conservador é efetivo em mais da metade dos pacientes, mas é necessário um tratamento mais intensivo em um proporção deles.8 Vários estudos relataram taxas de sucesso a longo prazo, variando de 33 para 100% 9, com esfíncter procedimentos de reparo, como reparo pós-anal, reefing perineal e esqueleto de sobreposição, embora os resultados piorou com o aumento do tempo de acompanhamento. Pélvico total reparação do piso, que combina a plicação do esfíncter anterior com levatorplastia e pós-reparo anal são relatados como viáveis
opção quando comparada ao reparo pós-anal ou levatorplastia para Incontinência idiopática.10Outros procedimentos, como procedimentos neo-esfíncter, graciloplastia (estimulada ou não simulada) e artificial inserção do esfíncter intestinal, são tecnicamente exigentes com custos iniciais elevados.8 A graciloplastia dinâmica está associada a taxas de morbidade e mortalidade de 0 a 13% e 0,14 a 2,08%respectivamente. "A inserção do esfíncter intestinal artificial tem sucesso taxas de 70-88% com taxas de morbidade tão elevadas quanto 33% 12 e taxas de explicação de até 40% .13 A formação de estoma tem a custos associados à hospitalização e manutenção. SNS continua a desenvolver-se como terapia para a incontinência fecal.14 Foi inicialmente utilizado para o tratamento do desejo urinário
incontinência e retenção urinária não obstrutiva.15 Esses pacientes observaram melhora simultânea em Os sintomas intestinais e seu uso foram, consequentemente, investigados extensivamente no tratamento da incontinência fecal e Prisão de ventre. Matzel et al foram os primeiros a denunciar o seu uso em incontinência fecal em 1995.5 O modo de ação do SNS permanece desconhecido. O clínico efeito pode ser devido ao somatório voluntário, aferente e sensorial estimulação motriz autonômica eferente alcançada por sacral estimulação das raízes nervosas.16 Além disso, a parte pélvica da cadeia simpática e grandes neurônios motores alfa mielinizados que inervam o esfíncter anal externo e elevador ani Os músculos também são estimulados. A neuromodulação resultante provavelmente resulta em uma mudança na função do esfíncter, hindgut função ou uma combinação destes levando a melhorar continência.17 Ainda não há evidências para sugerir por que alguns Os pacientes não ganham o benefício suficiente para garantir permanentes implantação. Em nossa série, 40 dos 61 pacientes (65,6%) marcaram Melhoria na pontuação de incontinência com fio temporário colocação e passou para a colocação permanente do implante.
Três desses pacientes restantes em nossa série optaram por colostomia permanente.
Jarrett MED (2004) em uma revisão sistemática das publicações A literatura descobriu que 56% dos 266 pacientes passaram a implante permanente.17 Uludag et al, Jarrett et al., Rosen et al. e Leroi et al apresentaram taxas de implantação permanentes de 77, 78, 80 e 55% respectivamente.17'20 Isso mostra que nossa taxa foi dentro do alcance previamente relatado e as diferenças de conversão podem refletir variação na seleção de pacientes e vontade de oferecer algo às pessoas com uma condição debilitante. Vários autores relatam melhores resultados de continência e
qualidade de vida, mas usando diferentes escalas de medida (Pontuação de Wexner, pontuação de incontinência clínica de Cleveland; SF-36, Sociedade Americana de Colon e Rectal Surgeons questionário e questionário do Royal London Hospital)
talvez devido à indisponibilidade de uma única pontuação validada sistema para avaliar a incontinência fecal.14 21 22 Isso pode fazer. Comparação direta entre estudos bastante difícil. Nosso estudo mostrou que, em geral, houve uma redução na Cleveland Clinic Incontinence score from median 14 a 9 (p = 0,008). Isso se compara favoravelmente com outro estudos que mostram uma redução similar no CCIS de um alcance de 12 a 18 para um intervalo de 1 -10.14 O número de pacientes nesses os estudos são muito variáveis, assim como o tempo de acompanhamento, que poderia ser tão curto quanto 6 meses, fazendo uma comparação válida difícil.14 Note-se que a extensão da melhoria nesses Os estudos variam consideravelmente e não está claro se existe uma maior melhora ao partir de um maior ou menor linha de base, no entanto, são todos estatisticamente significantes. De acordo com nossos resultados, vários estudos mostraram melhoria significativa na qualidade de vida com SNS efetivo e especificamente um benefício clínico sustentado a longo prazo em 80% dos pacientes aos 7 anos.2324 Foi agradável ver que havia muito pouco em melhoria em nossa coorte. Em nosso estudo, dois pacientes não apresentaram alteração no CCIS às 6 semanas de acompanhamento. Um deles teve proctite associada de etiologia desconhecida que pode ter contribuído para a persistência sintomas. A pontuação de incontinência neste paciente foi de 20 pré-operatório e às 6 semanas de acompanhamento. Isso se reflete em a função física, a saúde geral e os sub-escores de vitalidade do SF-36 que permaneceu na mesma postagem operativamente. Outro Paciente com eletrodo migrado não teve melhora em pontuação de incontinência às 6 semanas. Curiosamente, todas as subcategorias do SF-36 permaneceu o mesmo pós-operatório exceto para a função social (35 vs. 29,6). No entanto, a incontinência As pontuações melhoraram de 10 para 8 depois que o eletrodo foi reprogramado. Outro paciente teve uma colheita serosa dolorosa em torno do implante para o qual o implante foi substituído no lado oposto.
Outros eventos adversos relatados na literatura incluem implante dor relacionada devido à ligação executada subcutaneamente ao longo da crista ilíaca ao gerador abdominally colocado, dor sobre
o gerador quando foi configurado como o ânodo, dor não especificada, infecção do implante e deiscência superficial da ferida.17
Ao colocar o implante no quadrante superior externo do nádega no lado dominante do paciente, o estimulador não é sentiu-se quando estava sentada e havia diminuição de chumbo associada dor. Os eletrodos de chumbo, embora mais caros, inibe o movimento axial do chumbo e provavelmente reduz o taxas de migração.25
Quase metade de todos os pacientes experimentam perdade eficácia em alguns
ponto. 62,5% dos pacientes necessitaram de reprogramação pelo menos em um ocasião, com 10% exigindo que um representante da Medtronic auxiliar na reprogramação para o controle de sintomas ou desconforto. Configurações alternativas do estimulador em maior freqüência aumentaria a eficácia do tratamento em pacientes com perda de eficácia se as configurações alternativas forem testadas.26 Quando o os estimuladores já ocorreram há algum tempo de falha na bateria não é incomum e pode exigir troca de pulso gerador, visto na coorte original a uma taxa de 89% em um média de 7,4 anos.27
Este estudo relata nossa experiência inicial com nervo sacral estimulação. As limitações deste estudo incluem o pequeno paciente
população e um período de seguimento limitado de 12 meses. Embora as taxas de sucesso sejam boas aos 12 meses, a longo prazo A eficácia precisa ser avaliada. Além disso, este procedimento estava sujeito a limitações pelos comissários de compras
na Irlanda do Norte. Seguindo desta revisão do SNS resultados, é planejado torná-lo disponível mais amplamente.
CONCLUSÕES:
Este estudo mostrou que o uso de SNS para fecais a incontinência melhora significativamente pontuação de incontinência e qualidade de vida. Seleção de pacientes com base sobre a melhoria da continência com minimamente invasivo. A estimulação temporária do fio é eficaz para prever aqueles que se beneficiará a médio prazo. Há relativamente baixas taxas de morbidade associadas ao procedimento.